七、肺癌的靶向治疗

七、肺癌的靶向治疗

化疗药物是细胞毒类的药物，它对肿瘤细胞杀害的同时，对正常组织也有很大的损伤，有一些肺癌患者宁愿死也不愿意做化疗。为什么？因为副作用很强。主要的副作用有恶心、呕吐、脱发、血象下降等。但是针对解决化疗毒副作用的问题人们就进行靶向治疗的研究。首先是1978年美国学者SuDen在兔子的角膜上接种了胃癌细胞株以后，发现角膜上细胞株的周围长了很多血管，他就由此得出结论，肿瘤的生长需要有血流的供应。经过了七八年的研究，最后他发现血清中有一种血管内皮生长因子（VEGF），它的活性能够促进肿瘤细胞生长。后来又有其他学者在肿瘤生长的部位发现一种表皮生长因子受体（EGFR），EGFR激活后能促进表皮细胞增生。一个作用于瘤体生长，一个作用于血液

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供应。根据上述理论，后人又进行研究，先后研究出了VEGF的抑制剂和EGFR的抑制剂。VEGF抑制剂譬如索拉菲尼、贝伐单抗；EGFR的抑制剂是易瑞沙，它们主要用于肺癌的靶向治疗。到目前为止，易瑞沙对于肺癌的非小细胞(鳞癌、腺癌、肺泡癌)都有确切的疗效。它的通常的剂量是150mg, po, qd。最近出的一种剂型是50mg, 50mg, po, qd, 可以服用3~5月或者半年，对于肺癌有比较好的疗效。它的特点是靶向作用于肿瘤细胞，从而不伤害正常细胞，然而它有一个最大的缺点是全身的过敏反应，形成全身皮肤瘙痒和皮肤病，另外还可以引起血管的血栓。现在这种副作用正在克服之中。

八、肺癌的介入治疗和射频消融

介入治疗即TACE。介入治疗是指通过血管注入栓塞剂，当然提前要进行血管造影。最主要用于对纵隔淋巴结的介入治疗。纵隔淋巴结转移引起患者的诸多痛苦，纵隔淋巴结压迫交感神经会产生霍纳氏综合征，患者表现为一个眼睛大一个眼睛小；压迫气管的时候会引起气短、咳嗽；压迫食管的时候会引起吞咽困难；压迫上腔静脉的时候形成上腔静脉综合征；压迫喉返神经的时候引起声音嘶哑。所以纵隔淋巴结肿大对肺癌患者是一个相当大的威胁，对纵隔淋巴结的治疗就需要介入治疗。而对肺部原位癌的介入，专家教授不主张，我个人也不主张。对于射频、X刀和γ刀也可以用于治疗肺癌。我们知道可见光线有红、橙、黄、绿、青、蓝、紫，从红到紫，波长是越来越短，波长短振幅就大，振幅大穿透力就强。红颜色的外面就是红外线，红外线是看不见的，红外线的外面是微波，微波不能叫刀，只能叫射频，就叫微波射频，也叫射频消融。紫颜色的外面是紫外线，紫外线的外面是X射线，X射线外面是γ射线，这一个比一个波长短，波长越短振幅越大，振幅越大穿透力就越强，所以X射线可以称作"X刀"，γ射线就可以称作"γ刀"，它的穿透性强，对纵隔淋巴结的治疗是很有效的，小型的淋巴结可以用X刀、γ刀。微波就不行，不能称作"刀"，只能叫作"射频消融"。它多用来消皮肤上面的小瘊子，另外房颤的患者可以用它做阻断手术。所以纵隔淋巴结的处理是肺癌治疗一个非常重要的问题。

九、中医对肺癌的治疗

中医古籍中没有关于"肺癌"的记载，但是古人给我们留下了非常好的方子。这些年来我就是应用这些方子在肺癌的治疗方面起到西医所不能起到的作用。第一个方面急则治其标。古人给我们留下的治标的方子很多。"太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。"大青龙汤是治疗肺癌急性发烧、咳嗽的一个很重要的方子；"发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，身无大热者，麻杏甘石汤主之。"麻杏甘石汤是古人给我们留下的对症治疗肺癌的另一张方子；此外在《痰饮篇》中给我们留下了很多的对症加减的方子：譬如说"水饮有四，有痰饮，有悬饮，有支饮，有溢饮"、"水走肠间，沥沥有声谓之痰饮；水饮流行，游于四肢，当汗出而不汗出者，谓之溢饮；水走胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；水走膈上，咳逆倚息不得卧者，谓之支饮"、"夫短气，有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之"、"心下有痰饮，胸胁支满而气喘者，苓桂术甘汤主之"、"水饮流行，当汗出而不汗出者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之"、"咳逆倚息不得卧者，葶苈大枣泻肺汤主之"、"脉沉而弦，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之"。另外关于胸痹心痛这一章的方子，仍然是非常有效的治疗肺癌的对症疗法。"胸痹之为病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。"古人说的喘息、咳唾、胸背痛，这是肺癌的症状；"胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之"、"心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之"。枳实薤白桂枝汤也是一个对症治疗肺癌的非常好的方子；"胸痹缓急者，薏苡附子散主之。"胸痹缓急者，其意为患者自觉有一阵好，有一阵不好；"胸中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之"、"胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之"、"胸痛彻背，背痛彻胸者，乌头赤石脂丸主之"。这些方子也可以用来治疗胸痹，胸痹指闭塞不通了，有了肿瘤也就闭塞不通了，所以以上方药既可以用来治疗冠心病，也可以用来治疗肺癌。我的经验是如果加上活血化瘀的药物，赤芍、川芎、红花、降香、丹参，则是治疗冠心病的好方子，如果我们再加上泻白散、杏苏散、三子养亲汤、金水六君煎这些方子，则可以用于治疗肺癌，而且在肺癌的对症治疗方面是现代医学无法比拟的，这是治标。我们再看看治本。中医认为"积之成者正气之虚也，正气虚而后积成。"这是《外科正宗》陈志明讲的一句话。"积之成者正气之虚也"，积指的是癥瘕积聚，它的形成主因是正气亏虚。故中医要对一个肺癌进行治疗，且要取得远期效果怎么办呢？那就是要扶正固本。我在35年前，用六味地黄汤加生脉散、四个参(北沙参、太子参、人参须、潞党参)，治疗一例白血病获得了意外的治愈。该病例患者叫马长生，现年65岁，我给他治疗时他只有16岁，1974年他只有二十几岁，当年在苏州全国血液病会议上我报告了这例病例后，当时全国血液病学会的主席陈月书非常欣赏，他亲自做了骨穿，把原来的骨髓片拿来比较，发现确实治愈了。这例病人的治愈，充分的说明祖国医学的理论之一是用扶正固本的方法来治疗肿瘤。后来我用这个方子随证加减，在肿瘤医院治了很多的癌症病人，有胃癌、肝癌、血液病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征，多多少少都能够产生疗效。其中有一例胃癌的患者，我用它和香砂六君子汤、半夏泻心汤相结合治疗，15年后他来找我，他拿出来了一张裱糊成硬纸板的方子，模模糊糊、斑斑点点看见是我的字迹，这一例患者的治愈是我意想不到的。也就是说用扶正固本的方法来治好了一个胃癌的患者，后来我又用它治好了肝癌的患者，对肺癌的患者我也经常应用。那么这个方子既然它能够在治疗血液病、胃癌、肝癌和肺癌中间发挥很好的作用，后来我又试用到对于放化疗的副作用的治疗方面来。实践证明这个方子的加减对于放化疗的副作用尤其具有很好的疗效。这个方子在苏州血液病会议上被命名为"兰州方"，在全国各地医院应用。在西安唐都医院，他们把我的十六字方针——西医诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅，列为他们唐都医院中西医结合科的建科原则。全国还有很多医院按照我的这个方法来治病，所以说这个方子用扶正固本的方法来治好了肿瘤。前一阵有一个省内的农业专家患了胰腺癌，我照样使用扶正固本的方法让他多活了9个月，刘维忠厅长也特别感兴趣，多次在会议上讲这个病人。总而言之，中医治疗肺癌有急则治其标的方法，有缓者治其本的方法，有配合放化疗的方法，因此中医在肺癌的治疗方面大有可为。当然一个中医必须要懂西医，不懂西医，就像是盲人骑瞎马，怎么去治疗肺癌呢？你知道肺癌是什么问题呢？你光凭三个指头一个枕头行吗？所以说我提出的"西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅"的十六字方针，在这一原则的指导下，治疗肺癌大有可为。

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■ 高血压漫谈 裴正学

高血压病的发病在逐年增加，据不完全统计，目前我国的高血压患者约有1.6亿，占我国成年人口的五分之一，鉴于该病可导致一系列严重的合并症和后遗症，给中老年人健康长寿和社会生活带来不可估量的损失，因此对此病研究和重视，已是众所周知的事。

高血压分原发性高血压和继发性高血压。通常所讲的高血压是指原发性高血压。当然有很多疾病可引起继发性高血压，肾脏疾病是导致继发性高血压的最常见病因，几乎

所有的肾脏疾病到后期都能引起高血压，如肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核等，全身性疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜的肾脏损害等。

下面我们谈谈原发性高血压，又称特发性高血压，它的概念是收缩压≥140mmHg(18.6kPa)，舒张压≥90mmHg(12kPa)，过去我们往往忽略高压也就是收缩压，WHO(世界卫生组织)"心血管疾病诊治指南"规定，不论是收缩压还是舒张压只要有一项超过以上标准，均可诊断为高血压病。另外如果收缩压≥130mmHg，舒张压≥82.6mmHg则可视作黄牌警告。

高血压是怎么产生的呢？与肾脏因素较为密切，当肾脏的肾小球入球动脉遇到不利因素时，肾脏组织便会释放出一种叫肾素的活性物质。肾素作用于血管紧张素原，从而使血管紧张素原转变成血管紧张素，血管紧张素使全身小动脉收缩，血压为之上升。目前发现的血管紧张素共有七种(包括血管紧张素I、Ⅱ、Ⅲ、IV、V、VI、Ⅶ)，但研究得较清楚的只有血管紧张素I和血管紧张素Ⅱ两种。血管紧张素I转换酶将血管紧张素原转变成了血管紧张素I，血管紧张素Ⅱ受体受到某种刺激，将血管紧张素原变成了血管紧张素Ⅱ。根据上述生理病理，人们研究出了两大类降压药物，一类为血管紧张素I转换酶抑制剂，抑制血管紧张素I的产生，抑制小血管的收缩，使血压下降，主要的代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利。另外一类为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，使血管紧张素Ⅱ不能产生，小动脉的收缩化为乌有，从而血压下降，主要的代表药物有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安博维)。另外的血管紧张素Ⅲ、IV、V、VI、Ⅶ尚待开发。血管紧张素I、Ⅱ就足以使得血压升高。WHO由美籍科学家牵头组成的心血管专家委员会，经常组织专家研究，总结经验，发表指南。在此向大家推荐，《中国医学论坛报》是医学领域较前沿的杂志，它把世界医学领域最新的成果、最热烈的讨论、最先进的知识，收集、整理，公之于世，供广大医务工作者阅读。

高血压的症状：主要有头痛、头晕、耳鸣、腰酸、腿软，为典型的中医肾虚症候群，加上自汗、怕冷就是肾阳虚；加上潮热、盗汗就是肾阴虚。中医没有实验研究，但在几千年前已经将高血压的所有症候描写得如此准确，真是难能可贵。高血压患者如果出现胸闷、心慌、气短等症状，疾病已涉及冠状动脉的硬化；如出现显著的健忘和轻度的认知障碍则预示有脑动脉硬化之可能。高血压的影子是动脉硬化。哪里有高血压哪里就有动脉硬化，但不一定所有的动脉硬化都是高血压，高血压患者100%的有动脉硬化，动脉硬化患者却有30%不合并高血压，只要诊断"高血压病"，后面带一个"动脉硬化"的诊断绝对正确，望大家把这些概念搞清楚。

动脉硬化的形成：高血脂起了重要作用。血脂主要包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。通常的标准应记住这个数：胆固醇是5.7mmol/L，甘油三酯是1.7mmol/L，低密度脂蛋白是4.92mmol/L，如果在此之上就是高脂血症。低密度脂蛋白有一个抑制因素就是高密度脂蛋白，高密度脂蛋白是专门降低低密度脂蛋白的，高密度脂蛋白如果低于0.7mmol/L，低密度脂蛋白就会升高，出现高脂血症。由此高脂血症分四型(这是最新的分型方法)：第一型为胆固醇型，即胆固醇大于5.7mmol/L；第二型为甘油三酯型，即甘油三酯大于1.7mmol/L；第三型为胆固醇、甘油三酯型，两者均高于规定的标准；第四型为高密度脂蛋白型，即高密度脂蛋白小于0.7mmol/L。这些东西未必和教科书上的相同，在信息化高度发展的时代，教科书往往相对滞后。血脂的升高有四方面的意义：第一，动脉硬化在加重，血脂向血管的植入和浸润就是血管硬化；第二，血黏度上升，血脂升高，血液黏稠度就升高；第三，血脂升高可导致血尿酸增加。脂肪酸分解产生尿酸，尿酸升高产生痛风；第四，促进血压的升高。因此降脂在治疗高血压中不容忽视。在高血压、高血黏、高尿酸、高血脂的背后还有一个龙头老大就是高血糖，绝不能忽视。高血糖的出现，对上述"四高"来说，真是如鱼得水，一旦有了高血糖的支撑，"四高"就龙腾虎跃，全身代谢紊乱，称之为代谢综合征(五高症候)。代谢综合征是老年致死的重要因素。在五高症候中，核心是高血压动脉硬化，龙头就是糖尿病。近年来，我国糖尿病直线上升，在中老年人群中，大约二十分之一的糖尿病，五分之一的高血压。高血糖、高血压相互促进，狼狈为奸，慢慢置中老年人于死地，对人民的健康造成伤害，对国家的经济造成损失。

动脉硬化的部位：主动脉管腔很大，压力很高，即便产生粥样硬化，不易形成狭窄或梗阻；毛细小动脉即使梗阻了，由于它所灌溉的面积很小，引不起多大的祸害。因此动脉硬化的危险部位主要是不大不小的动脉。心、脑、肾三个脏器的动脉正属于这一类型。三器官的血管不但不大不小，而且又具有大量的分叉和拐弯，犹如自然界的河流，河道的相会和拐弯，易使泥沙在该处沉积，形成三角洲。两河交汇必有一市，长江和嘉陵江交汇形成了重庆市，长江和汉江交汇形成了武汉市，长江和黄浦江交汇形成了上海市。黄河行到桑园子峡，忽然北转，形成了兰州市，黄河在潼关东转，形成了八百里秦川，造就成西安市。动脉硬化也是同样的道理，动脉分叉、拐弯易使血脂就地沉积。心、脑、肾三器官的血管分叉和拐弯最多。我们看看大脑，颅腔的大小是固定不变的，容纳了所有的脑组织，因此血管只能在限定的脑组织中分叉、迂曲；再看看心脏，拳头大小，冠状动脉只能分叉、迂曲；肾脏也是一样，双肾血管丰富，拐弯、分叉更多，因此三者的动脉容易出现硬化，成为动脉硬化的主要靶器官。

下面谈谈高血压的治疗，包括西医的治疗和中医的治疗。

一、西医治疗高血压主要有以下五大类药物：

1. 单纯的血管扩张药物：四十年前就有利血平、降压灵、可乐定等。

2. 后来出现了钙离子拮抗剂(CCB)：硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。机理为钙离子通过离子通道进入细胞内，引起血管收缩，血压升高。钙离子拮抗剂就是阻止这一通道，不让钙离子转入细胞内，从而使血管扩张，降低血压。但此类药物对部分患者产生如下副作用：头痛，面部潮红，下肢浮肿，心跳加快等。

3. β受体阻断剂：如普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他乐克)等。β受体、α受体均为交感神经的受体，它们的亢奋均能导致交感神经兴奋，血管收缩，血压升高。比如我们所用的升压药物正肾素、多巴胺、间羟胺既能兴奋α受体，也能兴奋β受体；异丙肾上腺素只能兴奋β受体。因此我们在抢救休克病人时，常采用正肾上腺素、多巴胺、间羟胺等药，近年来多巴胺、间羟胺并用的方式更为常用，能显著的提升血压，纠正休克；异丙肾上腺素则对气管扩张有较好的作用，临床常用于治疗支气管哮喘。妥拉苏林为α受体阻滞剂，降压太厉害，疗效又不稳定，现在已经很少用；普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔均为β受体阻滞剂，降压稳定、温和，因此比较常用。

4. 肾素血管紧张素类(RAS)：血管紧张素I转化酶抑制剂：卡托普利、贝那普利、依那普利。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安博维)。

5. 利尿剂：对舒张压的下降更好，双氢克尿塞、安体舒通、速尿等。

二、另外仅降低血压还不行，还必须：

1. 降低血脂：以前常用路丁、烟草酸、毛冬青、月见草、灯盏花、复方丹参、维脑路通等。近年来上市了他汀类药物，氟伐他汀(来适可)、辛伐他汀(舒降之)、阿托伐他汀(阿乐)等，因其疗效显著，基本解决了降血脂问题。

2. 降低血黏度：阿司匹林老药新用，能改善血黏度，100mg/日，消化道健康的患者可长期服用，近年来氯吡格雷、华法林等亦常用于临床。

3. 降低血尿酸：血尿酸>480mmol/L，则可引致痛风，同时增加血黏度。血尿酸质重下沉，经常在足趾、脚踝部出现痛风性关节炎。在人们的认识中，猫、老虎等食肉动物都有痛风，这些动物四条腿着地，前后肢均可出现痛风，证明血尿酸的重力作用。尿酸在肾脏排泄不畅，可沉积，形成尿路结石。西医治疗痛风用秋水仙碱、别嘌呤、丙磺舒等。

4. 糖尿病的治疗：主要用两类药物：(1)磺脲类(达美康等)；(2)双胍类(二甲双胍等)，最近关于糖尿病治疗的研究发现，无论是一型还是二型，糖尿病必须及早注射胰岛素，主要用含鱼精蛋白的基因重组胰岛素(诺和灵、诺和锐)，注射胰岛素可以防止诸多并发症的发生，过去认为糖尿病的并发症为感染、白内障、视网膜病变、肺结核，现在认为这些都是次要的，最重要的是产生于心、脑、肾的合并症。如果治疗不及时或不规范，多数患者最终死于此种合并症。

中医对高血压动脉硬化的认识：早在《内经·素问》中就有"血之与气并走于上，则成大厥"的论述，张锡纯在所著《医学衷中参西录》中对这一论述进行了阐述，认为高血压是气血上行之结果，治疗高血压应引血下行。张氏进行反复临床验证，认为怀牛膝是引血下行之上品，因此以怀牛膝为主药，组成了镇肝熄风汤。该方开中医治疗高血压之先河，其降压效果堪与现代西药媲美。大多数高血压患者的脉象寸脉弦大，这是因为高血压强大的血流，穿过尺脉、关脉后，力量仍然很大，相对而言尺脉反而较弱，这种脉象表现，中医称为：肾阴不足，肝阳上亢，也叫水不涵木，由此产生了以滋阴潜阳为主的杞菊地黄汤。该方虽有降压作用，但力量较弱，其主要作用是调节机体的反应性，使患者的症状减轻。在张锡纯的镇肝熄风汤(五牛元天川麦陈草)中，怀牛膝60g，突出了引血下行的作用，加元参、天冬等滋阴之品则疗效益彰。张氏除镇肝熄风汤外，还拟定了治疗高血压之建瓴汤，此方药味精炼，疗效亦相当可观。我在张锡纯的建瓴汤中加入黄连、黄芩、黄柏、山栀子，清热泻火解毒，称为裴氏建瓴汤，疗效较建瓴汤更上一楼。治疗高血压动脉硬化还有很多的方子可用，这里再不赘述。当然中医在降脂、降黏，治疗痛风、糖尿病等方面也有很多效方效药。

三、下面讲讲三个靶器官病