第9部分

张："中风非风"之说，指出："凡此病者，多以素不能慎，或七情内 伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴""本皆内伤积损颓败而然，原非 外感风寒所致。"清初叶天士对中风病理认识更为明确，他说："精 血衰耗，水不涵木......肝阳偏亢，内风时起"(《临证指南医案 · 中 风》)。同时在治疗上指出：水不涵木，内风时起者，治宜滋阴熄风 法；阴阳俱损者，治宜温柔濡润法；后遗症者，治宜益气豁痰法，如 此在治法上更臻完善。《医林改错》以气虚立说，并用补阳还五汤 益气化淤，治疗偏瘫疗效显著。之后，《血证论》对王清任的活血化 淤学说有所完善和提高，成为祖国医学中之珍宝流传之今，广为研 究和应用。

(二)中医对脑血管病的病机认识

根据历代医家有关类似脑血管疾病的论述，结合现代医学认 识，脑血管病症中，脑血栓形成及脑栓塞病当属"中经络"范畴，而 脑出血和蛛网膜下腔出血则属"中脏腑"。然总论发病之因，不外 情志郁怒、饮食不节、劳累过度及气候变化；其病机变化，虽复杂多 样，但究其原委，总不外虚实两端。或因阴虚精耗，水不涵木，肝阳 偏亢，内风时起；或由五志化火，火焰升腾，肝风妄动。另外由于上 述虚实之变，产生病理产物如痰饮、淤血，而痰、淤实邪又与风邪合 而为害，或痹阻脉络，出现肢体麻木、半身不遂；或上扰清窍，导致 舌强言蹇、头晕不语；甚或蒙闭心神，造成神志昏蒙。所以脑血管 疾病之病机，既有正气虚损的一面，又受邪实的影响，临床上则实 邪相兼而虚实错杂。当然也有呈现一派虚象者。

(三)中医辨证分型及方药 1 . 中经络

(1)肝阳暴亢、风火上扰：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不 语，或口舌歪斜。兼证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒， 尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治宜平肝泻火通 络。方药：钩藤30g、菊花30g、夏枯草30g、丹皮15g、赤 芍 1 0g、怀

牛膝20g、珍珠母(先煎)30g, 水煎服，每日1剂。 (2)风痰淤血、痹阻脉络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不 语，偏身麻木。兼证：头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦 滑。治宜化痰通络。方药：法半夏10g、生白术10g、天 麻 1 0g、胆 南 星 6g、紫丹参30g、香附15g、酒大黄5g, 水煎服，每日1剂。 (3)痰热腑实、风痰上扰：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不 语，偏身麻木。兼证：腹胀便秘，头晕目眩，舌质暗红或暗淡，苔黄 或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治宜通腑化痰。方药：生大黄 10g、芒硝10g、瓜萎30g、胆南星6g、丹参30g, 水煎服，每日1剂。 (4)气虚血淤：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，心悸便 溏，偏身麻木。兼证：面色恍白，气短乏力，口流涎，自汗出，手足肿 胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或弦细。治宜益气活 血。方药：黄芪30g、桃仁10g、红花10g、赤 芍 2 0g、归尾10g、地龙 10g、川 芎 5g,水煎服，每日1剂。 (5)阴虚风动：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇不语，偏身麻木。 兼证：烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无 苔，脉细弦或细弦数。治宜育阴熄风。方药：生地20g、玄 参 1 5g 、 女贞子15g、钩藤30g、白芍20g、桑寄生30g、丹参15g, 水煎服，每 日 1 剂 。 2 . 中脏腑 (1)风火上扰清窍：神识恍惚或迷蒙，半身不遂。兼证：平时多 有眩晕、麻木之症，情感相激，病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘。 舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。治宜清热熄风，开窍醒神。 方药：天麻10g、钩 藤 2 0g、生石决明(先煎)30g、黄 芩 1 0g、山 栀 10g、天竺黄10g、川牛膝10g、丹皮12g、生大黄(后下)6g, 水煎服， 每日1剂。 (2)痰湿蒙塞心神：发病神昏，半身不遂。兼证：素体多是阳虚 痰湿内蕴，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅 盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治宜温阳化痰、醒神开 窍。方药：制半夏10g、陈 皮 6g、枳实10g、胆 南 星 6g、菖蒲10g、竹 茹10g、茯苓20g、远志10g、生姜3片，水煎服。每日1剂。 (3)痰热内闭心窍：神昏、昏愦，半身不遂。兼证：起病急骤，鼻 鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足逆冷，频繁 抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。治宜清热化 痰、醒神开窍。方药：羚羊角粉(分服)1g、珍珠粉(分冲)0.6g、钩藤 10g、半 夏 6g、天 竺 黄 1 0g、菖 蒲 1 0g、远 志 1 0g、夏枯草10g、丹 皮 10g,水煎服。每日1剂。

(4)元气败脱、心神散乱：突然神昏，昏愦，肢体瘫软。兼证：手 撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌萎，舌质紫暗，苔白腻，脉 沉缓或沉微。治宜益气回阳救逆。方药：人参10g、制附子10g、生 甘草10g、五味子10g, 水煎服，每日1剂。

(四)中成药 (1)灯盏花注射液：用灯盏花单味草药制成具有消炎止痛，活 血化淤功效，对脑血栓形成及冠心病有一定作用。本药能扩张脑 血管、冠状血管、外周血管、使血流增加，减轻心脏负荷，同时增加 机体耐缺氧能力，抑制血小板聚集。曾有人报道240例脑卒中(其 中缺血性206例)治疗一月，病程在一年以内者显效率达70%,效 果优于低分子右旋糖酐。用法为每次10~20mg 稀释后静滴。 (2)脉络宁注射液：由牛膝、玄参等组成，具有扩张血管，提高 纤维活性，改善血液高凝状态。用于脑血栓形成，血栓闭塞性脉管 炎，静脉血栓形成，据报道上述疾病的总有效率为88%、97%、 100%,用法为每日10~20ml 稀释后静滴，10~14d 为 1 疗 程 。 (3)夏天无注射液：本药能扩张冠状动脉和脑动脉，有持久的 降压和明显镇痛作用。并有类似"士的宁"样兴奋中枢神经的作 用，尤其能兴奋脊髓的反射机能。临床报道用于脑血管偏瘫有较 好疗效。对于高血压病，头痛，坐骨神经痛也有效。用法每次2~ 4ml,肌注，每日1次，亦可口服片剂，每次4片~6片，每日3次。 (4)醒脑再造丸：由黄芪、三七、红花、人参、菖蒲、全蝎、天麻、 珍珠等组成。本药能扩张脑血管；改善脑血液循环，溶栓作用。临 床用于神志不清，半身瘫痪的脑血栓形成恢复期及后遗症期。报 道100例脑血栓形成，服70丸~100丸后疗效显著,表现头痛、头 晕、迷糊症状减轻或消失，肌力明显改善，总有效率为94%。用 法，每次1丸，每日2次，25d 为1疗程。 (5)人参再造丸：由人参、乌蛇、肉桂、当归、穿山甲、牛黄、丁 香、血竭等组成，功能祛风化痰、活血通络。用于中风偏瘫，手足麻 木，对出血性，缺血性中风，冠心病均有效，每次8g, 每 日 2 次 ~ 3 次 。 (6)中风回春片：由丹参、忍冬藤、金钱草、红花、地龙、白花蛇 等组成，具有活血化淤，祛风镇惊，舒筋通络功能。用于中风偏瘫。 阴虚阳亢者疗效较好。有报道129例中风患者，总有效率为 94%。用法，每次5片~6片，每日3次，1月为1疗程。 (7)其他：脑塞通、清眩治瘫丸，通络活血丸(尤适用于头痛，睡 眠障碍，记忆力下降者),化痰通腑饮(适用于偏瘫兼便秘者),脑血 栓丸均可应用。 六 、西医治疗 (一)脑出血 1 .一般性措施 ①严密脑科观察。在急性期，特别是在起病 后 6h 内，病情常突然变化，应严密观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉 搏及体温，视情况0.5~2h 1次。②保持安静，卧床休息，头颈抬 高30度，避免刺激，尽量少探访、避免不必要的搬动。躁动不安 者，应查明原因(如膀胱胀满),适当使用镇静剂。③定时检查电解 质、血气分析、血糖及血渗透压并加以纠正。血糖过高者应查明原 因及相应处理。④尿潴留者应及时导尿，留置导尿管行闭式引流。 定期更换尿管、做小便常规及细菌培养、有感染时应及时使用抗生 素。⑤昏迷患者定时轻轻变换体位，防止褥疮，意识障碍较轻者， 病情稳定后鼓励其早期活动。⑥发病后3d, 如神志仍不清楚，不 能进食者，应鼻饲以保证营养。 2.控制血压 脑出血患者一般血压都高，甚至比平时更高， 这是因为颅内压增高时为了保证脑组织供血的代偿性反应，当颅 压下降时血压也随之下降，因此，一般不应使用降压药物，尤其是 注射利血平等强力降压剂。如血压超过平时血压过多，收缩压在 26.6kPa(200mmHg) 以上时，可适当给予作用温和的降压药物，如 速尿及硫酸镁等。急性期过后(约2星期),血压仍持续过高时可 系统应用降压药，急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药 物以保证足够的脑供血量。 3.控制脑水肿 脑水肿是脑出血急性期危及生命的最主要 原因。有效地控制脑水肿，直接关系到脑出血的预后。①限止摄 入水量。静脉输液(盐水、葡萄糖)不宜过多过快，每日1500~ 2000ml 以内为宜。钠盐每日5g 左右。使用脱水利尿剂时，尤注 意钾盐的补充。②降低脑代谢。降温：应积极物理降温，头部置冰 帽等，使肛温降至30℃~32℃。如体温高合并躁动时，可考虑人 工冬眠疗法。③足够的氧供与过度通气。保持呼吸道通畅，维持 换气功能，保证脑组织的氧气供应是防止脑水肿的重要环节。勤 吸痰，必要时及早气管切开，维持正常的氧分压。在使用呼吸机的 情况下，过度换气，每小时应做1次血气分析，维持氧分压在12~ 20kPa(90~150mmHg) 之间，PaCO₂3.5~4.5kPa(25~35mmHg) 之间，最好是4.0kPa(30mmHg)。④脱水疗法。因脑出血第二天 即开始出现脑水肿，3~5d 明显，因此抗脑水肿，降低颅内压是治 疗脑出血的重要措施。应立即快速使用脱水剂。高渗性脱水剂： 此类脱水剂脱水作用强，是抢救高颅压危象的首选药物。20%甘 露醇或25%山梨醇250ml 静脉滴注，15~30min 滴完，每6~8h 1

次。心、肾功能不全者，可在病灶侧颈内动脉注射，每次50~ 60ml。如果每日尿量少于1500ml 时要慎用，如无其他原因可解 释的尿量减少和血尿，可能是甘露醇肾病，须警惕。所以晶体性脱 水剂不主张使用过久，一旦危象好转，应改用温和的脱水剂。复方 甘油注射液：复方甘油含甘油10%,氯化钠0.9%,其特点是作用 较温和且持久，没有甘露醇的反跳及明显渗透性利尿作用。故不 会造成电解质的紊乱及肾脏损害。抢救脑危象时，不宜单独使用。 甘油参与体内三羧酸循环，可以提供热能，尤适宜于意识障碍不能 进食的患者。成人用量每日1次~2次，每次500ml, 静脉滴注速 度每分钟2ml。人体血浆白蛋白：属胶体性脱水剂，作用持久而稳 定，无反跳作用，适用于血管源性脑水肿及低蛋白血症患者。每次

25g,每 6 ~ 8h1 次。利尿性脱水剂：特别适用于心、肾功能不全及 高血压的患者，应与高渗性脱水剂、类固醇激素同时使用。剂量为 速尿20～40mg, 静注，每6~12h 1次。可与甘露醇交替使用，亦 可用利尿酸钠，每次25~50mg。皮质类固醇激素：在脑水肿期，类 固醇激素的治疗作用已被肯定。然而，由于抑制机体的免疫功能 等副作用，脑水肿期过后的并发症增多，总的病死率却没有改变。 比较一致的意见是短期使用4~5d, 最好不超过1星期。常用地 塞米松，首次30mg, 静注，以后改为15mg, 两天后改为10mg, 五天 后改为5mg, 均为12h1 次 。

4.并发症处理

(1)呼吸道并发症的处理：呼吸道感染是脑出血最严重并发症 之一，重症昏迷病者，几乎不可避免，是急性期主要死因之一。其 发生率23%～32.6%,相当于脑疝。①体位取侧卧位并口角放 低，以利分泌物的引流。定期翻身拍背及清洁口腔。意识模糊或 昏迷状态，不能强行喂食，应插胃管鼻饲以防食物误入气管。同时 注意鼻饲食物返流，经常检查胃管远端是否在胃内或幽门后。鼻 饲不宜过快，饲前充分吸痰，饲后短期内尽量不吸痰以防止呕吐。

②加强气道管理，勤吸痰，使用一次性吸管。不易吸干净或气道不 畅者，尽早气管切开。③一旦发生呼吸道感染，应适当选用抗生 素，做经验性治疗，以后根据细菌学检查及药敏试验结果加以调整 用药及用药剂量。 (2)消化道并发症处理：重症患者大部分在病程中发生应激性 溃疡，防治措施包括以下几个方面。①昏迷患者在24～48h内 留 置胃管鼻饲的同时，每小时抽出胃液检查以明确有否出血，并注意 粪便颜色。预防性使用硫糖铝1g, 每日4次，维持胃液pH 值 > 3.5。硫糖铝是弱抗酸剂，有抗胃蛋白酶活性作用，能在黏膜炎症 部位形成一保护膜。②消化道出血时，从胃管注药前应抽空胃液， 特别是潴留在胃内的残血。③静脉推注或滴注H₂ 受体阻滞剂维 持胃液pH 值>6。如雷尼替丁50mg, 每 6 ~ 8h1 次。或法莫替丁 20mg 每 1 2h1 次。④使用质子泵抑制剂奥美拉唑40mg, 每 日 1 次 ~ 2 次 。 脑出血的传统治疗是内科疗法，但疗效不理想。CT 问世和 显微外科手术开展后，手术开颅清除血肿，外引流及钻孔抽吸血肿 的开展，使脑出血的预后有了明显的改观。 (二)脑血栓形成 属缺血性脑血管病，急性期应控制脑水肿，增加脑血流量，降 低血黏稠度，增加组织氧饱和度，降低脑组织代谢，从而缩小缺血 坏死灶，形成侧支循环，恢复病区功能。治疗应根据不同病因及病 理基础、病情轻重、选择不同的治疗方法。大脑中动脉起始段所致 额、颞、顶叶大片梗塞可行早期溶栓法；而占缺血性卒中大多数的 腔隙性梗塞，一般无昏迷症状者，只需对症处理，不必特殊治疗，预 后良好。特别注意避免降压或脱水过度而诱发新的梗塞。又因其 病理基础多为高血压小动脉硬化，动脉壁有纤维坏死或微动脉瘤， 应用溶栓、抗凝有诱发出血的可能。因此，应根据具体情况采用不 同的药物和治疗方法。 1.一般治疗 (1)调整血压：在急性期，除非血压持续高于26.7 kPa (200mmHg),一般不宜降压，即使要降压也不可降至平均动脉压 <18.5kPa(140mmHg) 或卒中前水平。除可用钙离子拮抗剂外， 一般不需用强力降压剂。低血压者，需查明原因(脱水过度、血容 量不足及感染等)。如平均平血压<10.5kPa(80mmHg), 可用中 西药温和升压，特别是因血压降低而致梗塞者，升高血压可有明显 效果。血管扩张剂可致脑内溢血，除非是椎一基动脉系统梗塞， 一 般都不主张使用。而腔隙性梗塞血压过高时适当地降低血压是必 要是。 (2)消除脑水肿、降低颅内压：如出现意识障碍、呕吐、血压升 高、脑脊液压力大于1.96kPa(200mmH₂O)时，可给予20%甘露醇 250ml,每日2次~4次快速静滴，或10%甘油250~500ml,(每日 1.0g/kg 体重)静脉滴注，每日1次~2次。略抬高头位3~5d, 直 至脑水肿消退。 (3)保持气道通畅，防止脑缺氧，勤吸痰、拍背，供氧。必要时 行气管切开和人工辅助呼吸。明显脑水肿者，血PaCO₂ 应维持在 3.733~4.266kPa(28~ 32mmHg)之间。视肺部感染情况酌情选 用合适的抗生素。 (4)调整脑代谢：发热、惊厥、血糖过高、酸碱平衡失调均可使 梗塞扩大。故急性期应保持正常体温，及时控制抽搐，不宜过多补 液和大量输入葡萄糖和生理盐水，特别是高渗葡萄糖。起病初四 五天，如有脑水肿征象，应维持轻度脱水状态，但应维持血容量，而 不增加血黏度和减少脑血流量为原则。经常检查血气分析、血生 化指标及渗透压，并调整至正常范围。急性期不应使用各种脑细 胞代谢促进剂(如ATP、胞二磷胆碱等),否则使缺氧的脑组织无氧酵解更为严重，乳酸中毒更明显而致脑水肿进一步发展。(5)加强护理：昏迷病人应定时翻身，保持口腔及皮肤清洁，防 止褥疮及烫伤。尿潴留者应及时导尿或闭式引流。 2.药物治疗 (1)抗血小板药物。①阿司匹林：目前已有大量资料证明单用 ASA 可预防心脑血管病。主张用小剂量已为多数学者所接受，但 小剂量究竟多少才合适，至今意见仍不一致。美国学者推荐的剂 量为1300mg/d, 国内外大量资料则认为40～300mg/d 已足够。 通常急性期开始用300~600mg/d, 病程稳定后改用100~150mg/ d,长期维持用40~100mg/d。这样小剂量并多采用肠溶片，所以 对肾及消化道的刺激极少。目前一般认为ASA 只对男性有作用； 新近也有人认为对女性亦有效。②噻氯匹啶(力抗栓):噻氯匹啶 的抗血小板作用不同于其他抗血小板药物，它是一种广谱血小板 聚集诱导剂(ADP、胶原、TXA₂ 、AA及 PAF) 的抑制剂，能同时抑 制ADP诱导的外源性和内源性的血小板聚集反应。常用剂量为250~500mg/d,国人250mg/d已具有显著的抗血小板作用而副作用很少，进餐时服用可减少胃肠道反应。副作用偶见轻微胃肠道 反应，罕见淤斑、齿龈出血、白细胞减少或转氨酶升高。所有副作 用在停药后消失。在用药初3个月应每半个月检查1次血象。近 期有出血倾向、活动性溃疡者应限制使用。③前列环素与血栓素 A₂ 合成酶抑制剂：目前临床上所应用的抗血小板药物专一性不 强，在抑制了血小板环氧化酶的同时，也抑制了血管壁的环氧化 酶。前列素A₂ 是最强的血小板聚集自然抑制剂，是非常有前途 的药物，目前试用的有6β-前列环素I₁、Carbacyelin、前列腺素E₂ 等。血栓素A₂ 合成酶抑制剂能专一地阻止血栓素A₂ 的合成，而 不影响前列环素I₂ 的合成。目前已有咪唑、吡醇氨酯、酞嗪酸酯 和烟异丙吲哚(L₈027)等制剂。 (2)抗凝药物。①肝素：其作用机制为阻止凝血酶原转变为凝 血酶，阻止凝血酶促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白，阻止血小板的 凝集与破坏。以100mg(1mg=125u) 加入5%葡萄糖盐水

1000ml, 静脉滴注，维持24h,一 般只用1~2d, 在用药期间，应监测 凝血情况以调整肝素的用量：使试管法凝血时间控制在正常值 (6~12min) 的2 . 5倍～3倍，即20~30min;部分凝血活酶时间 (APTT) 维持在正常值(60~85s)的1.5倍~2.5倍。如有少量出 血，应及时停药，而大量出血时，可用等量的硫酸鱼精蛋白静脉注 射。最近已有几乎没有出血倾向的低分子肝素供使用。②香豆素 类：本类药物主要抑制凝血酶原的体内合成，口服12~24h 后才开 始起作用，但维持时间较长，可作为长期抗凝治疗。用药期间应定 时做奎氏一期法凝血酶原时间(PT) 测定，开始治疗时应每天 测定，确定治疗水平后隔日或3d 测定1次，长期抗凝时也应每 2~4星期测1次。要求PT 稳定在正常值(12s)的2倍~2 . 5倍， 即25~30s。其活动度〔(正常人PT-8.7)/ (病人PT-8.7)×

100]维持在30%~50%之间，如活动度<20%时药量应减半，< 10%时应停药。本类药应用中有出血倾向时，可用维生素K15~

25mg稀释后静脉注射。

(3)溶栓药物：适用于超早期患者及进展性卒中。超早是指发 病 6h 以内，应用此类药物，首先应经CT 证实无出血灶，病人无出 血素质，并应监测出凝血时间。①链激酶(SK): 是β-溶血性链球 菌产生的激酶，因人体普遍存在着可以中和SK 的链球菌抗体，故 首次要用负荷量， 一般用20万~50万单位加入生理盐水100ml 滴注30min 左右，然后每小时5万~10万单位滴注，直到血栓溶 解或病情不再进展，一般不超过7d。本药可引起发热，头痛和过 敏反应，要先做过敏试验。在用药前0.5h 注射地塞米松或抗组胺 药物，以减少副反应。②尿激酶(UK): 本品无抗原性，不会引起反 热及过敏反应。每日4万~6万单位，用生理盐水溶解后，加入 5%葡萄糖溶液200~250ml中缓慢滴注1~2h, 共 用 7d。要求凝 血时间维持在20~30min 之间。但近年研究表明，尿激酶对血栓 中的纤维蛋白缺乏亲和性，因此，不仅溶解血栓效果不确切，且有

引起出血的危险。③蛇毒制剂：蛇毒制剂的抗凝溶栓机制为把体 内纤维蛋白原降解为不稳定的、易从血液循环清除出去的纤维蛋 白单体。蛇毒酶治疗缺血性脑卒中，是一种较为安全和有效的疗 法。与第一代纤溶酶(尿激酶与链激酶)比较，较为安全。蛇毒制 剂的总显效率为62.5%~85.3%,总有效率为87.5%～95.4%。 一般采用静脉滴注，用0.25万～0.75万单位加生理盐水250~ 400ml,以 3h 滴完为宜，每日1次(去纤酶每3~5d1 次，消栓灵每 2d1 次)。20次为1疗程(去纤酶3次~5次为1疗程，消栓灵15 次为1疗程)。间隔7d 可重复1个疗程， 一般以2个~3个疗程 为限。重症者如症状继续好转，则可用4个疗程。用药前应做皮 内过敏度验。④蚓激酶：由特殊品种蚯蚓制成蛋白水解酶，不但能 激活纤维蛋白原降解，还具有类似组织纤维蛋白溶酶原激活物(t -PA) 作用。本品只有在纤维蛋白存在时才起溶栓作用，因而不 会有出血倾向。国内产品博洛克，600u,每日3次，3~4星期为1 疗程(必须饭前半小时服)。⑤东菱精纯克栓酶(DF-521):DF- 521为新型强力溶血栓改善微循环制剂，具有分解纤维蛋白原、抑 制血栓形成的作用。成人用量首次为10Bu(生物活性单位),以后 维持量可减为5Bu,隔日1次。如纤维蛋白原浓度达4g/L 以 上 时，首次量应为20Bu。通常疗程为1星期，必要时可增至3星期， 慢性期治疗可增至6星期。DF-521 副作用小，安全度高。⑥组 织纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA): 在上述数种溶栓剂中，除蚓激 酶对血栓中的纤维蛋白有专一亲和性外，都可以分解血液中的纤 维蛋白，因而疗效不但不确切，且有出血倾血的危险。而t-PA 也是对纤维蛋白的专一作用，而不溶解纤维蛋白原，溶栓作用较尿 激酶强5倍~10倍。有人试用于心肌梗塞而疗效较好。用基因 重组产生的rt-PA 已用于临床，剂量为0.5~0.75mg/kg 体重， 静脉滴30~120min。最近临床研究提示极早期t-PA 0.85mg/ kg 体重90min内用药具可行性，可改善神经功能和减少梗塞灶， 疗效与安全性优于UK, 动静脉用药效果无差别。 (4)扩容与血液稀释疗法：此疗法是通过降低血液黏滞度，降 低红细胞的容积，增加其变形能力，从而使血液能顺利通过缺血区 受损的毛细血管，使组织缺氧状况得以改善。①低分子右旋糖酐 (分子量<4万)扩容疗法。先以0. 1ml 皮试阴性后用500ml 静脉 滴注，首次稍快(约1h 滴完),以后每12h 缓慢滴注1次，维持三 天，第四天改为每日1次，约1星期为1疗程。可选用中药川芎嗪 (80~200mg) 、 丹参(16~24g) 或血栓通(0.2~0.8g) 加入其内滴 注。对有出血倾向和心功能不全者应慎用。②血液稀释疗法。适 应证：红细胞压积(Hct)>0.39;4 星期内无心肌梗塞、心绞痛发作 史，亦无接受抗凝治疗；血压<30/17kPa(225/128mmHg); 心、肾 功能良好。 高溶性稀释疗法：用低分子右旋糖酐与等渗溶液各1000ml 静 脉滴注，每日1次，维持7~14d, 如 HcT>0.40 时，则给予1次或 数次放血(300ml/ 次),或至HcT>0.40 。 如 HcT<0.40 则 不 放 血，则用稀释液。本法有发生脑水肿或心力衰竭之或能。等溶性 稀释疗法：如HcT>0.40 而又有心功能或肾功能不良者，则给予1 次或数次放血(300ml/次),同时输入等量低分子右旋糖酐或5% 人体白蛋白。亦可选用羟乙基淀粉、氟碳人造血或自身血浆作用 为稀释液。 (5)血管扩张剂：①α-受体阻滞剂：有麦角溴烟酯(脑通)、氢 化麦角碱(喜德镇),其缓释片有培磊能、丁咯地尔(活脑灵)等。丁 咯地尔虽为α-肾上腺受体阻滞剂，但对血管作用弱，对血压影响 极小，其主要作用在于抑制血小板聚集，改善微循环，增加供氧能 力。剂量为100~200mg, 加入5%葡萄糖中滴注，每日1次，连用 14d 后改为口服，450~600mg/d。②作用于血管平滑肌药物：有长 春胺(卡兰)、己酮可可碱、环扁桃酯(抗栓丸)、罂粟碱、烟酸等，视 情况选用。二氧化碳及碳酸氢钠作用已被否定。 (6)钙通道拮抗剂：脑缺血后钙离子通过受体操纵的钙通道 (受体依赖性)与电压门控钙通道(电压依赖性)的开放，大量钙离 子进入细胞内，造成神经元细胞内的钙超载，激活蛋白激酶，导致 不可逆性的损害。因而提出早期或超早期使用钙通道阻滞剂。受 体依赖性(NMDA 受体)钙拮抗剂目前仅进入临床试验阶段。只 有尼莫地平易通过血脑屏障(BBB), 选择性地作用于脑血管而对 外周血管作用弱。而异搏定、硫氮草酮通过BBB 作用差，而尼卡 地平正在作一期临床研究。在国外，尼莫地平120mg/d, 对发病 18h内卒中有明显疗效，但这只限于脑CT 无梗塞的病例。到目 前为止还没有确切证据说明尼莫地平在缺血性中风的作用。国人 用量为30~60mg, 每日3次。其他还有氟桂嗪、肉桂苯哌嗪(脑益 嗪)。 (7)兴奋性氨基酸受体拮抗剂：脑缺血时脑组织间液(细胞外 液)中的神经介质类氨基酸及腺苷增多。而兴奋性氨基酸(EAA) 如谷氨酸(Glu)、甘氨酸等，具有兴奋性神经毒素作用，促进Na+ 、 Cl-、水内流，钙离子超载、自由基及一氧化氮的介导作用，加剧脑 缺血性损伤。而抑制性氨基酸(IAA) 如γ-氨基丁酸(GABA) 则 可抑制EAA 的毒性。对脑组织起着保护作用。然而GABA 不能 通过血脑屏障，静脉注射可作用于周围血管，间接产生中枢作用。 新近有报道：Glu受体拮抗剂NBQX 可选择性地作用于Glu 的 受 体之一的AMPA 受 体(N- 甲 基 -D- 天冬氨酸)、而阻止受体介 导的通道致钙内流，减少神经元的坏死。 (8)清除自由基：在上述各种疗法中，治疗手段仍为恢复缺血 区的血供及增加脑血流量。但临床及动物模型实验表明，缺血达 到一定时限与程度时，恢复血供后反而病情加重。这是因为缺血 局部组织进行的是无氧酵解，乳酸堆积，血液恢复灌流后激活了自 由基的连锁反应及脂质过氧化作用，导致神经细胞膜通透性改变， 造成神经细胞不可逆性损害，这就是过多自由基所产生的"再灌流 损伤"的病理基础。目前对付自由基的危害多还处于动物实验阶 段。新近研究提出别嘌呤醇、过氧化物歧化酶、甘露醇、去铁敏等 均有不同程度、不同对象的清除自由基作用。 (9)吗啡受体拮抗剂：有实验证明脑缺血的病理与内源性阿片 样肽有关，其拮抗剂纳络酮近年用来治疗急性脑梗塞，它能通过血 脑屏障，改变细胞膜的Ca²+ 通路，影响脂质过氧化物及抗氧化剂 作用，能阻止去甲肾上腺素对脑动脉的收缩作用，高浓度时使血管 扩张及增加脑血流量，又能防治脑水肿。有人认为有效剂量难以 确定，临床效果未得到完全证实，在病程早期有一定的疗效。 3.物理疗法 (1)自血光量子疗法：自血光量子疗法是取少量自身血液在体 外充氧并经紫外线照射后再输回体内的一种疗法。此疗法在国外 已使用多年，主要用于败血症等感染性疾病，近年也用于治疗急性 脑血管病。本疗法改善病变区域及周围半暗带的血液及血氧供 应，加强缺血区对氧的利用，降低血黏度，增加纤维蛋白的溶解及 抗自由基的作用。 一般按每千克体重抽取1~2ml血液，成人一次抽150~ 200ml(加入抗凝剂),将血液放入石英玻璃筒中，置于光量子血疗 仪(紫外线照射机)下照射6~8min,同时充氧，照射停止后继续充 氧3min。这时暗红色静脉血转为鲜红，再按输血常规回输给病 人。隔日1次，4次~6次为1疗程。 (2)低能量He-Ne 激光血管内照射：低能量He-Ne 激光血 管内照射(ILIB) 是将低能量的He-Ne 激光导入血液循环系统， 从而产生降低血沉、血液黏度、血浆纤维蛋白及血小板聚集能力， 增加红细胞的变形能力，达到改善组织微循环、降低血液中中分子 物质含量，激活多种代谢酶、提高抗指质过氧化能力，恢复膜内外 离子平衡，加速自由基的清除并提高免疫功能。用于缺血性脑血 管病时，每次照射40～60min, 每日或隔日照射1次，3次~5次 (最多7次)为1疗程，间隔5~10d可进行第二疗程。 (3)体外反搏疗法：体外反搏利用辅助循环装置提高主动脉舒 张压、改善心功能、增加脑血流量，并通过四肢广泛血管床挤压，使 血液一倍于心率的次数冲向缺血区，从而增加缺血区的血流灌注 量和狭窄血管及缺血区的冲击，有利于侧支循环的开放，国内已应 用单光子发射扫描证实体外反搏使局部脑血流量得到改善。 (4)高压氧疗法：高压氧(HBO) 能提高血氧含量及血氧张力， 改善微循环、增加红细胞的变形能力，升高PGI₂ 和 降 低TXA₂ 。 常规治疗方案：2.5ATA, 吸纯氧30min 吸空气5min, 再吸氧 30min,每天1次，10次为1疗程，疗程间隔1~3d 。HBO疗法可 能引起氧中毒和气压伤，应积极预防，选择适应证，选择安全的方 案和正确操作方法。 (5)介入放射治疗：表现为进展性卒中，CT 除外脑出血，经 TCD 确定部位，DSA(数字减影血管造影)显示基底动脉闭塞或两 侧颈内段椎动脉闭塞，而颈动脉系统仅用于有死亡危险或严重神 经功能障碍的大脑中动脉M₁ 段的大片梗塞才选择本疗法。其方 法为经股动脉置入导管，到达局部造影证实后注射溶栓剂尿激酶、 蛇毒酶或t-PA, 同时滴注尼莫地平，神经节苷脂等脑保护剂。手 术时机应在起病后6h 内，否则过度再灌注损伤及脑出血的危险性

增加。本疗法正在开展，因需造影证实，不像心肌梗塞仅用心电图 就可确诊而显得困难。 (6)手术疗法。①小脑梗塞范围大而水肿压迫第四脑室及脑 干时，可考虑手术减压。半球的太片梗塞、各种治疗不能控制颅高 压者，可考虑开颅手术切除坏死脑组织而挽救生命。②TIA 患者 明确栓子由颅外段颈内动脉病变引起者，可考虑动脉内膜剥离术。 ③脑梗塞恢复期或慢性期病人在高压氧治疗得到PECT 证实有效 者，可行颅内-外动脉吻合术或游离大网膜颅内移植术，但远期效 果欠理想。 (三)腔隙性梗塞 治疗基本上与脑血栓同。由于腔隙性梗塞系深穿支梗塞，难 以形成侧支循环，治疗的目的更多在于预防复发。应积极控制高 血压，并用小剂量阿司匹林等抗血小板聚集剂及尼莫地平、氟桂嗪 等钙离子拮抗剂。禁用抗凝剂，以免出现高血压脑出血。 (四)高血压脑病 高血压脑病发病急、变化快，如不及时紧急治疗，可因脑疝、颅 内出血或持续抽搐死亡。及时充分降低血压，症状可于数小时或 1~2d 内完全恢复，治疗原则是降低血压，控制抽搐，减轻脑水肿， 降低颅内压。