咳血

咳血

肺主气，咳者气病也，故咳血属之于肺。肺之气，外合于皮毛而开窍于鼻，外证鼻塞，皮毛固闭，则其气反而内壅，呛出喉间，发为咳嗽，此外因之咳也。肺之气下输膀胱，转输大肠，通调津液而主制节(1)，制节下行，则气顺而息安，若制节不行，则气逆而咳，此内因之咳也。夫外因之咳，不过其窍闭塞，肺气不得达于肤表，于是内奔喉间而为咳，其于肺之本体，固未常受伤也。至于内因之咳，则由于制节不行之故。盖肺为金体，其质轻清，肺中常有阴液冲养其体，故肺叶下垂，如天道下际(2)，其气泽之下降，亦如雨露之下滋，因之膀胱通，大便调，五脏六腑之气，皆得润利而不壅遏，肺气通调之益也。设肺中阴液不足，被火克刑，则为肺痿。肺叶焦举不能下垂，由是阴液不能垂之下注，肺中之气，乃上逆而为咳，此内因之咳，难治之证也。

以上二者，乃肺之本病自致咳嗽者也。又有为他脏所干，而亦咳嗽者，则以肺为华盖，诸脏皆居其下，故他脏痰饮火气皆能上熏冲射，使肺逆咳。故《素问·咳论》详别脏腑而总言之曰"聚于胃关于肺(3)"，病虽由于他脏，而皆关于肺，此肺之所以主咳嗽也。人必先知咳嗽之原，而后可治咳血之病。盖咳嗽固不皆失血，而失血则未有不咳嗽者。或外感失血，病由皮毛，内合于肺，自应咳嗽。或由胃中积热，火盛乘金，气上而咳。或由肝之怒火上逆而咳，此失血之实证，必致咳嗽者也。或由阴虚火旺，肺失清肃之令，痿燥作咳。或挟脾经忧郁，心经虚火，以致咳嗽。或肾经阴虚，阳气不附，上越而咳，此失血之虚证，不免咳嗽者也。又有痰咳，界在半虚半实之间。又有气咳，属在虚多实少之证。或先咳而后失血，或先失血而后咳，或暂咳即愈，或久咳不止，种种不一，必细推究之，而于失血虚劳，庶得调治之法。

一实咳：外感风寒，先见头痛，恶寒发热等证。仲景云，咳而喘息有音，甚则吐血者，用麻黄汤。李东垣师其意，用麻黄人参芍药汤。可见咳嗽吐红之证，多有因外感者，古法用麻黄，乃劫病之剂，且是气分之药，于血分尚少调治。须知咳固气病，然使不犯血分，又何缘而失血也哉？故必以兼顾血分为宜。《医宗金鉴》用苏子降气汤，予则用小柴胡汤加紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁，于气分、血分两兼治之，最得和表清里之法。火重秘结者加酒军；恶寒无汗者加麻黄；胸胁腰背刺痛胀满者，如有瘀血再加桃仁、红花。盖小柴胡为通利三焦，治肺调肝，和荣卫之良方，加减得宜，左宜右有，凡血家兼有表证者，以此方为主极为妥当。普明子止嗽散亦可用，但药力薄不堪治重病，如咳嗽轻带血少者，又须用此轻剂以调之，斯(4)为中病而不致太过。止血者，再加蒲黄、藕节；清火者，再加枯芩、寸冬；降痰加尖贝、茯苓；降气加杏仁、枳壳；补血加当归、生地。凡上两方，及加减之法皆为新病咳血而设。其有外感既久，陈寒入肺，久咳喘满，因而失血者，乃咳嗽气逆，牵动诸经之火以克肺金，肺气亦能牵动胸背脉络之血随咳而出。是病虽生于寒，而实因寒动火，治法但温其寒，益动其火，宜清火疏寒，面面俱到，斯不差爽，用千金麦门冬汤，并小柴胡加苏子、冬花。盖寒中包火者，宜小柴胡汤加减以清郁火。火中伏寒者，宜千金麦门冬汤以搜陈寒，更用细辛代麻黄再加黑姜、五味，尤去肺寒要药。但血证多忌刚燥，更合枯芩、寸冬、玉竹、瓜霜以柔之，用去火中伏寒，庶几调剂得法。然而寒在肺中，久亦变从火化，既化为火，便当专治其火，兼温其寒，是犹抱薪救火矣。以上所论，外感风寒，变为咳血，此证最多，医者误治，往往酿成痨瘵，慎之慎之。此外又有内

肺金清润，则火自降，痰自祛，气自调，咳自止。血枯加生地，火甚加犀角，痰多加贝母，带血加蒲黄。以上二方，于肺经虚火治法綦详。失血之人，多是阴虚火旺，照上治法者，十居八九，亦有一二属肺经虚寒者。《内经》云：形寒饮冷则伤肺，肺恶寒，多漩唾上气。仲景用甘草干姜汤治之。然《金匮》自言遗溺小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，则明见有虚冷遗溺之实据，乃用甘草干姜以温之，且其脉必沉弦迟微，痰必清稀泛溢，不似清燥、保和二汤所治，故主温药。吾谓可用六君子为主，再加当归、白芍、炮姜、五味则于止咳止血皆宜。脾经虚寒，痰动咳嗽者，此方亦宜。若脾经虚火，生痰带血，则宜逍遥散加寸冬、藕节、蒲黄。若肝经虚火生痰带血，亦宜逍遥散加丹皮、山栀、五味。又有肾经虚火，生痰带血者，另详唾血咯血门。肝肾虚证，均详吐血门降冲气条，并详见六卷咳嗽门。

一痰咳(11)：肺中痰饮实热，气逆而咳血者，扬汤止沸，不如釜底抽薪，泻肺丸主之。夫咳血之证，未有不与痰为缘者，人身之气以运血，人身之血即以载气。血少则气多不能载之，壅于内而为热，热则水津被灼，煎熬成痰，是以火旺则痰盛，痰盛则滞气之往来，气阻壅积，而益生其热，故痰甚而火益旺。此时补虚则助邪，此时逐邪则重虚，是惟攻补兼用，庶几两得其治。先用《十药神书》消化丸，临卧用饴糖拌吞以攻其实，即噙化太平丸以补之，攻补兼施，为除暴安良之妙法。时医但事滋补岂不误了多人。若病家兢业不敢用消化丸者，可用二陈汤以初解之，二陈降气利水，为祛痰通剂，若欲兼利肺气加杏仁、苏子、桑皮。咳逆倚息不得卧者，为水饮(12)冲肺，肺叶不得下降，加葶苈、大枣；若火甚者，加瓜萎霜、黄芩、老连；火轻者加寸冬、知母；兼理风寒加柴胡、荆芥、防风；兼理血分加当归、白芍、丹皮、桃仁。上方皆是去实痰之治法。又有虚痰，乃肺经阴虚，燥气生痰，粘着喉间，滞涩声音，喘咳发热，脉细数者，不宜渗利，再伤水津，但宜滋润以生津，津生则痰豁，宜保和汤、清燥救肺汤、紫苑散。如喉中有痰核、气核哽塞不得吞吐者为梅核证，乃心火凝痰，宜豁痰丸加牛蒡子。香苏饮加桔梗、枳壳、尖贝、云苓、旋覆、甘草亦治之。又有胃中疼气动膈，证见胸胁逆满，咳喘哕呃者，失血家往往有之，宜用礞石滚痰丸治之。若胃中气虚夹痰饮者，宜旋覆代赭石汤，兼治血分则加当归、白芍、苏木，兼治火热则加寸冬、枯芩。哕呃详六卷，兹论痰咳，未及备载。痰咳之证，又在肝气上逆，干犯肺经，夹痰滞气以致咳嗽，其证口苦头痛，颊赤多怒，两胁作痛，宜温胆汤加青皮、白芥、柴胡、山栀。若肝火横决怒逆者加姜黄、大黄；若肝经虚火郁而生痰，宜用丹栀逍遥散加龙骨、牡蛎、阿胶、贝母。夫痰饮之病，其标在肺，其本在肾，肾水上泛，是为痰饮。痰饮冲肺，乃生咳嗽，故治痰饮以肾为主。肾经阳虚不能镇水，水气泛上振寒喘咳者，用真武汤加细辛、干姜、五味。若肾水因寒而动，上凌心火，心悸喘咳，虚阳上浮，咽痛面热，宜用芩桂术甘汤加细辛、五味温寒利水。然此乃单为痰饮立法。血家阴虚阳亢，多忌刚燥，往往以此等药剂为忌，即系肾阳不能化水，以致便短、喘咳，痰饮上干，亦只宜肾气丸从阴化阳，温而不烈，此方自宋元来，莫不珍为至宝。谓失血虚劳，上热下寒，阳浮于外，阴孤于内，唯此方引阳入阴，用药神妙。顾肾阳虚浮者，此方诚为至宝，若肾阴虚浮者，此方又非所宜。夫失血之人，浮热昏烦，痰喘咳嗽，多是真阴内虚，阳无所守。究阳之所以不守，实由阴虚使然，非阳虚也。径投此方，阴未生而阳愈亢，名为以阳生阴，实则以阳促阴也。如果上热下寒，外阳内阴之证，则尺脉必微弱，大小便必溏泄，手足必清冷，即渴欲饮，亦是饮一溲二，乃用此方最为神效。设纯是阴虚，则此方又不宜用，即欲以阳生阴，亦只可少用桂附以反佐之。如滋肾用知柏各五钱，而桂只五分，借以从阳引阴耳，岂可多用桂附，而助阳以敌阴哉。若是肾中阴虚，火上水升，凝滞为痰，则宜猪苓汤主之。地黄汤加麦冬、五味、旋复、阿胶、杏仁、蛤蚧、牛膝，亦仲景猪苓汤意，而滋补之功尤多，参看咯血门更详。

一气咳：无痰无血，但是气呛作咳，乃失血家真阴虚损，以致肺气不敛，肾气不纳，其病至重，最为难治。审其由肺气不敛者，其人不能仰卧，卧则气逆而咳，咳则心下煽动，或肺叶偏枯，则侧卧一边，翻身则咳不休，俱宜用清燥救肺汤加百合、五味、琥珀、钟乳石以镇补肺金。金得保养，则能覆下收敛，而气自不咳。审其由肾气不纳者，其人短气喘息，阴火上冲，两颧发赤，咽喉不利。仲景谓：失血脉数，发热而咳者，不治。即谓此阳不附阴，气不归元之重证，六味丸加沉香、

五味、麦冬、磁石以滋补镇纳之，使气既吸引归肾，而肾水滋生，又有以封镇其气，则气自不咳逆矣。或用肾气丸加麦冬、五味、牛膝，借桂附以引气归元。陈修园谓肺肾不交，水天俱虚，用二加龙骨汤加阿胶、麦冬、五味。予按肾气丸、二加龙骨汤皆是肾阳虚、肺阴虚，上热下寒之治法也。若肺肾之阳俱虚，元气不支，喘息困惫者，则宜用保元汤加五味，上二方又不恰切。若肺肾之阴俱虚者，上三方俱不中肯。失血家气喘咳逆者多是阴虚。气生于肾而主于肺，肺阴足则气道润而不滞，肾阴足则气根蓄而内涵。惟肺阴不足，是以气燥而咳，肾阴不足，是以气浮而咳，此乃肺肾阴虚不交之证，治宜参麦地黄汤及三才汤，以滋二脏之阴。纳肺气则加百合、五味、钟乳石，纳肾气则加滋石、沉香、五味。此外又有冲气上逆之治法，说详吐血及六卷咳嗽门。