〔评释〕

〔评释〕

咳而出血叫做咳血。咳为肺所主，因此咳血一证首先应责之于肺。但是肺为五脏六腑之华盖，诸脏都居于其下，其痰饮火气皆可上冲射肺，引致咳嗽，因此咳血是与全身各个脏腑都有联系的病症。作者的这种看法继承了《素问》"五脏六腑皆令人咳，非独肺也"的观点。作者把咳血分成实咳、虚咳、痰咳、气咳、骨蒸咳、肺痈咳等门来论述，条理井然，丝丝入扣。

实咳，有五个类型。其一是外感风寒，证见头痛寒热而咳血，此类咳血，仲景、东垣多用麻黄汤加减，《医宗金鉴》用苏子降气汤加减，作者则倡用小柴胡加紫苏、荆芥、当归、丹皮等，藉以通利三焦，既利气分，又和血分，较之于麻黄、苏子的单纯利气是前进了一步。其二是外感既久，陈寒入肺，反复咳嗽，牵动诸经之火，证见外寒里热的，宜小柴胡汤加减。证见火中伏寒的，宜千金麦门冬汤加减。其三是内受暑湿之邪，攻发为咳血，证见身热口渴，胸腹满闷，治宜专清里热，用人参泻肺汤、犀角地黄汤。其四是肝经怒火逆上，侮肺作咳，宜柴胡梅连散加减。其五是邪热激动水气，水饮射肺，证见咳逆倚息，面目浮肿，关于此型，仲景用越婢汤，丹溪用四物汤加桃仁、诃子。作者认为越婢汤是治外感肺胀的方法，此型咳血，虽有水气冲肺等类似肺胀的证候，但是其证必竟是在血分。认为朱丹溪用四物汤是"洵中病情"，究其在治疗此证的意义来说，有"发矇振聩"的作用。作者又根据自己的临床经验，提出用通窍活血汤治疗此证，认为较之四物汤更尽去痰化瘀的功用。

虚咳有两个类型，其一是不论外感或内伤，一旦伤了津液，使肺叶不能腴润下垂，以至肺叶焦举，气逆为咳，临床表现一派阴虚火盛的证候，《十药神书》的保和汤是治疗此型咳血的首选方剂。又有阴虚转燥，肺燥成瘘，久咳不愈的患者，则可用清燥救肺汤甘凉滋润。其二是肺经虚寒，证见痰涎清稀，虚冷遗尿，作者用六君子汤加减治疗，寓培土生金的作用，较之《金匮要略》甘草干姜汤似更恰当。

痰咳分实热与虚寒两个类型。实热的，因血虚不能载气，"气有余便是火"，水津煎灼成痰，痰火交结致成咳血。用泻肺丸治疗此证虽有釜底抽薪之妙，但《十药神书》消化丸与太平丸交互使用，一攻邪，一扶正，是攻补兼施、除暴安良的好办法，较之前方似进一畴。虚

鼻为肺窍，鼻根上接太阳经脉，鼻孔下夹阳明经脉，内通于肺，以司呼吸，乃清虚之道与天地相通之门户，宜通不宜塞，宜息不宜喘，宜出气不宜出血者也。今乃衄血何哉？《金匮》谓热伤阳络则衄血，热伤阴络则便血。阴络者，谓躯壳之内，脏腑油膜之脉络，内近肠胃，故主便血。阳络者，谓躯壳之外，肌肉皮肤脉络之血，从阳分循经而上，则干清道，而为衄也。然则阳络者，太阳阳明之络脉也。盖太阳阳明，统走人身躯壳之外，阳络之血，伤于太阳者，由背上循经脉至鼻为衄，仲景所谓春夏发太阳者是也。伤于阳明者，由胸而上，循经至鼻，仲景所谓秋冬发阳明者是也，今分两条论之。

太阳主开，春夏阳气本应开发，若一郁闭，则邪气壅而为衄，其证鼻塞头痛，寒热昏愦。或由素有郁热，应春夏开发之令而动，或由风瘟暑疫，攻发而动。又有伤寒失汗，邪无出路，因由血分泄而为衄，此名红汗，乃邪欲自愈，医者不可不知。然即红汗论之，可知太阳之气不得泄于皮毛，则发为红汗，即可知太阳之热不得发越于外者，必逼而为鼻衄也。皮毛者肺之合，太阳之气，外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之衄者必以治肺为主。观《伤寒论》治太阳用麻杏理肺，则知治肺即治太阳矣。法宜清泻肺火，疏利肺气，肺气清则太阳之气自清，而衄不作矣。风寒外来，皮毛洒淅无汗者，麻黄人参芍药汤。如肺火壅盛，头昏痛气喘，脉滑大数实者，人参泻肺汤加荆芥、粉葛、蒲黄、茅根、生地、童便。久衄血虚，用丹溪止衄散加茅花、黄芩、荆芥、杏仁。以上数方，鼻塞者俱加麝香、黄连。盖风寒杂证，鼻塞多是外寒闭之，此证鼻塞者尤多，乃是内火壅之，如用羌活则鼻愈塞矣，故用黄连、麝香以开火之闭，衄血既止，宜多服止衄散原方及六味地黄汤以收功。又有肾经虚火浮游上行，干督脉经而衄血者，必见腰痛项脊痛，头昏足厥冷等证，所以然者，肾经虚火上行故也，宜用止衄散去黄芪加碎补、牛膝、续断、粉葛、鹿角尖、童便、元参治之。盖督脉丽于太阳，故以治太阳者兼治督脉。亦犹冲脉丽于阳明，而以治阳明者兼治冲脉也。太阳为少血之经，督脉乃命元之主，其血均不可损，衄止后即宜用地黄汤加天冬、阿胶、血余、五味以补之。

阳明主阖(2)，秋冬阴气，本应收敛，若有燥火伤其脉络，热气浮越，失其主阖之令，逼血上行，循经脉而出于鼻。其证口渴气喘，鼻塞孔干，目眩发热，或由酒火，或由六气之感，总是阳明燥气合邪而致衄血。盖阳明本气原燥，病入此经，无不化而为燥，治法总以平燥气为主，泻心汤加生地、花粉、枳壳、白芍、甘草。或用犀角地黄汤加黄芩、升麻大解热毒。鼻衄止后，宜用玉女煎加蒲黄以滋降之，再用甘

露饮多服以调养之，肆饮梨胶、藕汁、莱菔汁、白蜜等，皆与病宜。

以上两条，治法各异，然鼻总系肺经之窍，血总系肝经所属，故凡衄家(3)，目必昏黄。仲景云："目黄者衄未止，目了慧者，其衄已止。"(4)以肝开窍于目，血扰肝经，故目黄也，治宜和肝。而其血犯肺窍出又宜和肺，今且不问春夏，不分秋冬，总以调治肝肺为主，生地黄汤治之，服后衄止，再服地骨皮散以滋之。盖不独血宜治肝肺，即一切吐咯，亦无不当治肝肺也。肝主血，肺主气，治血者必调气，舍肝肺而何所从事哉。

又凡衄血，久而不止，去血太多，热随血减，气亦随血亡矣，此如刀伤，血出不止则气亦随亡，而血尽则死也，急用独参汤救之。手足冷，气喘促，再加附子以引气归根。如其人鼻口黑黯(5)，面目茄色，乃血乘肺脏之危候，缓则不救，二味参苏饮治之。此等危证，在所不治，用参苏饮，亦理应如是救济耳，其效与否，非敢期必。

按病在肠胃者，药到速；病在经脉者，药到缓。衄血病在经脉，兼用外治法亦能取急效，用十灰散塞鼻，并吞咽十灰散，为极稳妥；或用人爪甲煅为末，吹鼻止衄；或用壁钱窠(6)塞鼻，取其脉络以维护之。龙骨吹鼻能干结血孔免衄。白矾吹鼻，性走窜截血。醋和土敷阴囊，囊为肝所属，肝主血，敷囊以收敛肝气，则肝血自止，上病取下，治尤有理。鳝血滴鼻中。龟血点鼻。温水浸足，使热气下引。捆病人中指。用湿纸贴脑顶，熨斗熨纸令干，乃烫熨取火之法。数者或效或不效，备录其方，以资采择。

衄家不可发汗，汗则额陷，仲景已有明禁，以此例推，可知一切血证均不宜发汗，医者慎之。

虽与吐咳诸证不同，然其为血一也，宜参看各门，庶治之百不失一。

〔注〕 (1)鼻衄(nǜ)：鼻子出血。 (2)阖(hé)：关闭。 (3)衄家：素患衄血的人。 (4)目黄者衄未止，目了慧者，其衄已止：意出《金匮要略·惊悸吐衄篇》。原语为："目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。" (5)黯(àn)：深黑之意。 (6)壁钱窠：卵生虫类的巢穴，状如蚕茧。其虫系蜘蛛虫类，体扁平，黑褐色，八足而长，做巢壁上，大如钱，故名壁钱窠。

〔评释〕《金匮要略》有"从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明"的记载。作者以这条论述为根据把衄血分成两类。其一属太阳，因太阳主开，寓春夏的阳气蓬勃向上之意。如果邪气郁塞皮毛，太阳之气不能宣泄，则发红汗(鼻衄)。这种鼻衄常伴表证，治疗应以清泻肺火，疏利肺气为主。表证属风寒者，宜麻黄人参芍药汤；肺火壅盛，气喘脉大数实者，宜人参泻肺汤加减；久衄血虚者，用丹溪止衄散。以上证候兼有鼻塞者，一律加用麝香、黄连，并强调勿用羌活等温热之属，这是血证兼表与单纯表证的不同，作者告诫人们，勿容忽视。衄血止后可服止衄散原方酌加六味地黄汤以收全功。肾经虚火上扰督脉者，证见腰痛背项脊痛，于止衄散中去黄芪酌加牛膝、川断、骨碎补、鹿角尖、童便、元参之类。其二属阳明，谓阳明主阖，寓秋冬之阴气收敛之意。如果燥热内蕴，阴气不得内敛，血逼妄行，出于鼻则衄。作者认为"阳明本气原燥，病人此经，无不化为燥"，宜泻心汤、玉女煎降火滋阴之品加减治疗；火降后可用甘露饮调解之。除此之外作者又以《金匮要略》"目睛晕黄、衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止"的论述为依据，说明鼻衄就脏腑而论，应多责于肝，因肺开窍于鼻，还应多责于肺。去血太多，证见气血随亡的情况时，用独参汤急救回阳。还有一些外用方剂，也可供临床参考。综上所述，作者分鼻衄为太阳、阳明二类，即兼表证的与兼里热的二类，这是临床常见的鼻衄证型。但还有一种气虚不能统血的鼻衄，临床也不少见，作者未予论及，是美中不足的地方。另外作者拘泥于经络的命名，在说理上也存在着过于牵强的情况。