2.5 肿瘤的放疗及化疗

2.5 肿瘤的放疗及化疗

我们先谈谈放疗，1929年上海圣心医院从比利时买进了0.978g的雷锭和两台开放式深部X光治疗机，从而启开了我国放射治疗的历史；这所医院在1931年正式挂牌为中比雷锭治疗医院，由希腊人范燮理任院长，中国人宋梧生任副院长，新中国成立后将该院划归到上海第一医学院，命名为该院附属肿瘤医院，为当时我国唯一的一所肿瘤医院，所用的治疗手段就是深部X光。深部X光将镭作为放射源，放出的是α射线，它虽然能治疗癌症但是穿透力不强。1958年该院安装了我国第一台钴60治疗机，该机以钴60作为放射源，放出的是γ射线，这就比α射线的穿透力强了数十倍。1982年该院又安装了我国第一台直线加速器，使我国的放疗进入了高能时代。直线加速器的应用克服了放疗定位不精，剂量不准的缺陷，同时使医务工作者的防护得到了初步改善。模拟定位及三维适形调强在放疗中的应用，使放疗达到定位确切，剂量精准的程度，除对肿瘤细胞最大程度的杀伤之外，在很大程度上确保了正常细胞不受损害。20世纪末到21世纪初，直线加速器在我国各省大、中医院普遍安装使用，使我国的放射治疗事业进入了辉煌时代。最近甘肃省肿瘤医院与中科院兰州分院合作的重离子治疗肿瘤是放疗实践的新苗头，我们将拭目以待它的完善和成功。

下面谈谈肿瘤的化疗问题，早在20世纪40年代，1948年第一个抗癌细胞毒药物氮芥(NM)产生；到1957年又出现两个重要抗癌药物，一个是5-氟尿嘧啶(5-Fu)，另一个是丝裂霉素(MMC)；到了1958年一个更重要的抗癌药物产生了，这就是环磷酰胺(CTX)；自从CTX产生以后，它不但克服了氮芥的副作用，而且具

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有广谱的抗癌作用，在5-Fu 和 MMC 的配合下，对许多癌症都产生了前所未有的效果，从而使细胞毒类的药物治疗肿瘤大大前进了一步。1961年第一个生物碱制剂长春新碱 (VCR)诞生了，它以其毒性小，作用时间长，取得了肿瘤工作者的重视。1968年阿霉素(ADM)的产生，1972年顺铂(DDP)的产生，1979年紫杉醇(PRO) 的产生，1984年米托蒽醌(MTT)的产生，使化疗药物形成了异彩纷呈的局面，给癌症患者带来了无病生存期(DFS) 的提高和生存时间(OS)的延长。20世纪90年代后，长春瑞滨、伊立替康、吉西他滨以及5-氟尿嘧啶的口服剂希罗达、替吉奥相继上市，为西医的化疗开创了前所未有的局面。最近随着询证医学的开展，大样本、多中心、随机、双盲、对照的统计学方式的广泛应用，结束了20世纪化疗方案极不统一的混乱局面。大家一致认为联合化疗方案的疗效较之于单药化疗为优，在进行联合化疗的同时，还必须兼顾到个体的差异性，这就是当前在化疗领域引起大家重视的化疗个性化。许多具有共性的联合化疗方案，也取得了全球的共识，如治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的NP、GP、TP 方案，治疗小细胞肺癌(SCLC)的 EP方案，治疗胃癌的CF、CS、FOLFOX方案，治疗非霍(NHL) 的 CHOP方案，治疗霍奇金(HD) 的 COZP、ABVD 方案，治疗结肠癌的FOLFOX方案，治疗乳腺癌的 TC、AC方案，等等。上述方案的使用大大克服了20世纪在化疗方面的混乱，使化疗的疗效前进了一步，但是也不应该忽视患者的个体差异，医生可以在上述化疗疗效不明显，毒性无法克服的

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情况下随证加减。21世纪又出现了和药敏试验具有同样重要的恶性肿瘤的耐药试验，这就给肿瘤化疗的个性化提供了依据。

2.6 恶性肿瘤的手术治疗

手术始终是恶性肿瘤的首选治疗方法，严格地说"能手术"的应该一律手术；所谓"能手术"就是判断当时手术要比不手术好，这里的"好"指的是能够改善患者生存质量和提高患者的无病生存时间(DFS) 。还应该注重一个"早"字，就是以早期发现早期手术为好。在方法上，当前国际国内都赞成手术的微创化。就肺癌来说，20世纪1933年，美国圣路易大学华盛顿医院作了世界第一例全肺切除术，1948年美国麻省总医院作了世界第一例肺叶切除术；该院又于1993年利用胸腔镜作了世界第一例微创肺叶切除术。微创手术后遗症要比非微创手术少，肺叶切除要比全肺切除少。21世纪以来肺叶切除和微创肺叶切除在世界范围内普遍展开，使肺癌的DFS 和OS 明显的延长。我国的微创肺叶切除术是从21世纪初开始，甘肃省肿瘤医院正在多方筹备，准备在近期开展这项手术。最近美国 NCCN在肺癌诊断指南中规定，有条件的医院在做肺叶切除术前必须具备五项检查；第一，胸腔镜的检查；第二，正电子发射体层摄影(PET); 第三，气管内超镜；第四，支气管镜；第五，肺功能检查。上述五项检查前三项仅在我国先进地区开展，欠发达地区尚在筹备中。乳腺癌自20世纪后半期开展根治术以来使其预后明显好转，在前哨淋巴结的清除方面，从20世纪末到21世纪初，大家已经取得了共

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识，那就是凡前哨淋巴结转移的患者，必须行腋窝淋巴清扫术；前哨淋巴结没有转移的患者，就不一定行腋窝淋巴清扫术了。但是最近美国学者Garlson教授在《柳叶刀》杂志上发表了前哨淋巴结切除术回顾报告，将856例前哨淋巴结(SLNB)肿大的乳腺癌分成两组，A 组接受腋窝淋巴清除术 (ALND)和 B 组未接受腋窝淋巴清除术，十年后 A 组 和 B 组的无病生存期(DFS)和总生存期(OS) 无显著性差异。这就对原已形成的基本概念产生了挑战，这说明事物应该不断地充实、发展和提高，肿瘤临床学也应该日新月异，与时俱进。再说说胃癌，胃癌的治疗和其他恶性肿瘤一样，也应该尽量早期手术，手术仍然是治疗胃癌的首选方法；有一个及多个远端器官的转移，或多区域淋巴转移的患者，过去多年来也有人主张进行姑息性手术，但事实证明这种手术除了临时性的止血、退黄、解除梗阻和疼痛之外，对于病人的 DFS、OS是没有帮助的。胃癌的常规手术应该是根治术和超根治术，前者是在切除全部可见肿瘤及肿瘤所在的2/3或4/5的胃，必要时切除大小网膜及十二指肠的第一段；后者是切除全部可见肿瘤及全胃，同时切除大小网膜、十二指肠第一段、肝左叶及胰头、脾的相应部分。美国 NCCN最近颁布的《胃癌临床治疗指南》。提出切缘与肿瘤之距离应大于5cm,淋巴结清扫数目不应少于15枚。该指南完全剔除了世界各国过去常用的胃癌根治 D0 和 D1 法，而主张采用D2标准根治术；并建议在术前采用顺铂、多西他赛等药物进行术前化疗，如果在术前未做化疗，术后必须补上。

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早期胃癌可在纤维胃镜下做胃黏膜切除术，腹腔镜胃癌手术的开展给胃癌手术微创化开辟了广阔天地。

2.7 恶性肿瘤的介入治疗和靶向治疗