第6部分

。检索了各医学数据库起始年限至 2004年的中英文文献。 经筛选纳入中文 13 篇 、英文 1 篇 , 文献质量分级均为Ⅲ级。 结论 : 常规剂量雷公藤合用泼尼松治疗肾病综合征疗效满意 并可以明显减少复发 , 雷公藤疗程 3 6个月或 6 ~ 12个月 、 泼尼松初始剂量 1mg/ (kg · d) 或 2mg (kg · d) 有效率及复 发率相近 , 但雷公藤长疗程不良反应发生率明显增加 。单用 双倍剂量雷公藤疗效好 , 但不良反应发生率亦高。 李氏 : 检索补阳还五汤治疗原发性肾病综合征的随机对 照试验文献 , 筛选合格的研究 , 应用Jadad评分法进行质量评 价 , 运用异质性检验 、Meta 分析 、敏感性分析等方法统计相 关数据 。最终纳入4项研究 , Jadad评分均低于 3 分 , 属低质 量文献 。Meta 分析结果显示 , 补阳还五汤对于治疗原发性肾 病综合征有效 , 且安全性较高 。纳入研究文献质量低等因素 在不同程度上影响了上述结论的可靠性 , 要进一步验证补阳 还五汤治疗该病的疗效及安全性 , 尚需进行设计合理 、执行 严格 、多中心大样本且随访时间足够的随机对照试验。 杜红莲 : 探究温阳补肾汤治疗肾病综合征蛋白尿的疗效。 选取肾病综合征患者 60 例 , 采取随机数字表法分为治疗组和 对照组各30 例 , 对照组采用西医治疗方法 , 治疗组采用温阳 补肾汤治疗 , 观察比较两组患者治疗前后 24 h尿蛋白定量以 及临床症状积分下降情况 。结果 : 治疗组治疗后 24 h 尿蛋白 定量显著低于对照组 ( P<0.05 ) , 临床症状积分下降水平亦显 著高于对照组 (P<0.05 )。 采用温阳补肾汤治疗肾病综合征 , 可显著降低蛋白尿的蛋白含量 , 同时降低临床症状积分 , 使 患者生活质量提高 。 李志强 : 观察多靶点疗法配合小柴胡汤加减治疗难治性 肾病综合征的临床效果 。82例随机分为联合组和参照组各41 例 。参照组单用多靶点疗法治疗 , 联合组予以小柴胡汤加减 及多靶点疗法治疗 , 比较两组临床治疗效果 。结果 : 总有效 率联合组 90.24% 、参照组 73 . 17% , 两组比较差异有统计学意 义 ( P<0.05 )。小柴胡汤加减联合多靶点疗法治疗难治性肾病 综合征效果显著。 李瑞杰 : 研究表明中医药联合激素和细胞毒药物治疗肾 病综合征 , 改善症状效果显著 , 临床前景较好。 石梅雪 : 探讨防己黄芪汤加味治疗原发性肾病综合征的 临床效果 。选取 82例原发性肾病综合征患者作为研究对象 , 对患者编号 , 共 1 ~ 82 号 , 其中奇数号作为对照组 , 采用常 规西药治疗 ; 偶数号作为观察组 , 在西药治疗基础上增加防 己黄芪汤加味 , 每组41 例 。比较两组临床治疗效果 , 治疗前 后相关生化指标 、血清肌酐 ( scr )、 内生肌酐清除率 ( ccr )、 血尿素氮 ( BUN )、 凝血酶原时间 (PT) 及血小板计数 。结 果观察组的治疗总有效率为 92. 68% ( 38/41 ) , 高于对照组的 78 . 05% ( 32/41 ) , 差异有统计学意义 (P <0 . 05 ) ; 观察组治疗 后的尿蛋白定量 、总胆固醇 、scr 、BUN 水平低于对照组 , 血 浆白蛋白 、ccr 水平高于对照组 , PT长于对照组 , 差异均有 统计学意义 ( P <0.05 )。结论 : 对原发性肾病综合征患者实施 防己黄芪汤加味治疗 , 能提高患者的治疗效果 , 改善肾功能 生化指标水平。 六 、结语 裴正学教授治疗肾病综合征以高原导水 、健脾补肾 , 温 阳化水 , 清热利水 , 活血化瘀为常用治法 。本病虚证居多 , 以脾肾亏虚 、肺肾气虚为主 , 常用桂附地黄汤 、济生肾气汤、 荧实合剂 、香砂六君子汤等 ; 实证以肝胆湿热 、气滞血瘀、 湿热瘀毒为主 , 常用复方益肾汤 、丹参丸 、五苓散 、五皮饮 加减 。裴正学教授在上述方剂当中常常加入三七 、水蛭 、丹 参 、红花 、泽兰叶以改善瘀血状态 ;加入苏梗 、蝉蜕 、益母草、 僵蚕 、 白茅根以改善尿蛋白 。 泌尿系感染 泌尿系感染可分为上尿路感染 ( 肾盂肾炎 ) 和下尿路感 染 (膀胱炎 ) , 主要致病菌是肠道革兰阴性杆菌 , 其中以大肠 杆菌最为常见 , 占 60% 80% , 其次为副大肠杆菌 、变形杆 菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌及厌氧杆菌。 常见感染因素有尿路不畅和尿路梗阻 , 泌尿系统外形或功能 障碍 ; 机体免疫功能减弱 , 尿路插管及器械检查等 , 此外性 生活 、妊娠、糖尿病 、酸中毒以及各种病之晚期 , 均为细菌 侵入和生长繁殖提供了条件。 、生理病理 急性肾盂肾炎除膀胱炎主要表现外 , 患者腰痛较剧 , 肾 区叩击痛 , 肋脊角有压痛 , 上输尿管压痛 。患者全身感染症 状较明显 , 常见症状有高热寒战 , 体温38ec 39oc , 全身疼痛 , 腰痛 , 肾区击痛阳性 , 伴有尿频、尿急 、尿痛等膀胱刺激症状; 慢性肾盂肾炎常见症状有腰酸困痛 , 乏力低热 , 伴有尿频、 尿急、尿痛等膀胱刺激症状 。女性 , 凡有不明原因的发热腰痛、 乏力 、轻度泌尿道感染症状 , 均可考虑慢性肾盂肾炎的可能性。 急性膀胱炎占尿路感染的 60% , 感染途径为上行感染 、血性 感染 、直接感染 , 淋巴道感染 。膀胱炎的病理改变为黏膜充 血 、潮红 、上皮细胞肿胀 。急性肾盂肾炎可见肾盂肾盏黏膜 充血水肿 , 表面有脓性分泌物 , 黏膜下可有细小脓肿 , 小管 上皮细胞肿胀 、坏死 、脱落 。尿常规检查 , 尿中可见白细胞、 红细胞增多 , 甚至肉眼血尿 。偶见少量蛋白尿 。尿细菌培养 : 尿菌落计数大于 105/mL 为阳性 , 小于 104/mL 为污染 。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 1 . 膀胱炎 尿频 、尿急 、尿痛及白细胞尿 , 偶可有血尿 , 部分患者 小便可呈混浊 , 有腐败气味 , 膀胱区不适或拘痛 , 但多无明 显的全身感染症状 。少数患者可有轻度腰痛 、发热 ( 一般不 超过 38.5℃ ) , 但很少有血白细胞数升高。 2 . 急性肾盂肾炎 除膀胱炎主要表现外 , 患者腰痛较剧 , 肾区叩击痛 , 肋 脊角有压痛 , 上输尿管压痛 。患者全身感染症状较明显 。如 寒战高热 ( 38℃ 40℃ )、恶心 、呕吐 、头痛 、全身酸楚等。 但必须指出 , 不少肾盂肾炎的临床表现酷似膀胱炎 , 需做定 位检查才能诊断。 ( 二 ) 相关检查 1 . 尿细菌学检查 ①尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的主要指标 。若 发现有意义的细菌尿 , 虽无症状亦可诊断为尿路感染 , 其准 确率为 80% , 如连续二次培养所得菌种相同 , 则准确率可达 96% 。相反 , 若仅有膀胱激惹症状而多次尿培养均为阴性 , 则可能只是尿道综合征 。故细菌定量培养检查 , 在确定尿路 感染的诊断上是十分重要的 。尿标本的收集方法对尿细菌培 养结果有重要影响 , 其方法有中段尿 、导尿 、膀胱穿刺三种 : 中段尿和导尿均不能避免前尿道内细菌的污染 , 故单纯作尿 培养 , 结果很不可靠 。膀胱穿刺尿培养 , 准确性高 , 单次培 养阳性即有诊断意义 , 但毕竟是一种创伤性检查法 , 不能作 为常规检查 , 只能用于疑难病例的诊断 。 目前临床上普遍采 用尿细菌定量培养计数 , 则用清洁中段尿便很可靠 , 但必须 严格按操作规程收集尿标本 , 特别要避免白带污染 , 其结果 才可靠 。②尿涂片镜检 : 用不沉淀或尿沉淀涂片革兰染色或 不染色直接找细菌 , 如每个高倍视野有 一个细菌以上 , 均表 示其含菌量> 105mL , 其可靠率为 90%以上 。 2 . 尿常规检查 蛋白尿较轻微甚至可为阴性 , 尿沉渣中红细胞稍增多 ( 2 ~ 10 个 高倍视野 ) , 少数患者可有肉眼血尿 。尿沉渣内 白细胞明显增加( > 5 个 高倍视野 ) , 作尿白细胞排泄率检查 , 尿路感染患者常> 30 万 /h。 3 . 其他检查 急性肾盂肾炎时 , 血白细胞可升高 , 并有中性粒细胞核 左移现象。尿酶活力 ( 如尿中溶菌酶 、乳酸脱氢酶等 ) 检查 及血清凝集反应 , 对尿路感染的定位价值不大 。 目前对尿路 感染的定位诊断 , 主要依靠膀胱冲洗后尿培养法和免疫荧光 技术检查 , 两者的准确率均为 80%左右 。 肾浓缩试验 , 静 脉肾盂造影对尿路感染定位虽有帮助 , 但阳性率不高 。尿 B2-MG测定对于定位诊断有一定帮助 。 ( 三 ) 诊断标准 ( 1 ) 正规清洁中段尿 (要求尿停留在膀胱中 4 ~ 6h 以上 ) 细菌定量培养菌落数≥ 105/mL ( 105 ~ 104mL 为可疑 , < 104 mL 为污染 )。 ( 2 ) 参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数超过 10个 高倍 视野 , 或者有尿路感染症状者。 具备上述两项可以确诊 。如无第二项 , 则应复查尿细菌 计数 , 如仍为≥ 105/mL , 且两次的细菌相同者 , 可以确诊。 ( 3 )膀胱穿刺培养 , 如细菌阳性( 不论菌数多少 )亦可确诊。 ( 4 ) 作尿菌培养有困难者 , 可用治疗前清晨清洁中段尿 离心尿沉渣 , 革兰染色找细菌 , 如细菌超过 1 个 油镜视野 , 结合临床症状 , 亦可确诊。 ( 5 ) 尿细菌数在 104

105/mL 时 , 应 复查 , 如仍为 104

105mL , 需结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来 确诊。 ( 四 ) 鉴别诊断 1 . 上 、 下尿路感染 具备尿路感染诊断标准 , 兼有下列情况者为肾盂肾炎 : ①尿抗体包裹细菌试验 ( ACB ) 阳性 ; ②膀胱灭菌后的尿标 本细菌培养结果阳性 ; ③参考临床症状 , 有发热 ( 38℃以上 ) 或腰痛 、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型 ; ④经治疗症状消 失后又复发或单剂量抗菌治疗无效。 2 . 复发与再感染 ①具备以下条件者为感染复发 : 经治疗症状消失 , 尿菌 阴转后在 6 周内症状再现 ; 尿细菌数≥ 105/mL , 而菌种与上 次相同 (菌种相同而且为同一血清型 , 或者药敏谱相同 ) 者。 ②具备以下条件者为再次感染 : 经治疗后症状消失 , 尿菌阴 转后 , 症状再现 ( 多在停药 6 周后 ) ; 尿菌落数≥ 105mL , 但 菌种 ( 株 ) 与上次不同 。 3 . 慢性肾肾炎急性发作 见相关章节。 4 . 全身感染性疾病 当急性肾盂肾炎的发热等全身症状显著而尿路局部症状 不明显时 , 易与全身感染性疾病 ( 如流感 、疟疾 、败血症、 伤寒等 ) 相混淆 , 但如能详询病史 , 做尿细菌学检查和尿沉 渣镜检 , 不难鉴别。 5 . 腹部器官炎症 有些急性肾盂肾炎患者的疼痛部位可放射于左 、右下腹 部 , 伴有发热 、 白细胞增加 , 酷似腹部器官炎症 ( 如阑尾炎、 附件炎等 ) , 须详问病史 , 注意尿路局部症状 , 并做尿细菌培 养和尿沉渣显微镜检查 , 以资鉴别 。 6 . 尿道综合征 ( 或称无菌性尿频 、排尿困难综合征 ) 患者有尿频 、尿急 、尿痛 、排尿困难 , 而尿细菌学检查 阴性者称尿道综合征 , 常见于女性 。可能与尼龙内裤 , 避孕 器具或外用药物的过敏 、剧烈的性生活 、尿道腺体慢性炎症、 妇科慢性炎症和慢性结肠炎或尿道外括约肌痉挛等有关 , 部 分患者与精神因素有关 。在确定诊断之前 , 须仔细检查尿路 有无厌氧菌 、结核菌 、真菌及滴虫感染以及尿道憩室 、异物、 尿道口息肉等 , 以免误诊。 三 、治疗 1 . --- 般护理 对尿路感染症状明显或伴有发热等全身症状时 , 应卧床 休息 , 多饮水 , 使尿量每日保持在 1500mL 以上 , 以利细菌和 炎症渗出物迅速排出 。并可服用碳酸氢钠每次 1g , 每日 3 次 , 以碱化尿液 , 可减轻膀胱激惹征 , 并能增强氨基糖甙类抗生 素、青霉素 、红霉素及磺胺的疗效 , 但会降低呋喃妥因的疗效 , 应予注意。 2 . 抗菌药物治疗 ( 1 ) 膀胱炎 : 仅有膀胱激惹征 , 无发热或腰痛 , 拟诊为 膀胱炎者 , 可采取 : ①单剂量抗菌药治疗法 : 通常用复方新 诺明 ( SMZ-TMP) 2.5g 和碳酸氢钠 1g , 一 次顿服 ( 简称STS 单剂 ) , 如对STS过敏者 , 可选用氟嗪酸 0.4g 、 氟哌酸 0. 6g、 羧氨苄青霉素 3g 或呋喃妥因 0.2 的任何一种药物顿服 , 或用 卡那霉素 lg或庆大霉素 160mg ( 16 万 u ) 肌肉注射一次 。② 短程疗法 , 选择恰当的抗生素 , 用常规剂量治疗3d。 ( 2 ) 有中等度发热和腰痛的尿路感染 , 拟诊为急性肾盂 肾炎者 , 则应采用 2 周疗程 , 可根据致病菌种 , 药敏试验来 选药物 。 一般首选 STS (ZOOSMI lg + SB 1g ) 每日 2次 , 14d 为一疗程 ( 简称 STS 14d疗法 )。 因其具有血和尿内药物浓度 均高 , 极少产生抗药性 , 肾毒性低 , 副反应较少之优点 , 治 疗后尿菌阴转率可达 90%左右 。 如患者对ZOOSMI 过敏者 , 可选用庆大霉素 、先锋霉素 、呋喃妥因 、氨苄青霉素等治疗。 ( 3 ) 临床症状重 , 有寒战 、高热等全身感染性中毒症状 和腰痛者 , 可予庆大霉素 (24万 μ/d)、丁胺卡那霉素 ( lg/d )、 妥布霉素 ( 0.2

· 3g/d)、 氨苄青霉素 ( 8 12g/d)、 氨呋肟 (2 4g/d) 等 , 待症状缓解后 , 继续口服完成 14d疗程 。 ( 4 ) 尿路感染患者在停用抗菌药时及停药后第 2周 、第 6 周均应复查 , 做尿细菌定量培养 , 以后每月复查 1 次 , 共半年。 如发现再发 , 应予治疗。 ( 5 ) 上尿路感染反复发作者 , 多伴有复杂的易感因素 , 易反复发作而迁延成慢性 , 故除正规治疗外 , 宜追踪观察 , 及时清除易感因素 。 四 、裴正学教授诊疗经验 ( --- ) 裴正学教授治疗泌尿系感染总的思维方法 裴正学教授认为急性泌尿系统感染多属中医学之 " 淋 证" " 水肿 " " 尿血 " 范畴 。常见病因有外感湿热 、饮食不节、 情志失调 、禀赋不足或久病劳伤 。本病由于机体免疫功能下 降 , 易受外邪感染而发病 。房事不节 , 外阴不洁 , 或居处潮湿 , 外感湿邪 , 污秽之邪从下侵入机体 , 壅滞膀胱 , 或由心经火 热下移小肠 , 邪热挟湿 , 湿热之邪循经下注肾与膀胱 , 均可 致膀胱气化失司 , 升降失调 , 出入无度 , 以致小便淋涩不利 而出现尿频 、尿急 、尿痛等膀胱刺激征 ; 饮食不节 , 多食辛 热肥甘之品 , 或嗜酒过多 , 脾肾运化失常 , 酿生湿热 , 下注 膀胱 , 热伤血络 , 出现血尿等证 ; 情志不遂 , 气机郁结 , 少 阳枢机不利 , 肝胆湿热瘀滞 , 气火郁于膀胱 , 可见头痛身困 , 恶心呕吐 , 口干口苦 , 少腹胀疼 , 腰痛腰酸等全身症状 ; 如 湿热久蕴形成砂石 , 结石伤络 , 则可见尿血 , 小便刺痛 ; 素 体禀赋不足 , 久病肾虚 , 正气耗散 , 肾与膀胱相表里 , 膀胱 易受外邪侵袭感染而发病。 综上所述 , 泌尿系统感染的病理变化为湿热蕴结下焦 , 膀胱气化不利 。其病位在肾与膀胱 , 病理性质有虚实之分 , 且多虚实夹杂 , 以肾虚为本 , 膀胱湿热为标 。膀胱湿热 、肝 胆湿热 、湿郁化热均为实证 ; 肾气亏虚 、脾虚湿盛、脾肾亏 虚皆为虚证。实证以膀胱湿热为主者 , 治以清热利湿 ; 热伤 血络者以清热凉血止血 ; 以砂石郁结膀胱 、输尿管 、肾脏为 主者 , 治以通淋排石 ; 肝胆湿热 , 气滞血瘀者 , 以疏肝利胆 , 活血化瘀 ; 虚正以脾肾亏虚者 , 治以健脾补肾 , 兼清利湿热 或化瘀止血 , 标本兼治。 ( 二 ) 裴正学教授治疗泌尿系感染辨证及用药 根据裴正学教授治疗此病的常用方药 , 以方测证 , 分型 如下 : 1 . 膀胱湿热 证见 : 小便频数 , 淋漓涩痛 , 点滴而下 , 尿频 、尿急 , 灼热刺痛 , 尿色黄赤 , 或身热不扬 , 大便秘结 , 舌红苔黄腻 , 脉弦数 。 由于湿热客于下焦 , 膀胱湿热灼伤血络 , 迫血妄行 , 故小便淋漓涩痛 , 尿频 、尿急 、尿痛。 治则 : 清热解毒 、利尿通淋。 方药 : 八正散加减。 篇蓄 10g , 瞿麦 10g , 木通 6g , 土茯苓 20g , 石韦 20g , 滑石 10g (包煎 ) , 枸栀子 10g , 甘草梢 10g , 车前草 20g , 大 黄 6g ( 后下 ) , 白茅根 30g . 加减 : 血尿者加小蓟 10g , 仙鹤 草 10g、 侧柏叶 10g 、 女贞子 15 、 旱莲草 15g 、 三七 3g ( 分 冲 ) 等;心热移于小肠 , 小便赤涩不畅 , 淋漓不尽 , 加导赤散 , 药用生地黄 12g 、木通 6g 、甘草梢 6g 、淡竹叶 10g , 清淋泻火; 湿邪下注 , 尿如脂膏 , 清浊不分 , 加用草渗湿汤 , 药用 藤 10g 、赤芍 10g 、泽泻 10g 、薏仁 30g 、 黄柏 6g 、丹皮 6g、 滑石 10g (包煎)、 木通 6g。 2 . 肝胆湿热 证见 : 尿频 、尿急 、尿痛 , 血尿 , 腰痛 , 口 干 、 口苦 , 小腹拘急 , 小便黄赤 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦数。 治则 : 清肝泻火 、利尿通淋。 方药 : 龙胆泻肝汤 , 小蓟饮子加减。 龙胆草 10g , 柴胡 10g , 枸栀子 10g , 黄芩 10g , 土茯 苓20g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 木通 6g , 当归 10g , 生地黄 10g , 白茅根 30g , 大蓟 10g , 小蓟 10g , 藕节 10g , 蒲黄 10g (包 煎 ) , 淡竹叶 10g , 滑石 10g 包煎 ) , 甘草梢 6g . 加减 : 小 便带有脓细胞加金银花 15g 、连翘 15g、蒲公英 15g 、败酱草 15g 、 生意仁 30g ; 小便混浊者加 10g 、石菖蒲 10g 、 土 茯苓 15g 、 生薏政仁 30g 、益智仁 10g ; 少腹拘急疼痛者加乌 药 10g 、延胡索 10g、川楝子 20g ; 寒热往来 , 口苦恶心者加 党参 15g 、 半夏 6g。 膀胱湿热 、肝胆湿热均属于下焦湿热证 , 以尿频 、尿急、 尿痛等膀胱刺激症状较为突出 , 伴有腰痛 , 小腹拘急 , 肉眼 可见血尿 , 大便干结 , 苔黄腻 , 脉滑数 。主要以清热泻火、 利尿通淋为主要治则 , 常用八正散 、龙胆泻肝汤 、小蓟饮子、 程氏革分清饮加味。 3 . 脾肾亏虚 证见 : 反复发作尿频 、尿急 , 小便淋漓不断 , 排尿不畅 , 劳累时加重 , 腰膝酸软 , 身困乏力 , 怕冷自汗 , 遗精早泄 , 舌质淡红 , 苔薄白 , 脉沉缓 。本型患者泌尿系感染合并慢性 前列腺炎或增生。 治则 : 健脾益肾 , 收敛固涩。 方药 : 桂附地黄汤 , 小子参芪丹加减。 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山 茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 10g , 泽泻 10g , 小茴香 10g , 菟丝 子 10g , 黄芪 15g , 党参 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 车前 子 10g , 王不留行 10g . 加减 : 合并前列腺增生者加大黄 10g(后 下 )、 琥珀 3g ( 分冲 )、 王不留行 10g 、 郁金 10g 、 丹参 20g、 皂角刺 15g 、土鳖虫 6g ; 中气不足 , 内脏下垂者加补中益气 汤 , 药用柴胡 10g、当归 10g、升麻 10g、黄芪 15g、党参 15g 等 , 益气健脾 、升阳举陷 。 4 . 结石伤络 证见 : 小便刺痛 , 尿中夹杂沙石 , 排尿时突然中断 , 少 腹拘急 , 腰腹绞痛难忍 , 尿中带血 , 舌红苔薄黄 , 脉弦数。 治则 : 清热利湿 , 通淋排石 。 方药 : 五车赤金合剂加味 ( 裴正学教授经验方 )。 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 鳖甲 15g ( 先煎 ) , 皂刺 15g , 枳实 10g , 厚朴 10g , 车前子 10g , 赤芍 10g , 金钱草 15g , 慧政仁30g , 桃仁 10g , 怀牛膝 10g , 大黄 6g ( 后下 ) , 海金沙 10g , 乌药 10g , 鹿角胶 10g ( 化 ) , 王不留行 10g . 加减 : 下焦湿热未尽 , 加海金沙 10g , 金钱草 15g , 滑石 10g (包煎) ; 血尿者 , 加墨 旱莲 15g , 小蓟 10g , 地榆 10g , 白茅根 30g。 对尿系感染症状明显或伴有发热等全身症状时 , 应卧床 休息 , 多饮水 , 使尿量每日保持在 1500mL 以上 , 以利细菌和 炎症渗出物迅速排出 。同时给予抗生素治疗 。根据细菌药敏 试验来选药物 , 一般选择抗药性小 , 肾毒性低 , 不良反应少 的药物 , 常规剂量治疗 3d , 14d 为 1 个疗程 。氟哌酸 、头孢 三代 、阿米卡星 、庆大霉素等可供选择使用。 ( 三 ) 裴正学教授治疗泌尿系感染主要用方解析 裴正学教授认为本病以虚为主 , 兼夹实证 。虚证以脾失 统摄 , 肾精不固 ; 实证以膀胱湿热 、肝胆湿热多见 。实证中 膀胱湿热 , 灼伤血络 , 迫血妄行 , 除血尿外 , 还见有尿频、 尿急 、尿痛等膀胱刺激症状 , 急则治其标 , 裴正学教授常用 白茅根 、枸栀子 、侧柏叶 、半枝莲 、凤尾草 、车前草等清热 泻火;女贞子 、旱莲草 、丹皮 、丹参 、三七 、阿胶等滋阴清热、 凉血止血 ; 出血量多 , 可酌情使用大蓟炭 、丹皮炭 、陈棕炭、 薄荷炭以增强止血之力 ; 肝胆湿热 , 气郁化火 , 则小便淋漓 涩痛 , 口苦口干 , 以清肝泻火 、通淋止血为主 , 常用龙胆草 、 柴胡 、枸栀子 、黄芩等 ; 小便不利者加用篇蓄 、瞿麦 、车前 子 、木通 、滑石 、尊子 、 白茅根等清热利尿药 ; 茯苓 、泽 泻 、猪苓 、益母草等甘淡渗湿药 ; 小便混浊不清 , 尿如膏淋 者 , 加、石菖蒲 、土茯苓 、益母草等分清化浊;瘀血内阻 , 水道不利者加桃仁 、大黄 、芒硝 、甘草 、桂枝 、泽兰叶 、益 母草化瘀利水;心火移于小肠 , 小便不利者加生地黄、木通、甘 草梢、淡竹叶清心利水 。虚证以脾虚气失统摄 , 肾虚精微不固 , 气不化水为主 。常见小便出血 , 淋漓不断 , 疲乏无力 , 头晕 面色苍白者属脾虚不摄 , 精微下泄 , 可用党参 、黄芪 、白术、 当归益气健脾 。酌加龙骨 、牡蛎 、桑嫖、 乌贼骨 、荧实、 金樱子收敛固涩;

肾虚气不化水 , 小便不利 。尿血 , 加用桂枝、 附子、生地黄、山茱萸、山药、川牛膝、车前子等温阳化气行水; 肾阴亏虚口干口渴 , 腰膝酸软 , 神疲乏力 , 病史长者加用熟 地黄 、龟甲 、山茱萸滋阴补肾。 总之 , 急性泌尿系统感染的主要病机是湿热邪盛 , 血热 妄行 , 清热解毒、利湿通淋为治疗该病之大法 。湿热伤气伤阴 , 湿热之愈盛 , 则气阴之愈虚 , 清热解毒需加入党参、黄芪、丹参、 山药等扶正之品 ; 热邪伤阴则必加生地黄 、山茱萸 、女贞子、 旱莲草等滋阴之品 。 ( 四 ) 裴正学教授治疗泌尿系感染验案举例 例 1 : 王某 , 男 , 28 岁 。初诊 2017 年 8 月 10 日 。 主诉 : 尿频 、尿急 、尿痛 1d , 伴小便尿血 2 次 。小便淋 漓涩痛 , 小腹拘急 , 尿频 、尿急 , 灼热刺痛 , 尿色黄赤 , 舌 红苔黄腻 , 脉弦数 。查尿常观 : 尿蛋白 ( - ) , 尿潜血 ( ++ ) , 白细胞 ( +++ )。显微镜下红细胞 10 个 高倍视野。 【 西医诊断】 急性膀胱炎 。 [ 中医辨证 】湿热浸淫下焦。 [ 治则 】清热解毒 、利尿通淋。 [ 方药 】八正散加减 。 篇蓄 10g , 瞿麦 10g , 木通 6g , 土茯苓 20g , 石韦 20g , 滑石 10g (包煎 ) , 枸栀子 10g , 甘草梢 10g , 车前草 20g , 大 黄 6g ( 后下 ) , 白茅根 30g , 金银花 15g , 大蓟 10g , 小蓟 10g , 仙鹤草 10g , 侧柏叶 10g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 三七 3g (分冲 )。水煎服 , 每日 1 剂 , 7剂 。西医给予左氧氟 沙星 0.2静脉注射 , 7d , 每日 1 次。 二诊 : 患者服药后小便刺痛及膀胱刺激症状减轻 , 尿潜 血 ( +- ) , 大便稀, 食欲差 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑 。上 方去大黄加白术 、茯苓各 10g 健脾祛湿 , 继服7 剂而愈。 例 2 : 高某 , 女 , 32岁 。初诊 2018 年 6 月 12 日 。 主诉: 小便血尿 3 次 。小便刺痛 , 尿频尿急 , 下腹部坠胀 , 拘急不适 , 腰膝酸痛 , 腹胀纳差 , 小便混浊不清 , 尿中带有油花 , 下肢微肿 。舌质红 , 苔白腻 , 脉弦滑数 。查尿常规 : 尿蛋白( ) , 尿潜血 ( +++ ) , 白细胞 ( ++ ) , 显微镜下红细胞满视野。 [ 西医诊断】 急性膀胱炎 。 [ 中医辨证 】膀胱湿热下注 , 清浊不分 , 脾肾亏虚 , 气化 不利 。 [ 治则 】清热利湿 , 补肾健脾。 [ 方药 】革分清饮 , 革渗湿汤加减 。 瘫 10g , 赤芍 10g , 泽泻 10g , 意仁 30g , 黄柏 6g , 丹皮 6g , 滑石 10g ( 包煎 ) , 木通 6g , 石菖蒲 15g , 土茯苓 15g , 乌药 10g , 益智仁 10g , 苍术 10g , 厚朴 10g , 陈皮 6g , 甘草 6g , 白茅根30g , 金银花 15g , 大蓟 10g , 小蓟 10g , 仙 鹤草 10g . 水煎服 , 每日 1 剂 , 7 剂 。西医给予消炎对症支持 治疗。 二诊 : 服药后尿血消失 , 腰痛减轻 , 乏力纳差 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑 。上方去金银花、白茅根加党参 15g , 木香 6g(后 下 )、 茯苓 10g , 白术 10g 益气健脾 , 服用 14剂 , 病情痊愈 , 尿常规正常 , 镜下未见红细胞 、白细胞。 例 3 : 李某 , 男 , 42岁 。初诊 2019 年 3 月 18 日 。 主诉 : 腰痛伴血尿 3 次 。患者 1d 内尿血 3 次 , 小腹拘急 , 尿频 、尿急 、尿痛 , 可见肉眼血尿 , 腰痛腰酸 , 口干 口苦 , 小便黄赤 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦数 。检查 : 查尿常规 : 尿 潜血 ( +++ ) , 尿蛋白 ( + ) , 显微镜下红细胞 12个 高倍视野 , 肾功能正常 。B 超提示 : 肾盂积液。 【 西医诊断】 急性肾盂肾炎。 [ 中医辨证 】肝胆湿热 , 下注膀胱 , 热伤血络。 [ 治则 】清肝泻火 、利尿通淋。 【 方药 】龙胆泻肝汤 , 小蓟饮子 , 导赤散加减 。 龙胆草 10g , 柴胡 10g , 枸栀子 10g , 黄芩 10g , 土茯 苓20g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 木通 6g , 当归 10g , 生地黄 10g , 白茅根 30g , 大蓟 、小蓟各 10g , 藕节 10g , 蒲黄 10g (包) , 淡竹叶 10g , 滑石 10g (包煎) , 甘草梢 6g 水煎服 , 每日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 服药后腰痛尿血减轻 , 尿潜血 ( + ) , 尿蛋白 ( + ) , 显微镜下红细胞 5 个 高倍视野 。舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦滑。 湿热尚未祛除 , 血尿 、蛋白尿均存在 , 上方加金银花 、连翘、 蒲公英 、败酱草各 15g 以清热解毒 。 三诊 : 诸症均明显好转 , 化验尿常规阴性 , 镜检未见异常 , 纳差 , 乏力腹泻 , 舌红苔白 , 脉弦滑 。证属肝郁脾虚 , 以小 柴胡汤 、香砂六君子汤 、导赤散加减调理。 组方 : 柴胡 10g , 黄芩 10g , 半夏 6g , 党参 15g , 甘草 6g , 生姜 3g , 大枣2枚 , 木香 6g , 草豆寇 6g , 白术 10g , 茯苓 10g , 陈皮 6g , 木通 6g , 当归 10g , 生地黄 10g , 淡竹叶 10g , 白茅根 30g , 14剂后病情痊愈 。 例 4 : 刘某 , 男 , 45 岁 。初诊 2018 年 5 月 16 日 。 主诉 : 反复发作尿频 、尿急 3 月 。劳累或进食辛辣油腻 饮食后加重 , 小便淋漓不断 , 排尿不畅 , 夜尿增多 , 每晚可 达 3 次 。腰膝酸软 , 身困乏力 , 怕冷自汗 , 有时遗精早泄发生 , 舌质淡红 , 苔薄白 , 脉沉缓 。查尿常规 : 尿潜血 ( - ) , 尿蛋 白 ( ++ ) , 显微镜下尿沉渣可见细菌 , 尿细菌培养≥ 105/mL。 【 西医诊断】 泌尿系感染 , 慢性前列腺炎 , 前列腺增生。 [ 中医辨证 】脾肾亏虚。 [ 治则 】健脾益肾 , 收敛固涩。 [ 方药 】桂附地黄汤 , 小子参芪丹加味。 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山 茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 10g , 泽泻 10g , 小茴香 10g , 菟丝 子 10g , 黄芪 15g , 党参 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 车前 子 10g , 王不留行 10g , 大将军 10g , 琥珀 3g ( 分冲 ) , 郁金 10g , 丹参20g , 皂角刺 15g , 土鳖虫 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 14 剂 。 二诊 : 服药后尿频、尿急 、小便淋漓涩痛均减轻 , 排尿通畅 , 夜尿减少 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉沉缓 , 效不更方 , 继续服用 14剂 。遗精减少 , 做梦多 , 小便通畅 , 腰酸 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦缓 。证属脾肾亏虚 , 心神失养 , 上方去小茴香、王不留行、 郁金 、皂刺加生龙骨 15g、生牡蛎 15g 、 炒枣仁 15g 、柏子仁 15g 。连续服用半年诸症治愈。 例 5 : 董某 , 男 , 55 岁 。初诊 2018 年 4 月 20 日 。 主诉 : 腰痛伴小便尿血 3 次 。小便刺痛 , 少腹拘急 , 腰 腹绞痛难忍 , 尿中带血 , 舌红苔薄黄 , 脉弦数 。检查 : 化验 尿常规 : 尿潜血 ( +++ ) , 亚硝酸盐 ( +++ ) , 镜下红细胞满视 野 。 肾功能正常 。 肾脏造影显示 : 右侧输尿管上段 6cm 处见 0 . 5cm x 0 . 8cm 结石 。 [ 西医诊断】 泌尿系感染 , 肾结石。 [ 中医辨证 下焦湿热瘀滞 , 结石伤络。 【 治则 】清热利湿 , 通淋排石。 [ 方药 】五车赤金合剂加味 (裴正学教授经验方 ) 三棱 10g 莪术 10g 海藻 10g 昆布 10g 延胡索 10g 川子 20g 鳖甲 15g ( 先煎 ) 皂刺 15g 实 10g 厚朴 10g 车前子 10g 白芍 10g 金钱草 15g 意政仁30g 桃仁 10g 怀牛膝 10g 大黄 6g ( 后下 ) 海金沙 10g ( 另包 ) 稀 盐草 15g 乌药 10g 鹿角胶 10g ( 化 ) 王不留行 10g 水 煎服 日 1 剂 14剂 二诊 : 服药后腰痛减轻 小便出血减少 尿道排小便时 有虫搜感 舌质红 苔薄黄 脉弦数 上方加通草 6g 加强通 淋排石之力 服用 3 月余病情好转 尿检未见异常 五 、古今各家学说列举 历代医家有关尿路感染的论述 , 集中包括在 " 淋证 " 之 气淋 、热淋 、血淋之中 , 内容十分丰富 。如在临床表现方面 , 《金匮要略 · 消渴小便不利淋病脉证并治》 云 , 淋之为病 , 小 便如粟状 , 小腹弦急 , 痛引脐中 。《严氏济生方 · 淋闭论治》 载 : " ... 气淋为病 , 小便涩 ,