第26部分

第十六章 裴氏方药 于持续性黑便 15d 伴腹部胀满 1 周收住入院治疗 。 自觉两胁部胀 满不舒 ,体乏无力 ,食欲不振 , 口中苦涩 , 咽喉不适 。刻诊:精神不 振 ,面色萎黄 ,巩膜轻度黄染 ,心肺叩听正常 ,肝浊音界未见异常 , 脾轻度肿大 ,质中等 ,腹膨隆 ,双下肢未见水肿 。B 超检查:肝硬化 伴见腹水 ,脾肿大(厚 5.0cm)。胃镜检查:食道重度静脉曲张。实验 室检查:大便潜血试验(++),血色素 80g/L 。球蛋白 42g/L , 白蛋白 32g/L ,A/G:0.76。西医诊断:肝硬化失代偿期。中医辨证:肝郁脾虚 , 郁久化火 ,脾虚生湿 ,水湿泛滥 ,气滞血瘀。裴老以丹栀逍遥散为主 方治疗。 拟方如下:牡丹皮 6g ,栀子 10g , 白芍 15g , 当归 10g ,柴胡 10g , 茯 苓 12g , 白 术 10g , 甘 草 6g , 丹 参 30g , 黄 芪 30g , 黄 精 20g , 葛 根 10g , 三 棱 10g ,何 首 乌 20g , 莪 术 10g , 牡 蛎 15g , 鳖 甲 10g , 大 腹 皮 15g ,葫芦皮 15g ,车前子 10g ,水煎服 , 1 日 1 剂。中药应配西药以达 到止血和白蛋白补充。患者住院月余后感觉腹部胀满缓减 ,其余症 状消失 。随后复查:大便潜血阴性 ,食道静脉曲张好转 ,腹水消失 , 肝脏好转 ,脾不大 ,此后 2 月余康复出院[2]。

按语:肝硬化患者临床除了常见口苦 、咽干 、纳差 、两胁不适等 肝郁脾虚之证外 ,还可见乏力、左胁痞硬(脾肿大)、面色晦暗 、舌边 瘀斑、脉涩等气虚血瘀之证 。治疗此类患者 ,裴老常遵《金匮要略》 "见肝之病 ,知肝传脾 , 当先实脾 "之旨 ,选用疏肝健脾的方药小柴 胡汤、丹栀逍遥散等加减。此外 ,还经常重用丹参 30g 以补血、活血 化瘀 ,辅以黄芪 30g 以益气 ,此案即是例证 。盖"久病必虚 ,久病必 瘀"也。气行则血行 ,血瘀则气阻 ,丹参养血活血化瘀与黄芪益气行 血相得益彰 ,长期服用 ,能显著改善患者气虚血瘀的症状 。此案患 者经治疗腹水消失 ,肝脏好转 ,脾不大( 厚 4.0cm),与丹参的应用 是分不开的。现代药理学亦证明丹参能促进肝细胞再生 ,有抗肝纤 维化作用 [4] 。裴老在辨证论治的基础上加用丹参 30g、黄芪 30g ,其 治疗肝硬化的经验值得借鉴。

469

裴正学临床荟萃第二辑 (三)与健脾补肾药合用治疗再生障碍性贫血 某 ,男 , 16 岁 ,贫血 ,在某医院骨穿确诊:再生障碍性贫血 。求 诊时患者面色萎黄 , 鼻衄 , 全身可见点片状瘀斑 。经查血红蛋白 65g/L , 红细胞 2.41×1012/L , 白细胞 3.10×109/L , 中性 32% , 淋巴 68% ,血小板 65×109/L 。患者六脉弦细数 ,舌质淡 、肥大有齿痕 ,苔 薄白而腻 ,乃气血双虚 、气不摄血 ,方用归脾汤加减 。处方:党参 10g , 白术 10g ,黄芪 20g ,茯神 12g ,远志 6g ,炒枣仁 15g ,木香 6g ,桂 圆肉 10g , 当归 10g , 山茱萸 10g ,菟丝子 15g , 女 贞 子 15g , 鸡 血 藤 20g ,补骨脂 10g ,何首乌 10g ,穿山甲 10g。水煎服 , 日 1 剂。服 20 剂 后鼻衄止 ,全身瘀斑变淡 ,再未出现斑 。经查血红蛋白已升至 84g/ L。前方去远志、酸枣仁、木香 ,加丹参 20g、红花 3g、鹿茸 3g(分冲)、 水蛭 10g(分冲),责其再服 30 余剂 ,患者去后再无音信。3 年后 ,有 一健康成人来门诊 ,手持一方 ,裱糊如纸板状。裴老视之 ,乃 3 年前 所开出之处方也 ,彼谓此方已服用 200 余剂 ,愈服愈好 ,现在体力 已如常人 ,精神好 ,食纳佳。其人面色红润 ,精力充沛 ,急查血象 ,血 红蛋白 150g/L , 红细胞 5.70×1012/L , 白细胞 4.28×109/L , 血小板 160×109/L 。患者已获愈 ,建议以六味地黄丸与归脾丸常服 , 以善其 后 [5]。

按语:再障是再生障碍性贫血的简称 ,此病系骨髓造血功能障 碍 ,三系细胞减少 。临床以贫血、出血、感染为主要症状。属于中医 "虚劳"的范畴。肾主骨生髓 ,为先天之本 ;脾胃为气血生化之源 ,系 后天之本 ,健脾补肾法可谓治疗再障之常法 。此案患者二诊时 ,裴 老在党参 、白术 、黄芪 、山茱萸 、菟丝子 、女贞子 、补骨脂 、何首乌等 健脾补肾的基础上加入大剂量丹参 20g 以活血化瘀 [6],可谓别出心 裁 。裴老认为大多数患者在健脾补肾之基础上加入几味活血药有 " 画龙点睛"之功。盖活血使药力达于病所 ,健脾补肾使气血化生充 盛 ,二者相辅相成 ,相得益彰 。现代医学亦证实活血化瘀对改善骨 髓循环有着很好的作用 [5] 。此案患者服药 200 余剂 ,终于痊愈 ,可

470

第十六章 裴氏方药 见丹参虽为平和之品 ,用之得当 ,亦可奏大功。 (四)与茯苓、郁金合用治疗食管癌

某 ,男 ,56 岁 。 自觉吞咽困难 ,伴胃脘胀满 3 月余 。西医诊断 : 食管上段鳞癌、萎缩性胃炎并肠化 。 曾经钴 60 照射 20 次 ,总量达 6000CGY ,吞咽功能较前略有好转 ,仅能进食牛乳及茶水等 , 胃脘胀 满较前加重 ,求诊于裴老。刻诊除上述症状外 ,大便干结、小便色赤 疼痛 ,舌质红 ,舌苔厚腻发黄 ,脉象沉数略弦。处以承气泻心合启膈 散 加 味 :大 黄 10g , 黄 连 3g , 黄 芩 10g , 枳 实 10g , 厚 朴 10g , 芒 硝 10g , 茯 苓 10g , 郁 金 6g , 丹 参 10g , 牡 丹 皮 10g , 木 香 10g , 浙 贝 母 10g ,砂仁 6g ,杵头糠 20g ,荷叶 10g。水煎服 , 1 日 1 剂。服药 10 剂 , 患者吞咽明显通利 ,能够进食松软普食 。二便通畅 , 胃脘部胀满疼 痛明显缓减 ,舌苔厚腻变薄 。遂依上方减芒硝 ,加生地黄 12g , 山茱 萸 10g , 山药 10g ,泽泻 10g ,水煎服 , 1 日 1 剂 。服药十剂后所患症 状明显缓减 , 自觉胃脘胀痛消失 ,舌质红 ,苔薄腻微黄 。随症加减 , 处以六味地黄 、三黄泻心 、丹参饮 、启膈散四方加味:大黄 6g ,黄连 3g ,黄芩 10g ,干姜 6g ,半夏 6g ,丹参 10g ,木香 6g ,砂仁 6g ,世生地 黄 12g , 山药 10g ,牡丹皮 10g ,茯苓 10g ,泽泻 10g ,郁金 6g ,浙贝母 10g ,荷叶蒂 10g ,粳米 20g。水煎服 , 1 日 1 剂 ,令长服之。患者遵医 嘱服上方近百余剂后 ,病患诸症全消 ,在当地医院复查已无病变 。 嘱患者用前方 10 剂之量 ,粉碎过箩 ,炼蜜为丸 , 每丸 6g 重 ,饭后 服 , 日服 3 次 ,每次 1 丸 , 以善其后 [5]。

按语:食管癌患者以进行性吞咽困难 、饮食难下为主要临床表 现 ,属于中医学"噎嗝"的范畴 ,预后差。裴老认为"噎嗝"的病机为痰 瘀气结 ,常选用启膈散加减化裁以治疗 。对于启膈散 ,裴老体会尤 深 ,认为此方之核心系茯苓、丹参、郁金三味 ,盖茯苓健脾利湿化痰 , 丹参活血化瘀 ,郁金行气解郁 ,三味药配合 ,正中噎嗝病机 ,令痰消 瘀散气行 ,多数患者都有不同程度的疗效 ,有些患者甚至能彻底痊 愈 。此案患者服用启膈散加减的方药 100 余剂 ,终获痊愈 , 由此可

471

裴正学临床荟萃第二辑 见 ,启膈散确为治疗食管癌的良方 ,丹参诚为治疗食管癌不可挪移 之品 。也许有人不禁要问:此病之治疗可否以其他活血化瘀药代替 丹参?以裴老的经验来看是不行的 。裴老常说:"古人的经验方能流 传至今 ,是大浪淘沙 ,经过无数次临床验证的 ,不可轻易加减 [7]。 二、小结 裴老曾感言:"中医典籍浩如烟海 ,苍苍茫茫看不见尽头。黄帝 内经、伤寒杂病、六朝医典、金元诸说 ... ... o 让视野五彩缤纷 , 眼花 缭乱。活人的法宝 ,济生的良策就在此中 ,却又云深难见。张仲景是 太阳 ,李时珍是月亮 ,太阳和月亮率领群雄 、轮番起舞 ,于是天庭彩 云翻飞 ,霞光万道 ,这就是举世无双的中医宝库。五千年的积淀 ,亿 万人的积累 ,造就了华夏人民的繁衍 ,成全了神州大地的开发 ,积 淀和积累中最为壮观的风景线 ,就是这举世无双的中医宝库。 "鉴 于笔者医道浅陋 , 本文仅从 4 方面介绍了裴老应用丹参的临床经 验:①与苦参合用 ,辨病与辨证结合治疗心律不齐 ;②与黄芪合用 , 气血相配治疗肝硬化 ;③与健脾补肾药合用 ,匠心独运治疗再生障 碍性贫血 ;④与茯苓、郁金合用 ,慧眼识珠治疗食管癌。足证裴老应 用丹参 ,善于灵活配伍 ,且临床疗效颇佳 ,值得学习和借鉴。著名中 医学家岳美中先生曾说"慢性病要有方有守",丹参性较平和 , 临床 上慢性病瘀血证严重者 ,如上述之肝硬化 、食管癌等 ,非大剂量 、守 方难以奏功。"久病入络 "时尚应加入虫类药以搜剔浊邪 ,化瘀通 络。然活血药有耗气之弊 ,不可久用 , 当中病即止 ,必要时应辅之以 益气药 ,庶不致偾事。 参考文献 [1]薛文翰●裴正学教授治疗白血病经验拾粹[J]●中医药学刊 , 2004 ,22(8):1385~1386●

[2]裴正学●裴正学医学经验集[M]●兰州 :甘肃科学技术出版

472

第十六章 裴氏方药 社 ,2008:366~367 ,318~319●

[3]王晓丽●裴正学教授治疗再生障碍性贫血经验[J]●甘肃中

医学院学报 ,2006 ,23(1):3~4 [4]高学敏●中药学[M]●北京: 中国中医药出版社 ,2007:322

323●

[5]裴正学●裴正学医话医案集[M]●兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2008 : 175~176 ,219~220 ,235~237●

[6] 杨国栋 ● 裴正学教授辨治传染性肝炎学术思想特色探述

[J]●中医药学刊 ,2006 ,24(7):1209~1210

[7]鲁维德●裴正学教授中西医结合学术思想探讨[J]●中医研

究 ,2010 ,23(8):62~63

《世界中医药》2013 年 第 11 期

473

裴正学临床荟萃第二辑 桂枝茯苓丸临床应用举隅 展文国 【摘要】桂枝茯苓丸方出《金贵要略》,有活血化瘀 ,缓消症块之 功 。 临床可用于子宫肌瘤 ,盆腔炎 , 月经不调 ,崩漏 , 附睾结核 , 中 小型视网膜炎 ,精索静脉曲张等。同时列举七个病例以阐述其临床 应用。 【关键词】桂枝茯苓丸 , 中医辨证 ,案例 , 临床应用 裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级高徒导师 , 中国中医药学会终身理事 。擅长治疗 各种疑难杂症。本人有幸师从于裴老 ,现将裴老运用桂枝茯苓丸治 疗治疗疾病的临床经验报告如下。 一、桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》。 有桂枝 、茯苓 、丹皮 、桃 仁、白芍组成 [1] 。有活血化瘀、消散癥块之功 。此方药性平和 ,组方 精当 ,破瘀不耗血 ,攻坚不伤正 [2] 。主治妇人小腹宿有包块 ,腹痛拒 按 ,或下血色晦暗而有瘀块 ,舌质紫暗 ,脉沉涩。仲景《金匮要略》中 说:"妇人素有癥病 ,经断未及三月 ,而得漏下不止 ,胎动在脐上者 , 为癥痼害。妊娠六月动者 ,前三月经水利时 ,胎也。下血者 ,后断三 月 ,衃也 。所以血不止者 ,其癥不去故也 , 当下其癥 ,桂枝茯苓丸主 之。 "

474

第十六章 裴氏方药

二、临床应用 (一)子宫肌瘤 [案]陆某 ,女 ,42 岁 ,主诉经来腹痛 ,月经量多 ,淋漓不断十余 日不净 。 白带多清稀 ,腰酸困乏力 ,舌质红 ,苔白 ,脉弦涩 。B 超提 示:子宫肌瘤 ,大小 1.8cm×1.5cm。诊断:子宫肌瘤 ,附件炎 。中医辨 证:寒凝血瘀 ,脾虚湿盛。治则:温阳散寒 ,活血化瘀 ,健脾止带。方 用桂枝茯苓丸 ,少腹逐瘀汤加味。药物组成:桂枝 10g ,茯苓 10g ,丹 皮 6g ,桃仁 10g , 白芍 10g ,红花 6g , 当归 10g ,生地 10g ,川芎 6g ,干 姜 6g ,小茴香 10g ,蒲黄 10g ,五灵脂 10g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,龙 骨 15g ,牡蛎 15g ,乌贼骨 15g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g 。水煎服 , 1 剂/d 。二诊 ,服药 14 剂后病情好转 ,再未流血 ,仍感乏力 ,原方加党 参 15g、炒白 10g、炒山药 15g。三诊 ,一月后经来量少 ,腹痛轻微 ,拟 方:桂枝茯苓丸 、桃红四物汤加三棱 10g ,莪术 10g ,海藻 10g , 昆布 10g , 山慈菇 10g ,夏枯草 10g ,三七 3g(分冲),水蛭 10g(分冲),守 方服用半年余 ,B 超提示子宫肌瘤消失 ,月经正常。

按 子宫肌瘤属中医之"癥瘕 ""积聚 "范畴 ,多因经期 ,产后饮 食劳倦 ,或情志内伤 ,脏腑失和 ,气血瘀滞所致 [3] 。桃红四物汤活血 化瘀 ,五灵脂 、蒲黄化瘀止痛 ,桂枝茯苓丸 ,活血为主消补并用 ,缓 消症块 ;裴老常加入三棱 、莪术 、海藻 、昆布 、山慈姑 、汉三七 、水蛭 活血化瘀 ,软坚散结 ,其效倍增 [4] ;汉三七 ,活血祛瘀 ,消肿止痛 ;水 蛭入血分 ,破血、逐瘀、通经 。诸药合用 ,则癥瘕自消。

(二 )盆腔炎 [案]李某 ,女 ,32 岁 , 因一周前人工流产后 , 阴道少量流血 ,下 腹部疼痛拒按 ,发烧体温 39℃ 。平时带下量多 ,色黄 ,腰痛酸困 , 口 干 ,大便干 ,舌质红 ,苔白腻 ,脉滑数。B 超提示宫腔积液 ,宫内残留 物。诊断:①不全流产 ;②急性盆腔炎。西医给予清宫抗感染治疗。 中医辨证:湿热壅盛 ,瘀毒内结 。治以清热解毒 ,化瘀除湿 ,方用桂

475

裴正学临床荟萃第二辑 枝茯苓丸加桃核承气汤。药物组成:桂枝 10g ,茯苓 10g ,丹皮 6g ,桃 仁 10g , 白芍 10g ,大黄 10g(后下),芒硝 10g(烊化),甘草 6g ,蒲黄 10g ,五灵脂 10g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,金银花 15g ,连翘 15g ,蒲公 英 15g ,败酱草 15g ,香附 10g ,益母草 15g ,水煎服 , 1 剂/d。二诊 ,服 药 7 剂后腹痛减轻 ,流血停止 ,大便通畅 ,原方去芒硝 , 大黄减为 6g ,加生龙牡各 15g ,乌贼骨 15g ,杜仲 10g ,川断 10g 。三诊 ,服用 7 剂 ,诸症好转自感乏力 ,食纳差 ,上方取金银花 、连翘 ,加党参 15g、 白术10g ,茯苓 10g ,炒山药 10g ,焦三仙各 10g 。继服 20 余剂 ,配以 归脾丸常服 ,次月经来正常。 按 人流后外感邪毒 ,瘀血内结 ,平素嗜食辛辣厚味 , 湿热瘀 结 ,致盆腔感染 ,发烧腹痛 ,带下增多 。桂枝茯苓丸化瘀破积 ,桃核 承气汤用治下焦蓄血症 ,清除邪热 ,活血化瘀 [5] 。五味消毒饮清热 解毒。 (三)月经不调 [案]李某 ,女 ,38 岁 。月经推迟一周 ,经来少腹冷痛 ,月经量 少 ,色黯红 , 白带多 ,质清晰 ,手脚冰凉 ,舌质红 ,苔白 ,脉弦紧 。诊 断 : 1 月经不调(错后),2 痛经 ,3 附件炎 。 中医辨证:寒凝胞宫 ,气 滞血瘀 ,兼寒湿下注。治则:温经散寒 ,活血化瘀 ,健脾止带。方药 : 桃红四物汤 、桂枝茯苓丸加温经汤 。药物组成:桃仁 10g ,红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g ,生地 10g ,川芎 6g ,蒲黄 10g ,五灵脂 10g ,桂枝 10g ,茯苓 10g ,丹皮 10g ,干姜 6g ,吴芋 6g ,党参 10g ,阿胶 10g ,麦冬 10g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,龙骨 15g ,牡蛎 15g ,乌贼骨 15g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g。二诊 ,上方服用 7 剂后腹痛减轻 , 白带减少。腰酸 怕冷 ,原方加杜仲 10g、生薏米 30g、淫羊藿 10g、鹿角霜 15g , 服用 14 剂 ,次月月经周期恢复 ,随访半年月经正常。 按冲任血瘀则经来腹痛 ,量多有血块 , 阳虚寒凝 ,寒客胞宫 ,则 四肢怕冷 ,少腹冷痛 。故用温经散寒 ,活血化瘀 ,调理冲任 ,益气养 血之温经汤 [6]。五灵脂、蒲黄、元胡、川楝子化瘀行气止痛。龙骨、牡

476

第十六章 裴氏方药 蛎、乌贼骨收涩止带。 (四)崩漏 [案]李某 ,女 18 岁 ,月经提前一周 ,经来量多 ,血色紫黑有块 , 淋漓不断半月未净 ,小腹疼痛胀。舌质紫暗 ,苔薄白 ,脉涩。初潮 13 岁 3/24。诊断 : 1 月经不调(提前),2 漏证 。中医辨证:肝郁血热 ,瘀 阻胞宫。治则疏肝泻热 ,化瘀调经。方用丹栀逍遥散 ,桂枝茯苓丸加 味 。药物组成:丹皮 6g ,栀子 10g , 当归 10g , 白芍 10g ,柴胡 10g , 白 术 10g , 茯 苓 10g , 甘 草 6g , 阿 胶 10g , 焦 艾 叶 10g , 桂 枝 10g , 茯 苓 10g ,丹皮 6g ,桃仁 10g , 红花 6g , 棕 炭 10g , 生 龙 牡 各 15g , 乌 贼 骨 15g。二诊 ,上方服用 14 剂后 ,经血停止 ,腹痛减轻 。乏力 ,头昏 ,原 方加党参、黄芪、木香、元肉 14 剂 ,配合归脾丸治疗二月痊愈。 按少女月经提前淋漓不断 ,腹痛 ,血色紫黑 ,舌质紫暗 ,脉涩 , 属肝郁血热 ,瘀阻胞宫之漏症。瘀血不去 ,新血不生 ,故用桃红四物 汤活血化瘀 , 阿胶 、艾叶养血止血 ,棕炭 、生龙牡 、乌贼骨涩血而不 滞瘀。热盛迫血妄行 ,血不循经则经血漏下不止 ,故用丹皮、栀子清 热凉血 ,桂枝茯苓丸 ,活中寓养 ,消补并用 ,缓消症块。 (五)附睾结核

[案]陈某 ,男 ,22 岁 ,午后发热 ,体温 38℃~39℃ ,乏力 ,双侧附 睾坠胀痛 , 鞘膜积液 , 舌质红 , 苔白腻 , 脉弦细 。ESR28mm/h , WBC12.2×109/L.淋巴计数 40%。诊断:睾丸结核 ,睾丸鞘膜积液。辨 证:寒凝肝经 ,痰湿凝聚 ,兼外感毒邪 。治则:温经散寒 ,化痰祛湿 , 清热解毒 。方用桂枝茯苓丸、暖肝煎加味 。药物组成:桂枝 10g ,茯 苓 10g , 丹 皮 6g , 桃 仁 10g , 白 芍 10g , 枸 杞 子 10g , 茯 苓 10g , 当 归 10g ,沉香 3g ,乌药 10g ,小茴香 10g ,橘核 15g ,荔枝核 15g ,金银花 15g ,连翘 15g ,青蒿 10g ,鳖甲 15g ,地骨皮 15g 。水煎服 , 1 剂/d 。二 诊 ,服药 14 剂后睾丸肿胀减轻 ,鞘膜积液消食 ,再未发烧原方去青 蒿 、地骨皮加三棱 、莪术 、浙贝母 、元参 、牡蛎软坚散结 。守方服用 20 剂 ,睾丸肿胀积液全部消失。

477

裴正学临床荟萃第二辑 按 睾丸结核肿胀积液 , 多系寒凝肝脉 ,痰湿凝聚 ,兼外感毒 邪 ,桂枝茯苓丸温化寒湿 ,化瘀消肿 ;乌药 、小茴香行气止痛 ;橘核 、 荔枝核合用 ,专入肝经 ,直达少腹 ,祛寒止痛 、散结消肿之功益彰 , 擅消疝气睾丸肿痛 [7] ;三棱 、莪术活血化瘀 ;浙贝母 、元参 、牡蛎为 消瘰丸 ,软坚散结 ,专治瘰疬、结核。 (六)中心型视网膜炎 [案]高某 ,男 ,28 岁 ,缘因出差劳累 ,致左眼视力下降一周 。眼 科检查:血压 13/8kpa ,眼压不高 ,左眼视力 0.2 ,右眼视力 0.8 ,黄斑 区水肿明显 , 中心光反射消失 ,伴少许渗出 , 眼球结膜充血 , 眼底血 管迂曲。自觉眼前模糊 ,视物变形 ,视力下降 ,羞明流泪。舌红 ,苔白 微腻 ,脉弦细。诊断:中心型视网膜炎。辨证:肝经湿热瘀滞 , 阴虚火 旺。治则:清热祛湿 ,活血化瘀 ,滋阴降火。方药:丹栀逍遥散 ,杞菊 地黄汤 ,桂枝茯苓丸加味 。药物组成:桂枝 10g ,茯苓 10g ,丹皮 6g , 桃仁 10g ,栀子 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 柴胡 10g , 白术 10g ,茯苓 10g , 甘 草 6g , 枸 杞 子 10g , 菊 花 10g , 生 地 10g , 山 药 10g , 山 萸 肉 10g ,泽泻 10g , 白蒺藜 20g ,石决明 15g ,木贼草 10g 。二诊 ,服药 10 剂 ,左眼视力 0.4 ,右眼视力 1.2 ,黄斑区水肿减轻 ,原方泽泻 30g、 白术 30g、猪苓 10g 加强利水渗湿之力 。服 10 剂 。三诊:左眼视力 0.8 ,右眼视力 1.2 ,黄斑区水肿好转 , 中心光反射正常 。上方去泽 泻、猪苓 ,加丹参、赤芍、三棱、莪术活血化瘀 、软化瘢痕 。继服一月 病情痊愈。 按 中心型视网膜炎主要症状为眼视力下降 ,视物变形 , 眼底 检查可看到黄斑区发暗 ,视网膜水肿 ,多与感冒 、工作劳累 、精神紧 张、睡眠不足或过度吸烟、饮酒等有关。肝经湿热瘀滞 , 阴虚火旺为 其主要病机 ,丹栀逍遥散疏泄肝胆气机 ,杞菊地黄汤滋阴降火 , 白 蒺藜、菊花、石决明、木贼草清肝明目 ,桂枝茯苓丸活血化瘀 ,丹参 、 赤芍、三棱、莪术活血化瘀 ,软化瘢痕。

478

第十六章 裴氏方药 (七)精索静脉曲张 [案]马某 ,男 ,34 岁 ,下腹部疼痛 ,牵引睾丸坠胀 ,怕冷尿频 , 小便清长 ,舌质红 ,苔白腻 ,脉弦细 。查体:腹股沟内侧可触及条索 状硬化 。B 超提示:左侧精索静脉曲张 。诊断:附睾炎 ,精索静脉曲 张 。辨证:寒凝肝经 ,气滞血瘀 。治则暖肝散寒 ,化瘀行气止痛 。方 药:天台乌药散 ,桂枝茯苓丸 。药物组成:乌药 10g ,木香 6g ,茴香 10g ,青皮 6g ,高良姜 6g ,槟榔 10g ,川楝子 15g ,桂枝 10g ,丹皮 6g , 桃仁 10g , 白芍 10g ,茯苓 10g ,甘草 6 ,橘核 15g ,荔枝核 15g ,元胡 10g 。二诊 , 服药 7 剂睾丸肿痛减轻 ,腹股沟仍疼痛 ,上方加荆芥 10g , 防风 10g ,制川草乌各 15g(先煎 1h),独活 10g ,全蝎 5g , 当归 10g ,川芎 10g 。服用 30 余剂 ,精索静脉曲张好转 ,附睾炎痊愈。 按 腹股沟疼痛睾丸坠胀 ,小便清长 ,是寒凝肝经 ,气滞血瘀 。 乌药、小茴香、木香、青皮暖肝散寒 ,行气止痛 ; 当归 、川芎 、元胡 、川 楝子化瘀止痛 ;橘核、荔枝核软坚散结止痛 ;制川 、草乌散寒除痹止 痛 ,全蝎有毒 ,祛风止痛 ,二药相伍 , 为治疗腹股沟疼痛之要药 。 参考文献

[1]范永升 .金贵要略[M]. 北京 : 中国中医药出版社 ,2007 ,6 : 228~290.

[2] 裴 正 学 . 新 编 中 医 方 剂 学 [M]. 兰 州 : 甘 肃 科 学 技 术 2008 ,2 : 199~200.

[3]罗 元 恺 . 中 医 妇 科 学 [M]. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社 , 1989 ,4 : 150. [4]裴正学. 浅谈桂枝茯苓丸[M].裴正学医话医案集 , 兰州 :甘 肃科学技术出版社 ,2005 ,2 : 17. [5]熊 曼 琪 . 伤 寒 论 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社 ,2007 , 1 : 104. [6]范永升 .金贵要略[M]. 北京 : 中国中医药出版社 ,2007 ,6 :

479

裴正学临床荟萃第二辑 319~320. [7]吕景山 .施今墨药对[M]. 北京:人民军医出版社 ,2010 , 12 : 358~359.

2013 年 10 月《甘肃医药》

480

第十六章 裴氏方药 裴正学教授接诊中老年患者的技巧 赵孝鹏 王鑫 陈光艳 【摘要】介绍裴正学教授接诊中老年患者循环 \代谢 \ 消化系统 疾病 \ 骨与关节疾患 \妇科疾病 \ 呼吸系统疾病及恶性肿瘤等常见 病 \ 多发病的技巧。裴教授接诊患者常四诊合参 ,首重望诊 ,望诊内 容以望形体 \望面色 \望肢态为主 。 次重问诊 , 问诊内容以问主诉 \ 现病史 \既往史为主 。此外 ,切诊也很重要 ,尤其在循环 \代谢系统 疾病和消化系统疾病方面的诊断上。 【关键词】技巧 ;接诊 ;裴正学 ; 中老年患者 文献标识码:A 文章编号:1004---2725(2013)12-0939-03

裴正学教授(以下简称 "裴老")是我国著名的中西医结合专 家 、中华中医药学会终身理事 、甘肃省首批名老中医 , 临证五十余 年 ,经验丰富 ,擅长中西医结合诊治中老年人常见病 、多发病 ,誉满 陇原 ,深受广大患者的信任和爱戴 。笔者有幸跟师学习 ,发现裴老 接诊中老年患者很讲究技巧 , 现将裴老接诊中老年患者的技巧介 绍如下。

一、中老年人群的发病特点

与青年人的发病特点不同 , 中老年人发病的特点有着其特殊 性 。 由于受年龄的影响 , 中老年人机体组织结构上发生退行性改

481

裴正学临床荟萃第二辑 变 ,生理功能降低 ,疾病的易感性及发病率增加 ,加上长期外环境 致病因素的影响和疾病的长期积累 , 使中老年人成为慢性疾病的 多发群体[ 1] 。常见的慢性疾病有动脉硬化 、高血压 、2 型糖尿病 、代 谢综合征、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎 、慢性阻塞性肺疾病 、恶性肿瘤 等 。此外 ,在内分泌变化的基础上 , 中老年妇女还容易形成退行性 骨关节炎、妇科疾病。 二、裴老接诊中老年患者的技巧 (一)循环、代谢系统疾病 接诊中老年患者 ,裴老首先望其形体 ,再切脉 。如果患者形体 偏胖 ,双手脉象弦硬而长 ,尺脉沉弱 、寸脉浮而有力 ,裴老便怀疑其 患有高血压病[2] ,一量 ,患者血压大多高(根据裴老经验 ,这种患者 大约 70%合并高血压 ,其余 30%不一定合并高血压 ,还有个别患 者系年轻时血压偏低者),至此 , 高血压 、动脉硬化的印象始可确 定 。接着 ,裴老则询问其有无头晕 、头痛 、耳鸣 、视物模糊 ,有无胸 闷、心慌、气短、心前区疼痛 , 以判断其有无脑动脉硬化、冠心病。然 后 ,询问血糖 、血脂 、血尿酸是否正常 , 以判断患者有无高血糖 、高 脂血症 、高尿酸血症 、痛风 、代谢综合征 。如果患者述及尿常规异 常 ,则需仔细鉴别动脉硬化性肾损害 、肾性高血压 、糖尿病肾病 ,依 据病史、症状及相关检查结果 ,三者不难鉴别。 (二 )消化系统疾病 若患者六脉弦滑有力 ,且关脉独盛 ,舌质暗红 、苔黄厚腻 ,则应 首先询问患者有无口苦 、右胁胀痛 ,连及肩背等症状以判断胆囊 、 胆管有无病变(炎症 、结石 、胆囊切除术后综合征),大多数情况下 能得到肯定的回答。接着 ,追问患者有无左胁下不适以判断是否合 并慢性胰腺炎 。然后 ,询问患者上腹部 、胸骨后 、咽部有无不适 , 以 判断有无胆汁反流性胃炎、食管炎 、咽炎 。裴老根据多年临床经验 体会到:乙肝 、自免肝可经常合并胆囊炎[2] ,临床表现为右胁胀痛连

482

第十六章 裴氏方药

及肩背 。 因此 ,针对胆囊炎患者还需要询问患者有无乙肝 、自免肝 病史 , 以免遗漏诊断 ,延误治疗。

(三)骨与关节疾患 由于内分泌变化及关节软骨消耗磨损等原因 , 中老年人常见 退行性骨关节炎 ,农村患者由于辛勤劳作 ,风湿性关节炎 、类风湿 性关节炎更趋多见 。 因此 ,针对无明显关节畸形 、无活动受限症状 的中老年患者 ,裴老也经常不忘询问他们是否有关节僵硬 、疼痛症 状以判断有无关节病变。若患者有关节病变 ,裴老还经常询问他们 有无胃肠道症状及高血压 、糖尿病 , 因为久服关节止痛中药 、西药 都容易伤胃 ,并能引起血压、血糖升高。 (四)妇科疾病接诊 中老年妇女 ,裴老先望其颜面 ,次诊脉 ,再问月经。若患者颜面 潮红 ,六脉弦数 ,多表现为月经先期或痛经 ,为有内热 ,热迫血行 ; 若患者颜面少华甚至长有黑斑 、黄褐斑 ,六脉沉细 ,多表现为月经 后期、月经量过少 ,属于寒证或气血虚弱证 ;若患者面色晦暗 ,脉象 弦涩 ,多表现为月经色暗、淋漓不尽 ,属于气滞血瘀证。中老年妇女 尤其围绝经期妇女内分泌功能容易紊乱 ,伴或不伴有器质性病变 。 察色按脉 ,详问月经 ,有利于全面认识和掌握病情、准确施治。 (五)呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由肺部的慢性病变缓慢进展形成 , 常因感冒急性加重。若患者颜面青紫、口唇紫绀、咳喘痰鸣 ,舌质暗 红或淡润 ,苔黄厚腻 ,脉浮数 ,多为慢性阻塞性肺疾病急性加重之 表现。裴老常检查其有无肝脏肿大、腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张等 体征以判断其是否合并右心衰。溯本求源 ,裴老还经常查看其咽部 是否红肿 ,询问其有无咽部不适、鼻塞流涕 、前额胀痛等症状 , 以判 断其有无慢性咽炎、慢性鼻炎、鼻窦炎等上呼吸道病变。此外 ,裴老 还要询问相关病史 、症状以判断其有无胃食管反流病 、尘肺等 ,从 而明确病因 ,准确施治。

483

裴正学临床荟萃第二辑 (六)恶性肿瘤 恶性肿瘤多发于中老年人群。针对此类患者 ,裴老经常安慰他 们"这个病虽然复杂 ,但慢慢治疗 ,也能减轻痛苦 ,提高生存质量 , 延长生存期",使患者减少了对此病的恐惧心理 ,增加了同此病作 斗争的信心 。裴老还鼓励他们坚持服药 , 以扶正固本治疗为主 ,保 存胃气和元气 ,适时攻邪[3] ,多数患者都能减轻痛苦 , 提高生存质 量 ,延长生存期 ,个别患者甚至能够完全治愈。 三、小结 综上所述 ,裴老接诊患者常四诊合参 ,首重望诊,"望而知之谓 之神",望诊内容以望形体、望面色、望肢态为主。次重问诊 , 问诊内 容以问主诉、现病史、既往史为主 。此外 ,切诊也很重要 ,尤其在循 环、代谢系统疾病和消化系统疾病方面的诊断上。中老年患者经常 集众多疾病于一身 ,症状繁多 ,病情复杂。裴老临床体会 ,只有掌握 一定的接诊技巧 ,才能迅速把握患者病情 ,抓住疾病的主要矛盾 , 针对主证开出有效的方药。 参考文献 [1]赵克洪 , 沈江明 .住院老年人常见慢性病临床调查与分析 [J].华南国防医学杂志 ,2005 , 19(4):34~36. [2]张桂琼.裴正学临床荟萃[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版社 , 2012:20. [3]裴正学 . 裴正学医学经验集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2008:311~312.

《甘肃医药》2013 年第 32 卷第 12 期

484

第十六章 裴氏方药 血府逐瘀汤临床应用举隅 展文国 【摘要】通过整理裴正学教授以血府逐瘀汤为基础方 , 临床化 裁应用取得优异效果的临床验案 ,择其有代表性的病案加以报道 , 供同仁交流。 【关键词】血府逐瘀汤 ;病机分析 ;验案 ;裴正学 血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》,有当归 、生地 、赤芍 、桃 仁、红花、柴胡、枳壳、怀牛膝、桔梗、甘草等组成 [1] o 有活血化瘀 ,行 气止痛之功效 。主治胸中血瘀证 , 临床表现为胸闷 \ 心悸、胸痛、头 痛、夜寐不安、幕后潮热、呃逆干呕、急躁易怒 ,舌质暗红 ,舌边有瘀 点 ,脉弦涩紧 [2] 。笔者跟随裴正学教授临证 , 用此方加减化裁治疗 一些顽固性疾病 ,效果显著 ,现举验案报告如下。 一、冠心病

[案]王某 ,男 ,50 岁 , 主诉:胸闷气短伴头晕一月 。心前区疼 痛 ,心烦口干 ,急躁易怒 ,头顶及后脑勺胀痛 ,夜寐欠安 ,多梦 ,舌质 黯 红 , 边 有 瘀 点 , 苔 白 腻 , 脉 弦 紧 。 血 压 :140/90mmHg(1mmHg= 0.133kpa),甘油三酯 2.8mol/L。诊断:原发性高血压动脉硬化 ,冠心 病。中医辨证属肝阳上亢 ,气滞血瘀。治以平肝潜阳 ,活血化瘀。方 药血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减 。红花 6g , 当归 10g , 赤芍 10g , 川 芎 10g , 降 香 10g , 丹 参 20g , 柴 胡 10g , 枳 壳 10g , 怀 牛 膝

485

裴正学临床荟萃第二辑 154g ,瓜蒌 10g ,薤白 10g ,半夏 6g ,生龟板 15g ,生龙牡各 15g ,天麻 10g ,钩藤 15g ,水煎服 , 1 剂/d 。二诊 ,服药后头痛头昏减轻 ,血压下 降 ,睡眠欠佳 ,上方加炒枣仁 10g ,远志 10g 服用 7 剂而愈。 按语:高血压系阴虚阳亢 ,水不涵木 ,故见头昏头晕 , 口干 ,失 眠。肝郁气滞 ,气滞则血瘀 ,则头胀痛 ,心烦急躁。心血瘀阻则胸闷、 气短、胸痛。赤芍、川芎、红花、降香、丹参活血化瘀 ,扩张冠脉 ;柴胡、 枳壳疏肝理气 ,宽胸散瘀 ;怀牛膝引血下行 ;生龟板 、生龙牡 、天麻 、 钩藤以滋阴潜阳 ,平肝息风。实验证明 ,血府逐瘀汤具有改善血液微 循环作用 ,扩张血管 ,增加缺血器官血流量 , 降血脂和降血压 ,抗动 脉粥样硬化 ,抗心肌缺血损伤 ,延长凝血时间 ,提高痛阈等作用 [3]。 二、神经性疼痛 [案]李某 ,女 ,35 岁 。头痛伴失眠 10 年 。头部 CT 检查未见异 常。两侧头痛 ,头部有紧束感 ,针刺样疼痛 ,每因情志不畅或受凉后 头痛加重 ,月经推迟一周 ,经来腹痛 ,舌质红 ,苔薄白 ,边有瘀斑 ,脉 弦紧。诊断:神经性头痛 ,月经不调 。中医辨证属风邪犯顶 ,寒凝血 瘀 。治以疏散风寒 ,活血化瘀 。方用血府逐瘀汤加清上蠲痛汤 。红 花 6g , 当归 10g ,赤芍 10g ,川芎 10g ,生地 12g ,柴胡 10g ,甘草 6g , 白芷 6g ,细辛 3g ,羌活 10g , 防风 10g ,藁本 10g ,蔓荆子 10g ,蜈蚣 1 条。水煎服 , 1 剂/d。二诊 ,服药后头痛减轻 ,痛经亦好转 ,于原方中 加入香附 ,益母草调经止痛 ,连续服用二月病情痊愈。 按语:头为诸阳之会,"巅顶之上惟风能到"。 风寒外袭太阳经 上犯巅顶 ,清阳受阻而头痛。阳虚则寒凝 ,寒则收引 ,宫寒血瘀则月 经推迟 ,经来腹痛 。血府逐瘀汤化瘀止痛 ,川芎 、白芷 、细辛 、羌活 、 防风、藁本、蔓荆子、疏风散寒 ,擅治头痛 ;蜈蚣虫类搜风通络止痛 ; 桃红四物汤即可活血化瘀治疗头痛又可调经止痛治疗痛经 , 可谓 一举两得 ,诸药合用 ,则头痛、痛经治愈。

486