7.温阳降逆法

7.温阳降逆法

《類經附翼·求正録·真陰論》説：「元陽不足……以至命門火衰，不能生土，而為脾胃虚寒，飲食少進，或嘔惡膨脹，或反胃隔寒……或大便不實，瀉利頻作，或小水自遺……或以寒在下焦而為水邪浮腫。」説明腎陽不足能引起一系列消化系統症狀。前已述及慢性腎炎的根本病理是腎陽虚損，這一虚損發展到嚴重階段，則脾胃之水穀不能腐熟，濁滞於中焦，從而産生嘔惡膨脹，反胃隔寒，瀉利頻作，小水自遺等升降失司之證，進一步發展可呈現昏睡、脈微、四肢不温等陰陽離絕危象。這一系列證候完全與西醫腎衰竭的臨床表現相類似，中醫治療此證，應抓住温腎降逆這一原則。温腎以治其本，降逆以治其標，温腎用附子、肉桂，降逆用大黄、生赭石、生薑、半夏，其中以附子與大黄相配而成的大黄附子臨床療效較好。

240 裴正學中醫學——中醫理論與臨床病案討論

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病例舉例

【中篇臨床應用】

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服此方150餘劑，自覺精力充沛，體力强壯。

1977年9月複查

尿常規正常，血膽固醇200 mg/dL。此後於1979～1980年又經多次追訪查，患者一般情况良好，尿常規除偶見白血球0～1/低倍鏡外，其餘均正常。

例2

劉某，女，43歲，主管，1980年11月21日初診。患者於一年前始見全身浮腫，伴尿急、尿頻、尿痛，在蘭州鐵路中心醫院診斷慢性腎盂腎炎，住院1月餘，尿中膿球消失，蛋白仍在(++)左右。出院後病情時輕時重，4月前感冒發燒，咽喉疼痛，旋即浮腫加重，甘肅省中醫院以慢性腎炎(急性發作)之診斷收入住院，住院期間採用中西醫結合治療，浮腫始終未見消退，尿蛋白(+++)。患者於1月前自動出院，出院後浮腫更見加重，伴咽痛咳嗽，食慾不振，尿少澀痛，故來我所要求中藥治療。

理學檢查： 體温37℃，脈搏90次/分，血壓17.6/13.1kPa(132/98mmHg)，發育正常，營養欠佳，顔面胱白，全身中度浮腫，咽紅，扁桃腺II°腫大，心界叩診不大，心尖區可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，肺(-)，腹部膨隆，腹水證(++)。

脈象： 六脈弦滑數，雙尺稍弱。

舌象： 質紅、苔微黄而膩。

化驗： 尿常規，蛋白(++++)，紅血球(++)，膿細胞(+)，顆粒管型1～2/低倍鏡。血常規：紅血球310萬/mm³，血色素9g/dl，白血球10000/mm³，嗜中性79%，淋巴21%。血膽固醇660 mg/dL，血清總蛋白3.8 g/dl，球蛋白2.2 g/dl，白蛋白1.6 g/dl。腹水檢查：外觀清亮，蛋白(±)。

西醫診斷： 慢性腎炎腎病型合併上呼吸道感染。

中醫辨證： 顔面胱白、全身浮腫、腰痠腿困、頭暈、口苦、咽痛、咳喘、脅滿、尿少色赤，微有寒熱，結合脈象舌色，顯示腎虚水泛，風熱入肺之證。

處方： 濟生腎氣湯合清熱解毒之品加味：

242 裴正學中醫學——中醫理論與臨床病案討論

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服10劑咳喘漸平，全身浮腫略有消退，腹水(+)。

二次化驗： 尿常規，蛋白(+++)，紅血球(+)，顆粒管型1～2/低倍鏡。

中醫辨證： 患者仍見顔面胱白、全身浮腫、腰痠腿困、耳鳴怕冷。脈沉仍弱。舌紅苔白膩。證屬腎陽虚損水泛。

處方： 上方去二花、連翹、公英、敗醬、夏枯草，加冬瓜皮20g、全葫蘆20g、大腹皮10g、海藻10g、昆布10g、半枝蓮15g。服藥100餘劑，患者浮腫消退，腹水消失，精神體力均較前明顯好轉。

三次化驗： 尿常規：蛋白(+)，紅血球0～2/低倍鏡，管型未見。血膽固醇300mg/dL。

中醫辨證： 患者仍見顔面胱白，微有怕冷，腰痠腿困，晨起可見顔面浮腫，傍晚則見下肢浮腫，飲食欠佳，脘腹時有脹滿不舒。脈沉細、尺脈弱、舌胖淡，證屬脾腎陽虚。

處方： 濟生腎氣湯合保元湯加味。

服藥30劑，尿常規未見異常。血常規：血色素15 g/dl，紅血球480萬/mm³，白血球9800/mm³，嗜中性68%、淋巴32%。血膽固醇220 mg/dL。患者體力恢復，精力充沛，痊癒而恢復工作。

中篇臨床應用

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舌象： 質紅體胖有齒痕，苔薄白。

化驗： 尿常規，蛋白(+++)，紅血球(++)，白血球0～2/低倍鏡，透明管型1～2/低倍鏡。血常規：血色素12.5 g/dl，白血球11200/mm³，嗜中性72%、淋巴27%、單核1%。血膽固醇390 mg/dL，NPN：146 mg/dL，二氧化碳結合力(CO₂CP)25 mmol/L，血清總蛋白5.5 g/dl，白蛋白2.1g/dl，球蛋白3.4 g/dl。

西醫診斷： 慢性腎炎合併腎衰竭。

中醫辨證： 患者證見浮腫，頭昏，腰痠腳困，怕冷自汗；又見食欲不振，體倦乏力，噁心欲嘔，大便溏稀，證乃脾腎陽虚、濕滞中焦、升降失司。當用温腎降逆合健脾利水法。

處方： 濟生腎氣湯合大黄、生赭石、小半夏加味。服10劑嘔惡漸平，胃納稍進，尿量漸多，全身浮腫亦略見好轉。

理學檢查： 血壓20.0/12.0 kPa(150/90 mmHg)。

二次化驗： 尿常規：蛋白(++)，紅血球2～5/低倍鏡，透明管型1～2/低倍鏡。NPN：122 mg/dL。

處方： 上方去生龜板、生薑，加黨參10g、陳皮6g、木香3g。連續服用43劑，精神飲食轉佳，浮腫明顯消退，血壓18.7/12.0 kPa(140/90mmHg)。

三次化驗： 尿常規：蛋白(+)，血NPN：39 mg/dL，CO₂結合力(CO₂CP)57 mmol/L，血膽固醇310 mg/dL，總蛋白5.7 g/dl，白蛋白3.1 g/dl，球蛋白2.6g/dl。血常規：血色素13.5g/dl，白血球9000/mm³，嗜中性68%，淋巴32%。

患者仍有蒼白、乏力、頭暈、腰痠、怕冷諸證，繼以濟生腎氣合香砂六君湯投之，服90餘劑，諸證悉平，尿蛋白(-)。

(《甘肅醫藥》1982.增)

慢性胰臟炎的中醫治療感想 裴正學

慢性胰臓炎是以腹痛、腹塊、脂肪瀉為主要症狀的消化系統進行性疾患，個別病例可出現黃疸、糖尿、肉質下泄。因其具有反覆發作和遷延不癒的特點，臨床預後常欠理想。多年來筆者用中醫中藥治療此病，積累了一些感想，供讀者參考，不妥之處，誠望批評指正。

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3. 清熱除濕

肝鬱則生熱，脾虛則生濕，濕與熱相合，證見舌苔黃膩，脈滑數，便溏腐臭，甚則可見黃疸，治療宜用清熱除濕法。筆者在疏肝健脾處方中加入苡仁、公英、敗醬、紅藤、黃連、茵陳、虎杖之類。

4. 活血化瘀

當此病之疼痛固定於左側胸脘間，則示病入血分，長期血分之凝滯尚可形成癥瘕積塊。筆者常在組成中加入蒲黃、五靈脂、元胡、制乳沒、三棱、莪術之類，一方面活血止痛，一方面祛瘀散結。

5. 通腑下積

血分凝滯既久，一方面出現癥瘕積塊，一方面上腹之疼痛加劇，此時雖有大便溏稀，仍可用通腑下積之法，筆者常在疏肝健脾、清熱活血劑中酌加大黃、芒硝各10g，往往能起到止痛散結之作用。

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中篇 臨床應用

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中醫辨證：脈弦細數，舌質淡，苔薄黃而膩，胸脘脹痛，納呆便溏，顏面萎黃，口苦咽乾。此乃肝氣鬱結、肝木剋土，法當疏肝理氣、健脾益氣。

處方：以水煎服，一日1劑。

上藥服20劑，患者一般情況好轉，胸脘脹痛減輕，大便成形，食慾增加，舌苔轉淡。前方去元胡、川楝子、附片、乾薑、苡仁、紅藤、敗醬，加黨參10g、半夏6g、陳皮6g、焦三仙各6g、雞內金6g、萊菔子10g，服10劑，諸證悉平，大便鏡檢正常。

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裴正學中醫學——中醫理論與臨床病案討論

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處方：以水煎服，一日1劑。

服5劑，大便瀉下大量醫黑色物，脘脇疼痛、腹滿明顯減弱，黄疸消退，黄苔轉薄。上方去芒硝，加黄連、木香，繼服8劑，脘脇疼痛消失，腹微脹，大便自如，鏡檢無異常。舌苔轉為薄白微黄，脈沉細弦，上腹部之狀塊物觸之不顯。前方去元胡、川楝子、蒲黄、五靈脂、敗酱、紅藤、大黄，加黨參10g、白术10g、茯苓12g、半夏6g、陳皮6g、草蔻3g，以善其後。服10劑，諸症悉平，恢復健康並繼續工作。

（《甘肅醫葉》1982·增）

慢性胰臓炎合併膽結石治例 裴正學

裴正學中醫學——中醫理論與臨床病案討論

服2劑後兩脇疼痛逐漸消失，口苦咽乾逐解，胸脘部仍有脹痛並向左肩放射，喜按喜暖，腹瀉減至3～4次/日，呈黄色稀便。

中醫辨證： 舌苔白腻，脈弦細，仍屬肝胃不和，中氣不足，宜以疏肝和胃，補中益氣之法。

處方： 以水煎服，每日1劑。

共用73劑，諸證大减，於1964年3月25日膽囊造影，發現結石陰影已消失。

中醫辨證： 兩寸脈細弱，結合胸脘隱痛，大便溏稀，此為氣血虧虚，肝鬱脾虚之候，繼以健脾和胃，補益氣血之法。

處方： 以水煎服，每日1劑。

服95劑後腹痛、胸悶消失、腹瀉停止、食慾增加、精力充沛，痊癒出院。追蹤14年來未見復發。

〔按〕 本病在急性期採用西藥綜合療法獲效，後來為慢性，用中藥治療，雖然療程較長，但終於使膽石排出，慢性胰臓炎痊癒。

中醫雖無此病名，透過辨證當屬肝氣鬱結和脾胃氣虚，因此第一方與第二方均以疏肝健脾之通劑逍遥散為基礎，因並濕熱，故加清熱利濕之金錢草，服近百劑而病情緩解，說明辨證得當，對症下藥的。第三方重點則在於健脾和胃，佐以行氣疏肝之品，是重在扶正而佐以祛邪之法。

(《陕西中医》1981.2)

中医治疗「脱发」73例报告钟栩

「脱发」是一种常见的疾病，除生理性脱发外，引起脱发最常见的疾病是早秃和斑秃两种。早秃俗称「高额」、「思考头」，多见于青壮年，一部分患者合并脂溢性脱发。斑秃俗称「鬼剃头」、「油风」，西医称为圆形脱发，笔者由1978～1984年用中医治病「脱发」73例，收效较为满意。

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三 疗效标准及治疗效果

疗效分治愈、有效、无效3种。治愈：长出新发如常人；有效：长出新发，但不满意；无效：未长出新发。

治疗结果：治愈24例，其中斑秃18例，早秃6例；男14例，女10例；10岁以下4例，10～30岁16例，30岁以上4例。有效40例，无效9例，其中早秃8例，斑秃1例；男5例，女4例；40岁以上7例，40岁以下2例。在治愈病例中属脾胃气虚者15例，肝郁肾虚者8例，气阴两虚1例。治愈病例中，服药1疗程者3例，2疗程者6例，3疗程者11例，4疗程者4例。

**处方：**方

用I号汤剂，每日1剂，并用侧柏叶60g煎水洗头，每日1次。服药20剂，全头开始长出绒毛样新发，再服上药20剂，绒毛变黑变粗。3月后患者已满头黑发，与常人无异。

例2

徐某，女，16岁，甘肃籍，中学生，1978年3月初诊。

一年前患脱发病，先在枕部及头顶头发全部脱光。

**理学检查：**营养尚可，发育良好，心肺未见异常，腹平，肝脾未触及。前额、头顶全光，头皮光滑无皱褶。

与常人无异，追访3年再无复发。

宁某，男，38岁，甘肃籍，1983年4月初诊。半月前因家中夫妻不和，心情沉重，一日发现枕部甲盖大小之脱发区，后来逐步扩大，在半月之内头皮及眉毛全部脱光，头皮发亮，自觉轻度发痒。

理学检查：颜面萎黄，营养欠佳，心肺未见异常，腹平，肝脾未触及。

西医诊断：斑秃。

中医辨证：脉沉细、舌质红苔淡、症见乏力、口干、虚损，证乃气阴双损，营血不足，乃见脱发。法当益气养阴，大补营血。

**处方：**方用Ⅲ号方丸剂一料，每日2丸，分2次开水冲服；另服I号汤剂，每日1剂；同时以侧柏叶60g、生姜3g水煎洗头，每日1剂，分2次洗。

1983年12月某日，见患者满头乌发，眉须皆备，与常人无异，自谓苦服汤药45剂丸药二料，兼用洗药2月。1985年4月函访，未见复发。

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系，因此在治疗「脱发」时，须注意「肝郁肾虚」的见证，73例中属于此证的共24例，此型患者多伴情志抑郁，烦躁等症状，与西医所谓神经衰弱相类似。「脱发」久治不愈的病人多伴气阴两损的见证，此型患者疗效较差，10例患者中仅治愈1例，说明气血乃营血生化之源，气血双亏，化源枯衰，毛发难生。无效的9例患者中40岁以上者占7例，说明年龄愈大，气血、脏腑之调理较年轻患者难度较大，这是符合一般生理变化规律的。

(《中医杂志》1987.7)

自拟参芪三黄汤治疗原发性血小板减少性紫癜的机会

彭翔钟栩

我们自1980年以来用自拟参芪三黄汤治疗原发性血小板减少性紫癜，收到满意疗效，现将骨髓象确诊的24例报告于后，供同道参考。

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服10剂，全身紫斑及出血症状明显好转。头晕、乏力、自汗、腰痛、耳鸣、怕冷、心悸亦好转。前方去破故纸、菟丝子，每日1剂，服21剂后，患者诸症悉平，血小板升至12万/mm³，出血时间、血块收缩均恢复正常。骨髓象亦恢复正常。红血球480万/mm³，血色素14g/dl。

例2

华某，女，5岁，1984年2月17日初诊。半年前患者于一次感冒后，出现鼻衄及全身紫斑，在某医院诊断「原发性血小板减少性紫癜」，曾用激素等西药治疗后，血小板曾有一时性回升，全身紫斑鼻衄仍反复发作。患者日渐消瘦苍白，伴乏力、烦渴、自汗、纳差、便干、心悸，大便时肛门出血。

理学检查：体温38.9℃，血压10.7/6.7 kPa(80/50 mmHg)，颜面苍白，前胸、背、四肢可见大小不等的出血斑点，按之不褪色，心界叩诊不大，各瓣膜区未闻及杂音，肺(-)，肝在剑突下可触及2cm，质软，没有压痛，脾未触及。

化验：血小板1.7万/mm³，红血球460万/mm³、血色素12 g/dl，白血球5600/mm³，嗜中性78%，淋巴21%，酸性1%，出血时间6分钟，24小时血块收缩不良，骨髓象示巨核细胞形态数量尚属正常，血小板形成型巨核细胞减少。

中医辨证：患者舌质红，有散在性瘀斑，苔微黄厚腻。脉象沉滑数，双寸沉细。参合消瘦、苍白、乏力、自汗、纳呆、烦渴、心悸、发热、便干之见症，病乃气血双虚，气不摄血。气虚则阳虚、则生湿，血虚则血瘀、则化火。

虚为本，湿热为标。法当标本兼治。

**处方：**参芪三黄汤加味，以水煎服，每日1剂。

服5剂后，患者烧退、渴止，自汗乏力减轻，全身紫斑及鼻衄亦明显好转。前方去生石膏、仙鹤草，再服22剂，患者诸证消退，状若常人。血小板9.1万/mm³，红血球480万/mm³，血色素14.5 g/dl，白血球6200/mm³，嗜中性71%，淋巴28%，单核1%。出血时间、24小时血块收缩均正常。骨髓象显示血小板形成型巨核细胞接近常人。

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B型肝炎的研究进展 裴正学

自从20世纪60年代发现B肝病毒以来，B型肝炎的发病和流行引起了世界广泛的重视，中国学者自70年代起，作了大量流行病学调查和研究工作，证实B型肝炎在中国流行也是非常严重的，从各地报告的不同数字估计，当前中国B肝发病率当在5～25%之间。于此，对B肝的科研进展的进一步认识对每一个医务工作者来说都是十分必要的。

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原；大顆粒則是完整的B型肝炎病毒，當時因為人們還沒有認識到此種顆粒的病原特性，因此把它稱為戴恩氏顆粒(Dane particle)。此後人們又相繼發現核心抗原存在於肝細胞核中，而表面抗原存在於肝細胞質中。

70年代中期，Hirshman提出了一種B型肝炎病毒複製的假設，他認為病毒侵入肝細胞質後，即失去其外，此時病毒顆粒的環狀DNA即行擴大，特別是進入細胞核之後，病毒複製過程中宿主DNA也參加其中形成核心，這種病毒核心中滲入的宿主DNA，在病毒核心中迅速變成環狀DNA，並產生DNA聚合酶，由此形成了核心抗原。與此同時在肝細胞的內質網中合成的外殼蛋白(即表面抗原)可與核心抗原結合成完整的病原顆粒，然後離開細胞。

1. 表面抗原及其抗體

一般在肝炎症狀出現或生化指標異常之前，即見於患者血清中，最早者可在發病前3月檢出，個別病例在發病後才能檢出。大多數急性B肝患者在發病時表面抗原陽性率100%，3個月後陽性率則下降至25%左右，12個月後陽性率則下降至6.4%左右，這說明急性B肝的表面抗原性呈一過性，如果表面抗原數年持續不降，則說明患者並非急性，可能已轉成慢活肝或慢遷肝。表面抗原的比數通常與B肝的病情輕重無明顯的正相關關係，與轉氨酶高低亦無正相關關係，因此有些患者既無症狀，轉氨酶也不高，但表面抗原卻持續陽性，甚至持續維持在高水準；這部分病人曾認為是健康帶原者，但據最近大量資料證明，這類患者中大部分人肝臟有不同程度損害，因此「健康帶原者」的名稱是否確切，還應作進一步的探討。

初次感染的B肝患者，在表面抗原陽性的同時很少出表面抗體，一旦檢出該抗體陽性，則顯示此為急性B肝，表示表面抗原即將轉陰。在慢活肝患者中，通常無表面抗體產生，如果檢出，並不能完全說明其保護作用，有報告認為，此時，該抗體之陽性反而對肝細胞有損害。

2. 核心抗原及其抗體

B肝患者的肝細胞核中，用免疫電子顯微鏡通常可看到直徑27毫微米的球狀結構物，此結構偶亦可在肝細胞漿中看到，後來將此結構命名為核心抗原(HBcAg)，肝炎病人的外周血清中檢不到核心抗原，但可檢出它的抗體、即核心抗體。核心抗體在感染B肝病毒後很快可以出現，通常在表面抗原陽性後1～2月即可檢出，此時B肝症狀出現、轉氨酶升高。急性B肝表面抗原呈一過性陽性、但在表面抗原轉陰前，常有表面抗體的轉陽，表面抗體轉陽前約4個月左右，或更多時間則可測出核心抗體。慢性帶毒者雖然測不到表面抗體，但幾乎100%能測到核心抗體。總之，核心抗體的出現，說明感染過程尚在持續，這種抗體沒有保護作用，不能防止再感染，也不是恢復的信號，只是表明肝炎病毒正在積極複製的一種反應。

B肝症狀尚未消失而表面抗原已轉陰者，如核心抗體陽性，則說明該患者仍有B肝病毒的感染和複製。核心抗體與DNA聚合酶之間亦存在相關作用、通常在感染B肝病毒後41天左右，DNA-P開始陽性，在59天之後則核心抗體轉陽，與此同時，大多數患者之轉氨酶可高於正常。核心抗體一旦出現後，可持續陽性5年以上，是B肝病毒在人體最長時間的標物。

3. e抗原及其抗體

1972年瑞典學者Magnis等在檢查B型肝炎表面抗原的過程中，偶然發現一種新的抗原，他們命名為e抗原，1974年Nielon等重複了上述實驗，並對500例急性B肝、100例慢活B肝、13例肝硬化、23例健康帶原者和96例表面抗原陰性者作了e抗原的檢查，結果發現：急性者陽性佔10%，慢性者陽性佔58%，肝硬化者陽性佔31%，健康帶原者陽性佔34%。由此得出結論：e抗原陽性者易變為慢活肝，e抗原陽性者血清中有較多的戴恩氏顆粒，長期病毒帶原者e抗原陽性率高。

近年來，經多數學者證明，e抗原的性向e抗體陽性的轉化，是B肝病理過程的十分重要的好轉標，B肝初感時e抗原陽性，大約90%的患者e抗原可以轉陰，此部分患者預後良好，一般很少變為慢活肝、肝硬化、肝癌。相反有約10%的患者e抗原始終不能轉陰，此部分患者預後較差，有可能轉為肝硬化、肝癌，大部分則變為慢活肝。有人對e抗原陽性病人進行肝臟切片檢查，發現其肝組織呈現持續性損害，e抗原轉陰和e抗體轉陽多為同步變化。有人觀察到e抗原陽性與表面抗原濃度之間、與去氧核糖核酸聚合酶之間均呈正相關作用。

4. B肝病毒去氧核糖核酸和去氧核糖核酸聚合酶

B型肝炎病毒去氧核糖核酸(HBV-DNA)是構成病毒的基本物質，血清檢測陽性，顯示B肝病毒複製。使用分子醫學斑點雜交技術檢查B型肝炎病毒去氧核糖核酸，是當代先進方法之一，目前認為屬最敏感方法。

B肝去氧核糖核酸聚合酶(DNA-P)是病毒複製指標。急性B型肝炎的急性期大多陽性，部分慢性活動性肝炎也可陽性，一般認為此酶在體內存在時間較短，急性期約存在2～4週，慢性期則存在時間較長。

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播而感染者的大部分可在體內順利清除，因此學者們認為中國B肝病毒感染率約佔人口之70%。而發病率僅為5～25%左右，說明在B肝患者實際發病患者中，水平感染亦未佔絕對多數，佔絕對多數的是垂直感染，即母親HBV帶原，若HBcAg陽性，則90%之子女可被感染，父親HBV帶原，則20%子女會感染。垂直感染多半不易自身清除，從而形成B肝患者，因此垂直感染之預後與水平感染完全不同。

據調查，中國約有1億左右HBsAg帶原者，近來透過肝活檢，查明實際上90.14%的帶原者肝臟活組織有不同程度的病理改變，僅9.80%無明顯病理改變。前者中，慢遷肝佔68.23%，慢活肝佔10.4%，輕微變化者僅佔11.46%，甚至發現少數患者之肝組已屬肝硬化。這說明所謂「健康帶原者」只不過是臨床症狀不明顯之慢性B肝而已。

有人對「健康帶原者」進行隨訪，一年中約5%的「帶原者」因勞累、飲酒、情緒等因素致使病情加重，這種活動性B肝，不能視之為急性B肝。B肝之發病多見於兒童、青年，老年患者少見，國內外資料統計男女比為2:1左右。

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中篇臨床應用

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