一、胃的形态结构

胃呈囊状，它的形态、体积和位置差异很大，这主要取决于人的体型、体位、胃壁张力、胃的膨胀度以及邻近器官的压迫。一般来说，胃多近似曲颈瓶的形状，是一个空腔脏器，具有容纳和初步消化食物的功能。胃壁的肌肉发达，且有很大的伸缩性，胃在饥饿时缩成管状，而饱餐之后可比原容积扩大数倍。胃的容积也随着年龄的增长而增加，初生儿大约7ml，1岁以后大约300ml，3岁时可增到600ml，成人大约为3000ml。

胃的入口，即与食管下端相连之处，叫贲门；出口叫幽门，与十二指肠相连接；胃有两个壁，朝前上方的为胃前壁，朝后下方的为胃后壁；胃上方的弓状凹缘为胃小弯，左下方的凸缘为胃大弯。胃大弯的长度是胃小弯的4倍～5倍，食管与大弯之间的夹角，叫贲门切迹。贲门部左侧的膨出部叫胃底，贲门以下的中部叫胃体，胃体的下部称幽门部。幽门部又被中间沟分为幽门窦与幽门管。胃小弯和幽门窦是溃疡病和癌肿的易发部位（见图2）。

胆囊

十二指肠上部- 胆总管- 副胰管- 十二指肠小乳头- 十二指肠乳头- 十二指肠降部- 一胰尾胆总管胰管十二指肠小乳十二指肠乳头十二指肠下部十二指肠图3胆、胰和十二指肠

二、十二指肠的生理功能

食糜由胃推送进入十二指肠后，即开始在小肠内进行消化。在这里食糜不仅受到小肠运动的机械作用，而且受到胰液、胆汁和小肠液的化学消化作用。

第四节胆囊的形态结构和功能

一、胆囊的形态结构

胆囊紧贴在肝脏的胆囊窝内，样子像个鸭梨。胆囊可以分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三个部分。胆囊底是钝圆形的，体表位置一般在右侧腹直肌外缘和右肋弓相交处，胆囊底的末端紧挨着腹壁，所以这一点就叫做胆囊的投影点，胆囊发炎时，这一点可以有明显的压痛。胆囊底逐渐缩窄为胆囊体，继续缩窄就形成了胆囊颈部。胆囊颈部向下方延续形成胆囊管，胆囊管和肝总管平行一段距离后，汇合在一起形成胆总管。胆总管再与胰管相合并，共同开口于十二指肠。在胆总管和胰管的末端，有增厚的环行平滑肌，叫做奥狄氏括约肌，这种肌肉有括约作用，收缩时可以防止十二指肠内的物质逆流入胆总管和胰管内，同时对胆汁和胰液的排泄起控制作用。有时，小肠内的蛔虫钻入胆总管和肝总管内，引起胆道平滑肌的痉挛性收缩，出现右上腹部的剧烈疼痛，临床上称此为胆道蛔虫病。胆道内有时也会出现结石，胆囊结石如果卡在胆囊管中造成阻塞，则可以导致胆囊积液和胆囊炎；如果肝总管或胆总管被阻塞，胆汁潴留，可使肝脏内的毛细胆管扩张、破裂，胆汁进入血液中，就会出现阻塞性的黄疸。

二、胆囊的生理功能

胆囊的生理功能就是储存和排泄胆汁。平时，如果奥狄氏括约肌收缩，胆囊就会舒张，肝脏分泌的胆汁，经过左右肝管到肝总管，再经过胆囊管进入胆囊内储存和浓缩。在进食时，由于食物的刺激和条件反射，奥狄氏括约肌放松，浓缩的胆汁，经胆囊管、胆总管，从十二指肠乳头流入十二指肠内，对食物进行消化。

胆汁中并没有消化酶，它的消化作用主要是依赖于胆汁中的胆盐来完成的。胆盐能增强脂肪酶的作用，并能激活胰蛋白酶原，使胰蛋白酶原变成胰蛋白酶。胆盐还能乳化脂肪，使脂肪变成细小的脂肪微粒，分散在水中，这样就使脂肪大大地增加了与脂肪酶接触的面积，有利于脂肪的分解。胆盐还能促进脂溶性维生素A、D、E、K的吸收，刺激肠蠕动增强，抑制肠道腐败细菌的生长繁殖。

胆汁中的胆固醇是肝脏脂肪代谢的产物，在正常情况下，胆汁中胆盐（或胆酸）和胆固醇之间的适当比例是维持胆固醇成为溶解状态的必要条件。当胆固醇分泌过多（可能与长期高脂肪饮食有关）或胆囊上皮因炎症而吸收过多的水分和胆盐时，胆固醇可以沉积下来，成为胆结石形成的一种原因。

第五节胰腺的形态结构与功能

一、胰腺的形态结构

胰腺是仅次于肝脏的第二大腺体。形状细长，呈三棱锥形。位于胃的左后方，分为胰头、胰体、胰尾三部分。胰头被十二指肠包绕，后面又有门静脉和胆总管通过，因此胰头癌或慢性胰腺炎时，常常压迫胆总管而导致阻塞性黄疸。在胰腺体内，有一条从左向右贯穿全长的排泄道，叫做胰管，胰管与胆总管汇合，共同开口于十二指肠（见图3）。

二、胰腺的生理功能

胰腺是兼有内分泌和外分泌的腺体，它的内分泌功能主要是分泌胰岛素，而外分泌物则叫做胰液，通过胰管排泄到十二指肠，用以消化食物。

胰液具有很强的消化能力，它含有胰蛋白酶、糜蛋白酶等，这些酶可以促进蛋白质的分解。食糜进入十二指肠后，受到胰液中蛋白酶及肽酶的作用，进一步水解成氨基酸，以供小肠吸收。胰液中还含有胰脂肪酶和胰淀粉酶，能把脂肪分解成为甘油和脂肪酸，把淀粉分解为葡萄糖。胰液中还含有碳酸氢钠，是碱性物质，能中和从胃进入小肠中的胃酸，维持肠中碱性环境，保证胰液中消化酶的活性。

在胰管和胆总管的汇合处，如果有结石卡在那里，或者是由于肿瘤压迫，都会造成胰管阻塞，胆汁可以逆向流入胰腺管内，可引起急性胰腺炎，这时由于胰液排泄受阻，胰液中的胰淀粉酶进入血液之后随尿排出。因此，在急性胰腺炎患者的尿和血液中，胰淀粉酶含量往往增高，是诊断胰腺炎的主要检验指标。

第二章 急性胃炎

第一节 概述

急性胃炎是指由各种原因引起的胃黏膜弥漫性的或者是局限性的急性炎症反应。患者常常出现胃脘部胀满、疼痛、嗳气（俗称打饱嗝）、恶心、呕吐和食欲减退等；症状可轻可重，有的患者甚至没有很明显的临床症状。如果是由病菌或者病菌毒素污染食物而引起的急性胃炎，可伴有腹泻症状，于是就叫急性胃肠炎。根据急性胃炎的致病原因和胃黏膜的不同改变，一般可分为急性单纯性胃炎、急性化脓性胃炎以及急性腐蚀性胃炎。临床上以急性单纯性胃炎最为常见，几乎每个人都曾经罹患过，所以本章将予以重点介绍。

引起急性单纯性胃炎的原因很多，有化学或物理的刺激，也有细菌或细菌毒引起的。

（1）化学刺激：有烟酒嗜好者，长期受烟草中的尼古丁和酒精的刺激，或由过量的浓茶、咖啡、香料调味品刺激，均可以引起急性胃炎。另外有些药物对有些人也可引起急性胃炎，比如水杨酸盐类（阿司匹林）、保泰松、消炎痛、肾上腺皮质激素（强的松）、利血平、甲硝唑，以及洋地黄类、氯化钾、氨茶碱、抗癌药物等。

（2）物理刺激：饮食过冷、过烫或者过于粗糙的食物，或者是不易消化的食品，以及频繁接受X线的照射，都可以损伤胃黏膜，引起急性胃炎。

（3）细菌及细菌毒素的侵犯：饮食曾被细菌或细菌毒素污染过的食物，也可引起胃黏膜的急性炎症，此时往往与肠炎同时存在，称为食物中毒，致病菌以沙门氏菌类和副溶血弧菌为最常见；细菌毒素常见的是金黄色葡萄球菌毒素。日常生活中接触的家畜、家禽、鱼、蛋中可能有沙门氏菌寄生；海产品如蟹、螺等，可带有副溶血弧菌。尤其是在夏天食用这些食品时一定要特别注意是否新鲜干净。

（4）精神、神经功能障碍：过度紧张、劳累以及情绪刺激，也可导致胃黏膜的充血、水肿及炎症反应。

急性单纯性胃炎的病情变化主要是以胃粘膜的充血、水肿为主，黏液增多，表面覆盖白色或黄色渗出物，可伴有点状出血和不同程度的糜烂。如果病变以糜烂和出血为主者，便成急性糜烂性胃炎了。引起急性糜烂性胃炎的病因，除上述导致单纯性胃炎的因素外，还有诸如严重的感染、大面积的烧伤、严重的创伤、大手术、休克、心肝肾功能衰竭等所导致的应激状态，也是常见的病因。

第二节 诊断

一、诊断要点

（1）起病急，一般在进食生冷、不洁、腐败、刺激性饮食或暴饮暴食后数小时至24h发病。

（2）胃脘疼痛不适、胀满、嗳气、恶心、呕吐、厌食；或伴有腹泻等主要症状；严重者出现脘腹剧痛或绞痛，也可出现发热、脱水、酸中毒，甚至引起休克等中毒症状；偶有呕血或黑便。

（3）体格检查可以发现腹部及脐周围有轻度压痛，肠鸣音亢进。

（4）化验：血常规化验中可出现白细胞总数轻度增高（>0.9×10⁹/L）。

（5）少数病例症状不明显，却见有上消化道出血者，应做胃镜检查，观察病理变化以便明确诊断。

二、鉴别诊断

（1）急性单纯性胃炎和急性糜烂性胃炎的鉴别关键是看是否有上消化道出血，也就是观察是否有呕血或黑便。另外，急性糜烂性胃炎常因应激因素引起。当然如果有便利条件进行胃镜检查，见到有多发性糜烂、出血等特征性的急性胃黏膜病变，便是最好的确诊依据。

（2）如果有腹部剧痛或绞痛者，应与消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石病、急性胰腺炎、急性阑尾炎和不典型的急性心肌梗塞等鉴别；有呕血或黑便时，应与消化性溃疡、食管静脉曲张破裂等能引起上消化道出血的疾病相鉴别。

第三节 中西医结合治疗

治疗急性单纯性胃炎，中医中药和西医治疗均有较好的疗效，可以因地制宜，根据患者所处的环境选择用药，不必中西药物都用。对于有脱水、酸中毒的急性胃肠炎患者，应采用中西医结合的方法治疗。

一、中医对本病的认识

明代医家张景岳在他所著的《景岳全书·心腹痛》中有一段非常精辟的论述，他说胃痛"唯食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多有前三证，渐痛者多由后四证"。急性胃炎由于发病急骤，当属于"暴痛"之病，可见其发病原因主要是由于饮食积滞、寒邪凝滞和肝郁脾虚三种情况。《素问·举痛论》中说："寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛；""寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。"说明了风寒之邪直中胃腑，引起气机不畅，升降失常而发作疼痛、呕吐的机理。《素问·痹论》中所说的"饮食自倍，肠胃乃伤"，也就是对饮食积滞致病的最早认识。不过，由于食用了不清洁的饮食，秽浊之气转化为湿热毒邪，壅滞中焦而导致发病者也是常见的病因之一，《素问·

至真要大论》所谓"诸逆上冲，皆属于火"，大概就包括这种情况。

上述致病的邪气，都是由口而入，俗话说"病从口入"指的正是这种情况。至于因情志不畅而引起的肝胃气滞，肝胃不和者，古代医学家的描述最为真切："木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下。"肝在五行中属木，胃属土，在生理上肝气的疏泄功能可以助胃气的通降；但如果情志不畅，肝气郁结，疏泄不得力，胃的通降就会因此而受阻，临床上就会出现上逆的症状，如恶心、呕吐、嗳气、疼痛等。这就是常说的"肝木克土"，也叫做"肝郁脾虚"。

总之，导致急性胃炎发病的原因不外有寒、热、积、气四种情况。病机的关键在于寒热两种外邪直中胃腑，食积、气滞内伤中焦，以致气机阻滞，升降失常。正像《济生方》中所说的那样："皆因外感六淫，内阻七情，或饮啖生冷果实之类，使邪气抟于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦。"

在诊断治疗方面，汉代医家张仲景提出"宿食"的辨证方法，值得借鉴，他说："脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈"；"下利不欲食者有宿食也，当下之"；"脉紧如转索无常者，有宿食也"；"宿食在上脘，当吐之。"可见当时对宿食的诊断与治疗方法也相当成熟，病位偏于肠者用泻下法，靠近胸膈者则应用涌吐法，不论泻下或是涌吐，都是顺从机体抗病趋势，因势利导的治法。在用药方面，历代医家也积累了丰富的经验，比如唐代大医学家孙思邈说："凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。"这一宝贵经验，一直受到后世的推崇。实践证明，凡胃寒呕吐，生姜独用即有良效，重者则配伍丁香、吴萸之类；热呕则与黄芩、黄连合用，疗效已有定论。《伤寒论》中有"干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之"，以及"诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之"的记载。《丹溪心法》的经验是："胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。"

在唐代以前，医家们将心痛和胃脘痛混同一门，其原因正如明代医家王肯堂所说："胃脘处在心下，故有当心而痛之名。"李中梓也在他的《医宗必读》中指出："心在胸中，胸痛的位置在心之上，胃脘痛在心之下；"胃脘痛还兼有"或满，或胀，或呕吐，或不能食，或吞酸、大便难，或泻利、面浮而黄"，说明心痛和胃痛在临床上各有特点，但有时也要谨慎鉴别，某些不典型的心肌梗塞，发作时的疼痛位置靠近胃脘部，极易被患者和医务人员忽视。特别是对一些以往有"胃痛"病史的老年患者，如果没有引起急性胃炎发作的病因，则要警惕心绞痛的可能，进行必要的检查和防范治疗。笔者就曾听说过一位老教授在外出差时，心绞痛发作时症状酷似以往的胃痛而未引起重视，终于因没有得到及时救治而酿成终生遗憾，多么惨痛的教训啊！

二、辨证分型治疗