第5部分

[ 西医诊断】 肾病综合征 。 [ 中医辨证 脾肾阳虚 , 水湿不化。 [ 治则 】健脾补肾 , 化湿利水。 [ 方药 】荧实合剂加减 。 杷叶 10g , 山药 10g , 黄精 20g , 黄芪 15g , 菟丝子 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 荧实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g , 白茅根 30g , 侧柏叶 15g , 仙鹤草 15g。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 14剂 。 二诊 : 2017 年 10 月 28 日 。服药后腹胀消失 , 水肿消退 , 乏力减轻 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉沉迟 。查尿蛋白 ( ++ ) , 尿潜 血 ( - )。血压正常 。证属脾肾阳虚 , 湿邪停留 , 上方加白花 蛇舌草 15g , 漏芦 10g化湿利水 。 14剂 。 三诊 : 化验尿常规 , 尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( - )。 患者服 药后全身水肿消失 , 精神食欲俱佳 , 怕冷畏寒 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉沉缓 。此为肾阳亏虚 , 上方去白花蛇舌草 、 白茅根 、侧柏 叶 、仙鹤草 , 加附子 6g ( 先煎 )、 鹿角胶 10g ( 样化 )、 淫羊 藿 10g 、 肉苁蓉 10g 、 巴戟天 10g , 温阳补肾 。继续服用 20余 剂 , 病情好转 , 尿蛋白技尿潜血均为阴性 , 为防止病情复发 , 间歇性服用二诊方 3 月余病情痊愈。 例 2 : 高某 , 男 , 24岁 。初诊 2018 年3 月 12 日 。 主诉 : 水肿尿少半月 。病史 : 患者于 3 年前患有慢性肾炎 , 尿蛋白 ( ++ ) , 尿潜血 ( - ) , 经使用中西药及激素治疗病情好 转 , 尿蛋白 ( + ) , 因长期服用激素患者出现全身发胖 、多毛、 满月脸症状 , 患者使用激素 3 月后减量阶段停药 , 又患感冒 , 病情加重 。刻下症 : 面部水肿 、腹胀 、尿少 , 疲乏无力 , 口干 , 怕冷腰酸 。舌质红 , 苔白腻 , 脉浮缓 , 尺脉弱 。查尿蛋白( +++ ) , 尿潜血 (+ ) , 肾功能正常 , 总蛋白 55g/L , 白蛋白 30g/L , 球 蛋白 25g/L , 总胆固醇5 .7mmol/L , ih沉46mm/h 。 血压正常 。 [ 西医诊断】 肾病综合征 。 [ 中医辨证 脾肾阳虚 , 湿热瘀滞。 【 治则 】健脾补肾 , 活血化瘀 , 兼清热除湿。 【 方药 】桂附地黄汤 , 复方益肾汤加减 。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山 药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 苏梗20g , 蝉 蜕 6g , 益母草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败 酱草 15g , 板蓝根 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 14剂 。 二诊 : 2018 年 4 月 1 日 。 患者服药后腹胀 、 水肿消失 , 怕冷腰酸减轻 , 查尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( - ) , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑 。上方服用 3 月 , 病情痊愈 , 尿蛋白 ( - ) , 尿潜血 ( - ) , 后随访2年未见复发。 裴正学教授一 贯主张不予使用激素治疗肾病 , 但一旦使 用了激素 , 就要逐步减量 , 不能随便停药 , 否则会出现激素 反弹现象 , 使病情复发 , 影响中药疗效。 例 3 : 赵某 , 男 , 42岁 。初诊 2019 年 12 月 10 日 。 主诉 : 水肿伴腰酸乏力半年 。现病史 : 患者于 2 年前因 全身水肿尿少 , 伴尿频 、尿急 、尿痛 、腰困 , 在当地医院诊 断为急性肾炎 。住院治疗好转 , 症状消失 。刻下症 : 近半年 疲乏无力 , 水肿尿少 , 腰困沉重 , 头晕怕冷 , 食欲不振 , 舌 质红 , 苔白腻 , 脉弦滑 。查体 : 尿常规 : 尿蛋白 ( +++ ) , 尿 潜血 ( + ) , 24h尿蛋白定量 2 . 8g , 甘油三酯 3 .ommolL, 尿素氮 、 肌酐正常 。 血压 12070mmHg。 [ 西医诊断】 肾病综合征 。 [ 中医辨证 脾肾阳虚 , 湿热下注。 【 治则 】温阳化水 , 清热利湿。 [ 方药 】桂附地黄汤加减 。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山 药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 川牛膝 , 龙胆草 10g , 枸栀子 10g , 柴胡 10g , 黄芩 10g , 滑石 10g (包煎) , 木通 6g , 甘草 6g , 当归 10g , 白茅根30g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 14 剂 。 二诊 : 2019 年 12 月 28 日 。患者服药后水肿消失 , 腰酸腿 沉、头晕怕冷减轻 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦细 。化验 : 尿蛋白( ++ ) , 尿潜血 ( ) , 24h尿蛋白定量2.2g 。尿蛋白下降 , 尿潜血消失 , 诸证均有好转 。证属脾肾亏虚 , 原方去柴胡 、龙胆草加党参 15g 、 白术 10g 、甘草 6g 、益母草 6g , 健脾 , 温阳化气 。 16剂 。 三诊 : 2020 年 1 月 20 日 。 患者共服药 30 剂 , 病情明显 好转 , 尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( ) , 24h尿蛋白定量 1 .2g , 甘 油三酯 1 . 5mmolL , 舌脉同前 。处方 :桂枝 10g , 附子 6g (先煎) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽 泻 10g , 枇杷叶 10g , 山药 10g , 黄精 20g , 黄芪 15g , 菟丝子 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 荧实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g。 患者坚持服用本方 150余剂 , 化验尿常规正常 , 24h尿蛋 白定量小于 0.5g , 尿检未见红细胞 , 病情痊愈。 通过中医治疗 , 初期以健脾补肾 , 清热利湿 , 患者症状 减轻 , 尿蛋白 、尿潜血均下降 。说明本病之治疗以补肾健脾 为主的治疗思路正确 , 方药合拍 , 效果显著 。三诊以桂附地 黄汤 、荧实合剂加减调理 , 贵在扶正固本治疗。 例 4 : 白某 , 女 , 28 岁 。初诊 2018 年 10 月 12 日 。 主诉 : 反复发作尿血半月 。现病史 : 患者有慢性肾炎病 史 1 年余 , 在当地医院给予抗感染等对症支持治疗 , 血尿及 蛋白尿均好转 。 由于出院后未能及时服药巩固疗效 , 工作劳 累后复发 , 尿血少量 , 小便有烧灼感 , 尿道刺痛 , 下肢轻度 水肿 , 口干 口渴 , 腰痛腰酸 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉细数 。检 查 : 化验尿常规 : 尿潜血 ( +++ ) , 尿蛋白 ( + ) , 显微镜下红细 胞满视野 。 24h尿蛋白定量 2.2g , 甘油三酯 2.ommol/L , i压 120/80mmHg

[ 西医诊断】 肾病综合征 。 [ 中医辨证 】肾气亏虚 , 膀胱湿热下注。 [ 治则 】清热除湿 , 利尿止血。 [ 方药 】小蓟饮子加减 。 大蓟 10g , 小蓟 10g , 藕节 10g , 滑石 10g (包煎 ) , 木通 6g , 生地黄 12g , 当归 12g , 枸栀子 10g , 淡竹叶 10g , 甘草 6g , 阿胶 10g ( 样化 ) , 血余炭 10g , 当归 10g , 生地黄 10g , 丹皮 6g , 丹参20g , 白茅根30g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。7 剂 。 二诊 : 服药后血尿消失 , 腰酸腰痛 、小便刺痛感减轻 , 尿潜血 ( + ) , 尿蛋白 ( + ) , 镜下红细胞 6个 高倍视野 。上 方加苏梗20g 、蝉蜕 6g 、益母草 15g . 14剂 。 三诊 : 诸证好转 , 尿检尿蛋白 ( - ) , 尿潜血 ( - ) , 24h 尿蛋白定量 0 .2g . 显微镜下未见红细胞 , 甘油三酯 1 . 5mmolL。 仍有腰酸腿沉 , 乏力 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦细 。证属脾肾亏虚 , 以桂附地黄汤 、荧实合剂加减 。 组方 : 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 枇杷叶 10g , 山药 10g , 黄精 20g , 黄芪 15g , 菟丝子 15g , 女贞子 15g , 旱 莲草 15g , 实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 上方加减服用半年痊愈。 例 5 : 王某 , 女 , 33 岁 。初诊 2017 年 12 月 10 日 。 主诉 : 咳嗽发热伴浮肿 、心悸 1 周 。现病史 : 患者患慢性 肾炎 5 年 , 经服用中西药治疗病情好转后又复发 , 曾用强的 松和环磷酰胺治疗 , 尿蛋白消失 , 血压下降 。近一周患者感 冒咳嗽 , 扁桃体肥大 。刻下症 : 发热 , 体温 38℃ , 全身浮肿 , 皮肤光亮 , 心悸头晕 , 胸闷气短 , 腰酸困痛 , 舌质紫暗 , 舌 边有瘀斑 , 脉浮紧 。检查 : 胸部 X 片示 : 胸腔少量积液 。化 验尿常规 : 尿蛋白 ( +++ ) , 尿潜血 ( + ) , 24h尿蛋白定量2. 5g。 甘油三酯2. 2mmolL , 血压 140/90mmHg 。 [ 西医诊断】 肾病综合征 。 [ 中医辨证 】外感风邪 , 肺失宣降 , 饮停胸胁 , 肾虚气不 化水。 [ 治则 】疏风解表 , 高原导水。 [ 方药 】越婢加术汤 , 大、小青龙汤 , 五苓散 , 五皮饮加减。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g (先煎 ) , 炙甘草 6g , 桂 枝 10g , 白术 10g , 生姜 6g , 大枣4枚 , 细辛 3g , 五味子 3g , 半夏 6g , 车前子 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 大腹皮 15g , 葫 芦皮 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 10剂 。西医给予抗炎对症治疗。 二诊 : 咳嗽发热好转 , 心悸胸闷减轻 , 浮肿消失 , 舌质 紫暗红 , 苔薄白 ;舌边有瘀斑 , 脉沉迟 。拍片示胸腔少量积液。 证属肾气亏虚 , 气不化水 , 兼有瘀血阻络 。以济生肾气汤加 复方益肾汤加减 。 组方 : 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 川牛膝 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川 芎 10g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 板蓝根 10g , 大腹皮 15g , 葫 芦皮 15g . 水煎服 , 一剂分3 次服用 , 每日 2次 , 14剂 。 三诊 : 诸症均减轻 , 化验尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( - ) , 水 肿消失 , 口干乏力 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉沉缓 。证属脾肾亏虚 , 上方加丹参 、黄芪各30g , 益气健脾 。继续服用 14剂 , 尿蛋 白 ( ) , 尿潜血 ( - ) , 血脂正常 , 24h尿蛋白 0. 15g 。效不更方 , 继续坚持服用此方 3 月余 , 病情痊愈 , 后随访2年再未复发。 例 6 : 周某 , 女 , 43 岁 。初诊 2018 年 12 月 10 日 。 主诉: 患有肾病综合征 3 年 。现病史 : 尿检尿蛋白( ++++ ) , 甘肃省某医院以大剂量激素 、环磷酰胺治疗近 1 个月 , 尿蛋 白纹丝不动 , 患者出院求诊于裴正学教授中医治疗 。 目前患 者服用强的松 60mg/d , 环磷酰胺 150mg/d , 鉴于此 , 原西药 继续使用 。 由于使用激素治疗患者出现满月脸 、肥胖 、多毛 出汗症状 , 食欲大增 , 手足心发热 , 失眠梦多 , 口干 , 舌质 暗红 , 舌苔薄黄 , 边有齿痕 , 脉弦细涩。 [ 西医诊断】 肾病综合征 。 [ 中医辨证 使用激素后肾阴亏虚 , 阴虚内热 , 相火妄动 , 瘀血阻络。 [ 治则 】滋阴补肾 , 兼活血化瘀。 [ 方药 】桂附地黄汤 、复方益肾汤加味。 桂枝 10g , 附子 3g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山 药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公 英 15g , 败酱草 15g , 板蓝根 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 14剂 。 附子 3g 少量使用 , 意在少火生气 , 恢复肾脏动力 。《素问》云 : "善补阴者 , 必于阳中求阴 , 阴得阳助而泉源不竭。" 二诊 : 服药后 , 月经来潮 , 腹痛较剧 , 经量多 , 食欲差 , 疲乏无力 , 舌质暗红 , 舌苔薄白 , 脉弦细 。尿蛋白 ( ++++ ) , 血压 120/80mmHg , 证属脾肾亏虚 , 瘀血阻络 。上方加桂枝茯 苓丸、荧实合剂以达到健脾补肾、活血化瘀、清热解毒之作用。 组方 : 桂枝 10g , 附子 3g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 桃仁 10g , 红 花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 苏梗 20g , 益母草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 板蓝 根 10g , 枇杷叶 10g , 黄精 20g , 黄芪 15g , 菟丝子 15g , 女贞 子 15g , 旱莲草 15g , 荧实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 炙甘草 6g , 蝉蜕 6g 。水煎服 , 二日 1 剂 , 14剂 。 三诊 : 服用 1 个月后 , 未见明显疗效 , 尿蛋白仍然 ( ++++ ) , 裴正学教授责其继续服用此方 , 并减少强的松、环磷酰胺剂量 , 每周停 1 片 , 停至 5 片时 , 尿蛋白骤然变为 ( + ) ; 责其继续 服用上方 2 月 , 尿蛋白全消 , 激素亦随之而停。 此例说明 , 荧实合剂 、桂枝茯苓丸、复方益肾汤三方合 方治疗肾病综合征疗效确切。裴正学教授认为 , 当激素饱和时 , 用中药见效时间明显延后 , 常在服用 1 月之后 , 故应责患者 务必耐心治疗 , 切不可急于求成 。激素 、环磷酰胺之后遗症 可能在部分人急于停药后逐渐发生 , 这是裴正学教授长期从 事临床研究而得来的宝贵经验。 例 7 : 张某 , 男 , 49 岁 。初诊 2016 年 10 月 15 日 。 主诉 : 水肿伴恶心乏力 1 月 。既往有慢性肾炎病史 10 年。 间歇性服用中西药治疗 , 病情控制不甚理想 , 服用黄葵胶囊、 潘生丁 、金水宝胶囊 、白苓胶囊 、强的松片等治疗。 医生建议住院透析治疗 , 但因其家庭困难 , 无力支付住 院费用 。近 1 个月小便少 , 腹胀乏力 , 头晕 , 神倦欲睡 , 恶 心呕吐 , 口有尿味 , 病情加重 , 尿蛋白长期不降 , 尿蛋白 ( ++ ~ +++ )。 舌质淡胖 , 苔白腻 , 脉沉细无力 。检查 : 化验 尿蛋白 一直在 ( ++ +++ ) , 尿潜血 ( + )。 24h尿蛋白定量 3 . 5g . 肾功能检查 : 尿素氮最高达到 24mmolL, i血肌酐400ymolL , 尿酸420mmolL, 甘油三酯 3 . 2mmolL, 总胆固醇 6 . 5mmolL , 血压 130/90mmHg 。 [ 西医诊断】 肾病综合征 , 肾功能衰竭。 [ 中医辨证 】久病入络 , 肾阳虚衰 , 湿热瘀毒 , 中气衰败 , 浊阴不降。 【 治则 】补肾温阳 , 化气行水 , 活血化瘀 , 兼清热解毒。 [ 方药 】桂附八味丸 、复方益肾汤加减 。

桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山 药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 苏梗20g , 蝉 蜕 6g , 益母草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败 酱草 15g , 板蓝根 10g , 大黄 6g (后下 ) , 生牡蛎20g (先煎) , 三七 3g (分冲) , 水蛭 6g (分冲)。 水煎服 , 20 剂 , 二日 1 剂 。 二诊 : 服药后小便增多 , 腹胀 、恶心呕吐 、头晕均减轻 , 乏力纳差 , 舌质红 , 舌体胖大 , 苔腻 , 脉沉缓 。证属中焦湿 邪阻滞 , 脾虚不运 , 上方加丹参20g , 木香 10g , 草蔻 10g振 奋中气 , 化气行水 。14 剂 。 三诊 : 患者服药 2 月 , 腹胀浮肿尽消 , 精神食纳好转 。 尿蛋白 ( ++ ) , 尿潜血 ( - ) , 尿素氮 16mmol/L , 血肌酐 200ymolL , 尿酸 220mmolL , 甘油三酯 2 . 2mmolL , 总胆固 醇4. 5mmolL , 血压 130/80mmHg 。 生化指标各项均有下降 , 效果明显 , 舌质红 , 舌苔白腻 , 脉弦滑 。肾阳逐步得到恢复 , 脾阳 日渐得到助养 , 先后天相互滋生 , 以健脾祛湿 、 固精培 本治疗 , 服用实合剂 , 复方益肾汤 、丹参饮加减。 组方 : 枇杷叶 10g , 山药 10g , 黄精 20g , 黄芪 15g , 菟 丝子 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 荧实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 金银花 15g , 大黄 6g ( 后下 ) , 生牡蛎 20g ( 先煎 ) , 三七 3g ( 分冲 ) , 水蛭 6g ( 分冲 ) , 丹参 20g , 木香 10g (后下) , 草豆蔻 10g . 水煎服 , 二日 1 剂 。 30 剂 。 四诊 : 患者病情好转 , 中药治疗4 月余 , 尿蛋白 ( ) , 尿潜血 ( ) , 尿素氮 8 .2mmolL , h肌酐 90umolL, 尿酸 60mmolL, 甘油三酯 1 . 5mmolL, 总胆固醇 3 . 5mmolL, 血压 130/80mmHg 。舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑 。病情好转 , 配制丸 药以巩固疗效。 组方 : 桂枝50g , 附子 30g (先煎 ) , 生地黄50g , 山茱萸 50g , 山药 50g , 茯苓50g , 丹皮30g , 泽泻50g , 车前子 50g , 桃仁50g , 红花 30g , 当归 50g , 白芍 50g , 川芎 50g , 苏梗 50g , 蝉蜕 30g , 益母草 75g , 丹参 100g , 金银花75g , 连翘 75g , 蒲公英 75g , 败酱草 75g , 板蓝根 50g , 大黄 50g ( 后 下 ) , 生牡蛎 100g (先煎) , 三七 30g (分冲 ) , 水蛭 100g (分 冲 ) , 枇杷叶 50g , 黄芪 100g , 菟丝子 15g , 女贞子 75g , 旱 莲草75g , 荧实 100g , 金樱子 100g , 百合50g , 党参75g , 白 术50g , 炙甘草 30g 。共为细末 , 水丸 , 每服 6g , 每日 2次。 例 8 : 秦某 , 男 , 45 岁 。初诊 2019 年 6 月 16 日

主诉 : 慢性肾炎病史 10a 。曾经使用激素和免疫抑制剂治 疗 , 病情好转 , 但后来复发 , 间断性服用中成药治疗 , 效果 不佳 。刻下症 : 水肿尿少 , 颜面苍白浮肿 , 食欲不振 , 恶心 呕吐 , 疲乏无力 , 头晕 , 腰膝酸软 , 怕冷畏寒 , 小便少 , 24h 尿量约 800mL , 舌质红暗 , 舌边有瘀斑 , 苔白腻 , 脉弦细涩。 检查 : 化验尿蛋白持续 ( ++ ) 不下降 , 尿潜血 ( - ) , 尿素氮 20mmol/L , i血清肌酐 345 μmolL, 尿酸540mmolL, 甘油三 酯4.5mmolL, 总胆固醇5 .4mmolL, i血压 120/80mmHg . 【 西医诊断】 肾病综合征 , 肾功能衰竭。 [ 中医辨证 脾肾亏虚 , 瘀阻脉络。 [ 治则 】健脾补肾 , 活血化瘀。 【 方药 】桂附地黄汤 , 香砂六君子汤加减 。 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎) , 生地黄 10g , 山药 10g , 茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 10g , 泽泻 10g , 木香 10g (后下 ) , 砂仁3g (后下 ) , 党参 15g , 白术 15g , 甘草 6g , 益母草 30g , 丹参 20g , 赤芍 10g , 草豆蔻 10g , 大黄 6g ( 后下 ) , 生牡蛎 20g (先煎 )。 水煎服 , 每日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 服药后恶心呕吐好转 , 头晕减轻 , 食纳增加 , 小 便增多 , 每 日 可达 1200mL , 舌质暗红 , 舌苔黄 , 舌边有瘀 斑 , 脉弦细 。胃气渐复 , 肾气恢复 , 能够化气行水 , 小便增多 。 以补肾健脾 , 升清降浊治疗为主 , 服用桂附地黄汤加肾衰合 剂加减 (裴正学教授经验方 )。 组方 : 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山药 10g , il茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 10g , 泽泻 10g , 大黄 10g(后下 ) , 黄芪 30g , 丹参 30g , 车前子 15g , 益母草 30g , 金银花 15g , 白花蛇舌草 15g , 枸杞 15g , 桑 15g , 三七 3g (分冲 ) , 水蛭 10g (分冲 ) , 生牡蛎 30g (先煎 ) , 赤芍 10g , 草豆蔻 10g。 水 煎服 , 每日 1 剂 , 30剂 。患者以此方不断加减调理服用 1 年余 , 病情好转 , 尿素氮 、肌酐均恢复至正常 , 肾功能恢复。 五 、古今各家学说列举 根据肾病综合征的临床特点 , 当属中医学"水肿 "范畴。《素 问 · 评热病论》 称之为 "水病 " , 并认为与风湿外邪侵袭有关。 《素问 · 水热穴论》 认为水肿的成因为 : " 勇而劳甚 , 则肾汗出 , 肾汗出逢于风 , 内不得入于脏腑 , 外不得越于皮肤 , 客于玄 府 , 行于皮里 , 传为肿 , 本之于肾 , 名曰 风水 ' 。" 并论 述了水肿的病理 : " 肾者 , 胃之关也 , 关门不利 , 故聚水而从 其类也 " "其本在肾 , 其末在肺 " 。《素问 · 至真要大论》 : "太 阴司天 , 湿淫所胜 , 附肿 。" 《灵枢 · 五津液别篇》 : " 邪气 内逆则气为之闭塞而不行 , 不行则为水胀。" 《灵枢 · 水胀篇》 对水肿的临床表现做了具体描述 : " 水始起也 , 目窠上微肿 , 如新卧起状 , 其颈脉动 , 时咳 , 阴股间寒 , 足胫肿 , 腹乃大 , 其水已成矣 。以手按其腹 , 随手而起 , 如裹水之状 , 此其候也。" 《素问 · 汤液醪醴论》 提出了水肿 " 去宛陈 , " ... 开鬼门 , 洁净府 " 的基本治则 。在 《金匮要略 · 水气病脉证并治》 中 , 张仲景比较详细地论述了 "风水 " "皮水 " "正水 " "石水 " "里 水 " "黄汗" " 心水" "肝水 " "肺水 " "脾水 " " 肾水 " 等 11 类 水肿的表现 , 认为风湿是发生水肿的两个主要病因 , 论述了 发汗 、利小便是治疗水肿的大法 : "诸有水者 , 腰以下肿 , 当 利其小便 ; 腰以上肿 , 当发其汗乃愈。" 张仲景所创治疗水肿 的方剂如越婢汤 、越婢加术汤 、 防己黄芪汤 、 防己茯苓汤 一 直沿用至今。《诸病源候论 · 水肿病诸候》 中认为水肿原因为 " 营卫痞涩 , 三焦不通 , 腑脏虚弱所生 , 虽名证不同 , 并令身 体虚肿 , 喘息上气 , 小便黄涩也 " , 并根据脏腑将水肿分为 " 十 水候 " , 即 : " 十水者 , 青水 、赤水 、黄水 、白水 、黑水 、悬水 、 风水 、石水 、暴水 、气水也 " 。孙思递在《千金翼方》 中首次 提出水肿应 "始终一切断盐" "鱼勿用盐" 等忌盐的正确主张 , 实为难能可贵。《三因极一病证方论》 : " 原因所因 , 则冒风寒 暑湿属外 ; 喜怒忧思属内 ; 饮食劳倦 , 背于常经 , 属不内外 , 皆致此疾 。" 并认为水肿的发生应责之于肾肺两脏 : " 肾虚则 水亏 , 致阳水凝滞 ;肺满则土溢 , 使阳金沉潜。" 朱丹溪在 《丹 溪心法 · 水肿》 中提出了阳水 、阴水的分类原则 : "若遍身肿 , 烦渴 , 小便赤涩 , 大便闭 , 此属阳水 ... ... 若遍身肿 , 不烦渴 , 大便, 小便少 , 不涩赤 , 此属阴水。" 并对水肿的发病机理 做了如下论述 : "夫人之所以得性命者 , 水与谷而已 , 水则肾 主之 , 谷则脾主之 。 胃与脾合气 , 胃为水谷之海 , 又因虚不 能传化 , 故肾水泛滥 , 反得以浸渍脾土 , 于是三焦停滞 , 经 络塞 , 水渗于皮肤 , 泛于肌肉而发肿矣。" 李 《医学入门》 对水肿的病因归纳总结比较全面 , 认为水肿由冒雨涉水 , 或 兼风寒暑气 , 或饥饱劳役 , 或久病或产后 , 或饮毒水或疮毒 等原因所致。《景岳全书 · 肿胀篇》 说 , 凡水肿等证 , 乃肺脾 肾三脏相干之病 , 盖水为至阴 , 故其本在肾 ; 水化于气 , 故 其标在肺;水惟畏土 , 故其制在脾 。今肺虚则气不化精而化水 , 脾虚则土不制水而反克 , 肾虚则水无所主而妄行 。水不归经 , 则逆而上泛 。故传入于脾 , 而肌肉浮肿 ; 传入于肺 , 则气息 喘急 。虽分而言之 , 而三脏各有所主 , 然合而言之 , 则总由 阴胜之害 , 而病本皆归于肾 。对水肿的治疗则强调温脾补肾 , 水肿证以精血皆化为水 , 多属虚败 , 治宜温脾补肾 , 此正法也。 李用粹 《证治汇补 · 水肿》 归纳总结了前贤关于水肿的治法 , 认为治水肿应以调中健脾为主 , 并指出治湿利小便虽为常法 , 但太过则往往伤正。 李氏等将本病分5 证辨证论治 : ①气虚风水证 : 治以益 气固表 , 宣肺利水 , 方用防己黄芪汤合越婢汤加减 ; ②阳虚 水泛证 : 治以温补脾肾 , 通利水湿 , 方用真武汤合五皮饮加减; ③阴虚湿热证 : 治以滋补肝肾 , 清热利湿 , 方用济生肾气汤 加减 ; ④气滞水阻证 : 治以行气利水 , 方用五皮饮合香砂六 君子汤加减 ; S瘀水互结证 : 治以活血利水 , 方用桂枝茯苓 丸加减 。 唐氏分4型进行论治 : 脾肾阳虚 , 湿浊内阻型 , 方用真 武汤合参苓白术散加减 ; 肝肾阴虚 , 肝阳上亢型 , 方用六味 地黄汤合天麻钩藤汤加减 ; 心肾阳虚 , 气血不足型 , 方用八 珍汤合五苓散加减 ; 五脏俱虚 , 瘀血阻滞型 , 方用四物汤合 附桂八味汤加减 。 Fuljiteulka N认为柴苓汤可以减少环孢菌素 A 治疗肾病综 合征的剂量 , 可增强环孢菌素 A对给予氨基核苷嘌霉素大 鼠肾脏的保护作用 。 聂氏研究 目前中西医结合治疗难治性肾病综合征在减轻 激素副作用 , 顺利撤减激素 , 改善患者的整体状况 , 以及疗 效稳定性等方面较单纯中医或西医治疗有明显的优势 , 能协 同提高疗效 。然而从文献研究中不难看出 , 中西医结合治疗 难治性肾病综合征目前绝大多数处于疗效观察及经验积累的 阶段 , 其疗效机制 、 中医诊治规律及临床运用规范等方面尚 需进一步探讨与研究。 王氏等应用循证医学的方法对 1992 2002年国内中西医 结合治疗原发性肾病综合征临床随机对照试验的文献进行了 系统评价 。 128 篇有随机对照的文献中 3 篇报告了双盲 。3 篇 394例病人满足中西医结合治疗肾病综合征的纳入标准 。结果 显示 , 黄芪注射液与强的松配合治疗原发性肾病综合征确有 疗效 , 中西医结合治疗原发性肾病综合征确实优于单纯西医 治疗。 简氏等对常规激素 免疫抑制剂治疗基础上使用川芎嗪治 疗原发性肾病综合征的随机对照试验进行了 Meta 分析 。检索 到符合纳入标准的随机对照试验 13 篇 , 共 675 例病人 。4个 研究的 Meta 分析结果显示 : 川芎嗪可改善原发性肾病综合征 患者24 h 尿蛋白定量 、血肌酐、血浆白蛋白水平 、总胆固醇 水平 、血液流变学 , 特别是对高凝状态和一过性肾功能不全 的患者 。但这些试验均未提供川芎嗪治疗原发性肾病综合征 的病理学改变 , 如系膜细胞 、系膜基质 、肾小球毛细血管上 皮细胞和内皮细胞等。 陈氏等对雷公藤治疗原发性肾病综合征不同方案进行评 价