第18部分

、螂虫 、 露蜂房等软坚消瘀 ; 慢性期或间歇期加生白术 、茯苓 、苍术、 生意政仁 、何首乌 、女贞子补益脾肾。 当代名医小林认为 , 患者早期过食肥甘 , 肥甘停滞而 生中满 , 食郁 、痰郁 、湿郁 、气郁和热郁为中满转变为内热 的基础 , 中满初起多为实证 , 在中满的基础上化热 , 形成内 热 , 机体运化代谢失常 , 使尿酸积于体内为浊 , 故中满内热 浊停为基本病机 。临床按分期论治 , 高尿酸血症期 , 肝胃郁 热证 , 治法为开郁清胃 , 方用大柴胡汤 ; 胃肠热结证 , 治法 为泻下热结 , 方用大黄黄连泻心汤 ; 胃肠湿热证 , 治法为清 热利湿 , 方用葛根芩连汤 ; 痰热内结证 , 治法为清热涤痰 , 方用小陷胸汤 。痛风期急性期 , 治宜祛风寒 、除湿热 、活血 通络止痛 , 药用上中下痛风汤合防己黄芪汤为主 , 黄柏 30g , 苍术 15~30g , 汉防己 15~30g , 兼有水肿者多用生黄芪 , 最小 剂量为 30g (常佐以小剂量陈皮 、砂仁等理气之品 , 使补而不 滞 ) , 威灵仙 15 30g , 秦皮 30g , 桂枝 15 ~30g , 鸡血藤 30g , 乌头最高可用至 60g , 为避免其毒副作用 , 乌头与炙甘草或 者生姜配伍以减少其毒性 , 且乌头大于 15g 时先煎 2h , 大于 30g 时先煎 8h , 须患者口尝无麻木感 , 再将药汁与他药同煎。 临床加减疼痛甚者 , 加当归拈痛汤以清热疏风 、活血止痛 ; 见抽搐痉挛 , 加芍药甘草汤以缓急解痉 ; 动脉斑块形成者 , 加酒大黄 、水蛭粉取抵当汤之意 , 或者重用莪术活血化瘀散 结 ; 若关节出现红肿热痛 , 加桂枝芍药知母汤 ; 湿热互结者 , 用六一散分利湿热 , 重者用三石汤 。痛风慢性期 , 气血不足 者 , 治宜益气和血 、温经通痹 , 方用黄芪桂枝五物汤加当归 补血汤 , 血瘀络阻甚者加用藤类药以通络 ; 有热象者用络石 藤配伍忍冬藤各30g 凉血通络 ; 血虚者用鸡血藤 30g配伍夜 交藤 30g 养血通络 , 甚则用天仙藤 15 ~30g , 但须配伍鸡血藤 30g 或生甘草 15~30g解其肾毒性 ; 风寒湿邪郁而化热者 , 治 宜养阴清热 , 方用瓜萎牡蛎散加味 , 方中瓜萎仁 30g , 生牡蛎 30- 120g; 若出现痛风石者 , 治宜清热利湿排石 , 方用四金汤 , 金钱草 30g , 海金沙 30g , 郁金 15g , 鸡内金 15 30g ; 水停为 肿者 , 治宜益气利水 , 方用防己黄芪汤 , 并重用茯苓 30-60g , 肿甚者可用至 240g , 益母草 、泽兰 、 泽泻 30g ; 筋脉肌肉失 于需养 , 关节屈伸不利者 , 治宜滋阴养血 、缓解拘挛 , 方用 芍药甘草汤 , 方中白芍 30-45g , 配伍炙甘草 15g。 代谢综合征 第 节 代谢综合征发病机制 与诊断治疗 代谢综合征 ( MS ) 是指人体的蛋白质 、脂肪 、碳水化合 物等物质发生代谢紊乱的病理状态 , 是一组复杂的代谢紊乱 症候群 。MS 的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗 , 其主要组成部 分为肥胖症 , 尤其是中心性肥胖 。MS 患者具有糖尿病 ( DM )、 心脑血管疾病 ( CVD ) 的危险因素 , 心血管事件的患病率及 死亡风险为非 MS者的 2~3 倍 ; 有 MS 的非糖尿病者中发生 2 型糖尿病的危险约为无 MS 的非糖尿病者的 5倍 。随着生活水 平提高和生活方式改变 , 我国 MS 的发病率也明显升高 , 迫切 需要关注疾病的预防 、早期诊断和干预 , 减少伴随多种代谢 紊乱而增加的心血管疾病危险因素 , 有效改善公共卫生状况。 、发病机制 MS 的基本病因和发病机制尚未完全阐明 。MS 的发生是 复杂的遗传与环境因素相互作用的结果 。第一 , 肥胖既是代 谢综合征的 一个独立疾病 , 又是可以引起其他相关疾病的独 立或重要的危险因素 , 它是代谢综合征的核心因素 , 与胰岛 素抵抗的发生密切相关 。第二 , 高血糖是其发病的中心环节 和致病基础 。第三 , 血脂异常造成的脂代谢紊乱是代谢综合 征患者心血管疾病发生的危险因素之一 , 容易造成动脉粥样 硬化 , 也是造成冠心病的重要危险因素 。第四 , 肥胖者心脏 的输出量增多 , 每分钟排出血管的血容量增加 , 引起血压升 高 , 胰岛素抵抗使胰岛素水平增高 , 刺激中枢交感神经系统 , 使血管收缩 , 增大血管的外周阻力 , 造成血压升高 。第五 , 血管内皮细胞功能异常 : 胰岛素抵抗状态下 , 血糖增高 、小 而致密的低密度脂蛋白 ( SLDL ) 及脂肪细胞来源的细胞因子 增多等可损伤血管内皮细胞功能 , 内皮细胞释放的 NO 减少、 血管舒张功能降低及血管保护作用减弱 , 并出现微量白蛋白 尿及 von willebrand 因子 ( VWF) 增加 。 第六 , 血液凝溶异常 : 纤维蛋白原 、VWF 和纤溶酶原激活物抑制剂 - 1 ( PAI- 1 ) 增 加及抗血小板聚集作用降低共同导致高凝状态 。第七 , 慢性、 低度炎症状态 : 肥胖和有关的代谢病理变化伴有慢性 、低度 炎症反应 , 其特征是产生异常的细胞因子 、急性期反应产物 增加及激活炎症信号通路 , 不但可导致胰岛素抵抗 , 还直接 参与动脉粥样硬化发生的全过程。 尽管 MS 中每一种疾病可能有多种发生途径 , 但各个危险 因素的发生及发展过程密切相关 , 相互影响并可能存在共同 的病理生理基础 。胰岛素抵抗可能并非 MS疾病集结状态的唯 一机制 。 目前发现具有 MS 的人群并不一定都有胰岛素抵抗 , 而有胰岛素抵抗的人群也不一定都具有 MS , 提示这种心血管 病多种代谢危险因素集结在个体的现象可能具有更为复杂或 多元的病理基础 。 二 、临床表现 MS 的临床表现即它所包含的各个疾病及其并发症 、伴发 病的临床表现 , 这些疾病可同时或先后出现在同 一 患者 , 如 肥胖症 、血脂异常 、糖尿病、高血压 、冠心病和脑卒中等。 三 、诊断标准 《中国成人血脂异常防治指南 ( 2016 版 )》 中基于我国人 群的研究证据所制定的 MS诊断标准为具备以下条件中的 3 项 以上 。 ①腹部肥胖 : 腰围男性> 90cm , 女性> 85cm ; ②空 腹TG ≥ 1 . 7mmol/L ( 150mg/dl); 空腹 HDL-C < 1 .ommol/L (40mg/d); ④血压≥ 130/85mmHg及 ( 或 ) 已确诊为高血压 进行治疗者 ; S空腹血糖≥ 6 . 1mmolL ( 110mg/dl ) 或糖负荷 后 2h 糖≥ 7 . 8mmolL ( 140mg/dl) 或有糖尿病史 。具有以上 3 项或 3 项以上者可诊断为 MS。 四 、防治原则 1 . 早防早治 对高危人群定期普查 , 早诊断 , 早治疗 , 减少促发因素 , 减少 MS所有病症的发病率 。进行健康生活模式的宣教 , 合理 配餐、适量体力活动减少胰岛素抵抗。尽早控制相关危险因子 , 如控制体重 , 治疗高血糖、高血压 、血脂紊乱 、高尿酸 、高 凝状态 , 促进综合达标 , 减少血管并发症 , 降低致残、致死率 , 改善患者的生活质量 , 减轻医疗 ( 经济 ) 负担。 2 . 综合干预加个体化治疗 结合 MS 的特点 , 进行多因素 、多种方法 、多层面 、多病 因 、多靶点干预 。根据具体的病情 、发展阶段和 MS 分组及并 发症的多少进行综合评估 , 选择具体的治疗方案。 生活方式的调整是首选的最基本的治疗措施 , 必须贯穿 治疗的始终 。①饮食需量体而食 , 量出为入 。通过控制饮食 和健康的摄食行为而限制总热量摄入 , 合理控制热能 , 每 日 摄入蛋白 < 15% ~25% 、 脂肪< 20% ~ 30% 、 糖类 55% ~ 65% , 尽可能平均分配一天的摄食量 , 保证维生素 、矿物质 和纤维素 , 限制食盐和乙醇 , 烹调方法忌油和炸 。②运动贵 在坚持 , 运动量要根据自 己的身体健康状况决定 , 活动时心 率 = ( 220- 年龄) x ( 60% ~70% ) , 活动时间 一般在餐后 1 . 5 ~2h 以后 , 持续时间为 45~60min , 每周 5 ~6 次。 肥胖往往是最先出现的体征 , 患者应努力减重 , 在非药 物治疗效果不佳的情况下 , 可加用药物减重 , 包括中枢性减 重药和制止糖和脂肪吸收的药物 。 MS 中 2 型糖尿病的药物选择应根据胰岛功能情况而定 , 以胰岛素抵抗为主时应首选不增加血浆胰岛素水平的胰岛素 增敏剂 、双胍类药物 、糖苷酶抑制药或不引起胰岛素持久分 泌的作用于细胞的药物如格列吡嗪 、格列苯脲及餐时调节剂 。 以胰岛素分泌不足为主时可单独使用胰岛素治疗 , 也可适当 与上述药物联合使用 。 MS 的血脂异常以高三酰甘油 、低高密度脂蛋白 胆固醇 ( HDL-CH ) 血症为特征 , 老年患者合并各类脂代谢异常比例 相当大 , 受饮食影响大 , 血脂水平波动变化 , 总患病率高 ( > 50% ) , 治疗率低 , 混合型脂代谢紊乱增多 , 控制达标难 。在 治疗血脂异常的药物选择上主要根据患者血脂异常的类型并 兼顾对糖代谢的影响选择他汀类 、贝特类等药物。 高血压的治疗应强调联合用药 , 多种小剂量宜选长效制 剂 。首选血管紧张素转化酶抑制剂 、血管紧张素受体阻滞药、 钙通道阻滞药

。其他如治疗高尿酸血症 , 辅用血管活性药物 和抗血小板凝聚药物等。 综上所述 , MS 的治疗是综合了生活方式调整 , 调脂、降压、 降糖、减重改善胰岛素敏感性 、抗血小板治疗 、抗纤溶治疗、 降高尿酸治疗等的治疗策略 , 选药时应有整体观念 , 遵循各 种治疗指南 , 还应监测各种药物的不良反应及药物之间的相 互作用 。 第二节 裴正学教授诊治 代谢综合征经验 代谢综合征是以腹型肥胖 、高血糖 ( 糖代谢紊乱或糖尿 病 )、高血压 、血脂异常 [ 高甘油三酯血症和 ( 或 ) 低高密度 脂蛋白胆固醇血症 ] 等多重心血管危险因素在个体聚集的症 候群 , 以腹型肥胖为重要特征 , 以胰岛素抵抗为共同病理生 理基础 。其中 3个主要环节为肥胖 胰岛素抵抗 - 心血管病 多种代谢危险因素 , 其核心环节是胰岛素抵抗 。中医学中并 无代谢综合征这一病名记载 , 但根据其临床表现 , 大多医家 将其归为 "肥满 " " 眩晕" "消" " 消渴 " 等范畴。 、病因病机 裴正学教授认为 , 本病病位主要涉及脾 、肝、 肾三脏 , 因脾失健运 、肝失疏泄 、肾不温煦 , 从而造成痰浊停滞 、气 机不畅、血脉瘀阻、水湿不化 。若邪浊久留不去 , 则化火化热 , 耗气伤阴 , 终成虚损 , 变生他证。 1 . 病之早期肝脾肾功能失调为根本 脾失健运 , 则脾不散精 , 物不归正化 , 则表现为痰 、为 湿 、为浊 、为脂。《素问 · 经脉别论》 中云 : " 饮入于胃 , 游 溢精气 , 上输于脾 , 脾气散精 , 上归于肺 , 通调水道 , 下输 膀胱 。水精四布 , 五经并行。" 肾气不足 , 则不能蒸腾气化水 液 , 水液内停 , 水津不布 , 酿生湿痰 。有学者云 " 人身之血 液精髓 , 皆此水之为之也 " , 水液代谢的升清降浊 , 皆有赖肾 之气化 。肝主疏泄 , 主一身之气机 , 若情志不畅 , 则肝气郁结 , 气机不畅 , 三焦气化失常 , 气血津液运行不畅 , 或肝旺克脾 , 脾失健运 , 则不能运化水谷精微及水湿之邪 , 聚饮成痰 , 痰 浊内生 。另外 , 肝气郁结 , 郁久可以化热化火 , 主要有肝热、 胃热 、肠热 、心火等不同表现 。正如 《灵枢 · 五变》 记载 : " 刚 则多怒 , 怒则气上逆 , 胸中蓄积 , 血气逆留 , 髋皮充肌 , 血 脉不行 , 转而为热 , 热则消肌肤 , 故为消 此言其人暴刚 而肌肉弱者也。" 2 . 病之中期痰湿瘀热互结为关键 在脾肾两脏亏虚 、肝失疏泄这一病理时段的早期 , 若得 不到及时有效的治疗 , 则病程迁延 , 日久则痰湿愈重 , 患者 形体渐胖 , 此时耗气过多 , 久致气虚 , 气虚既可聚饮生痰 , 又可聚血成瘀 , 使痰与瘀相兼为病 。对于痰与瘀的关系 , 《血 证论》 云 : " 须知痰水之壅 , 由瘀血使然 ... ... 然使无瘀血 , 则 痰气自有消溶之地。" 《外证医案汇编》 亦云 : "蓄则凝结为痰 , 气渐阻 , 血渐瘀 , 流痰成矣 。" 明确指出痰浊瘀血同源 , 相互 渗透 , 相互影响 。裴正学教授认为 , 痰浊和瘀血既是病理产物 , 又是新的致病因素 , 痰浊和瘀血相互转化 , 互为因果 , 贯穿 着代谢综合征病程的始终 , 导致了多种代谢失调 。因此 , 痰 浊瘀血为代谢综合征的病理核心 。同时三焦气化失常 , 不能 通调水道 , 水液运化失司 , 水湿内停加重 , 痰 、湿 、瘀、热 交结于体内 , 导致脏腑功能进一步失调 , 促进代谢综合征的 进展 。正如《济生方》 记载 "若三焦气塞 , 脉道塞闭 , 则水 饮停聚 , 不能宣通 , 聚而成痰饮 , 为病多端" 。 3 . 病之后期变证丛生虚实夹杂 如果在代谢综合征早 、中期不能抓住时机恰当治疗 , 病 程日久 , 脏腑气化失调未及时纠正 , 痰湿瘀热郁于体内 , 郁 久化热 , 郁热既成 , 则有耗气伤阴之弊 , 气阴两伤为始 , 进 而阴损及阳 , 至阴阳两虚 , 日久患者气血逆乱 , 络枯脉损 , 脏腑衰败 , 虚实夹杂 , 变证丛生 。如痰湿瘀血留于心脉 , 则 心脉痹阻 , 出现胸痹心痛 , 甚至真心痛 ; 痰湿瘀血留于肾脏 , 肾脉受阻 , 肾气受损 , 开阖不利 , 可见腰痛、水肿、尿浊等变证; 痰湿瘀血留于四肢 , 血脉失养 , 经络不和 , 则见四肢麻木疼 痛 , 下肢发凉 、肿胀 , 甚至溃烂 日久不愈 ; 痰湿瘀血阻于耳 目 , 郁热灼伤阴液 , 以至耳目失养 , 可发生视瞻昏渺 、暴盲、 耳聋等病症 ; 痰浊瘀血阻于脑络 , 清窍失养 , 可见头晕头痛 , 甚至发为中风 ; 严重者可因阴竭阳亡 , 出现昏迷 、四肢厥逆、 脉微欲绝等危象 。因此 , 早期防治尤为重要。 二 、辨证论治 裴正学教授认为 , 本病属本虚标实之证 : " 本虚 " 者 , 或 见脾虚 , 或见肾虚 , "标实 " 者 , 痰 、湿 、瘀、热等病理产物。 痰 、湿 、瘀、 热既是代谢综合征的病理产物 , 又是进一步导 致 " 变证 " " 坏证" 的病因 , 痰 、湿 、瘀、热四者并存贯穿着 代谢综合征疾病的始终 , 所以 , 解决好痰湿瘀热的问题是至 关重要的 , 清热利湿 、涤痰泻浊 、活血化瘀是主要治法 。裴 正学教授临床善用香砂六君子治疗痰浊湿邪 , 痰湿甚者重用 胆南星 、石菖蒲等 , 酌加焦三仙 、积实化痰消积 ; 治疗湿热 之邪善用半夏泻心汤加减化裁 , 药用半夏 、黄连 、黄芩等辛 开苦降 、清热利湿 ; 而瘀血的治疗常用活血化瘀药物为红花、 川芎 、丹参 、赤芍 、降香 , 若瘀血甚可酌加三棱 、莪术 、水 蛭、地龙、三七等 , 然对于瘀热者 , 用大柴胡汤加味效果较佳。 临证中根据病情加减用药 , 灵活应用 。肝脾肾功能的虚衰是 本病迁延难愈的重要因素 。古人曰 : " 脾为生痰之源 " " 肾为 生痰之本 " " 肝肾同源 " , 治疗时必当肝脾肾兼顾以调理脏腑 功能 , 阻止或延缓疾病发展 。对于形体较胖 、腹胀纳呆 、面 色萎黄 、四肢倦怠 、气短乏力 、舌淡苔腻 、脉沉等脾虚湿困 者 , 宜健脾益气渗湿 , 常用香砂六君子汤加减治疗 , 重用山药、 白术 、茯苓健脾 、补脾之气 ; 对于腰膝酸软 、眩晕耳鸣 、畏 寒肢冷 、舌苔少 、脉沉细等以肝肾阴虚表现为主者 , 常用补 益肝肾的杞菊地黄汤加减治疗 , 重用山药 、川牛膝 、知母补 肾之气 , 滋肾之阴 。胸闷气短 , 心悸 , 活动后加重 , 有时胸痛 , 疲乏无力 , 畏寒怕冷 , 下肢水肿 , 舌淡水滑 , 脉弱等心脾肾 虚者 , 用真武汤合苓桂术甘汤加减健脾补肾 、温阳化气 。若 见阴阳两虚 , 头晕头痛 , 肢体活动不利 , 腰腿酸软 , 疲乏欲睡 , 四肢欠温 , 畏寒怕冷 , 舌苔白而干 , 脉沉细无力者 , 用地黄 饮子加减 , 疗效较佳。 1 . 痰湿困阻 证见 : 身体重着 , 肢体困倦 , 胸膈痞满 , 头晕 目眩 , 大 便黏腻不爽 , 舌淡红 , 苔白腻 , 或泛黄 , 脉滑 。治法 : 燥湿 化痰 , 健脾理气。 方药 : 香砂六君子汤合半夏泻心汤加减。 党参 , 白术 , 茯苓 , 陈皮 , 半夏 , 木香 , 砂仁 , 黄连 , 黄芩 , 干姜 , 甘草 。若肢体沉重 、腹胀甚 、血脂高者 , 合用平胃散、 生政仁 、荷叶燥湿运脾 ; 眩晕明显者 , 加钩藤 、莱子化 痰降气 、疏木平肝 ; 痰湿郁热 、头 目眩晕 、血压高者 , 可用 葛芩清胆汤 ( 温胆汤加葛根 、黄芩 ) 清热化痰 ; 痰湿久困 、 郁而化热 、湿热下注 、肢节红肿疼痛 、血尿酸高者 , 可改用 痛风一号方加减清热利湿止痛 。 2 . 肝胃郁热 证见 : 口干多食 , 烦躁易怒 , 头晕目 眩 , 胁肋疼痛 , 口 苦口臭 , 大便干 , 舌红黄 , 脉弦 。治法 : 清热解郁。 方药 : 大柴胡汤合越鞠丸加减。 柴胡 , 白芍 , 大黄 , 权实 , 黄芩 , 半夏 , 香附,川芎 , 苍术 , 栀子 , 神曲 , 甘草 。中焦湿热明显 、血压高者 , 合用黄连解 毒汤清热燥湿 ; 若两胁胀痛 , 加延胡索 、川楝子理气止痛 ; 肝火旺盛、躁烦不眠 , 加栀子 、龙胆草 , 或合用当归龙荟丸 清泻肝火 ; 伴高血压者 , 可加半夏 、钩藤 、车前子 、夏枯草 、 代赭石清热平肝 ; 若胃火炽盛、 口干多饮 、消谷善饥者 , 以 白虎加参汤加减清热生津;若湿热瘀阻、小便不利 、腰困水肿、 咽痛 、舌红 、苔黄腻 、尿常规潜血 、蛋白阳性者 , 用山西中 医研究院复方益肾汤加减清热解毒 、活血利水。 3 . 痰瘀阻络 证见 : 形体肥胖 , 胸闷胸痛 , 头晕 , 夜寐不安 , 舌暗红 或瘀点 , 脉沉弦或滑 。治法 : 活血化瘀通络。 方药 : 冠心二号方合瓜白半夏汤加减。 赤芍 , 川芎 , 红花 , 降香 , 丹参 , 瓜萎 , 半夏 , 白 , 三七 , 水蛭 。疲乏 、气短 、 口干者 , 加生脉饮益气养阴 ; 下 肢水肿者 , 加葫芦皮 、大腹皮 、车前子利水消肿 , 甚者合用 真武汤温阳化气利水 ; 头晕 、胸痛 、血压高者 , 合用 《普济 本事方》 钩藤散 ( 石膏 、麦冬 、防风 、菊花 、半夏 、陈皮、 茯苓 、人参 、钩藤 、甘草 ) 化痰活血 、祛风平肝 ; 气滞血瘀、

胸闷痛明显 , 可用血府逐瘀汤合瓜萎瘫白半夏汤加减行气活 血化痰。 4 . 肝肾阴虚 证见 : 头晕 , 耳鸣 , 健忘 , 失眠 , 多梦 , 腰膝酸软 , 口 干多饮 , 舌红 , 苔少 , 脉细数 。治法 : 滋补肝肾 , 养阴填精。 方药 : 杞菊地黄丸加减。 枸杞 , 菊花 , 熟地黄 , 山茱萸 , 山药 , 茯苓 , 泽泻 , 丹 皮 。水不涵木 、肝阳偏亢 、血压高者 , 用镇肝熄风汤或降领 汤加减滋阴潜阳 ; 失眠多梦者 , 合用酸枣仁汤养血清热安神 ; 阴虚内热者 , 加知母 、黄柏滋阴清热 ; 若兼气阴两虚 、血糖 高者 , 合用玉液汤健脾益气 、养阴生津 ; 头晕明显 、血压偏 高 , 且头晕与血压升高程度不成比例 , 考虑椎基底动脉硬化者 , 加麦冬 、五味子 、天麻 、 白术 、钩藤 、全蝎 、生姜滋养肝肾、 祛风平肝;头晕、耳鸣 、血脂高者 , 可合用茵山合剂补益肝肾。 5 . 心肾阳虚 证见 : 胸闷气短 , 心悸 , 活动后加重 , 有时胸痛 , 疲乏无力 , 畏寒怕冷 , 下肢水肿 , 小便量少 , 舌淡嫩滑 , 脉弱 。治法 : 健脾补肾 , 温阳化气 , 利水宁心 。 方药 : 真武汤合苓桂术甘汤 、生脉散加减。 制附子 , 茯苓 , 炒白术 , 白芍 , 生姜 , 桂枝 , 甘草 , 红参 , 麦冬 , 五味子 。胸痛者合冠心二号方活血定痛 ; 若无胸闷气 短、心悸、胸痛 , 脾肾阳虚为主 , 表现为腰困乏力 、下肢水肿、 小便不利或多饮多尿者 , 予桂附地黄汤加减温阳利水。 6 . 阴阳两虚 证见 : 头晕头痛 , 肢体活动不利 , 腰腿酸软 , 疲乏欲睡 , 四肢欠温 , 畏寒怕冷 , 舌苔白而干 , 脉沉细无力 。治法 : 滋 阴温阳 , 补肾固肾。 方药 : 地黄饮子加减。 熟地黄 , 山茱萸 , 麦冬 , 五味子 , 石斛 , 肉苁蓉 , 巴戟天 , 肉桂 , 附子 , 薄荷 , 石菖蒲 , 远志 。瘀阻络脉、肢体活动不利、 脑梗者 , 合用冠心二号方 , 再加乌蛇 、全蝎 、蜈蚣活血化瘀、 祛风通络 , 或加用桑枝 、桂枝 、忍冬藤 、鸡血藤 、益母草活 血通络 ; 头晕 、头痛 、血压高者 , 可合用四物一黄钩方 ( 熟 地 、当归 、白芍 、川芎 、黄芩 、钩藤) 养血平肝;下肢水肿者 , 加葫芦皮 、大腹皮 、车前子 , 或合用五苓散利水消肿 ; 头晕、 心悸 、寐差 、腰腿困乏 、高血压 、动脉硬化者 , 用二仙汤合 冠心二号方、半钩车夏石方加减 ( 仙茅 、巴戟天、知母、黄柏、 当归 、赤芍 、川芎 、红花 、降香 、丹参 、汉三七 、水蛭 、半 夏 、钩藤、车前子 、夏枯草 、生赭石 ) 以平补阴阳 、活血化瘀、 祛风定眩。 三 、临证治验 例 1 : 李某 , 男 , 72岁 , 2017 年 1 月 13 日初诊 。 患者于 2016 年 12 月无明显诱因出现胸闷 、胸痛 , 急诊入院 , 诊断为 冠心病 , 予以中西医结合治疗后好转出院 。患者肥胖 , 既往 2 型糖尿病 、脑梗死后遗症病史 3 年余 。生化示 : 空腹血糖 8 . 3mmolL , 甘油三酯 3 . 2mmolL 。 现用药 : 阿托伐他汀钙片 20mg , 每晚 1 次 ; 单硝酸异山梨醇酯 20mg , 每日 3 次 ; 酒石 酸美托洛尔片 12.5mg , 每日 2次; 阿卡波糖片 50mg , 每日 3 次; 盐酸二甲双胍片 0.5g , 每 日 2 次 。刻诊 : 胸闷 , 胸痛 , 活动 后心悸 , 口干 , 舌胖大 , 紫暗 , 苔水滑 、白腻 , 脉滑。 西医诊断 : 代谢综合征。 中医辨证 : 痰瘀阻络证。 治则 : 豁痰宣痹 , 活血化瘀。 瓜萎 10g , 半夏 10g , 瘫白 10g , 赤芍 10g , 川芎 6g , 红 花 10g , 降香 10g , 丹参 10g , 汉三七 3g ( 冲服) , 水蛭 10g ( 冲 服 )。 14 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服药后胸闷 、胸痛大轻 , 舌苔薄白腻 。效不更方 , 前方 加葛根 15g , 继服 14剂 , 胸闷 、胸痛 、心悸等症进一步缓解。 此后以上方加减治疗 4 月余 , 诸症消失 , 复查生化空腹血糖 7 . 2mmolL 、 甘油三酯 1 . 6mmol/L 。 嘱患者继续坚持治疗 , 同时 加强锻炼 , 控制饮食 , 减肥消脂。 例 2 : 魏某 , 女 , 68 岁 , 2019 年 3 月 19 日初诊 。 患者形 体肥胖 , 患高脂血症 、高血压病 6 年余 , 长期服用硝苯地平 缓释片降压治疗 , 血压控制不佳 , 高脂血症未治疗 。近期患 者头晕 、 头重 , 腿软无力 , 3d 前查生化示 TG 2.4mmolL , 血 压 170110mmHg , BMI 26kg/m2 , 遂来就诊 。 刻诊 : 患者体 胖 , 头晕头重 , 脑鸣 , 腿软如踩棉花 , 间断胸闷隐痛 , 夜间口干 , 舌暗红少苔 , 脉沉细弦。 西医诊断 : 代谢综合征。 中医辨证 : 肝肾阴虚 , 肝阳上亢 , 瘀阻心脉。 方药 : 镇肝熄风汤合茵山合剂 、冠心二号方加减。 生赭石 30g ( 先煎 ) , 怀牛膝30g , 生龙骨 15g ( 先煎 ) , 生牡蛎 15g (先煎 ) , 龟板 15g ( 先煎 ) , 白芍 15g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 玄参 10g , 茵陈 10g , 麦芽 10g , 川子 6g , 生山 楂 10g , 桑寄生 15g , 制何首乌 10g , 丹参20g , 赤芍 10g , 川 芎 6g , 红花 6g , 降香 10g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 嘱患 者低盐低脂饮食 , 加强锻炼 , 坚持减肥。 患者服药后胸痛消失 , 头晕 、腿软 、脑鸣均有好转 , 继 服原方 14 剂后诸症大轻 , 测血压 150/96mmHg 。 胸痛未发 , 前方去冠心二号方 , 加强养肝平肝之力继进。 生赭石 30g ( 先煎 ) , 怀牛膝30g , 生龙骨 15g ( 先煎 ) , 生牡蛎 15g (先煎 ) , 龟板 15g ( 先煎 ) , 白芍 15g , 天冬 10g , 麦冬 10g , 玄参 10g , 茵陈 10g , 麦芽 10g , 川子 6g , 生山 楂 10g , 桑寄生 15g , 制何首乌 10g , 丹参 20g , 川芎 6g , 当 归 10g , 生地 12g , 黄芩 10g , 钩藤 30g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 患者服药后头晕、腿软、脑鸣进一步减轻 , 夜间口干消失 , 继以上方加减治疗 4 月余 , 诸症痊愈 , 测血压 140/80mmHg , TG 1 .5 molL 。 嘱患者坚持减肥 , 继续低盐低脂饮食 , 加强 体育锻炼 , 保持心情舒畅 , 定期监测血压 、血脂 、体重。 第三节 代谢综合征古今各家学说 《丹溪心法 · 头眩》: " 头眩 , 痰夹气虚并火 , 治痰为主 , 夹补气药及降火药 。无痰则不作眩 , 痰因火动。" 《景岳全书 · 眩运》: " 丹溪则曰无痰不能作眩 , 当以治痰 为主 , 而兼用他药 。余则无虚不能作眩 , 当以治虚为主 , 而 酌兼其标。" 《类证治裁 · 胸痹》: "胸痹 , 胸中阳微不运 , 久则阴乘阳 位 , 而为痹结也 , 其症胸满喘息 , 短气不利 , 痛引心背 。 由 胸中阳气不舒 , 浊阴得以上逆 , 而阻其升降 , 甚则气结咳唾 , 胸痛彻背 。夫诸阳受气于胸中 , 必胸次空旷 , 而后清气转运 , 布息展舒。胸痹之脉 , 阳微阴弦 , 阳微知在上焦 , 阴弦则为心痛 , 以《金匮》《千金》 均以通阳主治也。" 《医经溯集 · 中风辨》: " 中风者 , 非外来风邪 , 乃本气 自病也 。凡人年逾四旬 , 气衰之际 , 或因忧喜忿怒 , 伤其气者 , 多有此疾 。壮岁之时无有也 , 若肥盛则间有之 , 亦是形盛气 衰而如此 。... ... 殊不知因于风者 , 真中风也 。因于火、因于气、 因于湿者 , 类中风 , 而非中风也 。辨之为风 , 则从昔人以治。 辨之为火 、气 、湿 , 则从三子以治 , 如此庶乎析理明而用法 当矣 。" 现代名医路志正认为代谢综合征要比肥胖病复杂得多 , 疾病涉及多个脏腑 , 与脾胃肝胆关系密切 , 且痰、湿、瘀、浊、 虚互见 , 为本虚标实之证 , 属全身性疾病 , 其在疾病发展过 程中与消渴 、眩晕 、胸痹心痛 、痹证 , 甚至中风 、内伤虚劳 等病症密切相关 。治疗代谢综合征应重视调理脾胃 , 恢复其 升清降浊之正常生理功能 , 标本兼顾 。健脾和胃 、疏肝理气、 芳香化浊 、祛痰化湿 、活血化瘀、 清热解毒 、益气养阴等均 为常用之法 , 临证时辨证论治 , 圆机活法 , 随证加减 , 同时 要持之以恒 , 守法守方 , 注意配合适量运动 , 合理膳食 , 调 节情志 , 才能扭转病势 , 病退向愈 , 恢复健康。 当代名医小林从整体调整辨证论治代谢综合征 , 以痰 浊 、瘀血 、郁热互结立论 , 治疗以清解郁热 、化痰湿 、活瘀 血为主 , 用小陷胸汤合抵当汤加减 。强调病证结合及从病效、 证效、药效、量效入手达到治疗目的 。第一 , 强调病效、证效 , 即辨清病证 , 对证遣方用药 "必伏其所主 , 而先其所因 " , 本 病初以邪实为主 ,