第19部分

痰热互结 , 故以黄连 、黄芩 、大黄 、瓜 清其内热 , 开其郁结而稍佐以人参补益后天 ; 第二 , 强调药 效 、量效 , 特别体现在关键性药物的剂量 , 如重用黄连 、黄 芩以清上焦 、中焦郁热 , 稍佐以干姜而达辛开苦降 , 大黄用 生品取其清热泻下之功 , 且最初用量稍大 , 苦寒直折 , 待热 象减退则逐渐调整剂量 , 而防苦寒败及中阳 。 第 节 原发性骨质疏松症发病机制 与诊断治疗 骨质疏松症 ( OP ) 是一种以骨量降低和骨组织微结构破 坏为特征 , 导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病 。按病 因可分为原发性和继发性两类 。继发性 OP 的原发病因明确 , 常由 内分泌代谢疾病 ( 如性腺功能减退症 、 甲亢 、 甲旁亢、 库欣综合征 、1 型糖尿病等 ) 或全身性疾病引起 。1 型原发性 oP 即绝经后骨质疏松症 ( PMOP ) , 发生于绝经后女性 。2 型 原发性 OP 即老年性 OP , 见于老年人。 、发病机制 正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行 。更年期后 , 男性的骨密度 ( BMD ) 下降速率一般慢于女性 , 因为后者除 增龄外 , 还有雌激素缺乏因素的参与 。凡使骨吸收增加和(或 ) 骨形成减少的因素都会导致骨丢失和骨质量下降 , 脆性增加 , 直至发生骨折。 ( --- ) 骨吸收因素 1 . 性激素缺乏 雌激素缺乏使破骨细胞功能增强 , 骨丢失加速 , 这是 PMP 的主要病因 ; 而雄激素缺乏在老年性 OP 的发病中起了 重要作用 。 2 . 活性维生素 D 缺乏和甲状旁腺激素 ( PTH ) 增高 由于高龄和肾功能减退等原因致肠钙吸收和 1 , 25- ( OH ) 2 D3 生成减少 , PTH 呈代偿性分泌增多 , 导致骨转换率加速和 骨丢失 。 3 . 细胞因子表达素乱 : 骨组织的 IL- 1 、IL-6 和 TNF增高 , 而护骨素 ( OPG ) 减少 , 导致破骨细胞活性增强和骨吸收。 ( 二 ) 骨形成因素 1 . 峰值骨量降低 青春发育期是人体骨量增加最快的时期 , 在 30 岁左右达 到峰值骨量 ( PBM )。PBM 主要由遗传因素决定 , 并与种族、 骨折家族史 、瘦高身材等临床表象 , 以及发育 、营养和生活 方式等相关联 。性成熟障碍致PBM 降低 , 成年后发生 OP 的 可能性增加 , 发病年龄提前 。PBM 后 , OP 的发生主要取决于 骨丢失的量和速度 。 2 . 骨重建功能衰退 可能是老年性 OP 的重要发病原因 。成骨细胞的功能与活 性缺陷导致骨形成不足和骨丢失 。 ( 三 ) 骨质量下降 骨质量主要与遗传因素有关 , 包括骨的几何形态 、矿化 程度 、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化与生物学特性等。 骨质量下降导致骨脆性和骨折风险增高 。 ( 四 ) 不良的生活方式和生活环境 oP 和 OP性骨折的危险因素很多 , 如高龄 、吸烟 、制动、 体力活动过少、酗酒、跌倒 、长期卧床、长期服用糖皮质激素、 光照减少 、钙和维生素 D 摄入不足等 。蛋白质摄入不足 、营 养不良和肌内功能减退是老年性 OP 的重要原因 。危险因素越 多 , 发生 OP 和 OP性骨折的概率越大。 二 、临床表现 1 . 疼痛 轻者无任何不适 , 较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛 。 患者可在翻身 、坐起及行走后出现腰背部或周身酸痛 , 夜间 或负荷增加时疼痛加重甚至伴有肌肉痉挛 、活动受限 。骨痛 通常为弥散性 , 无固定部位 , 检查不能发现压痛区 ( 点 )。常 于劳累或活动后加重 , 负重能力下降或不能负重 。四肢骨折 或髋部骨折时肢体活动明显受限 , 局部疼痛加重 , 有畸形或 骨折阳性体征。 2 . 身材缩短 、 驼背 常见于椎体压缩性骨折 , 可单发或多发 , 有或无诱因 , 患者身材变矮 。严重者伴驼背 , 但罕有神经压迫症状和体征。 骨质硫松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形 , 后者可 出现胸闷 、气短 、呼吸困难 , 甚至发绀等表现 。肺活量 、肺 最大换气量下降。极易并发上呼吸道和肺部感染 。胸廓严重 畸形使心排血量下降 , 心血管功能障碍。 3 . 骨折 常因轻微活动或创伤而诱发 , 弯腰 、负重 、挤压或摔倒 后发生骨折 。部位多为脊柱、髋部和前臂 , 其他部位亦可发生 , 如肋骨 、盆骨 、股骨甚至锁骨和胸骨等 。脊柱压缩性骨折多 见于绝经后骨质疏松症患者 、骨折发生后出现突发性腰痛 , 卧床而取被动体位 。髋部骨折以老年性骨质疏松症患者多见 , 通常于摔倒或挤压后发生 。骨折部位多在股骨颈部或转子间 。 如患者长期卧床 , 又加重骨质丢失 , 常因并发感染 、心血管 病或慢性衰竭而死亡 。幸存者伴活动受限 , 生活自理能力明 显下降或丧失。 4 . 心理症状 主要包括恐惧、焦虑 、抑郁 、 自信心丧失等 。老年患者 常因 自主生活能力下降 , 及骨折后缺少与外界接触和交流而 产生心理负担。 5 . 肌少症 表现为全身肌量减少和 ( 或 ) 肌强度下降或肌肉生理功 能减退 , 肌少症可使 OP 的风险明显增加 , 容易引起跌倒及骨 折 , 同时 P又使得肌少症患病率增加 。 三 、诊断 1 . 脆性骨折 是诊断 OP 的标准之一 , 无需依赖骨密度测定 。脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折 , 这是骨强度下降的明显体 现 , 故也是骨质疏松症的最终结果及并发症 。脆性骨折的诊 断需具备以下条件 : ①无明确暴力损伤史或具有低能量损伤 史 ; ②骨折影像学检查证据 ; ③排除肿瘤等其他原因造成的 骨折。发生了脆性骨折 , 临床上即可诊断骨质疏松症。 胸腰椎侧位 X 线片可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨 折首选的检查方法 。常规胸腰椎 X 线侧位片的范围应分别包 括T4~L1 和 Ti2 L5 椎体 。 MRI 可显示椎体骨髓水肿 , 可区分 是否为新鲜骨折 , 从而指导治疗 。对于无法接受 MRI 检查者 , 全身骨显像可用于区分是否为新鲜骨折。 2 . 骨密度测定 建议参照世界卫生组织的诊断标准 。基于双能 X 线吸收 法测定 : 骨密度值低于同性别同种族健康成人的骨峰值< 1 个标准差属正常; 降低 1 ~2.5个标准差为骨量低下( 骨量减少 ); 降低程度≥ 2.5个标准差为骨质疏松 ; 骨密度降低程度符合骨 质疏松症诊断标准同时伴有 1 处或多处骨折时为严重骨质硫 松症 。 骨密度通常用 T-score (T值 ) 表示 , T值 = ( 测定值 - 骨峰值 ) /正常成人骨密度标准差 。T值用于表示绝经后妇女 和> 50岁男性的骨密度水平 。对于儿童、绝经前妇女以及< 50 岁的男性 , 其骨密度水平建议用 Z值表示 , Z 值 = ( 测定值 - 同龄人骨密度均值 ) / 同龄人骨密度标准差。 3 . 骨转换标志物 ( BTM ) 是骨组织分解与合成代谢的产物 , 其水平变化代表全身 骨骼代谢的动态状况 。BTM 有助于鉴别原发性和继发性 OP、 判断骨转换类型 、预测骨丢失速率 、评估骨折风险 、了解病 情进展 、选择干预措施 、监测药物疗效及依从性等。 通常采用排他法进行鉴别 。原发性骨质疏松症的诊断必 须排除各种继发性可能后方可成立 。 四 、治疗 ( --- ) 一般治疗 1 . 调整生活方式 ( 1 ) 均衡营养 : 建议摄入富含钙 、低盐和适量蛋白质的 均衡膳食 , 推荐每日蛋白质摄入量 0.8~ 1 .0g/kg 体重 , 并每天 摄入牛奶 300ml或相当量的奶制品 。戒烟 、 限酒 , 避免过量 饮用咖啡 、避免过量饮用碳酸饮料及避免或少用影响骨代谢 的药物。 ( 2 ) 充足 日 照 : 每周 2次日 晒 15 ~30min , 以促进体内维 生素 D 合成 。注意避免强烈阳光照射灼伤皮肤 , 但尽量不涂 抹防晒霜 , 以免影响 日照效果。 ( 3 ) 加强运动 : 多从事户外活动 , 加强负重锻炼 , 增强 应变能力 , 减少骨折意外的发生 。运动的类型 、方式和量应 根据患者的具体情况而定 。需氧运动和负重锻炼的重点应放 在提高耐受力和平衡能力上 , 降低摔倒和骨折风险 。避免肢 体制动 , 增强抵抗力 , 加强个人护理。 ( 4 ) 纠正不良生活习惯和行为偏差 : 提倡低钠 、高钾 、 高钙和高不饱和脂肪酸饮食 , 戒烟 , 忌酒。 2 . 避免使用致 OP 药物 如抗癫痫药 、苯妥英钠 、苯巴比妥 、卡巴马嗪 、扑米酮、 丙戊酸 、拉莫三嗪 、氯硝西泮 、加巴喷丁和乙琥胺等。 3 . 补充钙剂和维生素 D 不论何种 OP均应补充适量钙剂 , 使每日元素钙的总摄入 量达 800~-1200mg 除增加饮食钙含量外 , 尚可补充碳酸钙、 葡萄糖酸钙 、枸酸钙等制剂 。 同时充维生素 D 400~60oud 非活性维生素 D 主要用于 OP 的预防 , 而活性维生素 D 可促 进肠钙吸收 , 增加肾小管对钙的重吸收 , 抑制 PIH 分泌 , 故 可用于各种 OP 的治疗 。骨化三醇或 骨化醇的常用量为 0.25gd , 应用期间要定期监测血钙 、磷变化 , 防止发生高钙 血症和高磷血症 。 ( 二 ) 药物治疗 1 . 对症治疗 有疼痛者可给予适量非甾体抗炎药 , 如阿司匹林 , 每次 0. 3~-0.6g , 每日不超过 3 次 ; 或吲哚美辛 ( 消炎痛 ) 片 , 每次 25mg , 每日 3 次 ;

或塞来昔布 , 每次 100~200mg , 每日 1 次 。 发生骨折或遇顽固性疼痛时 , 可应用降钙素制剂 。骨畸形者 应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧 。骨折者应给 予牵引 、固定 、复位或手术治疗 , 同时应辅以物理康复治疗 , 尽早恢复运动功能 。必要时由医护人员给予被动运动 , 避免 因制动或废用而加重病情。 2 . 骨吸收抑制剂 ( 1 ) 双膦酸类药物 : 双膦酸盐为焦膦酸盐的稳定类似物 , 能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面 , 抑制破骨细胞功能 , 从而减少骨吸收 。 目前用于防治 OP 的双膦酸盐主要包括阿仑 膦酸钠 、唑来膦酸 、利塞膦酸钠 、伊班膦酸钠 、依替膦酸二 钠和氯膦酸二钠等 。 口服双膦酸盐 5 年或静脉唑来膦酸钠用 药 3 年后 , 要重新评估病情。 ( 2 ) 降钙素类 : 降钙素是一种钙调节激素 , 能抑制破骨 细胞的生物活性 、减少破骨细胞数量 、减少骨量丢失并增加 骨量 , 同时具有缓解 OP骨痛的作用 。降钙素连续使用一般不 超过 3 个月 。 ( 3 ) 雌激素 : 临床研究已证明雌激素补充疗法 ( ET) 和 雌、孕激素补充疗法 ( EPT) , 能减少骨丢失 , 降低 OP性椎体、 非椎体及髋部骨折的风险 , 是防治绝经后 OP 的有效措施 。未 切除子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素以减 少子宫内膜癌的风险 , 同时坚持定期随访和安全性监测 ( 尤 其是乳腺和子宫 )。 ( 4 ) 选择性雌激素受体调节剂类 ( SERMs ) : SERMs 与雌 激素受体结合后 , 在不同靶组织导致受体空间构象发生不同 改变 , 从而发挥类似或抗雌激素的不同生物效应 。SERMs 制剂雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合 , 发挥类雌激素的作 用 , 抑制骨吸收 , 增加骨密度 , 降低椎体骨折发生风险 。雷 洛昔芬可用于治疗绝经后 OP , 降低椎体骨折风险 , 但用药前 应严格评估患者血栓栓塞风险。 3 . 骨形成促进药 甲状旁腺素类似物 ( PTHa ) 是促骨形成的代表性药物 , 国内已上市的是特立帕肽 。针对 PTHa 改善绝经后 OP骨密度 及降低骨折发生率的有效性方面的系统评价显示其优于阿仑 膦酸钠 。对于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效 不佳 、禁忌或不耐受的 oP 患者 , 可选用 PTHa , 以提高骨密 度及降低骨折风险 。治疗时间不超过 2 年。 第二节 裴正学教授诊疗原发性 骨质疏松症经验 骨质疏松症是现代医学病名 , 中医古籍中无明确记载 , 然而根据其临床所表现出的症状 , 大致与中医文献所记载的 " 骨痿 " " 骨枯 " " 骨极 " 相类似 。如 《素问 · 痿论》 载 : " 肾 气热 , 则腰脊不举 , 骨枯而髓减 , 发为骨痿。" 《灵枢 · 经脉》 载 : " 足少阴气绝则骨枯。" 《备急千金要方 · 骨极》 载 : " 骨 极者 , 主肾也 , 肾应骨 , 骨与肾合 ... ... 若肾病则骨极 , 牙齿 苦痛 , 手足疼 , 不能久立 , 屈伸不利 , 身痹脑髓酸 , 以冬 癸日 中邪伤风为肾风 , 风历骨 , 故曰骨极。" 、病因病机 1 . 肾虚精亏是导致原发性骨质疏松症的根本原因 肾与本病的密切关系是由 " 肾藏精 , 主骨 , 生髓 " 的生 理功能所决定的 , 肾精不足 , 不能濡养骨骼 , 导致筋骨痿弱 无力 , 腰为肾府 , 由于 "不荣则痛 " , 会伴有腰部及背部的疼痛 , 严重时可导致行动不便 , 甚至骨骼脆弱 , 容易发生骨折。 正如《精医经义》 云 : " 肾藏精 , 精生髓 , 髓生骨 , 故骨 者肾之所含也 ; 髓者 , 肾精所生 , 精足则髓足 , 髓在骨内 , 髓足者则骨强 。" 此病主要症状为腰背疼痛 、胫膝酸软 、肢体 麻木抽筋等症状 , 和中医的肾虚骨痛相符合 。患者多有头昏 目眩 、耳鸣健忘 、发稀齿动 、行动迟缓等症状 , 这些都是肾 虚的表现 。因此 , 骨质疏松病位在肾 , 肾虚则骨失髓养 , 引 发骨质疏松症。 2 . 肝脾虚弱是原发性骨质疏松症发病的重要因素 骨质疏松症与脾胃功能密切相关。《辨证录 · 痿门》: " 胃 气一生 , 而津液自润 , 自能灌注肾经 , 分养骨髓也。" 脾胃失养 , 则骨骼干涸 ; 脾肾阳气虚 , 阳虚生寒 , 温煦及推动功能失司 , 血液运行不畅 , 使得血凝于脉管 , 瘀血阻络关节及骨骼难以 得到濡养 , 故见疼痛活动不利 。《素问 · 太阴阳明论》 亦云 : "今脾病不能为胃行津液 , 四肢不得禀水谷气 , 气 日 以衰 , 脉 道不利 , 筋骨肌肉皆无气以生 , 故不用焉。" 患者常有神疲体倦、 四肢肌肉痿软乏力等症状 , 和脾虚证的表现有相同之处 。"脾 主身之肌肉 " , 肌肉丰满壮实 , 是骨骼强壮的力学保证 。若嗜 食肥甘 、恣喜烟酒 , 脾胃受损 , 水谷精微化生不足 , 导致肌 肉骨髓失养 , 四肢不用 。脾虚不能充养先天 , 又会导致肾精 不足 , 筋骨失养 , 骨痿不用 , 导致骨的代谢障碍 。临床上慢 性胃病患者可致骨质营养障碍的发生亦为佐证 。脾胃功能衰 惫 , 则气血皆虚 , 不能生髓养骨 , 筋 、骨、皮 、肉 、血脉皆弱 , 而致骨质疏松。 肝为风木之脏 , 主疏泄而藏血 , 肝脏虚衰 , 疏泄功能减 退 , 必然影响脾之运化和肾之封藏功能 , 气血运行亦不畅通 , 最终导致气血虚弱 , 肌肉筋骨和四肢百骸也不能得到正常的 濡养 。肝主筋 , 筋骨相连 , 脉气相通 , 筋骨的痿废必然影响 骨骼的濡养和功能 。肝藏血 , 精血同源 , 肝藏血功能的不足 , 必然导致肾精生成的不足 。在女子有 "肝肾同源 " " 以肝为先 天之本 " 之说 , 肝失调达则对骨质疏松的影响更大 , 这也和 妇女绝经后骨质疏松常表现有情志异常相符合 。因此 , 肝脏 气血虚衰是骨质疏松症形成的一个重要因素 。 3 . 瘀血阻滞既是原发性骨质疏松症的发病原因又是病理 结果 王清任《医林改错》 指出 : "元气既虚 , 必不能达于血管 , 血管无气 , 必停留而瘀。" 说明血液的运行必赖元气的推动 , 元气为肾精所化 , 若肾精不足 , 则血运无力而渐成血行瘀滞 , 血瘀一旦形成 , 经脉不畅 , 不通则痛 , 血瘀阻络 , 气血不畅 , 脉络不通 , 骨失气血滋养 , 引发骨质疏松 。骨质疏松症患者 容易骨折 , 而骨折的主要病机及后果又是瘀血阻滞 , 所以骨 质疏松症与血瘀密切相关。 二 、辨证论治 骨痿之名称 , 始见于 《素问 · 痿论》, 云 : " 肾气热 , 则 腰脊不举 , 骨枯而髓减 , 发为骨痿 ... ... 肾者水脏也 , 今水不 胜火 , 则骨枯而髓虚 , 故足不任身 , 发为骨痿。" 裴正学教 授认为 , 骨痿与肾 、脾 、肝密切相关 , 基本发病机制在于脾 肾阳虚 、肝肾阴虚 、气血两虚及气虚血瘀 , 辨证论治过程中 需掌握本病 " 多虚多瘀" 的特点 。脾肾阳虚 , 无法温养血脉 , 则致寒凝血瘀 ; 肝肾阴亏 , 虚火灼阴 , 则致血凝成瘀 ; 气血 亏虚 , 运化乏力 , 血不充脉 , 凝滞成瘀。 如有外伤 , 经脉受损 , 络脉阻塞 , 气机凝滞 , 久之形成气虚血瘀 。气虚血瘀 , 经络 不通 , 脉络瘀阻 , 筋骨失养 , 筋痿骨枯而痛 。故 "虚 " 与 "瘀" 贯穿整个疾病的始终。 裴正学教授认为肾精亏虚为骨质疏松的根本原因 , 因此 补肾健骨为治疗骨质疏松的核心 。患者多表现为腰 、背 、关 节疼痛 、酸软 , 驼背 , 神疲乏力等症 , 而肾阳虚者可伴有畏 寒、尿频、大便稀烂等症 , 肾阴虚者可见形体消瘦、五心烦热、 潮热汗出等症 。 因此针对肾阳虚者用阳和汤合黄芪桂枝五物 汤加减 , 阳虚明显者 , 可加附子 、淫羊藿 、 巴戟天等 。 肾阴 虚者选用用独活寄生汤合熟鸡羊肉汤 ( 熟地黄 、鸡血藤 、淫 羊藿、肉苁蓉、鹿角胶、骨碎补 、莱子 ) , 可加龟板、女贞子、 枸杞子等药以补肾填精 。脾胃所运化之水谷精微可滋肾水以 强筋骨 , 亦可养肝血以调气机 , 故健脾和胃为治疗骨质疏松 的关键所在 。脾胃亏虚者可见胃纳欠佳、腹泻或便秘 、 四肢 萎软乏力 、肌肉萎缩等症状 , 以升阳益胃汤加减健脾 , 若痰 湿较重者可加陈皮 、 白术 、茯苓等祛湿健脾之品 ; 若患者出 现乏力 、纳差 、腹泻 、神疲 、消瘦等脾虚较甚的症状 , 则加 大黄芪用量 , 配合党参以增加益气健脾之功。"肝肾同源 "是" 乙 癸同源 , 肝肾同治 " 的简称 , " 乙癸同源 " 是肝肾相关的理论 基础 。 肾主骨 , 骨为干 , 可发挥其杠杆作用 ; 肝主筋 , 筋为 刚 , 可约束骨骼 , 骨与筋唇齿相依 , 生理上相互影响 , 功能 上相互为用 。裴正学教授在治疗骨痿时善用 "补肝肾、强筋骨 " 的治疗法则 , 坚持强筋与健骨 、补肝与益肾同时进行 , " 以筋 养骨 " 则 "骨正筋柔 " , " 以骨带筋 " 则 "筋强骨壮" , 筋骨并 重治疗才能保持筋骨的平衡。《读医随笔》 载 : " 凡脏腑十二 经之气 , 皆必藉肝胆之气以鼓舞之 , 始能调畅而不病。" 提示 肾 、脾及其他脏腑功能的正常运行 , 依靠肝的疏泄作用 , 将 气血津液输布全身各脏腑 、经络 、形体 、官窍 , 使其得以濡 养 。情志不调

, 激动易怒或神情淡漠 、不寐 、多梦等 , 乃肝 郁气滞所致 , 气机郁而化热 , 耗伤阴血 , 肝血亏虚 , 从而导 致肝失血养;肝失调达 , 疏泄失司 , 气血输布不畅 , 脏腑失养 , 则脾肾功能无法正常运行;肝在体合筋 , 其华在爪 , 肝血亏虚 , 筋络失养 , 髓枯筋燥则肢体活动不利 、行动不便 。故裴正学 教授认为 , " 治肝" 为治骨质疏松的枢纽 。"治肝" 当以 "柔肝 " , 既是 "疏肝" , 亦为 "养肝 " 。治法当以 "柔肝和血" , 疏肝多 选用柴胡 、川楝子等可疏肝行气之品 ; 养肝和血多选用白芍、 当归 、枸杞子 、女贞子等兼顾养肝 、滋肾 、补血之功的药物 , 养肝疏肝 , 一散一 收 , 增强疏泄功能 , 且肝血充沛 , 筋脉得 养 , 达到 " 筋骨并重 " 之 目 的 。久病肝肾亏虚 、气血不足 , 夹有瘀滞者 , 可合用独活寄生汤补益肝肾气血 、活血化瘀止 痛 。骨节疼痛 , 痛有定处 , 痛处拒按 , 筋肉挛缩 , 或骨折 , 局部肿痛 , 活动受限 , 多有外伤或久病史 , 舌质紫暗 , 有瘀 点或瘀斑 , 脉涩或弦等血瘀较重者 , 用桃红四物汤合活络效 灵丹加减 , 痛剧者 , 可加乌蛇、全蝎、蜈蚣以搜风剔络 。此外 , 裴正学教授还重视 " 治未病 " 思想在此病中的应用 , 强调注 意以下五点 : 顺四时 , 避外邪 , 常保暖 。骨生于先天 , 痿于后天 , 而 骨痿并非一蹴而就 。所以人们需顺应生命四时 , 少 、壮、中 、 老均应调护 , 不能唯独老而调之 。现代研究表明 , 人的骨峰 值在 30 岁左右 , 30 岁以前骨密度持续上升 , 30 岁以后骨密 度开始下降 , 所以在少年时需要生发 , 存储足够的骨量 ; 壮 年时需要温阳 , 达到骨峰值 ; 中年时需要润脾 , 平稳过渡 ; 老年时需要闭藏 , 减少骨丢失 。裴正学教授强调抗骨质疏松 要从日常做起 , 应根据四时养生 , 春生夏长 、秋收冬藏 , 避 免外邪入侵导致筋骨受损 , 做到 " 正气存内 , 邪不可干 " 。寒 邪易袭人体 , 留滞肌骨骼 , 导致气血瘀阻 , 寒主收引 , 血 管收缩 , 不通则痛 , 故常需保暖 , 营卫相合 , 气血通畅 , 通 则不痛 。 适劳作 , 勤锻炼 , 避摔倒 。《素问 · 上古天真论》 早已提出 "劳逸有度 " "形劳而不倦" 的观点 。裴正学教授主张合理运动 , 加强功能锻炼 , 太极拳 、五禽戏等有助于改善骨的质量 , 增 加肌骨的协调 , 预防骨折。但需锻炼有度 , 锻炼有法 , 锻炼 有时 , 避免在锻炼中受伤。 常 日浴 , 补钙剂 , 增骨量 。裴正学教授建议每天在阳光 下行走 30min , 以满足 一 天维生素 D 的需求量 , 同时补充足 够的钙剂 。现代研究表明 , 人体内的维生素 D缺乏时 , 会使 骨密度下降 、骨折发生率增加 。而坚持晒太阳是提高老年人 骨量水平简便而又有效的方法。 调饮食 , 补肝肾 , 慎烟酒。《素问 · 脏气法时论》 提出 " 五 谷为养 , 五果为助 , 五畜为益 , 五菜为充 " , " 谷肉果菜 , 食 养尽之 " 的观点 。说明合理的膳食有利于骨盐沉积 , 预防骨 痿的形成 。合理戒烟 、限酒 , 控制咖啡 、浓茶及碳酸饮料的 摄入 , 平衡饮食可控制骨量丢失 。因尼古丁和过量的咖啡因 会增加钙从骨中释出和尿钙排出 , 酒精能够抑制骨形成 , 间 接促进骨吸收 , 从而导致骨质疏松。 既骨折 , 防并发 , 持续治 。 已发生骨折的患者 , 需要做 到既病防变 。骨折后卧床可出现褥疮 、坠积性肺炎 、泌尿系 感染等并发症 , 需要提前做好预防 。同时需长期坚持抗骨质 疏松治疗 , 避免并发症及二次骨折的发生 。医师应加强宣教 , 身心同调 , 解除患者的心理负担 , 增强其战胜疾病信心 , 稳 定病程 , 以期获得良好治疗效果。 1 . 肝肾亏虚证 证见 : 腰背疼痛 , 酸软乏力 , 甚则驼背弯腰 , 眩晕耳鸣 , 活动受限 , 畏寒喜暖 , 遇冷加重 , 尤以下肢为甚 , 小便频多 , 舌淡 , 苔白 , 脉沉细或沉弦 。治法 : 补肾填精 , 强筋健骨。 方药 : 独活寄生汤合熟鸡羊肉汤加减。 桑寄生 , 独活 , 秦, 细辛 , 杜仲 , 牛膝 , 桂枝 , 防风 , 党参 , 茯苓 , 当归 , 川芎 , 白芍 , 熟地黄 , 鸡血藤 , 淫羊藿 , 肉苁蓉 , 鹿角胶 , 骨碎补 , 莱子 , 甘草 。腰背酸痛明显者 , 可加补骨脂 、骨碎补 、续断、狗脊补益肝肾 、强健筋骨 ; 兼 风湿瘀阻、腰腿困重疼痛者 , 合用金牛白活汤 ( 金毛狗脊、 牛膝 、 白芍 、羌独活 、生意仁 、桂枝 、鸡血藤 ) 补肝肾 、祛 风湿 、通经络。 2 . 脾肾阳虚证 证见 : 腰髋冷痛 , 腰膝酸软 , 畏寒喜暖 , 纳少腹胀 , 面 色萎黄 , 舌淡胖 , 苔白滑 , 脉沉弱 。治法 : 补益脾肾 , 强筋 壮骨。 方药 : 偏于脾虚者 , 用升阳益胃汤加减。 羌活 , 独活 , 防风 , 法半夏 , 黄连 , 陈皮 , 柴胡 , 白芍 , 茯苓 , 泽泻 , 党参 , 白术 , 黄芪 , 甘草。 方药 : 偏于肾虚者 , 用阳和汤合黄芪桂枝五物汤加减。 熟地黄 , 鹿角胶 , 炮姜 , 肉桂 , 麻黄 , 白芥子 , 黄芪 , 桂枝 , 白芍 , 附子 , 甘草 , 生姜 , 大枣 。兼见瘀血者加丹参、 当归养血活血止痛 ; 疼痛甚者 , 加制川草乌 、辽细辛 、油炸 马钱子温通经脉、散寒止痛 ; 腰髋冷痛 、畏寒喜暖 、阳虚寒 凝明显者 , 可用五米牛骨汤 ( 五加皮、生仁、牛膝、破故纸、 骨碎补 、薄荷 、羌独活 、海风藤 、秦扰 、青风藤 、制何首乌 、 寻骨风 、 白芍 、甘草 、桂枝 、制川草乌 、油炸马钱子 ) 加减 以祛风除湿 、温阳散寒 、兼补肝肾 。 3 . 血瘀气滞证 证见 : 骨节疼痛 , 痛有定处 , 痛处拒按 , 筋肉挛缩 , 或骨折 , 局部肿痛 , 活动受限 。多有外伤或久病史 , 舌质紫暗 , 有瘀 点或瘀斑 , 脉涩或弦 。治法 : 理气活血 , 化瘀止痛。 方药 : 桃红四物汤合活络效灵丹加减。 桃仁 , 红花 , 生地 , 白芍 , 川芎 , 当归 , 制乳没 , 丹参 , 香附。骨痛以上肢为主者 , 加桑枝、姜黄活血通络 , 下肢为甚者 , 加独活 、防己以祛风止痛 ; 久病关节变形 、痛剧者 , 加乌蛇、 全蝎 、蜈蚣以搜风剔络; 久病肝肾亏虚 、气血不足 、夹有瘀滞 者 , 可合用独活寄生汤补益肝肾气血 、活血化瘀止痛。 三 、临证治验 例 1 : 张某 , 女 , 52 岁 , 2017 年2 月 3 日初诊 。 患者腰 背酸困疼痛 1 年余 , 某三甲医院确诊为绝经后骨质疏松症。 刻诊 : 腰背酸痛 , 夜间翻身明显 , 双下肢乏力 , 小腿抽筋频繁 , 烦躁易怒 , 手脚心烧 , 寐差 , 舌暗红少苔 , 脉沉细。 西医诊断 : 绝经后骨质疏松症 。 中医辨证 : 肝肾亏虚 。 治则 : 滋补肝肾 , 填精益髓 , 清热安神 。 方药 : 独活寄生汤加减。 桑寄生 15g , 独活 10g , 秦 10g , 杜仲 10g , 牛膝 10g , 防风 10g , 川芎 6g , 熟地黄 10g , 生地黄 10g , 知母 10g , 黄 柏 10g , 龟板 10g ( 先煎 ) , 当归 10g , 白芍 10g , 炒酸枣仁 30g , 川芎 6g , 茯神 10g , 甘草 6g. 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服药后腰背酸痛好转 , 睡眠明显改善 , 仍有手脚心热 , 舌脉同前 。前方加女贞子 15g 、旱莲草 15g 、续断 10g 、 丹参 10g , 继续服药 14剂 。药后诸症明显改善 。此后以上方加减 治疗 5 月余 。诸症痊愈 , 复查骨密度已接近正常。 例 2 : 刘某某 , 男 , 70 岁 , 2019 年 3 月 8 日初诊 。 患者 3 月前开始 , 周身骨节酸痛 , 就诊于某三甲医院 , 诊断为老年 性骨质疏松症 , 予以骨化三醇 、维 D 钙咀嚼片 、塞来昔布治 疗 , 症状改善 , 胃纳渐差 , 遂来就诊 。刻诊 : 患者周身酸痛 , 夜间明显 , 腰腿困乏 , 耳鸣间作 , 胃纳不佳 , 大便秘结 , 夜 尿频多 , 舌黯胖 , 少苔 , 脉沉细。 西医诊断 : 老年性骨质疏松症 。 中医辨证 : 肾精亏虚 。 治则 : 补肾填精 , 养血通络。 方药 : 熟鸡羊肉汤合济川煎加减。 熟地黄 12g , 鸡血藤 15g , 淫羊藿 10g , 肉苁蓉 15g , 肉桂 6g ( 后下 ) , 鹿角胶 10g ( 样化 ) , 骨碎补 10g , 莱子 15g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 枸杞子 10g , 当归 15g , 杜仲 10g , 牛 膝 15g , 枳壳 10g , 升麻 6g , 泽泻 6g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 嘱停用塞来昔布 , 继服骨化三醇、 维 D钙咀嚼片。 二诊 : 患者服药后身痛减轻 , 便秘好转 , 胃纳仍差 , 夜尿多 , 舌脉同前 。前方加砂仁 6g 、焦三仙各 10g 、鸡内金 10g 、制附 片 6g (先煎 ) 温肾益气 、醒脾开胃 , 继服 14剂 。

三诊 : 患者服药后诸症明显好转 。此后以上方加减治疗 1 月余 , 周身疼痛消失 , 仍有腰腿困乏 、间断耳鸣、便秘尿频症状 , 前方 3 倍量做蜜丸 , 服用 2料而诸症痊愈。 第三节 原发性骨质疏松症 古今各家学说 《素问 · 痿论》: " 肾气热 , 则腰背不举 , 骨枯而髓减 , 发 为骨痿。" 《金匮要略 · 中风历节病脉证并治》 中指出 : " 味酸 则伤筋 , 筋伤则缓 , 名曰泄 ; 咸则伤骨 , 骨伤则痿。" 唐 · 王 冰 : "腰为肾府 , 又肾脉上股内 , 贯脊 , 属肾 , 故肾气热则腰 脊不举也 。肾主骨髓 , 故热则骨枯而髓减 , 发为骨痿。" 明 · 张 介宾 : " 肾痿者 , 骨痿也 。腰者肾之府 , 其脉贯脊 , 其主骨髓 , 故肾气热则见证若此。" 从以上论述可知 , 《素问 · 痿论》 中 的骨痿病位在骨 , 而骨为肾所主 , 肾主骨生髓 , 故后世骨痿 又有肾痿之称。 《素问 · 痿论》 描述骨痿病象有 "腰脊不举 , 骨枯而髓减 " , " 色黄 " , " 坐不能起 " , " 齿" 等表现。《金匮要略 · 中风历 节病脉证并治》 中指出 : " 味酸则伤筋 , 筋伤则缓 , 名 曰泄。 咸则伤骨 , 骨伤则痿 , 名曰枯 。枯泄相搏 , 名曰断泄 。荣气 不通 , 卫不独行 , 荣卫俱微 , 三焦无所御 , 四属断绝 , 身体 赢瘦 , 独足肿大 , 黄汗出 , 胫冷 , 假令发热 , 便为历节也。" 已经认识到骨痿进一 步发展则可演变为历节病演变特点 。清 代医家王清任指出 : "痿 、痹二证 , 实属不同 。痿证是两腿瘫 岌不动 , 始终无疼痛之苦。" 明代医家高世拭说 : "痿者 , 四 肢痿弱 , 举动不能 , 如委弃不用之意。" 《素问 · 痿论》 认为骨痿所病在肾 , 劳累过度 、感受外邪 、 脏腑内伤皆可导致骨痿 。相关经文如 : "有所远行劳倦 , 逢大 热而渴 ...发为骨痿。" 《素问 · 痿论》 还提到气候反常 、 四 时不正之邪侵袭机体亦可直接令人 " 少气骨痿" ; 肾色黑 , 主 骨 , 肾脏病变也可导致骨痿 , " 肾者水脏也 , 今水不胜火 , 则 骨枯而髓虚 , 故足不任身 , 发为骨痿 " 。肾精本已虚损 , 又故 骨痿有 "腰脊不举 , 骨枯而髓减 " , " 色黄 " , " 齿" 等等肾 脏病变的表现 。此外 ,《灵枢 • 经脉》记述 " 肾所生病 " 致骨痿; 《素问 · 阴阳别论》 提及太阴太阳为病致骨痿 : " 三阳三阴发病 , 为偏枯痿易 , 四支不举 " ; 《金匮要略 · 中风历节病脉证并治》 指出饮食五味中味过咸则伤骨 , 发为骨痿 , " ...咸则伤骨 , 骨伤则痿" 。 针对骨痿证治 , 《素问 · 痿论》 虽没有明确所指 , 但提出 了痿证总的辨治原则 : "治痿者独取阳明 " , "各补其荣而通其 俞 , 调其虚实 , 和其顺逆 , 筋脉骨肉 , 各以其时受月 " , 这些 条文对后世医家治疗骨痿有较强的指导意义 。此外 ,《灵枢 · 根 结》 云 : "太阳为开 , 阳明为合 , 少阳为枢 。故开折则肉节渎 而暴病起矣 , 故暴病者取之太阳 ...合折则气无所止息 , 而 痿疾起矣 , 故痿疾者取之阳明 。" " 阳明者 , 五脏六腑之海 , 主润宗筋 , 宗筋主束骨而利机关也。" 清代医家高士宗注曰 : 《《阳明者 , 胃也 , 受盛水谷 , 故为五脏六腑之海 。皮 、肉 、筋、 脉、骨皆资于水谷之精 , 故阳明主润宗筋 。宗筋 , 前阴之总筋 , 故主束骨而利机关也 。痿则机关不利 , 筋骨不和 , 筋骨不和 皆由阳明不能濡润 , 所以治痿独取阳明也。" 对 "治痿独取阳 明 " 做了精辟的阐释 。但是 , 人体是有机统一 的整体 , 不能 只重阳明 一端而不顾其余 , 应根据不同情况辨别虚实 , 审察 逆顺 , 因时 、因地 、因人制宜。 正如 《素问 · 痿论》 经文所说 : "各补其荣而通其俞 , 调其虚实 , 和其逆顺 , 筋脉骨肉 , 各以 其时受月 。" 明代医家朱肃在《普济方》 中治疗五痿之骨痿 , 经验丰富 , 着重从 " 肾 " 论治骨痿 。对于骨痿属 " 肾冷" 者 , 用龙骨丸 ; 骨痿属 " 肾经虚败 " 者 , 用起痿丹 ; 骨痿属阴精 损伤者 , 用金刚丸 ; 骨痿属肝肾亏损者 , 用牛膝丸 , 辨证用 药具体精当 。清代医家王清任在 《医林改错 · 瘫痿论》 中指 出 : "痿 、痹二证 , 实属不同 。痿证是两腿瘫发不动 , 始终无 疼痛之苦 ... ... 及气虚不能周流于下 , 当用益气之药 ... ... " 主 张将益气活血、化滞通络之法用于痿证 , 其所创之补阳还五汤 , 成为后世治痿的重要方剂 。 当代名中医刘庆思认为 , 原发性骨质疏松症的病机为肾 虚 、脾虚和血瘀 , 以肾虚为主 。其病位在肾 、脾和经络 。临 床分为 4 个证型 : 肾阳虚型 、 肾阴虚型 、脾肾两虚型 、气滞 血瘀型 , 其中以肾阳虚型患者多见 , 约占 80% 。 以 " 补肾壮 骨、健脾益气、活血通络" 为基本治法 , 创补肾健脾活血方 ( 补 骨脂 15g , 淫羊藿 10g , 熟地黄 15g , 白芍 15g , 黄芪 15g , 丹 参 15g , 当归 15g , 肉苁蓉 10g , 菟丝子 15g , 大枣 10g ) 治疗 本病 , 疗效显著 。名老中医张文泰认为本病大多以本虚为主 , 即肝肾、脾胃之虚 , 但是 , 又有不同程度的标实夹杂 , 即劳逸、 寒湿、血瘀等 , 甚者可因标实而致本虚 。肝肾、脾胃虚弱之后 , 更易受劳逸 、寒湿 、血瘀等因素侵袭 , 而这些因素侵袭之后 , 又可致肝肾 、脾胃益虚 , 使病情日趋重矣 。治疗应从全面而 清晰的病因病机入手 , 注重整体观念 、辨证论治 , 应以滋补 肝肾为主 , 以壮筋骨 、健运脾胃为辅 , 以养筋骨。