第10部分

2 . 现当代医家观点及经验 中医将皮质醇增多症归于 " 肾实证 " 范畴 。近年来才取 得研究进展 , 20世纪 80 年代以前未曾有本病研究报道 。 20世纪 80 年代初中期丁济南老中医从肺郁论治皮质醇增 多症 。认为该病属实证 , 病理机制是肺郁 , 主因为肺郁不宣 , 湿蕴不泄 。治则以开理、宣肺气为主 , 佐理气、清热、化湿、 活血调经之法 , 对肾上腺皮质机能紊乱及双侧肾上腺结节性 增生引起的皮质醇增多症取得良好效果 。其基本方为 : 桑叶 皮各 9 ~ 15g , 桔梗 9g , 蝉蜕 6g , 制香附 9g , 广木香 9g , 泽兰 9g , 丹参 9g , 青橘叶 18g , 蛇果草 18g , 甘草 3g . 水煎服 , 平 均疗程 6~ 12个月 。 薛芳用大承气汤加味〔 大黄、芒硝 ( 冲服 )、厚朴 、枳实 各 6g , 生何首乌 、龙胆草 、黄精各 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 ) 治疗 6 例皮质醇增多症兼有糖代谢紊乱( 5 例肾上腺皮质增生 、 1 例右侧肾上腺皮质腺瘤 , 排除真性糖尿病 ) 收到满意疗效。 服药 20~80 剂皆得到恢复 。证明该方对类固醇性糖代谢紊乱 确有调节 、改善和治疗作用 。这对于减少或消除皮质醇增多 症因糖代谢紊乱合并糖尿病昏迷导致死亡等不良后果有一定 积极意义。 余文华亦报道用大承气汤加味治疗 1 例由肾上腺皮质功 能亢进引起的皮质醇增多症疗效满意 。认为本病与 《黄帝内 经》 所载 " 肾实证 " 颇为相似 。这一 时期 , 中医对本病的认 识和治疗尚不统一 , 也不完善 , 亦未涉及医源性皮质醇增多症。 但从总体上已取得了 一些临床进展 , 并逐渐深入 , 对中药作 用的部位 、环节 、机理等开始进行初步的探讨。 20 世纪 90 年代初 , 潘文博对皮质醇增多症的中医辨证 施治做出比较全面的阐述 。潘文博根据病机分为四型 。肾精 聚型 , 治法 : 泄浊泻肾 , 方用大承气汤 ; 相火偏旺型 , 治 法 : 滋阴清肾 , 方用龙胆泻肝汤加黄精 ; 肝郁痰蕴型 , 治法 : 疏肝利肾 , 方用五苓散与青原汤 、逍遥散合参 ; 脾肾阳虚型 , 治法 : 温肾分消 , 方用真武汤 、桂附八味丸与苓桂术甘汤或 桂枝苓丸化裁 。本证以肾实证及阴虚火旺证居多 , 在药物 筛选上 , 制大黄、知母、黄柏、龙胆草 、生地黄 、黄精、泽泻、 茯苓 、柴胡等为常用药 。潘氏提出医源性皮质醇增多症初起 多见阴虚火旺 , 久则向阳虚型演变 , 但均有肾实之征兆的观点 , 对该病的治疗具有里程碑的意义。 邹文森专门对医源性皮质醇增多症进行深入研究 , 提出 应将本病称为 " 医源性皮质醇过多症 " 。中医分为两个基本证 型 : 肝肾阴虚证 , 脾肾阳虚证 。分别选用六味地黄丸与金匮 肾气丸治疗 。通过 187 例 ( 阴虚型 135 例 、 阳虚型 52 例 ) 临 床观察 , 证实长期服用六味地黄丸对长期应用皮质醇类药物 患者具有控制高血压 、高血糖和减缓出现向心性肥胖的作用 。 从而验证了六味地黄丸具有对抗长期使用糖皮质激素引起的 肾上腺和胸腺功能减退 , 甚至有对抗腺体萎缩的药理作用。 有扶正固本 , 维护丘脑 垂体 肾上腺轴的内分泌功能的作用。 这一成果对深入探讨中医治疗激素毒副作用具有深远意义。 3 . 有关本病辨证论治的中医资料 《 中药治疗肾上腺皮质增生症 》: 本组中女性病人 119 例 , 男性 14例 ; 首用黄精每天 30g , 每 日 2次水煎分服 , 连 服 60d 。继改用大承气汤加味 : 生首乌 、玉竹各 10g , 龙胆草 6g , 生大黄 、 芒硝 ( 冲服 )、 枳实 、厚朴各5g , 煎汁 400ml , 分 3 次空腹内服 , 每周 5 剂 , 休息 2d 后 , 原方如前法再服。 本病一例服药 40剂后获临床治愈 , 半年后随访未复发。 《中药缩减肾病应用激素四要则》: 作者指出 , 在肾病开 始时以大剂量或中剂量激素治疗时 , 往往造成医源性的肾上 腺皮质功能亢进症 , 临床多有舌质红嫩 、五心烦热 、 口干舌 燥、脉虚数、食欲亢进等症状 , 因此 , 此阶段开始以滋阴降火、 分利小便为主 , 常用大补阴丸和分清饮加减 , 药用生地、 龟板 、知母 、玄参 、革、 茯苓 、车前草 、灯心 。也有人主 张如出现库欣综合征 , 见面目红赤 、痤疮 、舌红 , 多为阴虚 火旺 , 宜六味地黄丸加牛膝 、车前子。 《大承气汤加味治疗皮质醇增多症 ( 附 10 例临床观察 )》: 作者用大承气汤加味治疗 10 例 , 其中肾上腺皮质增生7 例、 肾上腺皮质腺瘤 3 例 。用药 1 ~6 疗程后 , 6 例满意 ( 症状和 体征消失 , 尿 17 羟类同醇正常 ) , 3 例进步 ( 症状部分消失 , 尿 17- 羟类同醇下降) , 1 例无效 。对7 例随访 8 个月到 5 年 , 5 例巩固 , 2例复发 。除 1 例初治时有轻度腹泻外 , 未见其他 不良反应 。大承气汤加味含大黄 、芒硝 ( 冲服 )、厚朴 、实 各 6g , 生何首乌 、龙胆草 、黄精各 15g , 水煎 , 分3 次空腹 温服 ; 每次冲服芒硝 2g , 每周服药 5 剂 , 停服2d , 连续治疗 8周 , 休息 2周为 1 疗程 。根据本病患者激素分泌昼夜节律紊 乱的特点 , 作者认为上午 6~7 时 、下午 2~3 时和晚 7~ 10 时服 药 , 有可能调整并纠正其昼夜分泌节律而达到治疗目的 。 《丁济南老中医从肺郁论治皮质醇增多症》 : 认为本病的 病理机制是肺郁不宣 , 湿热不泄 。肿胖的原因在于气 、湿 , 所累及的脏腑主要是肺 、脾 、 肾与膀胱 。治疗原则以开理、 宣肺气为主 , 佐以理气清热 、化湿及活血调理之法 。基本方 : 桑叶 、桑皮各 9~ 15g , 桔梗 、制香附 、广木香 、泽泻 、丹参各 9g , 蝉衣 6g , 青橘叶 、蛇果草各 18g , 甘草 3g . 用此法治疗 3 例 , 均获满意之效果。 《遥散治疗女性皮质醇增多症》 : 患者 31 岁 , 近一年半 经闭不潮 , 性欲淡漠 , 头晕头昏 , 急躁易怒 , 腹毛 、阴毛明 显增多 , 体重增加近20kg . 诊见面如满月 , 红润多脂并有痤疮 , 腿部有紫色纹缕 , 舌淡紫 , 苔薄白 , 脉弦细 。经检查确诊为 双侧肾上腺皮质增生型库欣综合征 。治宜本方加减 , 药用柴胡 、 茯苓 、 白术 、川郁金 、制香附各 12g , 当归 、 白芍各 15g , 佛 手片 10g , 甘草 3g , 丹参 30g。治疗2 月开始出现疗效 , 继予 上方加减 4个月 , 诸症消失如常人 。作者共治疗 4例均获满 意疗效。 《医源性皮质醇增多症中医辨证治疗 187 例》: 通过对阴 虚型 135 例 、 阳虚型 52例分别选用六味地黄丸与金匮肾气丸 治疗 。临床观察 , 证实长期服用六味地黄丸对长期应用皮质 醇类药物患者具有控制高血压 、高血糖和减缓出现向心性肥 胖的作用 。 《肾病综合征激素疗法中医源性皮质醇增多症的中药防 治》: 对应用 自拟芪泽汤治疗的 20 例肾病综合征患者归于治 疗组 , 未用自拟芪泽汤治疗的 25例患者作为对照组 。基本方 为 : 旱莲草 10- 15g , 女贞子 10- 15g , 丹参 10- 15g , 益母草 15 ~20g 。治疗组在上述基本方基础上另加黄芪 、泽泻 、水蛭、 川芎等固定方 ( 芪泽汤 ) , 在服用大剂量强的松的同时服用 , 至少剂量维持期 。结果 : 治疗组在大剂量激素标准疗程治疗时 , 同时采用中药自拟芪泽汤用于防治医源性皮质醇增多症 , 取 得较好的效果。 《应用中药减轻糖皮质激素对肾病综合征治疗副作用的临 床体会》: 强的松在治疗肾病综合征中的副作用目前尚无有效 的药物来减轻 。中药采用益气养阴 , 祛瘀解毒方法。药物应用 : 黄芪 30g , 枸杞 30g , 五味子 10g , 泽泻 20g , 金钱草 30g , 地 龙 15g , 丹参20g , 紫花地丁 30g , 白花蛇舌草 20g , 白茅根 20g , 益母草 30g , 佛手 10g , 火把花根 15g , 麦芽20g , 甘草 5g 。水煎服 , 2d用 1 剂 。经观察 , 服用上方药不仅可以减轻 糖皮质激素治疗的副作用 , 同时还可减少强的松的剂量 。在 些病例未发生反跳现象 , 故可缩短疗程。 《中药治疗皮质醇增多症 1 例》: 患者男 , 12 岁 , 考虑为 "轻度肾上腺皮质增生 " , 患者身体矮小 , 肢体肥胖 , 头大面浮 , 似满月 , 皮肤微紫 , 头昏健忘 , 学习能力下降 , 外生殖器幼稚 , 舌胖 、苔白滑腻 , 脉缓无力 。 中医证属湿困痰阻 , 治法以先 健脾益气 、化湿祛痰 , 后补肾填精 。方用六君子汤合五皮饮 加减 。 党参 、 山药 、 炒意仁各 12g , 白术 8g , 炙甘草 5g , 陈皮 、半夏 、 白井子 、苏子各7g , 生姜皮 6g , 茯苓皮 、茯苓、 当归各 10g . 15 剂 , 一 日 1 剂 , 分2 次煎服 。30 剂后症状改 善 , 继以补肾填精为主 。处方 : 熟地 20g , 山药 12g , 山萸肉 8g , 丹皮 、泽泻各 6g , 茯苓 、覆盆子 、枸杞子 、 肉蓉 、菟 丝子各 10g , 五味子 3g , 车前子

7g , 巴戟天 、远志各 8g , 肉 桂 、附子 (先煎 ) 各 2g . 12剂 , 一 日 1 剂 , 分两次煎服 。服 药后不再头昏 , 记忆力有所好转 , 改丸剂缓以治之 。处方 : 熟地 300g , 山药 、枸杞 、丝子 、 白术 、实各 150g , 山萸 肉 、 茯苓 、 覆盆子各 120g , 丹皮 、 泽泻各 60g , 附子 、 肉桂 各20g , 鹿茸 50g , 巴戟天 、 肉丛蓉 、 车前子 、 当归各 100g , 神曲 80g 。炼蜜为丸 , 每次服7g , 每日早晚空腹服 , 连服 3 剂 , 4年后追访 , 已基本痊愈。 《中医药干预糖支质激系副作用的研究》 : 对阴虚火旺型 , 常用处方为六味地黄丸、大补阴煎 、知柏地黄丸等 ; 阴阳两 虚型 , 药用 : 附子 、桂枝 、黄芪 、熟地 、枸杞子 、女贞子 、旱 莲草等 , 常用处方为金匮肾气丸 ; 瘀血 , 痰瘀之证相互夹杂 , 适当加用丹参 、桃仁 、红花 、当归等活血及半夏 、陈皮 、茯 苓等燥湿化痰之品 , 常可见到较好疗效 ; 脾肾阳虚 , 治以温 肾暖脾 , 以泄泻为主 , 用四神丸 ; 以水肿为主 , 用实脾饮、 济生肾气丸等。 糖尿病 ( DM ) 是一 组由于胰岛素分泌异常 , 伴有或不 伴有胰岛素抵抗而导致的以慢性血葡萄糖水平增高为特征的 代谢综合征 。糖尿病所造成的代谢紊乱可以引起多系统的损 害 , 导致众多组织器官的慢性进行性病变 、功能减退甚至衰 竭 ; 应激或病情严重时可发生严重的急性代谢紊乱 。随着社 会经济的发展 、人民生活水平的提高 、人口 的老龄化和生活 方式的改变 , 糖尿病在全球呈迅猛增长的趋势 。世界卫生组 织 (WHO ) 估计 , 全球糖尿病患者近2亿 , 预计到 2025 年糖 尿病患者数量将高达3 . 33亿。《中国2型糖尿病防治指南( 2020 版 )》 指出 , 我国 2015 2017年糖尿病发病率已达到 11 . 2% , 相较 2013 2014年的 10 .4% , 和 2007 2012年的 9 .7% 有明 显上升 。糖尿病已经成为发达国家继心血管和肿瘤之后的第 三大非传染性疾病 , 给经济发展和家庭生活带来沉重的负担。 第 节 糖尿病发病机制及诊断治疗 、发病机制 现在已经明确遗传和环境共同参与了糖尿病的发病 , 但 其确切的病因则极其复杂 。至今尚未完全阐明 , 不同类型的 糖尿病病因不尽相同 , 同 一类型的糖尿病病因也存在差异。 为了更好地将病因和临床治疗相结合 , 目前国际上将糖尿病 分为 4 型 : 1 型糖尿病 、2 型糖尿病 、妊娠期糖尿病和其他特 殊类型糖尿病 。此篇主要讨论前两型。 糖尿病临床分期则是在糖尿病自然进程中都会经历的几 个阶段 , 而不论其病因如何 。病因可能存在很长时间 , 但是 血糖仍然正常 , 称为正常糖耐量 。随着疾病的进展 , 血糖逐 渐变化 , 首先是负荷后血糖升高 , 即糖耐量减低 , 可伴有或 不伴有空腹血糖异常升高或空腹血糖调节受损 , 但未达到糖 尿病 , 此时称为糖调节受损 ( IGF)。 IGR是正常血糖到糖尿 病的过渡状态 , 也称为 "糖尿病前期 " , 它包括单纯糖而提减 低 IGT 、单纯 IFG 和 IGT并空腹血糖调节受损 3 种 。 当达到 诊断标准后 , 刚开始有些患者仅仅通过饮食 、运动和改变生 活方式即可以达到血糖的良好控制 ; 以后则可能需要口服抗 糖尿病药物才能控制血糖 , 但此时还不是必须使用胰岛素 ; 随着病情继续进展 , 有些患者可能需要胰岛素才可以控制高 血糖 , 起初并不需要胰岛素维持生命 , 最终由于胰岛 细胞 损耗殆尽 , 则必须使用胰岛素方可维持生命。 以上病程是无 论何种类型的糖尿病都必然经历的过程 , 但其进展速度则因 病因不同可有很大差异 , 如 1 型糖尿病通常在很短的时间内 即从正常血糖发展到需要胰岛素维持生命 , 2型糖尿病则可能 需要十几年甚至几十年的时间才进展到必须使用胰岛素。 一般认为 1 型糖尿病是一种自身免疫性疾病 , 遗传和环 境两者均参与了其发病过程 。2 型糖尿病也是遗传和环境共同 作用的结果 , 但较之 1 型糖尿病更为复杂 , 对其病因认识很 不足 , 一般认为可能是存在较大的异质性 。2型糖尿病的遗传 特点是多基因参与 , 每一个基因只是影响个体的遗传易感性 , 不足以致病 , 也不一定是发病所必需的。环境因素则更为复杂 , 出生前的宫内环境 、营养过剩 、体力活动不足 、老龄化等均 和 2 型糖尿病发病相关 。在 1 型糖尿病的发病机制中主要是 胰岛 β 细胞功能不足甚至衰竭 , 在2型糖尿病中则是胰岛 B 细胞功能不足和胰岛素抵抗兼而有之 , 但在不同患者两者所 占比重不同 , 同 一患者在疾病的不同阶段两者的重要性也有 差异。 组织中胰岛素作用涉及胰岛素受体及其调节 、受体后信 息传递等一 系列信号传导 。当遗传和环境作用导致胰岛素信 号传导途径受到抑制 , 在大体上表现为靶器官对胰岛素作用 的敏感性下降 , 则为胰岛素抵抗 。遗传因素中的基因突变或 基因多态性均可以影响胰岛素抵抗 , 环境因素中主要是体力 活动减少和营养过剩导致肥胖 , 引起代谢变化和细胞因子表 达异常从而影响胰岛素抵抗的程度 。2 型糖尿病的 细胞功 能缺陷主要表现为胰岛素分泌量的绝对或相对减少以及分泌 模式的异常 , 后者可以是脉冲式分泌削弱 , 第一 时相分泌减弱 、 消失或早中期分泌延迟或胰岛素原比例增加等 。2 型糖尿病 的自然病程一般分为 4个阶段 : 最初是遗传易感性 , 接着是 胰岛素抵抗 , 然后是糖调节受损 ( 包括空腹血糖异常增高和 糖耐量减低 ) , 最后是出现临床糖尿病 。早期的 2 型糖尿病并 不一定需要胰岛素治疗 (但新近的观点认为 , 对于新诊断的 2 型糖尿病早期给予胰岛素强化治疗 , 可以在一定程度上延缓 甚至逆转 β 细胞功能的衰竭 ) , 随着病情的进展 , 最终绝大 多数患者也需要使用胰岛素来控制血糖甚至维持生命。 二 、临床表现 糖尿病的临床表现可以分为典型临床表现 、非典型临床 表现以及并发症和 ( 或 ) 伴发症的临床表现 。也有许多患者 并无任何症状 , 是在健康体检或因其他疾病就诊时发现糖尿 病的 。 由于糖尿病引起的代谢紊乱 , 血糖升高后导致渗透性利 尿引起多尿 , 继之出现口渴和多饮 ; 机体对葡萄糖利用障碍 , 为了弥补糖的不足者常易饥多食 ; 由于葡萄糖利用不足 , 机 体为维持正常的机体活动 , 除多食外还出现脂肪和蛋白分解 增多 , 患者 日渐消瘦 , 出现疲乏 , 儿童患者还会出现生长发 育受阻 。因此糖尿病典型的临床表现常被描述为 " 三多( 多尿、 多饮 、多食) 一少 (体重减轻"。 非典型的症状则有皮肤瘙痒 , 特别是外阴瘙痒 , 皮肤感 觉异常 , 视物模糊 , 容易感染 , 伤口迁延不愈等 。很多时候 , 这些非典型症状和糖尿病并发症的表现很难完全区分。 糖尿病患者易发生感染性并发症 , 女性患者常发生肾盂 肾炎、膀胱炎、巴氏腺炎和真菌性阴道炎等泌尿生殖系统感染。 皮肤化脓性感染和真菌感染也不少见 。糖尿病患者的肺结核 多表现为渗出性 , 容易播散 , 形成空洞 。 糖尿病的慢性并发症可以遍及机体各个组织器官 , 发病 机制非常复杂 , 尚未完全明了 , 一般认为是多因素互相影响 的结果 。各种并发症可以单独出现 , 也可以不同组合先后或 同时出现 。出现的时间也有很大差异 , 既可以在诊断糖尿病 之前已经存在 , 也可以是病情控制不良很长时间才出现。 微血管并发症是糖尿病的特异性并发症 , 主要表现在肾 脏 、视网膜 、神经和心肌组织 , 其中糖尿病肾病 、糖尿病视 网膜病变最为重要。 大血管病变并不是糖尿病的特征性并发症 , 发病原因非 常复杂 , 和遗传易感性 、胰岛素抵抗 、氧化应激等都有关 , 和肥胖 、高血压 、脂代谢异常等这些糖尿病患者群常伴有的 疾病也相关。 三 、诊断与鉴别诊断 ( --- ) 诊断 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管 血糖检测结果 。目前国际通用的诊断标准和分类是WHO 1999 年 ) 标准 。糖尿病诊断 、糖代谢状态分类标准表见 2~3。 2 糖尿病诊断标准

诊断标准 | > 静脉血浆葡萄糖 ( | > mmolL ) 1 . 典型糖尿病症状 | > ≥ 1 1 . 1 (烦渴多饮 、多尿、 | 多食、不明原因的体重下降 ) | 加上随机 血糖或加上 | 2. 空腹血糖或加上 | > ≥7 . 0 3. 葡萄糖负荷后 | > ≥ 1 1 . 1 2h血糖无典型糖尿病 症状者 , | 需改日复查确认 | 注 : 空腹状态指至少 8h 没有进食热量 , 随机血糖指不考虑上次用 餐时间 , 一天中任意时间的血糖 , 不能用来诊断空腹血糖或糖耐量异常。 表3 糖代谢状态分类(WHO1999)

糖代谢分类 | > 静脉血浆葡萄糖 ( | > mmolL ) +---------------------------------+---------------------------------+ | > 空腹 | > OGTT 2h 正常血糖 | > <6 . 1 | > <7 . 8 空腹血糖受损 ( IFG) | > ≥6 . 1 ,<7 . 0 | > <7 . 8 糖耐量异常 ( IGT) | > <7 . 0 | > ≥7 . 8 , <11 . 1 糖尿病 | > ≥7 . 0 | > ≥ 1 1 . 1 注 : IFG 和 IGT 统称为糖调节受损 , 也称糖尿病前期 。 空腹血浆葡萄糖或 75g 口服葡萄糖耐量试验 ( GTT) 后 的 2h i血浆葡萄糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查 。如 OGTT 目的是用于明确糖代谢状态时 , 仅需检测空腹和糖负荷 后 2h 血糖 。我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较 高 , 理想的调查是同时检查空腹血糖及 OGTT后 2h 血糖值。 OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准 。建议已达到糖调节受 损的人群 , 应行 GTT检查 , 以提高糖尿病的诊断率。 急性感染 、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增 高 , 若没有明确的糖尿病病史 , 就临床诊断而言不能以此时 的血糖值诊断糖尿病 , 须在应激消除后复查 , 再确定糖代谢 状态 , 检测糖化血红蛋白 ( HbAlc ) 有助于诊断。 2011 年WHO 建议在条件具备的国家和地区采用 HbAlc 诊断糖尿病 , 诊断切点为 HbAlc ≥ 6 .5% 。《 中国 2 型糖尿病 防治指南( 2020 版 )》将 5 .7% ≤ HbAlc < 6 . 5% 为糖尿病前期 , HbAlc ≥ 6 . 5% 作为糖尿病的诊断标准。 ( 二 ) 鉴别诊断 1 . 糖尿病的鉴别诊断 主要是排除其他原因所致的尿糖试验阳性和各种继发性 糖尿病 , 如家族性糖尿病 、新生儿糖尿病 、慢性肾炎 、肾病 综合征 、范可尼综合征等可出现肾性糖尿 , 但其血糖及糖耐 量均正常 。颅脑外伤 、脑血管意外 、急性心肌梗死等急性应 激状态时可出现应激性糖尿和暂时性高血糖 , 甚至口服糖耐 量试验 ( GTT) 异常 , 但应激反应消失后均可恢复 。 胃空肠 吻合术后 、甲状腺功能亢进 、植物神经功能紊乱或严重肝病 亦可出现食后高血糖和糖尿 。还有一些是非葡萄糖糖尿 , 如 服用大量维生素 C 亦可造成假阳性反应。 2 . 1 型和 2 型糖尿病的鉴别 血糖水平不能区分 1 型还是 2 型糖尿病 。 目前诊断 1 型 糖尿病主要根据临床特征 。1 型糖尿病具有以下特点 : 发病 年龄通常小于 30 岁 ; 三多一少症状明显 ; 以酮症或酮症酸中 毒起病 ; 体型非肥胖 ; 空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显降低 ; 出现自身免疫标记如谷氨酸脱羧酶抗体 ( GADA )、胰岛细胞 抗体 ( ICA )、 人胰岛细胞抗原 2抗体 ( IA-2A )、 锌转运体 8 抗体 (znT8A ) 等 。如果不确定分类诊断 , 可先做一个临时性 分类用于指导治疗 。然后依据对治疗的反应以及随访观察其 临床表现 , 再重新评估 、分型 。在 1 型糖尿病中 , 有一种缓 慢进展的亚型 , 即成人隐匿性自身免疫糖尿病 ( LADA ) , 在 起病早期与 2 型糖尿病的临床表现类似 , 需要依靠 GADA 以 及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断。 四 、治疗 ( --- ) 治疗原则 糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则 , 包括控制高血糖、 高血压 、血脂异常 、超重肥胖 、高凝状态等心血管多重危险 因素 , 在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗 , 以提 高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命 。根据患者的年龄、 病程 、预期寿命、并发症病情严重程度等确定个体化的控制 目标。 ( 二 ) 治疗目标 2 型糖尿病的综合治疗包括降血糖 、降血压 、调节血脂、 抗血小板、控制体重和改善生活方式等 。综合控制目标见表 3 。 对健康状态差的糖尿病患者 , 可以酌情放宽控制 目标 , 但应 避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。 表4 中国2型糖尿病综合控制 目标

指标 | > 目标值 血糖 a ( | > 4.4~7 . 0 <10 mmolL ) 空腹 | | 非空腹 | 糖化血红蛋白 ( % ) | > <7 . 0 血压 ( mmHg ) | > <130/80 总胆固醇 ( | > <4 . 5 mmolL ) | 高密度脂蛋白胆固醇 ( | > >l . 0 >1 . 3 mmolL ) 男性 | | 女性 | 甘油三酯 ( mmol/L ) | > <1 . 7 低密度脂蛋白胆固醇 ( | > <2 . 6 <1 . 8 mmolL ) | | 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 | 体重指数 b | > <24. 0 (kgm2 ) | 注 : a. 为毛细血管血糖 ; b. 体重指数 ( BMI ) = 体重 ( kg ) 身高的 平方 ( m2 )。 ( 三 ) 生活方式干预 对已确诊的糖尿病患者 , 应立即启动并坚持生活方式干 预 , 各类生活方式干预的内容和目标见表5。 表5 生活方式干预的内容及目标

内容 | > 目标 控制 | > 超重 "/肥胖 b 患者减重的目标是3~6个月减轻体重5%~ 体重 | > 10%。 消瘦 C | > 者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重 合理 | > 供给营养均衡的膳食 , 满足患者对微量营养素的需求 , 膳食 膳食 | > 中碳水化合物所提供的能量应占总能量的 50%~65%; 由脂肪 | > 提供的能量应占总能量的 20% | > 30%; | > 肾功能正常的糖尿病患 者 , 蛋白质的摄入量可占供能比的 | > 15%~20% , 保证优质蛋白 质比例超过三分之一 适量 | > 成人2型糖尿病患者每周至少 150min ( 如每周运动 5d , 每次 运动 | > 30min ) 中等强度 (50%~70% 最大心率 , 运动时有点用力 , | > 心跳和呼吸加快但不急促) 有氧运动 ( 如快走 、骑车 、打太 | > 极拳等 ) ; 应增加 日常身体活动 , 减少坐姿时间 | > 。血糖控制 极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时 , | > 不应采取运动 治疗。 戒烟 | > 科学戒烟 , 避免被动吸烟 。不推荐糖尿病患者饮酒 。若饮酒 限酒 | > 应计算酒精中所含的总能量 。女性一天饮酒的酒精量不超过 | > 15gd , 男性不超过25g。 每周不超过 2次。 限盐 | > 食盐的摄入量限制在每天 6g 以 内 , 每 日 钠摄入量不超过 | > 2000mg 心理 | > 减轻精神压力 , 保持心情愉悦 平衡 | 注 : a. 超重为体重指数 ( BMI ) 24.okgm2 ≤ BMI<28 .okg/m2 ; b. 肥 胖为 BMI ≥ 28 .okg/m2 ; C . 消瘦 BMI<18 .5kgm2 ; d. 15g酒精相当于 350ml 啤酒 , 150ml葡萄酒 , 50g 38 度白酒 , 30g 52度白酒。 ( 四 ) 药物治疗 1 . 启动药物治疗的时机 生活方式干预是2 型糖尿病的基础治疗措施 , 应贯穿于 糖尿病治疗的始终 。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者 , 医 生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预 。如果单纯 生活方式干预不能使血糖控制达标 , 再开始药物治疗。 2 . 药物治疗的注意事项 ( 1 ) 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。 不同类型的药物可 2种或 3 种联用 。 同 一类药物应避免同时 使用 。 ( 2 ) 在使用降糖药物时 , 应开展低血糖警示教育 , 特别 是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。 ( 3 ) 降糖药物应用中应进行血糖监测 , 尤其是接受胰岛 素治疗的患者。 ( 4 ) 药物选择时应考虑患者经济能力 。 3 . 降糖药物的选择 ( 1 ) 二甲双胍 : 二甲双胍是 2 型糖尿病患者的基础用药 。 如无禁忌证且能耐受药物者 , 二甲双胍应贯穿药物治疗的 全程。 药理作用 : 减少肝脏葡萄糖的输出 , 改善外周胰岛素抵抗。 主要不良反应 : 胃肠道反应。 禁忌证 : 双胍类药物禁用于肾功能不全 [ 血肌酐水平男 性 >132. 6molL ( 1 . 5mg/dl) , 女性 >123 . 8molL ( 1 .4mg/dl) 或 估算的肾小球滤过率 ( eGFR) <45ml [ ( min · 1 .73 m2 )] 、 肝 功能不全 、严重感染 、缺氧 、接受大手术 、酗酒者等 。造影 检查如使用碘化对比剂时 , 应暂时停用二甲双胍。 ( 2 ) 胰岛素促泌剂 : 胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈 类药物。 常用药 : 磺脲类。 药理作用 : 促进胰岛 B 细胞分泌胰岛素 , 增加体内胰岛