第14部分

水蛭 10g ( 分冲 )。 大黄 牡蛎粉继续服用 。30剂 。 三诊 : 患者诸症好转 , 尿蛋白 ( - ) , 尿潜血 ( -), 尿素 氮 8 . 8mmolL , 血肌酐 80umol/L , 甘油三酯 1 . 6mmol/L , 总蛋 白 60g/L , 白蛋白 30g/L , 球蛋白 20g/L , 各项指标均恢复至正 常范围 , 目前仍在服药中 。 例 5 : 吴某 , 男 , 48 岁 。初诊 2018 年 1 月 22 日 。 主诉 : 患者慢性肾炎多年 , 多方医治效果不佳 , 经患者 介绍来裴正学教授工作室治疗 。根据患者所带化验单记载 , 尿素氮 22mmolL, i血肌酐 380 mol/L , 尿蛋白 ( +++ ) , 尿潜 血 ( + ) , 左肾萎缩 , 血压偏高 , 其余正常 , 舌质红 , 苔黄腻。 脉弦滑。 [ 西医诊断】 肾功能衰竭 , 氮质血症。 [ 中医辨证 】肾阳亏虑 , 湿热血瘀。 [ 治则 】温肾活血化瘀。 【 方药 】济生肾气汤 , 大黄三对合剂 ( 裴正学教授经验方) 加减 。 生地黄 10g , 山药 15g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 桂枝 10g , 附子 6g ( 先煎 ) , 车前子 10g , 川牛膝 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 大黄 10g (后下 ) , 白茅根20g , 白 藜20g , 白花蛇舌草 15g , 黄芪 30g , 丹参 30g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g , 滑石 10g ( 包煎 ) , 木通 6g , 甘草梢 6g 。水煎服 , 服用 5 剂大效 。尿蛋白 ( - ) , 尿潜血 ( ) , 血 压下降 。继续以本方为主不断加减调理服用 2 月治愈。 五 、古今各家学说列举 根据本病临床表现的少尿甚至无尿伴有恶心 、呕吐等临 床特点 , 历代医家对类似本病的论述 , 主要散见于 "瘾闭 " "关 格 " 等门内 。在病位及病因 、病机方面 , 《素问 · 水热穴论》 中说 , 肾者 , 胃之关也 , 关门不利 , 故聚水而从其类也。《素问 · 五 常政大论》 载 , 其病闭 , 邪伤肾也。《素问 · 宣明五气论》 曰 , 膀胱不利为瘾。《素问 · 标本病传论》 亦云 , 膀胱病 , 小便闭 。 《灵枢 · 本输篇》 : " 三焦 ...实则闭 。" 《诸病源候论 · 小便 病诸候》记载 , 小便不通 , 由于膀胱与肾俱有热故也。《千金方》 则认为 , 有人因时疾后得闭塞不通 , 遂致天命 , 大不可轻 。 《千金翼方》也记载 , 此多是虚损人服大散 , 下焦客热所为。《兰 室秘藏 · 小便淋闭论》 认为 , 关 , 无出之谓 , 皆邪热为病也 。 《景岳全书 · 瘾闭》 则说 : " 有因火邪结聚小肠膀胱者 , 此以 水泉干涸而气门热闭不通也 ; 有因热居肝肾者 , 则或以败精 , 或以血 , 阻塞水道而不通也 ...有因真阴下竭 , 元海无根 , 气虚不化而闭者。" 《证治汇补 ·闭》 则认识到 , 有热结下焦 , 壅塞胞内 , 而气道涩滞者 ; 有肺中伏热 , 而气化不施者 。在 临床证候方面 ,《伤寒论》 说 , 关则不得小便 , 格则吐逆。《千 金方》 : "不得小便 , 吐逆 , 食不得入。" 《重订广温病论》: "溺 毒入血 , 血毒上脑之候 , 头痛而晕 , 视力蒙胧 , 耳鸣 , 耳聋 , 恶心呕吐 , 呼吸带有溺臭 , 间或猝发癫痫状 , 甚或神昏痉阙 , 循衣摸床 , 撮空 , 舌苔起腐 , 间有黑点 。" 在病及预后转归方面 , 《灵枢 · 脉度节十七篇》 记载 , 阴阳俱盛 , 不得相荣 , 故曰关 格 , 关格者 , 不得尽期而死也。《伤寒论》: " ... ... 若不尿 , 腹 满加者难治 。" 《景岳全书 · 闭 》记载 , 小水不通 , 足为 闭 , 此最危急证也 ...数日不通 , 则夺迫难堪 , 必致危殆。" 《证治汇补 · 闭》: " 既关且格 , 必小便不通 , 旦夕之间 , 陡 增呕恶 , 此因浊邪壅塞三焦 , 正气不得升降 , 所以关应下而 小便不通 , 格应上而生呕吐 , 阴阳闭绝 , 一 日 即死 , 最为危候 。 蔡氏以活血化瘀通淋法治疗 1 例因挤压而致 ARF 患者 , 疗效显著。 潘氏用复方大承气汤灌肠治疗创伤性 ARF21 例 , 结果显 示 : 治愈 16 例 , 好转4例。 李氏用真武汤合实脾饮加减方治疗肾病综合征并急性肾 功能衰竭患者 ( 脾肾阳虚者 ) 6 例 , 均得到缓解 , 且完全缓解 5 例 。用济生肾气丸加减治疗肾阳气虚者4例 , 缓解 2 例 , 但 无恶化。 刘氏治疗 36 例老年急性肾功能衰竭 。其认为中医中药对 急性肾功能衰竭的治疗主要在多尿期和恢复期 , 可以促进其 恢复 , 增强病人体质 , 主要表现为气阴两虚证 , 采用益气养 阴治则 , 选用生脉饮合增液汤 (西洋参 15g , 麦冬 15g , 玄参 15g , 生地黄 15g , 熟地黄 15g , 沙参 15g )。 不仅治疗了原发病 , 提高了生存率而且能控制消化道大出血。 朱虹等瘀热相搏贯穿于急性肾衰发病的全过程中 , 瘀热 相搏、湿毒内蕴、三焦塞是急性肾功能衰竭的重要病理环节; 导邪外出 、调畅气血 、恢复气化是治疗急性肾功能衰竭防变 救逆的着眼点 。运用通导瘀热法治疗急性肾功能衰竭 , 导泻 实邪 , 破瘀与行散并举 , 解毒与化湿同用 , 因势利导 , 移邪 外出 , 邪去腑通 , 使瘀热无以搏结 , 血行得以调畅 , 气机得 以条达 , 血行则气行 , 气化功能得以恢复。 沈庆法分期治疗 CRF , 氮质血症期基本方黑大豆 、生大 黄 、姜半夏 、枳实 、晚蚕砂 ( 包 )、紫苏叶 、姜汁黄连 、炙甘 草 , 如患者服药时呕吐剧烈 , 可以先取生姜汁置于舌上数滴 , 再服药 ; 尿毒症期基本方 : 熟附块 、黑丑 、 白丑 、实 、厚朴、 干姜 、党参 、晚蚕砂 (包 )、带皮茯苓 、皂子 、姜半夏 、姜 竹茹 、石菖蒲 、广郁金 、防己 、椒目 、炙甘草。 叶任高将慢性肾衰分为本证 , 标证并分型辨证论治 。其 中本证为五型 : 脾肾气虚型 , 治宜健脾补肾 , 方选参苓白术 散合右归丸加减 ; 脾肾阳虚型 , 治宜温补脾肾 , 方选真武汤 加减 ; 肝肾阴虚型 , 治宜滋养肝肾 , 方选六味地黄丸合二至 丸加减 ; 气阴两虚型 , 治宜益气养阴 , 方选参芪地黄汤加减 ; 阴阳两虚型 , 治宜阴阳双补 , 方选地黄饮子或济生肾气丸加减。 标证分三型 : 湿浊犯胃型 , 治宜清热化湿 , 和胃降浊 , 方选 黄连温胆汤加减 ; 浊阴上逆型 , 治宜化痰祛浊开窍 , 方用涤 痰汤加减 ; 肝阳上亢型 , 治宜滋阴潜阳 , 镇肝熄风 , 方选镇 肝熄风汤加减 。同时其临床亦常用自拟 " 肾衰方 " 治疗本病 , 药用党参 、白术、北黄芪 、麦冬、生牡蛎 ( 先煎 )、丹参、当归 、 赤芍 、大黄 ( 后下 ) 等。 张琪对本病也采用分期治疗 , 肾功能不全代偿期以补脾 益肾为主 , 兼以利水消肿 , 活血化瘀 , 重在恢复正气 , 扶正 祛邪 , 使肾功能得以恢复 , 常用脾肾双补方 : 黄芪 、党参、 白术 、 当归 、 山药 、何首乌 、淫羊藿叶 、仙茅 、菟丝子 、女 贞子 、枸杞子 、山茱萸 、熟地黄 、五味子 、丹参、当归 、益 母草 、山楂 ; 慢性肾功能不全失代偿期及肾功能衰竭期以补 脾肾 , 泻湿浊 , 解毒活血为治疗原则 , 方用扶正化浊活血汤 : 红参 、白术、茯苓、菟丝子、熟地黄 、淫羊藿叶 、黄连 、大黄、 草果仁 、半夏 、桃仁 、红花 、赤芍 、甘草 、丹参。 刘宝厚也将慢性肾衰分为四型进行辨证治疗 。脾肾气虚 血瘀型 , 若为浊邪热化 , 治以健脾降逆 , 和胃清热 , 方用温 脾汤合黄连温胆汤加减 ; 若为浊邪寒化 , 则治以健脾降逆 , 温中止呕 , 方用温脾汤合吴茱萸汤或香砂六君子汤加减 。肝 肾阴虚 , 肝风内动型 , 治以平肝熄风 , 育阴潜阳 , 方用大定 风珠加减 。脾肾阳虚 , 心阳不振型治以回阳救逆 , 方用四逆 汤合参附龙牡汤加减 。气阴两虚 , 血热妄行型 , 治以凉血清热 , 解毒开窍 , 方用犀角地黄汤加减 。另外 , 刘宝厚对早 、中期 慢性肾衰竭也常选用自拟的肾复康 3 号颗粒联合降氮胶囊治 疗 。肾复康3号颗粒 (无糖型 ) 由黄芪、党参、熟地黄、山茱萸、 淫羊藿 、巴戟天 、穿山甲 、泽兰等组成 , 具有益气温肾 , 健 脾活血之功效;降氮胶囊由大黄、红花等组成、具有泻浊解毒、 活血化瘀作用。 陈以平对于慢性肾衰稳定期 , 治以健脾补肾 , 益气养血, 辅以通腑泄浊 , 方用陈氏尿A 方 : 党参 、丹参 、枸杞子 、黄 精 、巴戟天、鸡血藤、黄芪 、当归 、何首乌 、肉蓉、制大黄; 对于标实之湿热证 , 以扶正祛邪 , 化湿清热的陈氏尿B方治疗 , 药用柴胡 、黄芩 、 白术 、 白芍 、枸杞子 、菊花 、紫苏 、川黄 连 、半夏 、砂仁 、六月雪 、制大黄;对于瘀血证及肾性高血压 , 以活血祛瘀的陈氏尿 C 方治疗 , 药用黄芪、川芎、葛根、杜仲、 桑寄生、枸杞子、益母草 、党参、丹参、制大黄、地骨皮、黄芩、 莲子肉 、白术;对于里热内盛 ,

夹毒夹瘀的外感证 , 以清热解毒 , 活血通腑的陈氏尿 D 方治疗 , 药用白花蛇舌草 、忍冬藤 、紫 花地丁 、 白茅根 、丹参 、生地黄 、赤芍 、槟榔 、莪术 、制大 黄;对于肾性贫血, 以陈氏补肾生血方治疗 , 药用黄芪 、当归 、 淫羊藿 、 巴戟天 、鸡血藤 、黄精 、制大黄。 聂氏等 : 通过对 200 例慢性肾衰病例调查分析 , 证实慢 性肾衰的病机为本虚标实 , 虚实夹杂 , 正虚为本 , 邪实为标。 正虚以气阴两虚为主 , 阴阳两虚 , 脾肾气虚其次 。单纯脾肾 阳虚 , 肝肾阴虚少见 。病位在脾 、肾 、肝三脏 。夹邪主要为 湿热 , 其次为风燥 、风动 、水气 、瘀血 、湿浊 , 一个病例可 同时兼见数邪 。慢性肾衰发病多在40 岁以后 , 女性多于男性。 慢性肾衰的治疗宜以益气养阴为主 , 兼顾祛邪 , 温燥之药须 慎用 。他们的经验是将慢性肾衰分为虚损期和关格期治疗 , 虚损期主要以参芪地黄为主加味 , 关格期主要以苏叶黄连汤 或黄连温胆汤为主进退。 邱模炎等 : 赵绍琴教授认为 CRF 基本病机为湿热之邪深 入营血 , 络脉瘀阻 , 日久蕴郁成毒 , 以邪实为主 , 多热多瘀 , 治疗当以清化湿热 、凉血化瘀的基本治法贯穿始终。 成瑞玲 : 通过肾衰宁胶囊对单侧输尿管梗阻 ( UU ) 小鼠 肾间质纤维化的作用研究 。发现它能够降低肾脏组织中胶原 a 的表达水平及减少 SMA 的表达 , 抑制成纤维细胞的生成 使 ECM 的合成减少 , 而抑制系膜细胞和小管上皮细胞的增殖 , 抑制小管间质中 MYOB 的数目和胶原的聚积 , 从而起到了对 肾脏的保护作用 。 霍长亮等 : 使用中药足浴方麻黄 、桂枝 、附子 、透骨草、 桃仁 、红花 、当归 、 白花蛇舌草 、苦参各 30g诸药合用 , 可 达到发汗泻浊 、化瘀解毒之功 。研究发现中药足浴能祛除蛋 白尿 , 降低肌酐、且见效快 , 疗程短 , 疗效可靠 , 无毒副作用 , 操作简便。 张磊磊等 : 通过益肾液离子导入治疗慢性肾功能衰竭肾 阳虚证的临床观察 , 疗效显著 。分析益肾液离子导入针对肾 阳虚证 CRF 患者 , 可能主要通过以下几方面发挥治疗作用 : ①调节机体免疫功能 , 改善肾小球滤过率 , 调节蛋白质代谢 ; ②改善血液循环 , 抗炎 , 抗凝血 , 改善肾脏微循环 ; ③促进 钙化骨形成 , 对肾性骨病有良好防治作用 ; ④促使血细胞增 殖、分化、成熟 , 对机体造血功能有重要作用 , 改善肾性贫血。 周圆等 : 王教授认为慢性肾衰的基本病机为脾肾气虚、 湿瘀内蕴 , 气虚血瘀是推动病情发展的重要因素 。他从 "气 血互根 " 论治本病 , 具体施以温阳益气 、滋养阴血 、化瘀泄 浊诸法 , 邪正兼顾 , 气血同调 , 获得较好的疗效。 李莹 : 观察益肾活血汤治疗慢性肾衰 ( CRF ) 的临床疗 效 。将 72 例慢性肾衰患者随机分为两组 , 治疗组和对照组 各 36 例 。在基础治疗之上治疗组加用益肾活血汤治疗 , 对 照组加用尿毒清颗粒治疗 , 疗程 3 个月 , 治疗结束后对两组 患者疗效进行对照比较 。结果治疗结束后统计总有效率 , 治 疗组为 83 .33% , 对照组为 66 . 67% , 治疗组明显高于对照 组 (P<0.05 ) ; 统计中医症状积分 , 治疗组明显低于对照组 (P<0 . 05 ) ; 两组患者血肌酐 ( scr )、 血尿素氮 ( BUN )、 内生 肌酐清除率( ccr ) 与治疗前比较均具有统计学意义(P<0. 05 ) , 并且治疗组各项实验室指标改善程度均优于对照组 (P<0.05 )。 益肾活血汤治疗慢性肾衰的临床疗效较尿毒清颗粒更为理想 , 能够有效降低血肌酐、血尿素氮并提升内生肌酐清除率。 六 、结语 肾功能衰竭多因肾脏感染 、 中毒和过敏导致肾小球缺血、 坏死以及肾动脉硬化 , 临床以尿素氮 、肌酐增高 , 肾小球滤 过率下降 , 出现氮质血症 , 水 、盐代谢紊乱 , 代谢性酸中毒 和尿毒症为诊断要点 。 急性肾功能衰竭 , 外感风邪以越婢加术汤 、小青龙汤、 五味消毒饮加减 ; 热毒伤肾犀角地黄汤 、清营汤 、五味消毒 饮加减 ; 肾阳虚衰浊毒上泛以桃核承气汤 、柴胡桂枝汤 、参 附龙牡救逆汤加减 ; 气阴两伤以杞菊地黄汤 、归脾汤 、参麦 饮加减 。 慢性者肾阳虚衰 , 湿浊瘀毒是慢性肾功能衰竭的主要病 机 , 以阳虚为主 , 与肺、脾 、肾三脏功能虚损有关 。肺脾气虚 , 湿浊内停 , 用实合剂加减 ; 脾肾阳虚 , 瘀血阻络 , 用济生 肾气丸 、复方益肾汤加减 ; 肝肾阴虚 , 脉络瘀滞 , 用杞菊地 黄汤 、冠心 I号加味 ; 肾阳虚衰 , 湿浊瘀毒 , 用桂附八味丸、 复方益肾汤加味 ; 肾功能衰竭 , 病情发展至尿毒症期 , BUN、 cr 持续增高 , 用桂附八味九 、肾衰合剂加减。