第9部分

1 年 , 未见复发。 黄凤军教授治疗的一例 : 程某某 , 男 , 56 岁 , 确诊为 " 阿 狄森氏病 " , 并长期服用激素已出现明显副作用 , 今来诊欲 改服中药治疗 。中医辨证为肝肾阴虚 , 阴损及阳 , 瘀血内滞。 治宜滋补肝肾调济阴阳 , 活血祛瘀 。基本方 : 制附片 6g , 山 药 、熟地 、淫羊藿 、玄参 、党参 、牛膝各 10g , 粉甘草 、鸡血 藤、何首乌各50g , 当归 、枸杞子各 12g , 黄精 15g 。 随证加减 , 口苦干 , 心烦为肝火盛 , 加龙胆草 6g 、炒山栀 10g;心神恍惚 , 情绪不宁 , 加淮小麦 30g 、大枣 5 枚 ; 阳痿不振 , 加阳起石 12g (先煎)、 鹿角粉 3g (分吞)。 上方水煎服 , 每日 1 剂 , 服 药月余激素已减量 , 但无明显副反应 。继服上方 20 余剂 , 自 觉精神好转 , 瘀斑渐消 , 毛发渐长 , 唯水试验每分钟排尿仍 低于正常人 。改用五肾丸治之 , 处方猪肾、牛肾、羊肾各 1 个 , 鸡肾 5 个 , 狗肾 1 对 , 胎盘 1 具 , 麻雀 5 只 。 以上药物均洗 净炕干 , 共为细末 , 炼蜜为丸 , 每丸 10g , 日服2次 , 每次 1 丸。 1 周后化验尿 17 羟类固醇、尿 17 酮类固醇均属正常 , 1 年 后随访 , 未再复发。 3 . 有关本病辨证论治的中医资料 《阿狄森氏病 1 例治验》 : 米某某 , 男 , 49 岁 , 干部 , 治 疗前尿 17 酮类固醇 3 .25mg/24h 、 17 羟皮质类固醇 6 . 3mgl 24h 。症见 : 神疲乏力 , 昏倦欲睡 , 全身黎黑 , 颜面及唇 、舌 黏膜晦暗尤甚 , 畏寒肢冷 , 头昏且痛 , 纳差 , 腹坠便, 腰酸 , 阳痿 , 脉细涩无力 , 舌紫暗 , 苔薄白 。温肾补脾为主 , 佐以 活血化瘀。 方药 : 熟地 18g , 山药20g , 鳖甲 30g , 党参 10g , 附片 10g , 肉桂 6g , 菟丝子 10g , 枸杞子 10g , 鹿胶 10g , 丹 参 10g . 服3 个月后 , 17 酮类固醇8. 2mg/24h 、 17 羟皮质类 固醇 9 . 6mg/24h 。 《阿狄森氏病治验 1 例》: 陈某 , 男 , 34 岁 , 干部 。半年 来因全身乏力 、畏寒 、面色黑 , 尿 17 羟类固醇4.7mg/24h , 诊断为本病 。现症 : 形寒肢冷 , 消瘦 , 精神疲倦 , 眼眶 、唇 龈黑色 , 全身浮肿以下肢为甚 , 伴头晕眼花 , 失眠多梦 , 纳 食不佳 , 体如绳束而怕冷 , 小便短少 , 大便薄 , 舌苔腻 , 脉沉细弱 。证属肾阳虚衰 , 水湿内停 。治当温补肾阳 , 化气 利水 。处方以右归丸加减 : 熟地 、 山药 、丹参各 15g , 山萸、 枸杞 、菟丝子 、杜仲 、当归各 12g , 鹿角胶 、龟板胶 、制附子 各 10g , 肉桂粉5g , 田七粉 3g , 甘草 3g . 水煎服 。前后服药 一个月后全身浮肿消失 , 诸症减轻 。继服上方 6 个月 , 诸症 全消 。复查尿 17- 羟类固醇8 .5mg/24h , 病获痊愈 , 并恢复工作 , 追访 9 年 , 病未复发。 《黑色素沉着治验2例》 : 例 1 , 疏肝化瘀清热为法 。李某 某 , 女 , 48 岁 。患者一 月来月经紊乱 , 来时色黑有块 , 伴有 少腹疼痛 , 颜面皮肤逐渐发黑 。初诊时月经已 3 月 未至 , 白 带量多微黄 , 脉弦微数 , 舌微红无苔 , 舌尖边隐约可见瘀斑。 治宜疏肝清热 , 化瘀除湿 。处方 : 地肤子 、 白芷 、赤芍 、归 尾 、紫花地丁 、连翘 、柴胡各 10g , 川芎 、银花各 6g , 红花 4g , 蝉蜕 5g , 山药 、丹参 、 慧仁各 15g . 上方服 14 剂后 , 面部黑色已渐转黄褐 , 月经也恢复正常 。拟六味地黄丸加减 , 处方 : 生地 、 山药各 15g , 当归 12g , 川芎 、 枣皮 、 泽泻各 6g , 赤白芍 、 肉苁蓉 、潼藜 、苍耳子各 10g , 益母草 、鸡血 藤各 18g . 上方连服21 剂 , 面部黑色全部消退 。例 2 , 温经 散寒 , 兼调冲任 。 吕某某 , 女 , 30 岁 , 患者面部黑色素沉着 并渐加深 3 年余 , 伴形寒怯冷 , 神倦乏力 , 澳多便, 月经 来时量多有块 , 色紫黑 , 伴少腹冷痛 , 经期面黑加重 , 左脉 细微 , 右脉沉细 , 舌质淡红 , 苔薄 。治宜温经散寒 , 兼调冲任。 方药 : 柴胡 、益母草 、官桂 、炒杭芍 、沙藜 、炮姜各 10g , 当归 、茯苓各 15g , 炒白术 、丝子各 12g , 香附5g , 炙甘草 4g . 上方于月经来前服用 。3 个月后 , 痛经已止 , 脸部黑色渐 有退化 , 但依然形寒 , 怯冷 , 澳多便, 舌脉未变 。宜温补 脾肾 。方药 : 附片 30g (先煨3h ) , 菟丝子 、党参 、黄芪 、炒 白术各 15g , 煨姜 、荧实各 10g , 山药 、枸杞各 18g , 大枣 5 枚 , 红花4g 。服7 剂后 , 面部黑色已退大半 , 胃纳渐佳 , 形寒怯 冷已除 。续用上方去附片 、 红花 , 加补骨脂 10g 、炙草 5g。 服 12剂后面部色素全部消退。 《复方甘草汤治疗阿狄森氏病》: 本病多因脾肾两伤 , 气 滞血瘀所致 。治法 : 益气养阴 , 调补脾肾 , 活血化瘀 。基本 方 : 生甘草 60g , 人参 15g ( 可用党参 60g 代 ) , 鹿角胶 10g (样 化) , 龟板胶 12g (样化) , 黄芪 30g , 陈皮 15g , 川芎 30g , 丹 参 15g , 淫羊藿 30g , 枳壳 30g 。方义 :甘草益气养阴 : 色板胶 , 淫羊藿调整肾明脊阳 : 陈皮 、枳壳行气健脾 : 川芎 、丹参活 血化瘀 。现代医学证明 。甘草有类肾上腺皮质作用 , 能增加 人体水钠潴留 。助阳补气药亦有促进肾上腺皮质功能的作用 , 陈皮 、壳有升高血乐的作用 ; 川芎 、丹参有抗凝作用 , 能 改善微循坏 , 可促使肾上腺皮质功能的恢复。 、解剖生理及病理 皮质醇增多症又称库欣综合征 。本征是由多种病因引起 的以高皮质醇血症为特征的临床综合征 。主要临床表现为满 月面 , 多血质外貌 , 向心性肥胖 , 皮肤紫纹 , 痤疮 , 高血压 , 继发性糖尿病和骨质疏松等 。本征可发生于任何年龄 , 本病 成人多于儿童 , 多发于 20 45 岁 ; 女性多于男性 , 男女之比 为 1 : ( 3~8 )。儿童患者腺癌较多 , 年龄较大者则以增生多见。 成人男性多为增生 , 腺瘤较少 。成年女性可患增生或腺瘤 , 如男性化表现明显者提示为癌 。本病最常见 ( 80% ) 的原因 为中枢 ( 下丘脑 ) 性所致的双侧肾上腺皮质增生 。罕见的原 因为 ACTH- 自主分泌性垂体腺瘤 。不依赖 ACTH 的小结节或 大结节性双侧肾上腺增生 。或垂体以外能分泌 ACTH 的恶性 肿瘤 ( 支气管癌 、胸腺癌 、腮腺癌 、胰腺癌 )。本病在儿童期 的最常见原因为肾上腺皮质癌 。 医源性的皮质醇增多症也并 非不常见 。 本病病理学通常可见下列改变 : 1 . 肾上腺 ( 1 ) 皮质增生 : 双侧肾上腺腺体增大 。切面见皮质增厚 , 呈黄褐色 , 显微镜下多数可见肾上腺皮质束状带增宽 , 细胞 增生肥大。 ( 2 )皮质腺瘤 : 圆形或椭圆形 , 直径多为 2~5cm , 包膜完整 , 切面呈黄色或褐黄色 , 均匀状或分叶状 。镜下见腺瘤含透明 细胞和颗粒细胞 , 部分细胞核异型及深染 , 多数以颗粒细胞 为主。 ( 3 ) 皮质腺癌 : 病史短而生长较快 , 体积较大 , 切面常 见出血 、坏死 , 有异型腺癌细胞和核分裂 , 浸润或穿过包膜 , 晚期可转移至淋巴结 、肝 、肺等处。 2 . 垂体 大多有微腺瘤 , 少数为大腺瘤 , 按传统 HE 染色及光镜 下分类 , 这些垂体瘤大多为嗜碱性 , 少数为嫌色性或混合性 腺瘤 , 嗜碱细胞和较大的嫌色细胞皆能分泌 ACTH , 电镜下 柱周的透明多数是由于结合的微丝束所致。 3 . 其他 在本病中其他较常见的病理变化是骨质疏松 , 肌肉和纤 维组织萎缩 , 动脉硬化 , 左心室肥大 , 肾小管内可出现钙盐 沉着 , 肾盂及输尿管中有尿路结石 , 胰腺可有局限性脂肪变性、 坏死及胰岛增生 , 肝有脂肪浸润 。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 临床症状 典型病例主要表现为外貌体型的变化 、性功能的紊乱以 及体力的减退 。其特殊症状为表情淡漠 、满月脸伴有额部秃 顶和躯干显著肥胖 , 易致青肿 。后者指脂肪沉积在项背部 ( 形 成水牛背 )、肩部、颈部和腹壁 。相反 , 双侧髋部未见脂肪沉积 , 故从患者背面来看 , 并不肥胖 。 四肢明显较细瘦 , 病程较久 者出现骨质疏松 , 其他症状则有高血压 、造血与血液系统改 变 , 偶见色素过度沉着 、痤疮 、妇女多毛症 。部分患者出现 类固醇性糖尿病 , 明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮 质癌和异位ACTH 综合征 。常见皮肤紫纹 , 但不能用于鉴别 诊断。 2 . 诊断标准 ( 1 )凡有典型临床征象的病例 , 都应想到这一诊断的可能。 ( 2 ) 糖皮质激素增多 , 失去昼夜分泌节律 , 且不能被小

剂量的地塞米松所抑制 。 ( 3 ) 病因病理诊断 : 肾上腺癌肿病人的年龄较幼且病情 发展较快 , 病程较短 , 有明显的特殊表现 , 有低血钾性碱中 毒者较多 , 女性常有明显的男性化 ; 如肿瘤较大 , 在腹部可 被触及 , 亦可迫使同侧肾脏下移 ; 如已转移到肝脏 , 肝脏可 肿大 , 放射性核素扫描可显示放射性缺损区 ; 如转移至肺 , 有多发性病灶 。异位 ACTH 综合征较少有典型的向心性肥胖、 紫纹 、多血质 , 而表现为皮肤色素沉着 、多消瘦 、乏力 、低 血钾以及原发肿瘤临床表现 。可见尿中排泄 17 羟类固醇明 显增多 。血浆中皮质醇水平增高 , 或见皮质醇正常昼夜节律 消失 ( 0 、6 、 12 、 18h抽血测定血浆皮质醇 )。 血浆 ACTH 水 平在肾上腺皮质增生时升高 , 在肾上腺腺瘤和癌肿时显著下 降 ( 接近 。点 )。尿中排泄的 17 酮类固醇正常或仅轻度增 多 。在双侧肾上腺增生时 , 给服地塞米松 ( 每日 5mg , 连续 5d ) , 可使尿中 17 羟皮质类固醇的排泄显著减少 。这种减少 不见于肾上腺皮质肿瘤。X线腹膜后充气造影、静脉肾盂造影、 主动脉造影 、 肾上腺皮质扫描 、计算机断层摄影乃至超声波 检查等 , 能显示肾上腺及肾上腺肿瘤的大小 。极为少见的是 X 线拍片显示蝶鞍扩大 , 提示有脑垂体腺瘤。 3 . 鉴别诊断 ( 1 ) 本病易与单纯性肥胖相混淆 , 因部分肥胖病人可有 类似皮质醇增多症的一些表现 , 尿 17 羟类固醇排出量亦可 高于正常 。多数肥胖症病人 , 尿 17 羟类固醇可升高 , 但可 被小剂量地塞米松所抑制 , 血皮质醇昼夜节律保持正常 , 可 助鉴别 。 ( 2 ) 2 型糖尿病亦常见高血压 、肥胖 、糖耐量减退 、尿 17 羟类固醇偶高等 , 但无库欣氏综合征的典型临床表现 , 且 血浆皮质醇的昼夜节律变化维持正常。 ( 3 ) 多囊卵巢综合征可见尿 17- 羟皮质类固醇 、尿 17- 酮皮质类固醇轻度增高 , 且可被地塞米松所抑制 , 睾酮增高 , 可被 HCG兴奋 , 且不能被地塞米松抑制 , 但有月经量少或闭 经 、不孕 、多毛 、肥胖 、男性化等表现。 此外 , 还需与假性 culshing 状态 ( 抑郁症及乙醇相关性 cushing综合征)、 遗传性全身性GC不敏感综合征 、神经性厌 食 、伴有 CS 的其他临床综合征等相鉴别。 ( 二 ) 西医治疗 库欣综合征的治疗视其病因而定 。手术或放射治疗去除 垂体瘤 , 以降低 ACTH 的分泌从而减轻肾上腺增生 , 使皮质 醇分泌减少而达到治疗目 的 ; 如上述方法无效 , 可以加用调 节神经递质或抑制皮质醇合成的药物以减少皮质醇的合成 ; 如仍不能控制 , 则可以施行双肾上腺切除术 , 术后终身服GC 替代治疗 。对疑有垂体腺瘤的病例 , 现以经蝶骨进入的垂体 显微手术治疗为上策 。此法治疗的优点是 : 周围垂体组织都 能保存 , 故很少发生垂体功能不全 。垂体照射无论常规方法 还是重粒子束治疗 , 对很多病例皆属有效 , 但发生垂体功能 不全者 , 比经蝶骨垂体切除术为多 。这对生育年龄妇女和未 达成年身长的儿童来说 , 可能是要郑重考虑的 。原发性肾上 腺肿瘤的治疗 , 一般是将受累腺体切除 。即使所患是癌 , 亦 应切除肿瘤 , 以控制皮质醇过多 。肿瘤充分局限 , 亦以手术 治疗为宜 。如分泌 ACTH 的肿瘤是支气管类癌 、 嗜铬细胞瘤 或胸腺瘤之类良性瘤 , 则手术切除常可根治 。已有转移的异 位恶性瘤以及无法手术的肾上腺癌 , 应用米托坦 、美替拉酮、 氨鲁米特及酮康唑等药物抑制皮质醇分泌 , 亦有助益 。双侧 肾上腺切除术后发生垂体腺增大及色素沉着( Nelso 氏综合征 ) 者甚多 , 故只宜用于其他疗法皆未能收效的病例。 经有效之治疗后 , 病情可望在数月后逐渐好转 , 向心性 肥胖等症状减轻 , 尿糖消失 , 月 经恢复 , 甚至可受孕 , 精神 症状也有好转 , 血压下降 。如病程已久 , 肾脏血管已有不可 逆损害 , 则血压不易下降至正常 。而中药的运用以及治疗经 验之积累 , 无疑为本病的治疗开创了新的领域。 三 、裴正学教授思维方法 皮质醇增多症亦称库欣综合征 ( cusshing's 综合征 )。 临 床以满月脸 、向心性肥胖 、高血压 、皮肤紫纹 、痤疮 、骨质 疏松为特征 , 20-40 岁女性多发 。 本病由 cusshing 于 1932年 首次报告而得名 。近年来世界各国对本病进行了深入的研究 , 认为垂体瘤导致肾上腺皮质增生 , 下丘脑 垂体功能障碍导 致肾上腺皮质增生以及肾上腺皮质肿瘤和异位 ACTH 肿瘤等 是皮质醇增多症的主要病因 。本病 85% 的患者血压呈持续升 高 , 长期高血压可并发左心室肥大、心力衰竭 、脑血管意外 及肾功能衰竭 。皮质醇增多症根据病因不同分为四类 , 分别 为肾上腺性 、垂体性 、异源性和医源性皮质醇增多症 。本病 的治疗包括三个方面 , 作用于垂体的治疗以手术和放疗为主 ; 作用于肾上腺的治疗以西药为主 ; 作用于神经内分泌的整体 治疗以中医中药为主 。治疗方案选择的趋势应是以经蝶窦入 路手术切除垂体腺瘤为首选方案 , 其次配合适宜的放射疗法 , 并佐以辅助药物方法的综合治疗方案 。部分病人单纯放射治 疗是有效的 , 但单纯药物治疗的价值有限。 目前国外应用赛 庚啶治疗皮质醇增多症已得到肯定效果 , 可使 60%~90% 的 病人症状缓解 。溴隐停 、 甲吡酮 、氨基导眠能 、利血平亦可 用于治疗 , 但国内相关报道较少 。总之 , 本病多属里热湿证。 情志致病 , 主要引起五脏气机失调的病征 。正如 《灵枢 · 寿 天刚柔》 所说 : " 忧思愤怒伤气 , 气伤脏乃病脏。" 肝者将军 之官 , 主疏泄 , 具有舒畅 、开展 、调达 、宣散 、流通之功能。 忧思郁怒 、愤恼怒等精神刺激 , 均可使肝失条达 , 气机不 畅 , 以致肝气郁结 , 清 · 叶天士 《临证指南医案 · 郁》 谓 : " 郁则气滞 , 气滞久则化火 , 而致肝火上炎。" 肝属木而脾属 土 , 肝气横逆而致木旺乘土 , 胃为阳脏 , 喜润恶燥 ; 脾为阴 脏 , 喜燥恶湿 。脾胃互相联系 , 纳运协调 , 升降相因 , 燥湿 既济 , 维持着人体对饮食物的消化吸收功能 , 起着纳化水谷、 提取精微 、化生气血 、滋养全身的作用 。湿阻脾胃则见恶心 呕吐 、胸闷腹胀 、 胃纳不馨 、便、 口淡 、 口甜等 。湿蒙清 阳则见头昏如裹 、昏昏欲睡 。中焦湿热从阳化燥 , 则见身热 不扬 , 汗出而热不减 , 大便干结、肢体困重、面红、皮肤菲薄。 肺与大肠相表里 , 肺主皮毛 , 故见多毛症 。 日久则暗耗真阴 , 肾藏精 , 精气禀受于父母 , 是人体生命活动的源泉 。火热之邪 , 蒸腾于内 , 最易迫津外泄 , 消烁津液 , 使阴津耗伤 。"水亏其源 , 则阴虚之病叠出 " 。肾阴亏损 , 虚火内生 , 可见五心烦热 、潮 热盗汗 、男子遗精 、女子梦交等症 。病情进一 步发展 , 也可 导致气虚。《难经 · 八难》 说: "气者 , 人之根本也。" 《类经 · 摄 生类》 也有 "人之有生 , 全赖此气 " 之说 , 气的功能以推动、 温煦为主 , 气虚则见疲乏无力 , 气短不足以息 , 动则更甚为 其主症 ; 血以营养 、滋润为先 , 而血液之运有赖于气的推动 , 肺气的敷布 、肝气的疏泄 , 即所谓 : "气行则血行 " , "气为血 之帅 " , 气虚无力推动血脉运行 , 则见面色黎黑 , 形体消瘦等 血瘀之症。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝火上炎型 证见 : 头昏头晕 , 面部多血 , 面生痤疮 , 口苦而干 , 形 体肥胖 , 水牛背 , 月经失调 , 妇女带见且量多色黄 , 阴蒂增大 , 外阴瘙痒 , 目赤 , 耳鸣 , 大便干结 , 舌红苔黄厚腻 , 脉弦滑有力 。 治则清肝胆实火 , 除下焦湿热。 方用 : 以龙胆泻肝汤加味。 龙胆草 9g , 黄芩 6g , 焦栀子 9g , 泽泻 9g , 木通 3g , 车 前子 9g , 当归 15g , 柴胡 12g , 生地黄 9g , 旱莲草 9g , 女贞 子 128 , 桑椹 12g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 湿热困脾型 证见 : 恶心呕吐 , 胸闷腹胀 , 口淡口甜 , 女子嘴角边长 出小胡子 , 早期头发多油脂 , 晚期脱发 , 消谷善饥 , 呕吐嘈杂 , 倦怠嗜卧 , 四肢困乏无力 , 头重如裹 , 昏昏欲睡 , 男子阳痿 , 舌淡红 , 苔白或黄厚腻 , 脉濡 。治则清热利湿。 方用 : 自拟方五毒导虎汤加味。 石膏 15g , 知母 20g , 粳米 30g , 甘草 6g , 银花 15g , 连 翘 15g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 龙葵 15g , 木通 6g , 生地 12g , 淡竹叶 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 中焦湿热 , 从阳化燥型 证见 : 身热不扬 , 汗出而热不解 , 大便干结 , 肢体困重 , 面色潮红 , 水牛背 , 满月脸 , 皮肤条纹 , 精神萎靡 , 多毛症 , 女子更为明显 , 嘴边长出小胡子 , 眉毛 、头发及阴毛增多 , 背及前胸亦多毛 , 甚则女性男性化 , 舌苔黄厚 , 脉沉实或沉涩。 治则荡涤燥结。 方用 : 方大承气汤加味。

大黄 6g (后下) , 芒硝 9g ( 冲服) , 枳实 6g , 厚朴 6g , 生 首乌 18 , 黄精 30g , 龙胆草 12g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 4 . 肾阴亏损型 证见 : 脸圆如满月 , 红润多脂 , 常有粉刺 , 水牛背 , 皮 肤菲薄 , 呈大理石花纹 , 而易发生青紫等出血倾向 , 五心烦热 , 食欲亢进 , 口干舌燥 , 入夜为甚 , 月经量少 , 色鲜红 , 或闭经 , 或见崩漏 , 舌红苔少而干 , 脉细数 。治则滋补肾阴 。 方用 : 六味地黄丸加味。 生地 9g , 山萸 9g , 山药 9g , 茯苓 9g , 丹皮 9g , 泽泻 6g , 黄精 30g , 地骨皮 12g , 龟板 9g , 鳖甲 9g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 5 . 气虚血瘀型 证见 : 形体消瘦 , 全身皮肤色素沉着 , 面色黎黑 , 甚则 肌肤甲错 , 神疲少气 , 声音低怯 , 动则气短 , 低热 , 以夜间 为甚 , 舌质紫暗 , 或见紫斑病点 , 脉细涩无力 。治则补气活血。 方用 : 补阳还五汤加味。 生黄芪 120g , 当归 9g , 赤芍 6g , 川芎 6g , 红花 3g , 桃 仁3g , 地龙 9g , 党参 9g , 白术 9g , 鳖甲 9g , 水蛭 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 以上各型中 , 多毛者加防风、荆芥、银花、连翘等解表之剂 ; 出血倾向者加血余炭、 侧柏叶 、丹皮、大小蓟 ; 阴虚火旺者加 知母、黄柏、旱莲草、女贞子;消谷善饥者加白矾、 郁金、玉竹、 花粉。有报道说壮阳药物诸如仙茅、淫羊藿 、巴戟天 、紫石英、 紫河车 、蛤蚧等有促进肾上腺体分泌的作用 , 应避免使用 。 五 、裴正学教授用方解析 本病多属里热湿证 。情志致病 , 主要引起五脏气机失调 的病征 。当患者出现肝火上炎型 , 方选龙胆泻肝汤 。方中龙 胆大苦大寒 , 既能泻肝胆实火 , 又能利肝经湿热 , 泻火除湿 , 为君药 。黄芩 、栀子苦寒泻火 , 燥湿清热 , 加强君药泻火除 湿之力 , 用以为臣 。利导下行 , 给湿热以出路 , 从膀胱渗湿 , 故又用渗湿泄热之泽泻 、木通 、车前子 , 导湿热从水道而去 ; 肝乃藏血之脏 , 若为实火所伤 , 阴血亦随之消耗 , 且方中诸 药以苦燥渗利伤阴之品居多 , 故用当归 、生地养血滋阴 , 使 邪去而阴血不伤 , 以上皆为佐药 。用柴胡舒畅肝胆之气 , 并 能引诸药归于肝胆之经 ; 甘草调和诸药 , 护胃安中 , 二药并 兼佐使之用 。诸药相合 , 共奏清肝胆 、利湿热之功 。当出现 湿热困脾型 , 用裴氏自拟方"五毒导虎汤 " 。石膏清利气分实热 , 为君药 ; 银花 、连翘、 白花蛇舌草 、半枝莲 、龙葵共奏清热 解毒之功 , 为臣药;木通利尿泄火 , 淡竹叶清心泻火 , 为佐药; 知母滋阴防石膏清热太过 , 生地滋阴生津 , 为使药 。全方共 奏清利湿热 、解毒泻火之功 , 主治里湿热证。当出现中焦湿 热 、从阳化燥型 , 方选大承气汤 。方中大黄泻热通便 , 荡涤 肠胃 , 为君药;芒硝助大黄泻热通便 , 并能软坚润燥 , 为臣药; 二药相须为用 , 峻下热结之力甚强 ; 积滞内阻 , 则腑气不通 , 故以厚朴 、实行气散结 , 消痞除满 , 并助硝 、黄推荡积滞 以加速热结之排泄 , 共为佐使 。病后期出现肾阴亏损型 , 方 选六味地黄丸 。方中重用熟地黄 , 滋阴补肾 , 填精益髓 , 为 君药 。山萸肉补养肝肾 , 并能涩精; 山药补益脾阴 , 亦能固精 , 共为臣药 。三药相配 , 滋养肝脾肾 , 称为 " 三补 " 。但熟地黄 的用量是山萸肉与山药两味之和 , 故以补肾阴为主 , 补其不 足以治本 。配伍泽泻利湿泄浊 , 并防熟地黄之滋腻恋邪 ; 牡 丹皮清泄相火 , 并制萸肉之温涩 ; 茯苓淡渗脾湿 , 并助山 药之健运 。三药为 " 三泻 " , 渗湿浊 , 清虚热 , 平其偏胜以治 标 , 均为佐药 。六味合用 , 三补三泻 , 其中补药用量重于 "泻 药 " , 是以补为主 ; 肝脾肾三阴并补 , 以补肾阴为主 , 这是本 方的配伍特点 。当出现气虚血瘀型 , 方选补阳还五汤。君药 生黄芪 : 重用 , 大补脾胃之元气 , 使气旺血行 , 瘀去络通。 臣药 当归尾 : 长于活血 , 兼能养血 , 因而有化瘀而不伤 血之妙 。佐药 赤芍 、川芎 、桃仁 、红花 : 助当归尾活血 祛瘀 ; 地龙 : 通经活络 。大量补气药与少量活血药相配 , 气 旺则血行 , 活血而又不伤正 , 共奏补气活血通络之功 。 六 、裴正学教授临床验案举例 张某 , 女 , 33 岁 。半年前曾行人工流产术 , 3 个月后面 部开始发胖 , 并发现高血压 , 自觉头昏头痛 , 经服降压药物 , 血压控制不满意 。性情急躁 , 睡眠差 。饮食量增多 , 口渴乏力 , 四肢渐消瘦 , 脱发 , 月 经提前 , 量减少 。曾经某院确诊为皮 质醇增多症 ( 增生型 )。 检查 : 血压 140/100mmHg , 满月脸 , 多血质貌 , 皮肤干燥多屑 , 头顶部头发脱落 , 胸背部上端脂 肪丰满 , 四肢细与躯干不成比例 。心电图示 : 窦性心动过缓。 生化检查 : 血浆皮质醇测定 8 umolL, 尿中 17 羟皮质类固 醇 16mg24h , 腹膜后冲气造影加断层摄影提示肾上腺皮质增 生 。 中医辨证 : 形体肥胖 , 面色绯红 , 头昏耳鸣 , 口渴易饥 , 腰酸乏力 , 睡眠不实 , 舌红少苔 , 脉细弦。 中医辨证 : 肝肾阴虚 , 肝阳偏亢。 治则 : 滋阴潜阳 。 方药 : 六味地黄汤加味 。生地 9g , 山萸 9g , 山药 9g , 茯 苓 9g , 丹皮 9g , 泽泻 6g , 黄精 30g , 地骨皮 12g , 龟板 9g , 鳖甲 9g . 15 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。服药半月后 , 口渴善饥 症状减轻 。上方加当归 、赤芍 , 又服药月余 , 神疲乏力 , 目 眩耳鸣悉除 。继以六味地黄汤为主或汤或丸加减化裁不辍 , 经治 3个月 , 血压 140/90mmHg , 月经复潮 , 头发长出 , 皮屑 明显减少 , 尿 17 羟类固醇、17 酮类固醇均正常 , 尿糖 ( + ) , 继服前药巩固疗效 , 随访半年未复发。 按 : 该例患者证属肝肾阴虚 , 肝阳偏亢 。治宜滋阴潜阳 。 方用六味地黄汤加地骨皮 、鳖甲 、黄精 。服药半月后 , 口渴 善饥症状减轻 。上方加当归 、赤芍 , 又服药月余 , 神疲乏力 、 目眩耳鸣悉除 。继以六味地黄汤为主或汤或丸加减化裁 。六 味地黄汤为治疗慢性消耗性疾病的常用方剂 , 主治肾阴不足、 精血方乏诸虚之证 。本方对于改善肾功能 、治疗神经系统以 及内分泌系统的功能障碍 , 均能收到良好的效果 。经过临床 观察 , 对肾上腺皮质机能亢进有抑制作用 。泽泻能泻肝肾两 经之火及膀胱之热 , 并可济熟地之腻 , 有显著的利尿、降低 血糖及胆固醇作用 ; 山萸肉补益肝肾治肝肾不足之症 ; 丹皮 除肾热 , 泻肝火 , 凉血行血 , 治肝阳上亢的高血压 , 肝郁热 炽的月经不调 ; 山药补虚劳 , 益气力 , 善治消渴症 ; 茯苓健 脾渗湿亦有利尿降压作用 。本例患者经服以六味地黄汤为主 的药剂后 , 症状明显改善 , 渐有向愈之机 , 可见本方对肾上 腺皮质亢进确有抑制作用 。 七 、古今各家学说荟萃 1 . 历代医家学说 皮质醇增多症患者常以肥胖 、体重迅速增加为其主诉 , 此向心性肥胖乃本病之临床特征 , 中医向有 " 肥人多痰湿 " 之说 , 故痰湿蕴结乃是本病的又一病理 。痰湿乃津液在体内 蕴结而成 , 究其痰浊之成 , 一是肾实 , 景岳 : " 肾实者 , 多 下焦塞闭 。" 盖肾者胃之关也 , 关门不利 , 聚水而为病矣 。若 喻昌 日 : " 肾司开阖 , 阴太盛则关门常阖 , 水不通而为肿 。" 二是肝郁 , 古云 : " 人之气道贵乎顺 , 顺则津液流通 , 决无 痰饮之患 。肝气郁滞 , 疏泄失司 , 痰浊胶结黏滞涩于内 。" 临 床部分病人有郁闷沉默 、寡欢少语之见症 , 也是肝郁之表现 , 其身困体怠 、神疲嗜睡 、头昏作胀 , 是为痰湿之候 , 在此虽 体态臃肿 , 貌似肥健 , 实已寓有气滞失疏或气虚失运之潜在 因素 。治此常以五苓散为主 , 与青原汤 、逍遥散合参治之 , 取其利肾泄浊 、疏肝通阳 。在 《笔花医镜》 中有 " 泻肾猛将 猪苓 , 次将泽泻 、知母 、赤茯苓 、意仁 " 之说 , 然猪苓究 属少用 , 余尤喜重用泽泻 , 盖泽泻利水而不伤阴 , 诚如景岳 曰 : " 泽泻以利阴中之滞。" " 令邪水去 , 则真阴得养 ' ( 《药 品化义》)。且泽泻 "兼能滑痰化饮 " ( 《本草正义》) , 又能清 泻湿热相火 , 若《本草通玄》 曰 : " 盖相火妄动 , 得泽泻清之 而精自藏。" 可藉此而顾护肾精 , 其一药而具三功 , 故乐而投 之。配青原汤之菖蒲 、细辛 , 以加强气化作用 , 使塞聚之肾精、 痰浊得以斡旋 , 化浊为清 , 再以逍遥疏肝 , 使肝气条达 , 体 内气血津液布输得以畅达 。据研究 , 柴胡可减轻激素的副作 用或可对皮质醇过多导致的糖 、脂肪 、蛋白质的代谢紊乱予 以调整 , 由此痰浊得化 , 肝郁得舒 , 肾精复其常度 , 诸症可缓。