四补血

四补血

邪之所凑，其正必虚。不独补法是顾虚，即止血消瘀，用攻治法，亦恐其久而致虚，故亟攻之使邪速去，以免其致虚耳。但彼膏，滋补肺中阴液。肺既津润，则其叶下垂，气泽因之得以下降，利膀胱，传大肠，诸窍通调，五脏受益。如肺叶枯焦，不能覆下，则翘举而气亦上逆，不得卧息，外应皮毛不荣，下则二便不调，足痿肠燥，百病俱生，惟此膏润津，为痿燥良剂。近人黄坤载所立地魄汤，补土生金，补金生水，于补肺之法颇得。平时代茶，可用生脉散、黄芪糯米汤加阿胶、麦冬尤能充补肺脏，凡此皆滋补肺阴，为失血必有之证治也。

而陈修园谓血虽阴类，运以阳和，心肺之阳一宣如日月一出，熵火无光，诸般邪热俱除，血自不扰，而循经矣。故又有温补肺阳之法，用保元汤甘温除大热，使肺阳布渡，阴翳自消；设有痰饮咳嗽者，加五味、杏仁，或用六君汤加炮姜、五味。《内经》云：形寒饮冷则伤肺。上二方为形寒者立补肺之法。凡阳虚生外寒及浊阴干上焦者，用以扶肺之阳，洵属良剂。然失血之人多是阴虚，若执甘温除大热之说，妄投此等药料鲜不致误。故年来从修园法者，能医杂证而不能医虚劳，以其偏于补阳故也。第以理论之，原有气不摄血之义，故什百之中，亦有一二宜补阳者，因并列其方，使人参观，以尽其变。

心为君火，主生血，血虚火旺，虚烦不眠，怔忡健忘，淋遗秘结，神气不安，用天王补心丹启肾之水，上交心火，火不上炎则心得所养。心经水火不济者，以此补水宁心。若不关水虚，但由本脏之血虚火旺者，则但用养血清心之药而已。朱砂安神丸泻心火，补心血，并安心神，凡怔忡、昏烦、不寐之证，皆可治之。若心阳不收，汗出惊悸，以及心火不下交于肾，而为梦遗、溺赤等证者，随用上二方，再加龙骨、牡蛎、枣仁、莲心、浮麦等以敛戢之，此为心经血虚火旺之大法。其有心经火虚，不能生血，瘦削悸怯，六脉细弱，宜用人参养荣汤补脾胃以补心。《内经》云：中焦受气取汁，变化而赤是为血。是汤补心化血以奉周身，名养荣者，专主以阳生阴，和畅荣血，凡气血两虚，变见诸证，皆可服也。然女人血崩及产后之血过多，均以温补为主，因其血下泻，属于脱证故也。至于吐血，乃血脉奋兴，上干阳分，是为逆证，宜温补者最少。然也有阳不绕阴，暴脱大吐，阴亡而阳也随亡者，温补又为要法。甚矣！医者辨证不可不详，而用药不可执一也。故近日从丹溪者专用苦寒，从修园者专用温药，皆是一弊。

脾主统血，运行上下，充周四体，且是后天，五脏皆受气于脾，故凡补剂，无不以脾为主。思虑伤脾，不能摄血，健忘怔忡，惊悸盗汗，嗜睡少食，大便不调等证，归脾汤统治之。脾虚发热加丹皮、炒栀，兼肺气燥者加麦冬、五味，胀满而水谷不健运者加陈皮、煨姜，或加阿胶以滋血，或加柴胡、贝母以解郁，或加鱼胶以固血，独于熟地不可加入，以碍其统摄运行之用。盖此乃以阳生阴，以气统血之总方，不似四物、六味以阴益阴也。且脾与肝肾，滋阴之法亦各不同，若脾阴虚，脉数身热，咽痛声哑，《慎柔五书》用养真汤，煎去头煎，止服二三煎，取无味之功以补脾，为得滋养脾阴之秘法。杨西山专主甲已化土汤亦颇简当，而人参、花粉尤滋生津液之要药。世但知砂、半、姜、蔻为扶脾进食之要药，不知脾阳不足不能薰化水谷者，砂、半、姜、蔻自系要药，若脾阴不足，津液不能融化水谷者，则人参、花粉又为要药。试观回食病，水谷不下由于胃津干枯，则知津液尤是融化水谷之本。近日西洋医法书传中国，与《内经》之旨多有抵牾，实则《内经》多言其神化，西洋多滞于形迹。以《内经》之旨通观之，神化可以该形迹。然西人逐迹细求，未尝无一二通于神化者也。《内经》之旨，谓脾主消磨水谷，肝胆之气寄在胃中，以疏泄水谷。西医则云，谷人于胃，有甜肉汁来注以化之，又苦胆汁注入小肠以化之，与胃津合并化其谷食。《内经》所言化谷以气，西医所言化谷以汁，有此气自有此汁。今人读《内经》，不知经文举精以该粗，竟至得用而遗体，反不若西医逐迹以求，尚知谷食之化在于汁液也。但西医有此论，而用药不经，不足为训。吾于滋胃汁每用甘露饮、清燥养荣汤、叶氏养胃汤，滋脾汁用人参固本汤、炙甘草汤去西之医法，而为补养脾阴要义。知此，庶可补李东垣《脾胃论》之所不足。若果脾阳不旺，不能磨化水谷者，则用六君子加香砂以燥之。如欲专意填补，则仲景小建中汤尤胜，补阳致阴，为虚痨圣方。今即不能恪遵，但得其意，则于归脾、六君、补中益气诸方，可以变化神奇，用收广效。归脾汤从建中汤重浊处用意，补中汤从建中汤轻清处用意。第此方，桂枝阳燥，于血证有宜不宜，用者审之。如命门真火不能生土，吐利厥冷，阴火上冲，头面赤色，恶心逆满，用正元丹温补少火，而又无壮火食气之虞，是能得小建中之遗意者也。葛可久白凤膏化平胃散之燥，变为柔和，又用酒送，取五谷之精合诸药以养脾胃，治饮食不进，发热劳倦，和血顺气；功效最大。

肝为藏血之脏，血所以运行周身者，赖冲、任、带三脉以管领之，而血海胞中，又血所转输归宿之所，肝则司主血海，冲、任、带三脉又肝所属，故补血者总以补肝为要。李时珍谓肝无补法，盖恐木盛侮土，故为此论。不知木之所以克土者，肝血虚则火扰胃中，肝气虚则水泛脾经，其侮土也如是，非真肝经之气血有余也。且世上虚痨，多是肝虚，此理自东垣《脾胃论》

后少有知者。肝血虚，则虚烦不眠，骨蒸梦遗，宜四物汤加枣仁、知母、云苓、柴胡、阿胶、牡蛎、甘草敛戢肝魂，滋养肝血，清热除烦，为肝经阴虚滋补之法。又有肝经气虚，脏寒魂怯，精神耗散，桂甘龙牡汤以敛助肝阳，阳虚遗精，惊悸等证宜之，独与失血未尽合宜，以其纯用气分药故也。仁熟散用血分药较多，温润养肝血，功与炙甘草汤相近。若肝之血不畅和，亦可用滑氏补肝散，以酸味补肝体，以辛味补肝用，妙独活一味，借风药以张其气，若去独活加桑寄生则又有宁息风气之妙，方意实从消遥散套出。但此方气味厚，俱纯于补肝，逍遥散气味较薄，故纯于和肝。凡肝有郁火，胸胁刺痛，头眩心悸，颊赤口苦，寒热盗汗，少食嗜卧，无不治之。又有肝经血脉大损，虚悸脉代者，法宜大生其血，宜仲景炙甘草汤大补中焦，受气取汁，并借桂枝入心，化赤为血，使归于肝，以充百脉，为补血第一方。世医补血，而不得血之化源，虽用归、地，千石无益。果参透此旨，则归脾汤之用远志、枣仁是入心理血之源也，逍遥散之用丹、栀，是入心清血之源也。从此一隅三反，自有许多妙用。肾为水脏，上济君火则水火既济，上交肺金则水天一气，水升火降，不相射而相济，安有不戢自焚之患。设水阴之气虚而火热之气亢，喘咳蒸灼、痰血痨瘵均作矣。凡人后天之病，久则及于先天，寇深矣。若之何？凡治虚者不可以不早也，地黄汤主之，补肾之阴而兼退热利水，退热则阴益生，利水则阴益畅。盖膀胱化气，有形之水气下泄，则无形之水阴如露上腾而四布矣。以济君火，则加枸杞、元参；以输肺金，则加生脉散；火甚者再加黄柏、知母。如小便清和，无痰气者，只须专意滋肾，左归饮多服为佳。回龙汤滋阴降火，同气相求，视无情草木尤胜。如阴虚火旺，足痿筋焦，骨蒸头晕，用丹溪大补阴丸滋阴潜阳，以苦寒培生气，较地黄汤更优。以上补肾阴法。又有宜补肾阳者，肾为水脏，而内含阳气，是为命火，此火上泛则为雷龙之火，下敛则为元阳之气。引雷龙之火以归根，则无上热下寒，头晕腰痛，肿喘癃闭之证，用肾气丸从阴化阳，补火济水以治之，再加牛膝、车前或黄柏、知母更能利水折火。如不须化水，但须补阳者，则用黄氏天魂汤，是从仲景附子汤套出，虽不及附子汤力量之厚，较附子汤药尤纯和。血家忌刚燥，间有宜补元阳者，亦以此等为佳。夫肾中之阳达于肝则木温而血和，达于脾则土敦而谷化。筋骨强健，手足不清冷，卫气固，不恶寒，皆肾阳足故也。然肾水赖阳以化，而肾阳又赖水封之，此理不可偏废。补肾者所宜细求，以上所论补法，轻重进退，各有法度，非张景岳⁽¹⁸⁾辈多集补药而已也。总而论之，血证属虚痨门，固宜滋补，第恐瘀邪未清，骤用补法，则实以留邪为患，而正气反不受益。历见干血痨瘵等证，皆系医人横用滋补，以致旧血不去，新血不生，不知旧血客于经络脏腑之间，如木之有蛀，不急去之，非木死其蛀不止也，故仲景治干血用大黄䗪虫丸。夫既成虚痨之证，而内有干血犹须峻药去之，则其虚未成者更不可留邪为患。故实证断不可用补虚之方，而虚证则不废实证诸方，恐其留邪为患也。或虚中实证则攻补兼用，或十补一攻，在医者之善治焉。

以上所论，吐血始终治法略备，惟于兼证变证不及详言，另立门类，缕分条析，查证治者，可以钩考⁽¹⁹⁾而得之。

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〔注〕

(1) 谧（mì）：安宁、平静。

(2) 冲：即冲脉。八脉之一。为十二经之海，藏血最多，故为血海，以其气能上冲，故名冲脉。

(3) 丽：附着之意。《内经》："冲脉者起于气街，并少阴之经。"《难经》谓并足阳明之经。但根据其循行路线似以丽于足少阴经为是。

(4) 釜底抽薪：指通大便以泻实热的一种治法，就象抽去锅底下的柴火，以降低锅内温度一样。常用"寒下"法及"急下存阴"法。

(5) 葛可久：（公元1305~1353）名乾孙，字可久。明代长州人。著《医学启蒙》、《十二经络》、《十药神书》。

(6) 刚燥之剂：即刚药。《史记·扁鹊仓公列传》："二阴应外，一阳接内者，不可以刚药，刚药入则动阳，阴病益衰，阳病益著。"

(7) 第：但，只。

(8) 从治之法：又叫反治法，即采取顺从疾病假象的治法。

(9) 反佐：是在原来温热药中加入少许寒凉药，或寒凉药中加入少许温热药作为反佐。即与主治药的药性相反的药物作为诱导辅佐。

(10) 熦（jué）火：即火炬。

(11) 甘温除大热，是治疗气虚发热的方法。病人身热有汗，渴喜热饮，少气懒言，此证系中气虚损所致，治以甘温益气，才能达到除热的目的。

(12) 布濩（hù）：散布的意思。

(13) 洵（xún）：诚然，实在。

(14) 慎柔五书：明·胡慎柔著。成书于1636年。

(15) 抵牾（dǐ wǔ）：抵触、冲突的意思。

(16) 庶（shù）：差不多，将近。

(17) 恪（kè）：恭敬，谨慎。

(18) 张景岳：明代著名医家。著有《景岳全书》等。

(19) 钩（gōu）考：探索，研究。

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〔评释〕

作者认为"气为血帅""血为气守"，血得气而运行，气得血而静谧。吐血和其他血证一样，究其病机，不外气结血凝，气虚血脱，气迫血走诸端。作者在临床实践中，发现吐血患者常并发背脊和两胁肋的疼痛，因此推断吐血之证，除了责之于胃，与肝肾二脏尚有紧密的联系。这种朴素的观点，来源于认真的实践观察，所以与现代医学所述肺出血及肝硬化食道静脉出血的认识是有其共同之处的。

关于吐血的治法，作为本卷的重点，作者给予了详尽的论述与阐发。治疗吐血有四法，即止血、消瘀、宁血、补虚。这是作者具有创见性的总结。

止血法：作者强调血入胃中，随上逆的胃气而吐出，这是"翻天覆地"的现象，其属实属热者居多，用釜底抽薪法降气止逆是最有效的止血方法。《伤寒论》的泻心汤是达到这种目的的最好方剂。方中大黄一味泻火降逆，推陈致新，不但能下胃之逆气，而且对经脉、肌肤、躯壳等处凡有气逆致血乱者，都能克而制之。另外，《十药神书》的十灰散用于轻症吐血患者，往往也能奏效。虽然本方用药的宗旨是"红见黑即止之"的朴素观点，但是方中仍有大黄，说明大黄对治疗吐血是有其特殊意义的。除了属实属热者外，在吐血一证中仍有属虚属寒者，但为数较少，仅占十分之一二。这种吐血的特点是伴有喘促昏愦，神气不续，六脉细微虚浮散数；或见手足清冷，面色惨白，便溏遗溺，脉细微迟涩。遇到这种情况可用独参汤救护阳气，使气不脱则血可止。另外还有一种所谓真寒假热的情况，作者用甘草干姜汤调和阴阳，使阳潜阴守，吐血向愈。综上所述，作者认为吐血一般属实属热，偶有属虚属寒的，多是阳虚气脱，阴阳行将离决之象。现代医学认为：吐血一般属于上消化道出血的范围，大量的出血常导致休克或程度不同的周围循环衰竭，作者所谓"属虚属寒"即指此类，用独参汤类急救回阳是药中病的。可见作者通过丰富的临床实践，对吐血的诊治能够作到正确妥当。另外，他提出的"血之为物，热则行，冷则凝，见黑即止，遇寒亦止"的论述，虽然带有取类比象色彩，但是作为长期临床实践的总结，对血证的治疗是有一定指导意义的。除了上述止血大法，作者还论述了临证用药的一系列方药加减，诸如有瘀血的加血府逐瘀汤，热重的加黄芩，痰多的加云苓、瓜霜，咳逆的加杏仁、五味、寸冬，盗汗身热的加青蒿、桑叶、黄柏、牡蛎，喘逆的加杏仁、苏子等，都是临床可行的加减法。还有诱因不同，所致吐血的证候也不相同，其治法亦应各异。诸如因于暴食肥甘，证见热象的，宜白虎汤加减；因于外感，证见风寒表证的，宜麻黄芍药人参汤加减，风热表证用小柴胡合石膏、知母加减；因于戾气，证见瘟疫热证的，宜升降散、犀角地黄汤加减；因于怒气逆上，证见肝经

方》，是治疗上冲喘急，胸膈不快之剂。方中沉香降气平冲以治其标，冲为气街，气根于肾，再与乌药温散肾与膀胱的寒气以治其本。是方标本兼治，确系降逆平冲的有效方剂。但若素有水饮，格阳于上的患者，桂苓甘草五味汤还是可以应用的。作者对宁血机理的阐发是以

之作用，这对防止吐血的复发无疑是有积极意义的。除此之外，他还列举了许多吐血合併症的治疗方药，诸如有表证的用香苏饮加减；胃经遗热，血不安和的用犀角地黄汤、白虎汤加减；咳嗽喘逆的用清燥救肺汤或保和汤加减；肝经火动的用逍遥散、龙胆泻肝汤、当归芦荟丸加减；热入血室的用小柴胡汤加减等，都是行之有效的宁血方法。

补法：前述三法虽然可使吐血暂时停止，但是如果对失血造成的虚损不给以及时治疗，仍会引起一系列变证，这些变证又有可能导致吐血复发。因此，在三法之下，必须再列入补虚一法，才能达到更加理想的疗效。作者认为肺为华盖，有节制五脏六腑的作用，"肺虚则津液枯竭，喘、嗽、痿、燥诸证作焉，因其制节不得下行，故气上而血亦上，未有吐血而不伤肺气者也。"因此，首先应注意补肺，他常用辛字润肺膏、地魄汤，黄芪粳米汤、生脉散等，又借用陈修园温补肺阳之法用保元汤甘温除热，以布护肺阳。但因失血证大都伤阴，须补肺阳的患者仅占少数，他告诫人们，失血证使用修园法应倍加小心，妄用此法，多有大热伤阴之弊。除此之外，作者善用天王补心丹、朱砂安神丸以补心阴而降火，善用人参养荣汤以补脾胃而生心阳。关于补脾之法，作者则倡用归脾汤以补脾气，养真汤去头煎以滋脾阴，补中益气汤、香砂六君汤以补脾阳。还论证了西医所称的胆液、胰液、胃液等都是属于脾阴的范围。并提出甘露饮、养胃汤可滋胃液，人参固本汤、炙甘草汤去桂枝加白芍可滋胰液，小柴胡汤去半夏加花粉以滋胆液。这种中西结合的观点在当时来说是具有积极意义的。在补肝方面，作者认为冲、任、带三脉为肝所主，三脉又是精血转

《伤寒论》肝气侮肺名曰纵(1)，刺期门。肝气侮脾名曰横(2)，刺期门，皆取刺法以泻之。则知肝气怒逆，而为呕逆，尤宜攘除肝火，不可纵敌为患。今本仲景刺法之意，变用汤药，宜当归芦荟丸加丹皮、蒲黄。凡发怒呕血，以及肝气横逆，其证恶闻人声，欲死不欲生，欲按剑杀人及惊狂骂詈，不认亲疏，皆肝经无情之火，非此大剂不能歼除。若此时因循，延至日久，病气未衰，正气先衰，虚中夹实，不攻不愈，欲攻不堪，是犹宋用贾似道(3)，养奸为患，至国促而始去之，晚矣！若审其病稍轻者，但须凉肝血，调胃气，则呕血自止，犀角地黄汤加柴胡、枳壳，服后血止，再服逍遥散加阿胶、牡蛎、香附以收功。

有平时呕酸呕苦，以及失血之后，常呕酸苦者，呕酸是湿热，试观夏月热汤过夜，则变为酸味，便知呕酸是湿热。呕苦是相火，胆寄相火，胆汁苦，故相火之味能变胃津使苦。宜借用左金丸再加血分药以治血分为宜。盖此二药辛苦降泄，治血药中以为引导尤效。

呕血止后，如肝胆火旺，血虚烦燥，颊赤口渴，胸胁刺痛，发热盗汗，魂梦不安，此乃相火内炽，欲作骨蒸痨瘵，宜柴胡清骨散以治之。如兼咳嗽，喉间作痒，乃肝肺之气不相调协，宜用四逆散、香苏饮，再加杏仁、枳壳、枯芩、知母、当归、白芍治之。如咽喉中常若有气哽塞(4)，善哕气打呃者，乃肝与心之气不畅故也，香苏饮加柴胡、薄荷、射干、牛蒡子、尖贝、当归、旋复花治之。逍遥散尤为治肝经之要药，加减得宜，皆能应手而取效也。

呕虽属于肝胆，然亦未有不关胃府者也，胃气逆上治法已详吐血门。今并为医者补言之，凡血证带呕者，但治其血，血止而呕自止。凡呕证带血者，有如回食病(5)，呕后见血水，此胃逆血枯，难治之证，大半夏汤、麦门冬汤治之，玉女煎加蒲黄、麻仁亦效。四物汤加甘草、寸冬、枳壳、茯苓、藕汁、萝卜汁、生姜、荆竹油，皆清利胃气，养血止呕之药。

此篇论血，单以呕血论，然失血证未有单见一证而不兼见诸证者。今欲详其条目，不得不分门立说。至于用方，则须参考诸证而变化之，若拘守一门，以求方治，岂不胶柱鼓瑟(6)。

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〔注〕

(1) 纵：五行反克的情形。语出《伤寒论》109条。（本书所引《伤寒论》条文序码，均按人民卫生出版社1974年3月出版的中医研究院编《伤寒论语释》。）

(2) 横：五行顺克的情形。语出《伤寒论》108条。

(3) 贾似道：宋代理宗时的佞臣，专权误国。

(4) 哽塞：声气阻塞。

(5) 回食病：类似反胃之俗称。

(6) 胶柱鼓瑟：瑟上有柱张弦，用以调节弦的松紧和音调。柱被胶粘住，音调就不能调节。比喻拘泥不知变通。

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〔评释〕作者说血出无声是吐血，血出有声是呕血，并引用《伤寒论》少阳证和《金匮要略》吴茱萸汤证，论证了呕血的发病多和肝胆有关。这种推断虽然不能完全与现代医学相符合，但因作者倡用的柴胡汤、逍遥散等方剂用于呕血，临床确有疗效。因此，上述论断是以临床实践为基础的。他还认为呕逆是肝气横逆的表现，肝气善怒，木火升腾，呕血属热属实的非猛药大剂不能去火以止血，因此常用当归芦荟丸加丹皮、蒲黄等剂，实热较轻的还可以用犀角地黄汤治疗。呕血之后，患者有胁痛烦躁的，是肝胆郁热，可用柴胡清肝散；有咳嗽喉痒的，属肝肺不调，用四逆散加减；咽中哽塞呕气的，属肝经之气不畅，用香苏饮加柴胡、薄荷、射干、牛蒡、尖贝、当归、旋复花等。此外他还告诉人们，有一种长期呕证，后来兼见出血，好象回食病一样，这种病是最难治的，以现代医学观点看，可能属于贲门及食道部癌瘤之类。

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