第11部分

肾小盏颈部疤痕狭窄 , 造成肾盏闭合性脓腔 。结核菌随尿流 播散 , 可引起肾盂 、输尿管和膀胱结核 , 出现膀胱纤维化 , 挛缩性膀胱 , 容量减少 。当结核侵犯膀胱三角区时 , 可使健 侧输尿管口狭窄及闭锁不全 , 继发健侧肾脏感染和积液。 男性患者并发生殖系结核 , 尿道可因结核并发狭窄 ; 女 性则伴有附件及盆腔结核。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 早期无明显症状 , 当病灶由肾实质向肾盂穿破后 , 可出 现膀胱刺激征 , 或无痛性血尿 , 是肾结核最常见的首发症状 , 可占 75% 。所以临床上对长期存在的慢性膀胱炎症并逐渐加 重时应考虑肾结核 。腰痛 , 以钝痛为主 , 体检时 38%有肾区 压痛或叩击痛 。全身症状可表现消瘦 、潮热 、盗汗等 。晚期 影响对侧时可出现肾积水 , 严重者出现肾功能衰竭 。本病并 发附睾 、精囊 、前列腺结核者占 30% 40% , 且容易并发普 通细菌引起的尿路感染和肾结石。 ( 二 ) 理化检查 尿呈酸性 , 可有轻中度蛋白尿 , 镜下以红细胞为主或 红 、 白细胞同时存在 , 24h 尿沉渣中可找到抗酸杆菌 , 阳性 率达70% 。但应注意 , 耻垢杆菌污染尿液易导致假阳性 , 故 不能依靠 一 次阳性结果 , 尤其不能依靠找到几个抗酸杆菌 便确定诊断 。送检晨起第一次新鲜尿较 24h尿标本的阳性率 高 , 为排除假阳性 , 可反复多次检查方有意义 。对可疑肾结 核患者 , 在用抗结核治疗前 , 连送三次尿作培养 , 阳性率达 80% ~ 90% , 对诊断有重要意义 。动物接种对诊断也有较大 意义。 常用静脉肾盂造影 ( IVP ) 诊断 , 早期可完全正常 , 或表 现为一个或多个肾小盏扩张变形 , 杯口变钝和边缘不齐 , 与 慢性肾盂肾炎不易区别 。随着病情进展 , 63% ~ 90%的病例 出现异常 , 肾小盏内形成空洞 , 肾脏干酪化区出现散在钙化 阴影 , 晚期整个肾脏可钙化 ( 自截肾 )。输尿管呈串珠样改变 或钙化 。尿路造影对诊断有帮助 , 阳性率达 60% ~ 90% , 但 对早期诊断价值不大 。近年来 , 许多文献报道 , 用尿路造影 发现有广泛肾实质性改变的肾组织超声波检查仍保持正常超 声影像 。有学者认为 , 超声波正常而尿路造影不显影 , 应考 虑肾结核可能 。然而 , 因为其没有特异性 , 对可疑肾结核的 检查 , 并不常规应用超声波 。CT对肾结核的诊断有重要意义 , 可提供病肾的结构和功能资料 , 并有助于肾结核与肾及肾上 腺肿瘤的鉴别 。CT对诊断肾内播散和肾周脓肿亦有重要价值。 另外 , 结核菌素纯净蛋白衍化物 ( PPD ) 皮肤试验阳性率达 95% , 可作为筛选试验之一 。 ( 三 ) 诊断标准 ( 1 ) 多发于 20 ~ 40 岁 , 进行性尿频 、尿急 、尿痛 , 脓 尿和血尿 , 严重者可致尿失禁 。 ( 2 ) 尿常规检查为酸性尿 , 有少量蛋白 , 有红 、 白细胞 或脓细胞 , 普通细菌培养阴性。 ( 3 ) 24h 尿沉渣中查到抗酸杆菌。 ( 4 ) 膀胱镜检查可在输尿管口附近看到有黏膜充血 , 或 有结核结节 、溃疡 , 严重者膀胱黏膜广泛充血 , 结构不清 , 膀胱容量过小时忌做此项检查。 ( 5 ) 肾盂造影可见肾盏边缘如虫蛀样或空洞形成 , 晚期 患侧不显影 , 对侧肾和输尿管可有积水现象。 ( 6 ) 同位素核素肾图检查判定双侧肾功能。 ( 7 ) 可伴发生殖系结核或并存有其他器官结核。 对肾结核如能早期做出诊断 , 早期治疗常可治愈 。若发 现过晚 , 肾已严重受损或输尿管狭窄 , 虽经化疗 , 也不能免 除手术治疗 。肾结核起病潜隐 , 常易忽视 , 据报道70%的病 例第一个症状出现一 年后 , 才能得到正确诊断 。能否早期诊 断 , 有赖医生的警惕性 , 凡有下列情况时要考虑肾结核的可能 : ① 不明原因的脓尿和 / 或血尿 ; ② 不明原因的膀胱刺激症 ; ③ 有尿路感染症状而普通细菌培养多次阴性 ; ④ 尿路感染经 抗菌治疗后尿菌阴转 , 但仍有膀胱刺激症或尿沉渣异常。 ( 四 ) 鉴别诊断 1 . 肾盂肾炎 本病急性期出现膀胱刺激症 , 经恰当的抗菌药物治疗 后 , 短期内症状消失 、菌尿阴转 。而肾结核膀胱刺激症长期 存在 , 并渐进性加重 。但当肾结核并发肾盂肾炎 ( 并发率为 12% 50% ) 时不易鉴别 , 需依赖实验检查及辅助检查。 2. 各种原因血尿 不伴有慢性膀胱刺激症 , 无脓尿。 3 . 肾结石 肾绞痛 , 常放射至下腹部 、腹股沟 、外阴及大腿内侧。 可出现排尿异常 、尿流中断 、尿闭或尿砂排出 , 尿路平片发 现不透光结石影。 三 、治疗 1 . --- 般护理 有发热 、血沉增快时 , 应卧床休息 , 热退后可户外轻度 活动 。有尿即尿 , 尽量排空小便 。饮食宜营养丰富 , 高蛋白 与含多量维生素 B 、B 、C 、D 等 , 并宜多进骨髓汤 、鱼骨汤 等多钙食品 。阴虚火旺显著者 , 忌食辛辣之品 。 2 . 抗痨疗法 多先用三联 : 异烟肼每日 0. 3g 顿服 , 利福平每日 0. 6 顿服 , 乙胺丁醇25mg (kg · d) 顿服 , 疗程 6个月 。6个月后再用二 联治疗 1 年 , 总疗程 1 . 5 年 。近年 , GW 报告 4个月 短程治 疗方案有可喜苗头 。即初 2个月 ( 加强化疗期 ) 异烟肼 、利 福平和吡嗪酰胺每 日给药 , 后 2个月 ( 继续化疗期 ) , 异烟肼 和利福平每周给药仅 3 次 。治疗期间 , 应每月复查一次尿常 规及尿结核菌培养 , 每 3 个月 做 1 次 IVP , 以便及时发现在 治疗过程中是否发生输尿管狭窄 。化疗完毕 , 至少追踪 1 年 , 以至钙化灶和肾功能稳定 。如有复发 , 要再按药敏情况给予 联合化疗。 3 . 手术疗法 适应证 : ①一 侧肾病变严重 , 估计化疗不能消灭结核菌 而恢复肾功能 , 而对侧肾功能无明显损害者 ; ②进行性输尿 管狭窄 , 造成尿路梗阻者 ; ③肾血管受腐蚀 , 导致严重尿路 出血者 ; ④肾结核闭合性脓腔 , 或有顽固性瘘管者 。对双肾 结核者 , 纵使有手术指征亦应暂缓手术 。应化疗至病情稳定 或有一侧肾显著好转后 , 才做手术 。手术前后必须进行化疗。 四 、裴正学教授诊疗经验 ( --- ) 裴正学教授治疗肾结核总的思维方法 裴正学教授认为本病病因病机围绕着外感邪毒痨虫 , 内 伤气阴两方面 , 导致阴虚火旺 , 气阴两虚 , 气不摄血 , 湿热 下注的虚实夹杂证候 。外感邪毒痨虫内侵 , 腐蚀肺叶 , 肺失 清肃 , 肺痨失治误治 , 母病及子 , 肾精亏损 。痨虫致病最易 伤阴动火 , 故有 " 劳擦主乎阴虚 , 火盛金衰" 之说 。肺肾阴伤 , 故出现潮热 、盗汗 、五心烦热 、消瘦等症 , 正气的强弱不仅 是本病发病的关键 , 也是传变 、转归的决定性因素 。"人能平 时爱护元气 , 保养精血 , 擦不可得而传。" 因此 , 若禀赋不足 , 肾气亏虚 , 或忧思劳倦 , 伤及肝肾 , 或饮食不节 , 伤及脾胃 , 湿热内生 , 致气血津液化生不足 , 痨虫乘虚而入 。湿热注于 下焦 , 客于肾府膀胱 , 侵蚀肾脏 , 发生本病 。故见尿频、尿急、 尿痛缠绵难愈 , 伴尿血 、乏力 、气短 、纳差 、腰膝酸软等症。 裴正学教授认为在治疗上应注重整体与局部 , 扶正与祛 邪 , 治标与治本相结合 。 以健肾利湿为基本大法 。以养阴滋 肾 , 健脾益气等增强机体抵抗力为主 , 以清热补肾 , 止血通淋 , 消除症状为辅 。同时 , 结合现代科研成果 , 配用百部 、白 、 鹿角胶 、夏枯草 、黄柏 、知母等杀痨虫抗结核有效之药。 ( 二 ) 裴正学教授治疗肾结核辨证及用药 1 . 阴虚火旺 证见 : 尿频 、尿急 、 尿痛 , 甚者血尿或夹血块 、瘀块 , 腰膝酸软 , 眩晕耳鸣 , 潮热盗汗 , 舌红苔少 , 脉细弱或细数。 治则 : 滋阴 、降火 、解毒。 方药 : 大补阴丸合二至丸 : 黄柏 15g , 知母 15g , 熟地黄 10g , 龟板20g , 墨旱莲 10g , 女贞子 10g , 水煎服 , 每日 1 剂 。 低热不退加银柴胡 10g , 黄芩 10g , 地骨皮 10g ; 面赤烦躁加 玄参 10g , 龙骨 15g ( 先煎 ) ; 盗汗甚加浮小麦 15g , 糯稻根 15g , 牡蛎 15g (先煎 ) ; 遗精加荧实 10g , 覆盆子 15g。 2 . 气阴两虚 证见 : 尿频量少 , 尿血不止 , 稍劳即甚 , 腰膝腿软 , 面 白少华 , 神疲倦怠 , 纳呆 , 便乏力 , 舌淡 、苔白 、脉细弱 。 治则 : 用益气养阴 , 扶正固本。 方药 : 龟鹿二仙胶 : 龟板胶 20g ( 样化 ) , 鹿角胶 20g , 仙茅 15g , 淫羊藿 15g , 当归 15g , 巴戟天 15g , 黄柏 10g , 知 母 10g 。水煎服 , 每 日 1 剂 。气短 、 眩晕 、乏力明显者加党 参 15g , 黄芪 15g, i血尿甚者加参三七粉 6g ( 分冲 )、 白茅根 15g , 仙鹤草 15g . 3 . 湿热毒邪下注 证见 : 尿频、尿急 、尿痛迁延不愈 , 时有血尿 , 伴腰膝酸软 , 乏力 , 气短 , 纳差 , 舌苔黄腻或白腻 , 脉滑数。 治则 : 清热利湿 , 化瘀止血

方药 : 八正散加减 : 瞿麦 15g , 车前子 ( 包煎 ) 30g , 大 黄 9 15g ( 久煎 ) , 枸栀子 6 ~ 10g , 滑石 15g ( 包煎 ) , 土 茯苓 15g , 炙甘草 15g , 篇蓄 15g , 白茅根 30g , 茜草根 15g , 百部 15g 。水煎服 , 每日 1 剂 。还可酌加二妙散。 ( 三 ) 裴正学教授治疗肾结核主要用方解析 肾结核是一种常见的肺外结核 。近年来随着肺结核发病 率的增高 , 肾结核的发病率也有所增高 , 目前西医学对本病 的治疗只有抗结核药物 , 但其副作用较大 , 患者很难耐受 , 且易造成其他脏器损害 。患者对中药则相对容易耐受 , 且副 作用较小 , 有一定的疗效 。裴正学教授认为肾结核属中医 " 肾 痨 " 范畴。现代医学治疗肾结核 , 仍然用吡嗪酰胺 、乙胺丁 醇、利福喷丁等抗结核药物 , 虽然疗效确切 , 但其副作用较大; 裴正学教授以清热解毒 、抗痨通淋法拟方 , 标本兼治 , 收效 显著 。方中蒲公英清热解毒 , 利湿通淋 ; 马齿苋清热解毒 ; 功劳叶清肺 , 止痨咳 , 杀虫 ; 猫爪草治凛病 , 肺结核 , 疟疾 ; 青蒿清虚热 , 除骨蒸 , 解暑 , 截疟 ; 车前子利尿通淋 ; 瞿麦 利尿通淋 , 活血通经;篇蓄利尿通淋 , 杀虫止痒;猪苓利水渗湿; 紫花地丁清热解毒 , 消痫散结 ; 黄芩泻实火 , 除湿热 ; 甘草 调和诸药 。现代药理研究表明 : 功劳叶 、猫爪草 、青蒿对结 核杆菌有明显的抑制作用 ; 百部 、小蓟对人型结核杆菌有明 显抑制作用 ; 车前子 、瞿麦、篇蓄有明显的利尿作用 ; 蒲公英、 紫花地丁 、黄芩有消炎作用 , 并有抑制结核杆菌生长的作用 ; 猪苓有利尿作用 , 也有抑制结核杆菌生长的作用 ; 马齿有 清热消炎的作用 。诸药合用 , 能够有效抑制结核杆菌的繁殖、 活动 , 逐步杀灭结核杆菌 , 从而达到促进病变组织纤维化、 钙化目 的 。 ( 四 ) 裴正学教授治疗肾结核验案举例 例 1 : 陈某某 , 男 , 36 岁 , 初诊2018年 12 月 8 日 。 主诉 : 原患两肺浸润型结核 , 反复咯血, 2012年曾在兰 州市肺科医院住院治疗 , 经用抗结核药治疗后 , 病情逐渐稳 定出院 。2017 年秋出现腰痛 , 夜间尤甚 , 尿频 、尿急 , 严重 时昼夜排尿50 次左右 , 头眩 , 乏力 , 胃纳差 , 形体消瘦 , 不 能坚持工作 。尿检查发现红细胞( + ) , 试用抗结核药治疗数月 , 疗效不著 。2018 年春节腰痛剧增 , 尿频 、尿急 。尿检查红细 胞 ( ++ ) , 并发现结核杆菌 。先后经多次肾盂造影摄片 , 确诊 为右肾结核乃再次住入兰州肺科医院 , 给予抗结核药物治疗 3 个月 , 病情仍不稳定 。同年 10 月去兰州大学第二医院住院治 疗 , 经膀胱镜检查和肾盂造影摄片 , 除右肾结核外 , 发现左 肾亦患结核 , 不能手术 , 嘱患者行内科治疗 。经人介绍前来 裴正学教授门诊就诊。 证见 : 面色黎黑 , 消瘦 , 午后潮热 , 夜间盗汗 , 尿频、尿急 , 一昼夜排尿50 次左右 , 腰部疼痛 , 手掌红 , 失眠 , 眩晕 , 精 神疲乏 , 纳差 , 大便秘结 , 腹部胀闷 , 脉细数无力 , 舌质红 绛无苔。 [ 治则 】肾阴虚证明显 , 治以滋阴益肾为主。 【 方药 生地 18g , 熟地 18g , 枸杞子 15g , 炒白芍 、 肉苁 蓉 、嫩白薇 、炙百部各 12g , 糯稻根 、炙鳖甲各 30g , 粉丹皮 9g . 10 剂 , 水煎服。 二诊 : 2019 年 1 月 12 日 。服上方 5 剂 , 排尿一昼夜减为 30 次左右 , 潮热 、盗汗减轻 , 睡眠明显好转 , 精神转佳 。服 完 10 剂后 , 尿频尿急 、腰痛腹胀 、潮热盗汗又有不同程度减 轻 , 胃纳增 , 大便一两天一行 , 干结难解 。尿检查红细胞 ( + )。 脉细 , 舌质红绛转淡 , 舌苔薄 。阴虚征象改善 , 肾病有所好转 , 消化功能渐复 , 再用膏剂巩固疗效。 组方 : 生地 、熟地 、炒白芍 、 肉苁蓉 、桑子 、淮山药 各 300g , 生牡蛎 、煅牡蛎各 360g , 山茱萸 150g , 五味子75g , 糯稻根 750g , 地骨皮 、 枸杞子 、 白薇各 200g , 炙甘草 60g , 夜交藤 600g , 金樱子、阿胶 (另化) 360g , 龟板胶 (另化) 120g . 上药水浸一宿 , 煎 3 次 , 取汁去渣 , 入阿胶 、龟板胶 , 以白蜜 1500g , 白糖 1000g 同收膏 。 一 日 3 次 , 每次 1 匙 , 开 水冲服 。约 50d服完 。另用海狗肾 60g , 黄狗肾 90g , 切片微 焙后研细粉 , 一 日 3 次 , 每次 9g , 开水送服。 三诊 : 2019 年 3 月 2 日 。服上药后 , 小便次数已近正常 , 腰痛大减 , 潮热盗汗消失 , 胃纳与精神均转佳 , 大便每日 1 次 , 已不干燥 。脉细尺弱 , 舌质正常 , 舌苔薄 , 尿常规检查数次 均基本正常 。病情逐渐趋佳 , 用药仍主前方 , 巩固疗效 。原 膏方中加陈皮 90g , 煎服法同前 。患者自服完上方后 , 临床症 状完全消失 , 多次尿常规检查及结核杆菌检查均阴性 , 眠食、 二便均正常 , 体重增加 , 重返工作岗位 。随访 1 年余未复发 , 身体健康。 例 2 : 赵某 , 女 , 40 岁 。 主诉 : 2016 年 3 月无明显诱因出现尿频 、尿痛 , 诊断为 尿路感染 , 曾先后应用 β - 内酰胺类 、大环内酯类药物抗炎 治疗 , 病情每于抗炎治疗后好转 , 劳累 、受凉后反复 。既往 肺结核病史 20 年 , 经拍摄胸片证实目前已痊愈。 证见 : 尿痛 、尿频 , 周身乏力 , 尿道灼热疼痛 , 腰酸痛 , 左侧肾区压痛 , 双侧肾区叩击痛 。舌质淡红 , 苔薄黄 , 脉沉 弦 。 肾 CT 回报 : 左肾上极低密度影 ; 尿培养中见结核杆菌。 因患者既往有肺结核病史 , 故怀疑其肾结核的可能性大 。结 核菌素试验强阳性 , 结合肾 CT所见 , 诊断为肾结核 , 予吡嗪 酰胺 、乙胺丁醇 、利福喷丁等药物抗结核治疗 , 并配合维生 素 C 、维生素 Bi 、维生素 AD 及复方益肝灵 、肌苷片 口服保 肝治疗 ; 患者用药 1d 后尿量急剧减少 ( 24h 尿量约 400mL ) , 急检肾功能未见异常 , 考虑尿量减少由抗痨药物副作用所致 , 故立即停用抗结核药物 , 拟单纯应用中药治疗 。中药汤剂以 标本兼顾为原则 , 以清热解毒 、抗痨通淋为法。 【 方药 】车前子 15g , 瞿麦 15g , 篇蓄 15g , 紫花地丁 15g , 蒲公英 30g , 猪苓 15g , 马齿苋 30g , 功劳叶 15g , 猫爪草 15g , 百部 15g , 青蒿 15g , 甘草 10g 。上方加水适量 , 日 1 剂 , 水煎取汁 200mL , 分早晚 2次口服。 二诊 : 服药 2 个月 , 复查尿常规正常 , 尿路感染痊愈 。 结核菌素实验阳性 。药已中病 , 守方加减 : 车前子 15g , 黄芩 15g , 紫花地丁 15g , 蒲公英 20g , 猪苓 15g , 马齿 20g , 功 劳叶 20g , 猫爪草 20g , 百部 15g , 青蒿 15g。 三诊 : 继服 3 个月 后 , 结核菌素实验弱 阳性 。继续守 方加减 : 大蓟 20g , 黄芩 15g , 小蓟 20g , 蒲公英 20g . 猪苓 15g , 马齿苋 15g , 功劳叶 20g , 猫爪草 20g , 百部 15g , 青蒿 15g

四诊 : 又坚持服药 3 个月 。复查结核菌素实验阴性 。为 巩固疗效嘱患者按上方中药剂量 , 按比例研末口服 。服药 1 个月后查结核菌素实验阴性 。后随访复查 2次 , 均为阴性。 肾结核临床告愈。 例 3 : 牛某 , 女 , 42岁 , 初诊 2019 年 5 月 。 主诉 : 2018 年 5 月 开始自觉腰痛 , 尿频 , 尿痛 , 在当地 医院诊断为泌尿系统感染 , 经注射青霉素和口服氟哌酸胶囊 治疗 , 但疗效不佳 , 随后出现血尿 , 有时尿如米汤 , 混浊不清。 当年 9 月 经兰州某医院 X 线照片和血液 、尿液化验 , 确诊为 肾结核 , 并用链霉素 、利福平 、雷米封等抗痨药物治疗半年 , 疗效欠佳 。患者由于服药期间出现耳鸣 、耳聋 、腿软 、头晕 等症状 , 故来我院门诊。 主诉:腰痛 , 发热 , 腿软 , 头晕 , 耳鸣 , 耳聋 , 口渴 , 心烦 , 心悸 , 盗汗 , 尿色红 , 有时尿如米汤 。查体 : 舌质红 , 舌尖 红 , 少苔 , 脉细数 。T37.9℃ , 面色憔悴 , 呆痴无神 , 形体消 瘦 , 头往前倾 , 毛发稀疏 , 枯萎无光泽 , 语言清晰 , 语音低微。 X 线胸片示右上肺斑状密影 , 右肺门稍抬高 , 两肺纹理较粗 乱 。血常规正常 。尿呈酸性 , 少量蛋白 , 红细胞 ++ , 脓细胞 + 。 既往有肺结核病史。 【 西医诊断】 肾结核。 [ 中医辨证 】为肾阴虚。 [ 方药 】方药六味地黄汤加减 。 熟地 15g , 山药 12g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 10g , 枸杞子 15g , 麦冬 10g , 太子参 10g 。 每日 1 剂 , 水 煎 , 2次分服 。服药期间嘱患者忌食辛辣燥性之物和烟酒 。7 剂后患者精神大振 , 诸症减轻 , 但仍有血尿 , 故易熟地为生地 , 加地榆炭 、藕节炭各 10g , 再服7剂后患者尿血消失 , 诸症悉 除 。为巩固疗效 , 仍用原方加熟地 15g , 去生地 、地榆炭 、藕 节炭 , 继服半月 , 诸症悉除。 《素问》 云 : " 正气存内 , 邪不可干 , 邪之所凑 , 其气必 重。" 因患者原有肺结核病史 , 结核杆菌可经血液侵入肾脏 , 另外患者腰痛发热达 1 年之久 , 热邪扰肾耗伤人体精血 , 故 出现一 系列肾阴虚之症 。阴虚不足生内热 , 则见低热 ; 阴虚 火旺逼津外泄 , 则盗汗 ; 肾阴虚 , 精不上输 , 虚火上扰 , 故 头晕 、耳鸣 、耳聋 ; 肾主骨 , 生髓充脑 , 肾精不足 , 脑髓空 虚 , 故见前倾 , 腿软 , 呆痴无神 ; 阴虚则血热妄行 , 故血尿 ; 热邪伤津耗液 , 精血来源受阻 , 则形体消瘦 , 毛发枯萎 ; 水 不能上输于心 , 故口渴 , 心烦 , 心悸 ; 小便混浊如米消 , 则 为气化失调所致;舌质红 , 舌尖红 , 脉细数 , 乃阴虚内热之象。 治疗上根据《素问》 "谨察阴阳所在而调之 , 以平为期 " 之治 疗原则调整阴阳 , 故投以六味地黄汤加减治之 。方中熟地补 血滋阴 , 生精益髓 , 山药补益脾阴而固精 , 山茱萸补益肝肾 , 涩精敛汗 , 三药合用以达三阴并补之功 ; 茯苓淡渗利湿以助 山药补脾 , 使山药补而不滞 ; 泽泻清泄肾火 , 宣泄肾浊并防 熟地之滋腻 , 使补中有通 ; 丹皮清热凉血 , 清血中伏热 , 善 治骨蒸痨热 , 制山茱萸之温热 , 使之补而不涩 ; 熟地易生地 , 重在清热凉血 , 清血中伏热 , 滋阴降火 ; 加地榆炭 、藕节炭 重在敛血止血 , 使血尿消失 ; 加枸杞子补肾益精 , 养肝明 目 ; 加麦冬养阴清热 , 生津除烦;加太子参益气生津 , 以鼓舞肾气。 诸药合用 , 共同达到滋补肾阴 、清热降火的 目 的 , 使其先天 之本得养 , 肝肾真阴得滋 , 肾阴肾阳得以调节平衡 , 故疗效 满意。 五 、古今各家学说列举 本病属祖国医学 "淋证" "痨擦 " 血尿" 范畴 。早在《黄 帝内经》 中记载了类似本病的慢性衰弱证候 , 如 《素问 · 玉 机真脏论》 说 : " 大骨枯稿 , 大肉陷下 , 胸中气满 , 喘息不便 , 内痛引肩颈 ... ... " 《中藏经 · 传尸 》中认识到本病的传染性 , 称 " 传尸者 , 非门相染而成也 " 。《仁斋直指方》 更谓 " 察虫 食入骨髓 , 血枯精竭者 , 不救也 , 人能平时爱护元气 , 供养精血, 擦不可得而传 " 。说明了前人对正气亏损 , 精血不足以及结 核杆菌侵袭致病的认识 。前人对痨病的病机研究卓著者首推 元 · 朱丹溪 , 《丹溪心法 · 痨擦 · 附录》 说 " 盖痨之由 , 因人 之壮年 , 气血空聚 , 精液充满之际 , 不能保养性命 , 酒色足贪 , 日夜耽嗜 , 无有休息 , 以致耗散真元 , 虚败精液 ... " "痨擦 主乎阴虚 " "殊不知大寒则愈虚其中 , 大热则愈竭其内 " 为痨 病的治疗用药 , 提出了应忌大寒大热之品的宝贵经验 。李中 梓 《医宗必读 · 虚痨 · 传尸痨擦》 进一步提出 "补虚以补其元 , 杀虫以绝其根" 的治疗大法。《理虚元鉴》总结出的治虚经验 为 , 治虚有三本 , 肺脾肾是也 , 肺为五脏之本 , 脾为百骸之本 , 肾为性命之根 , 治肺 、治脾 、治肾 , 治虚之道毕矣 。指出了 治疗本病的原则 。古人对肺痨的论述颇多 , 本病大多数亦由 肺痨而得 , 二者在病因 、病机方面有共同之处 , 即外感邪气 , 痨虫内侵 , 正气虚弱 , 伤阴动火 , 酿湿生热 。不同之点在于 本病以下焦湿热 , 火邪伤络 , 气不摄血为主 , 多表现脾肾亏损 , 气阴两伤。 苏氏采用中医药治愈结核病1例 , 经抗痨治疗收效不佳后 , 中医辨证为肾阴虚 , 以滋阴益肾为主 , 治疗 3 月余而愈 , 随 访 10年余疗效巩固 。 苏氏治疗肾结核分三期 : ①早期 : 证见尿频 、尿急 、尿 痛或血尿 、舌淡 、苔黄腻、脉滑数 , 辨证属下焦湿热 , 予泻 火利湿法 , 方用龙胆泻肝汤加减 : 龙胆草 、柴胡 、生地黄、 木通 、泽泻 、车前子 、川牛膝 、夏枯草 , 水煎服 , 每日 1 剂 。 ②中期 , 尿浊腰酸 、失眠 、头晕 、耳鸣 、咽干 、盗汗 、潮热 遗精 , 舌红 , 少苔 , 脉细数等肾阴渐耗 , 阴虚火旺证 , 治以 滋阴补肾壮腰 , 方用六味地黄汤合滋肾汤化裁 ; 熟地黄 、山 药 、山茱萸 、丹皮 、茯苓 、泽泻 、知母 、黄柏 、肉桂 、川牛 膝、川续断 、菟丝子 、鹿角霜 、鹿角胶 、龟板 、蛤蚧 、车前 子 、白技、百部、何首乌作汤剂或蜜丸 , 每服 9 克 , 每日 3 次。 同时配服犀角地黄丸 , 药味为 : 牛黄 1g , 麝香 5g , 乳香 、没 药各30g , 每服 1 .5g , 每日 3 次 。③后期 : 身体虚赢形寒肢冷 , 神疲便, 腰酸困痛 , 小便淋漓 , 甚或不禁 , 舌淡红 、苔白 、 脉细弱、尺沉等肾阴阳俱虚证 , 方药济生肾气丸加味 : 熟地黄、 山药 、山茱萸 、丹皮 、泽泻 、茯苓 、肉桂 、制附片 、车前子、 牛膝 、知母 、黄柏 、龟板胶 、鹿角胶 、 白技 、百部 、川续断、 杜仲 、菟丝子 、炙黄芪 、夏枯草共为末蜜丸 ( 或作散剂 ) , 每 丸 10g , 每服 1 丸 , 每日 3 次 。经验证明 , 知柏地黄汤 、济生 肾气丸加减方及犀黄丸对肾结核有明显疗效 。应用上法 , 苏 老 ( 陕西岐山苏文海名老中医 ) 治愈自己肾结核 , 后又治愈 了二例经手术切除一侧肾脏而另 一侧肾脏又出现结核的患者。 云卫方等 : 采用中西医结合治疗肾结核尿毒症 21 例 , 他 认为在抗结核及血透的基础上结合中医治疗肾结核尿毒症是 较为理想的方法。在全程、规范应用抗结核药物治疗的基础上 , 配合中医辨证论治 , 取得较好的疗效。 刘氏治疗顽固性肾结核 1 例 : 某男 , 37 岁 。西药予异烟 肼 、利福平 、乙胺丁醇三联方案全程化疗 , 中药用金匮肾气 丸加味 , 前后用药40 余天 , 症状控制良好 。考虑到以往用一 般温肾药远期疗效不好 , 且患者肾阳虚现象明显 , 故进一步 治疗拟用性味厚重之壮阳药 , 选《济生方》 之菟丝子丸加味 : 菟丝子 、枸杞子 、煅牡蛎 、 肉苁蓉各 200g , 鹿茸 、 附片 、 山 药 、五味子 、乌药 、杜仲 、牛膝 、益智仁 、桑嫖各 100g , 鸡内金50g 。上药共研细末 , 炼蜜为丸 , 每丸重 6g , 每次 1 丸 , 每日 3 次 。带药回家调治 。 中西药服完后均停药 , 随访5 年 , 病情一直无反复。 毛氏治疗肾结核 1 例 。某女 , 42岁 , 用链霉素 、利福平、 雷米封等抗痨药物治疗半年 , 疗效欠佳 。中医辨证为肾阴虚。 治以六味地黄汤加减 。药用 : 熟地黄 15g , 山药 12g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 10g , 枸杞子 15g , 麦冬 10g , 太子参 10g 。每日 1 剂 , 水煎 , 两次分服 。服药期间嘱患者忌 食辛辣燥性之物和烟酒 。7剂后患者精神大振 , 诸症减轻 , 但 仍有血尿 , 故易熟地黄为生地黄 , 加地榆炭 、藕节炭各 10g , 再服7 剂后患者尿血消失

, 诸症悉除 。为巩固疗效 , 仍用原 方加熟地黄 15g , 去生地黄 、地榆炭 、藕节炭 , 继服半月 , 诸 症悉除。 毛红兵 : 通过辨证后以六味地黄汤加减治疗肾结核患者 腰痛 、发热等症状 。治疗后患者精神振作 , 症状减轻或消失 , 后期巩固治疗 , 诸症悉除。 孙建国等 : 以清热 、解毒 、通淋法治疗患者尿痛 、尿频、 腰酸痛 , 左侧肾区压痛 , 双侧肾区叩击痛等 1 年余 , 后期随 访复查结果均阴性。 赵澎涛等 : 根据患者尿急 、尿频 、尿血的症状 , 自拟抗 结核利尿汤治疗肾结核 , 结果发现患者症状有了不同程度的 改善或消失 。 刘永猛 : 采用中西医结合治 疗肾结核 35 例 , 结果全部治 愈 , 1 年半后复发2例 , 复发率为 6% 。 王玉等 : 将肾结核分为肾阴不足 、阴虚火旺 、气阴两虚、 精气亏损 、膀胱实热 、脾肾阳虚 、肾阴阳两虚 7 个证型 , 分 别采用不同的方药进行治疗 , 取得了 一定的效果。 六 、结语 近年来 , 随着结核检测手段的不断发展 , 肾结核的发现 较前明显增多 , 其中无症状肾结核发现越来越早 , 且早期治疗 , 预后较好 ; 耐药型肾结核目前诊断的较少 。在治疗上 , 除了 运用特效抗结核药物早期 、联合 、足量 、规律 、全程治疗外 , 耐药结核病是目前面临的世界难题 , 西药研究的滞后 , 从某 种程度上限制了结核病治疗的发展 。 中医药除了可以减轻患 者的症状及结核药引起的副作用外 , 还可以提高机体免疫力 , 促进病灶吸收 , 使患者早日康复。 裴正学教授认为肾结核属中医 " 肾痨 " 范畴 。现代医学 治疗肾 结核 , 仍然用吡嗪酰胺 、乙胺丁醇、利福喷丁等抗结 核药物 , 虽然疗效确切 , 但其副作用较大 , 裴正学教授以清 热解毒 、抗痨通淋法拟方 , 标本兼治 , 收效显著。 肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 。急 性肾功能衰竭 ( 简称 ARF ) ( 又称急性肾功能不全 ) , 是由多 种病因引起的急性少尿 ( < 400mL/d) 或无尿 ( < 100mLd) , 使肾脏丧失对水 、电解质及酸碱平衡的调节 , 不能排泄氮质 代谢产物 , 迅速引起氮质血症 , 水 、电解质紊乱 , 代谢性酸 中毒 , 并由之而出现全身多系统功能障碍的一组临床综合征 , 故又称急性肾衰综合征 。广义的急性肾功能衰竭 , 按发病原 因可归纳为肾前性 、肾性和肾后性三种情况 , 狭义的急性肾 功能衰竭 , 则是指由急性肾缺血或急性肾中毒引起的急性肾 小管坏死 。慢性肾功能衰竭 ( 简称慢性肾衰 ) ( CRF) , 是由 多种慢性肾脏疾病或累及肾脏的全身性疾病所致的慢性肾功 能减退 , 以及由此产生的肾脏排泄代谢废物和调节水、电解质、 酸碱平衡等功能障碍而表现出的临床综合征 (尿毒症 )。 、生理病理 ARF 的发病原因包括 : ①急性循环衰竭 : 如大量出血、 大面积烧伤 、严重吐泻失水 、严重感染 、过敏 、创伤 ( 挤压 综合征)手术、严重心衰或心律失常等引起的休克 (2h 以上 ) , 以及各种原因所致的急性血管内溶血疾病和横纹肌溶解症导 致肾脏缺血 。②各种肾中毒以及肾实质病变 : 前者包括药物 中毒如氨基甙类抗生素 、非类固醇类消炎药 ; 重金属盐类中 毒如金 、汞 、砷 、铋等 ; 生物毒素中毒如蛇毒 、蜂毒 、生鱼 胆等 ; 放射诊断使用的含碘造影剂中毒 。后者包括 : 原发性 和继发性肾小球疾病; 肾血管疾病如恶性高血压、妊娠高血压、 动静脉血栓形成 、弥漫性血管内凝血等 ; 肾间质性疾病 , 如 药物过敏所致的急性间质性肾炎 、急性肾乳头坏死 、急性肾 盂肾炎等 。③各种原因所致的尿路梗阻 , 以肾结石最为多见 , 其次为肿瘤 、粘连 、血块阻塞 、前列腺肿大等。 根据近年来国内外文献报道 , 各种原发病引起ARF 的发 生率为 : 外科大手术和严重创伤引起的占 45% 58% , 内科 疾病引起的占 30% 40% , 产科占 5% ~ 10%