第19部分

基本形态同孤立性导管内乳头状瘤 , 为导管上皮和间质 纤维组织增生 , 形成具有纤维脉管束的乳头结构 , 可根据上 皮细胞和间质增生的程度不同 , 可形成筛状 、腺样或实性等 不同的组织图像。 ( 1 ) 纤维型 此型占 75% , 乳头较粗 , 中心柱纤维组织丰富 , 表面被 覆单层立状或柱状上皮 , 或双层细胞 , 无特异展性 , 较久者 可见上皮萎缩 , 间质玻璃样变性。 ( 2 ) 假腺样型 此型占 5 .5% , 乳头相互融合成假腺样或实性 , 间质较少 而呈细隔状 , 上皮细胞核染色均匀 , 无异型性。 ( 3 ) 腺型 此型占 4.5% , 乳头分支较细 , 纤维组织及囊内含铁血黄 素沉着 , 并有吞噬细胞反应 , 乳头状瘤的根部出血 , 反复纤 维化 , 腺管混染于间质 , 受压变形 , 排列紊乱 , 易误认为乳 头状癌。 二 、诊断 ( 一 ) 临床表现 ( 1 ) 乳头溢液 约占就诊病人的 80% , 是导管内乳头状瘤的主要症状。 病人往往在无意中发现衬衣上有血迹 。乳头溢液来自于乳 管 , 为 自溢性 , 常呈血性或浆液性 。 据 stout 统计血性溢液 占 78% , 浆液性溢液占 22% 。年轻女性的分泌物常为浆液性 , 而老年妇女多为浑浊或乳样液 。因肿瘤组织脆弱 , 血管丰富 , 轻微的挤压即可引起出血或分泌物呈铁锈色 , 是导管内乳头 状瘤呈血性乳溢液的最常见原因 。 乳头状瘤是否发生乳头溢液与乳头状瘤的类型和部位有 关 , 发生在乳头中心部位的大导管内的乳头状瘤的乳头溢液 症状最为常见 。而当肿瘤位于乳头边缘部分 , 在中小导管内 或腺泡内者 , 乳头溢液的发生较少见。 对男性乳头溢液 , 应首先考虑为导管乳头状瘤 , 并高度 警惕恶性的可能 。有文献报道 , 如果年龄在 45 岁以上的乳头 溢血性液伴有乳房肿块 , 应考虑到导管乳头状瘤恶变的可能 。 ( 2 ) 疼痛 本病仅有少数病人有局部疼痛及压痛 , 常为乳房导管扩 张 , 导管内类脂样物质溢出及炎症所致。 ( 3 ) 乳房肿块 乳房肿块是乳房导管内乳头状瘤的主要体征 。据国内文 献报道 , 本病伴肿块者占 66% 75% 。触诊时可在乳头处、 乳晕区或乳房的中心处触及肿块 , 直径多在 1 ~ 2cm , 亦有 小于 1cm , 或为 3 7cm 或更大者 。单发性导管内乳头状瘤 可因导管阻塞扩张而引起。触及质地较软 , 光滑且活动的肿块 , 有时在乳晕旁可触及放射状条索 。如病人乳头溢液并触及小 肿块 , 则 95% 的可能为导管内乳头状瘤 。也有的病人扣不到 肿块 , 仅在乳晕区触到几个点状结节 , 实则为病变所在部位。 按压乳晕处的肿块 , 可见血性液自相应的腺导管的乳头流出 , 由于肿块主要是乳头状瘤出血瘀积而成 , 肿块往往在按压后 变小或消失 。 因此在体检时应轻轻按压肿块 , 以便留下部分 血液 , 在手术时可根据乳头出血的相应乳管作标记 , 行乳房 区段切除。 ( 二 ) 实验室及其他检查 1 . 溢液涂片细胞学检查 适用于有乳头溢液的患者 , 主要用于发现癌细胞 , 是唯 一无创的病理学检查 , 患者易于接受 , 但其准确率较低 , 有 文献报道其准确率仅约为 53 . 1% , 其主要原因是乳头溢液的 液体量少 , 导管上皮细胞含量少 , 且乳头溢液中所含的细胞 是从原组织结构脱落于导管中 , 容易发生变性 , 核形不规则 或出现核碎裂而影响细胞学诊断结果的判断 , 此外 , 与检验 者的技术与熟练程度亦有一定关系 。文献报道 : 通过鉴别假 性溢液先天性乳头凹陷 、乳头浅表糜烂或乳管疹等继发于感 染病变的渗液与真性溢液 , 凡非妊娠或哺乳期的妇女和成年 男性自发性乳头溢液 , 提高标本的采集质量 , 可使乳头溢液 细胞检查的诊断准确率提高 。而近年来乳管镜的使用 , 可通 过乳管镜下乳腺导管冲洗液涂片获得更多的有效细胞团 , 而 使其准确性明显提高 。有学者认为 , 使用乳管镜技术虽然可 以明显提高细胞涂片的准确率 , 然而大多数病人 , 在发现异 常乳头溢液的时候 , 使用此技术作为术中病变导管切除的指 引有帮助 , 而对于术前诊断的意义不大。 2 . 超声检查 具有无创性 、无痛苦 、简便易行 、可反复性等特点 。其 声像典型表现为在扩张的无回声导管内 , 呈现不规则的实性 低回声结节 。若导管扩张不明显 , 或仅表现为乳腺内实性肿 块 , 或病变非常微小 , 则容易发生漏诊或误诊 。近年的研究中 , 彩超对瘤体良恶性的鉴别仍存在较大的争议 。导管内乳头状 瘤的实性肿块回声形态规则 , 多为圆形或椭圆形 , 而导管内 癌的实性肿块回声形态不规则 , 显示毛刺症或蟹足症 。但有 学者从病理角度分析 , 认为导管内乳头状瘤通常伴有坏死和 出血 , 从而导致纤维化形成 。瘤体周围的不规则纤维化区域 可使其边界显示不清 , 形成所谓的假性浸润 , 因此单凭超声 检查确实很难和乳腺恶性病变鉴别 。可根据肿块的血流特点 对瘤体的良恶性进行鉴别 , 根据其研究患者的彩超血流特点 及术后病理对比 , 发现根据肿块的血供特点并不能判断肿块 的良恶性 , 但对可疑肿块的定位有一定的帮助 。但彩超同时 尚能为导管造影及手术切除提供准确定位 , 并可提示病变周 围的血流及组织特点 , 为术区操作提供一定的信息 , 因此在 临床上是一种较常用的检查方法。 3 . 乳腺钼靶造影 乳腺导管造影可清晰显示病变导管的形态 , 肿瘤的部位、 大小 、形态 , 导管壁有无浸润 、破坏等 , 对导管系统疾病的 诊断及鉴别诊断具有决定性作用 。导管内乳头状瘤主要有两 种表现 , 一种为导管内单发或多发圆形充盈缺损 , 远端导管 分支充盈良好 , 导管无阻塞性改变 , 近端导管扩张不明显 , 一种为导管远端呈 "杯口状 " 充盈缺损 , 为完全性阻塞改变。 而乳头状瘤发生恶性变时 , 均为单发 , 充盈缺损形态多欠规 则或不规则 , 管壁毛糙 、狭窄 , 腔壁线中断 、破坏 、断端平 直似刀切状或截断面呈 " 鼠尾状 " 。乳腺导管造影也存在一定 的假阳性及假阴性 , 造成假阳性的主要原因是技术方面 , 主 要是针管内气泡未排尽 , 其次是脱落的细胞团或血凝块在导 管内形成充盈缺损的伪影 , 造成假阴性的原因可能是造影剂 注射量不足 , 导管显示范围过小 , 瘤体过小 , 导管分支相互 重叠 , 遮盖病变 。需要注意的是 , 虽然普通钼靶平片不能显 示导管内病变影像 , 但少数乳头溢液患者可有沿导管分布的 细小钙化或导管所属腺叶内有肿块 。为避免造影后对比剂掩 盖这些征象 , 故造影前应常规摄取双侧乳腺普通钼靶平片 。 4 . 乳管镜 是 目前诊断率最高的检查方法 , 文献报道 I II 级导管 内乳头状瘤的诊断准确率分别为 100% 和 97 .5% 。其优点是可 直接观察伴乳头溢液导管内乳头状瘤患者乳腺导管内的病变 情况 , 能发现影像学中不能识别的病灶 。导管内乳头状瘤在 乳管镜下特征明显 , 多表现为管腔内单个或多个瘤样带蒂新 生物 , 管壁和管腔结构正常 , 较易诊断。但其也有 一定的局 限性 , 对于乳腺末梢导管内病变 , 乳管镜因长度受限或者管 腔内瘤体堵塞而无法检出 , 而且对无乳头溢液的导管内乳头 状瘤 , 乳管镜检查较为困难 , 应结合其他临床检查以减少其 对乳腺病变导管周围性病变的漏诊 。有学者在研究中发现对 于病变或分支成角较大的乳管内病变难以被发现 , 而易造成 漏诊 。操作者的判断能力对结果也有一定影响 , 且注气法要 较目前常用的注水法清晰。 ( 三 ) 鉴别诊断 本病应与乳腺结构不良症的囊性增生期 、导管扩张症、 大导管或壶腹部炎症 、乳头状癌 、paget 病等相鉴别。 1 . 乳腺囊性增生症 本病溢液多为浆液性或黄绿色 , 临床上本病呈周期性疼 痛 , 月经前疼痛明显 , 乳腺可扣及结节状物 , 韧且压痛。 乳导管造影无充盈缺损的表现 。硬化型腺病表现为乳管 及其分支变细 , 呈细线状 ; 囊肿型表现为与导管相连的较大 囊性扩张 ; 小导管及腺泡性增生型表现为终末导管腺泡呈均 匀的小囊状或串珠状扩张。 2 . 大导管或壶腹部炎症 偶尔可见乳头溢液 , 多为脓血性 , 同时有明显炎症病史 , 溢液涂片细胞学检查 , 可见炎症细胞 , 诊断多不困难。 3 . 导管扩张症 该病的乳房肿块位于乳晕区 , 局部发红 、灼烧样疼痛 、 痒和肿胀等 。本病的急性期 , 有急性乳房感染的表现 , 全部 乳房水肿及乳头内陷 , 似炎性乳腺癌 。部分病人有乳头溢液 , 但溢液为黏稠的凝块状 , 非自溢性 , 大部分因挤压而出 。乳 管造影示 : 乳晕下大导管显著扩张 、迂曲 , 严重者叶囊状 , 无充盈缺损 。 4 . 乳头状癌 乳头状癌肿块多位于乳房中央或乳晕深处 , 或乳晕区以 外的乳腺组织中 , 往往伴有乳头血性溢液 , 临床上易与乳管 内乳头状瘤相混淆 。欲将两者区别开来 , 必须行病理学检查。 显微镜下观察 , 乳头状瘤可见腺上皮 、肌上皮两层细胞形成 的乳头和排列规则的腺管细胞 , 无异形性 , 核分裂少见或缺如 , 往往伴有大汗腺样化生 。乳头分支少 , 间质多且乳头较粗大 , 可融合成复杂的腺样结构 。而乳头状癌则相反 , 细胞异形明显 , 核分裂常见 , 邻近乳腺组织内 一般无硬化性腺病 , 癌细胞内 可见筛状结构。 5 . paget病 paget 病虽起于乳头处的大导管 , 但乳头表面有湿疹样改 变 , 而且皮肤增厚

, 常伴有乳头刺痛 、瘙痒和烧灼感等症状。 增厚的皮肤往往与正常组织分界清楚 , 血性分泌物不多 , 故 易鉴别 , 但最后还须经病理确诊。 三 、治疗 由于此病的保守治疗难以治愈 , 且具有 一定的恶变率 , 故临床确诊为本病者 , 应首选手术治疗 。外科手术治疗乳管 内乳头状瘤的原则是切除彻底 , 并且尽可能保留正常腺体。 但对于乳头状瘤病 , 由于技术的限制 , 有时难以做到完全切 除病灶 , 这就要求临床上需谨慎选择手术方式 , 并且术后定 期复查 。由于本病瘤体较小 , 甚至部分患者术前触不到肿块 , 而部分可以触及肿块者 , 也可能由于术中的挤压而缩小或消 失 。 因而本病的术中准确定位是决定手术成败的关键。 ( --- ) 定位方法 1 . 美蓝标记 从溢液乳腺导管插入平头针或硬膜外导管 , 采用美蓝标 记病变导管 。其优点是价廉 , 操作简单 , 染色剂可到达末梢 乳管 。该手术的缺点是手术范围较大 , 手术相对比较盲 目 , 特别是病灶较小时 , 容易引起病理检查漏诊。注射染料的剂量、 力度都影响乳房组织染色的范围 , 从而对手术范围的确定带 来不便。 2 . 乳管镜辅助定位 通过乳管镜找到病变部位 , 在乳房透光明显处皮肤表面 做标记 , 再行手术切除 , 此法有两个优点 , 即诊断明确和定 位准确 。定位准确后利于手术的进行 , 手术切口较小 , 术中 显露病变乳管容易 , 暴露和切除病变乳管可靠 , 手术出血量少 , 术后切口愈合良好 , 病理检材容易 , 报告准确 。配合定位针 的应用 , 可使病变乳管和乳管内占位性病变同时得到准确标 记 , 利于引导手术切除 , 对未扣及肿块的患者具有更大的优 势 。但由于导管镜本身长度所限 , 不适用二级以下乳管病灶 的手术 , 可采用配合美兰染色以弥补这个缺陷 。亦有学者利 用乳管镜冷光源的皮肤透照点定象限 , 乳管扩张器探针定乳 管走行方向 , 亚甲蓝染色定乳管末梢分支的分布 , 通过光、针、 色三位一体的方法定位 , 以最小的切除范围达到最准确的切 除目的 。 ( 二 ) 术式的选择 1 . 传统术式 主要有腺段切除术 、乳房局部切除术及乳房单纯切除术 , 为了兼顾病灶切除彻底及乳房外形美观 , 目前以乳房腺段切 除术为首选术式 。因诊断技术的提高 , 术前一般可对病灶做 出准确定位 , 故乳房局部切除术目前较为少用 。单纯乳房切 除术则适用于乳头状瘤为多发性并且病灶范围广 、或者伴有 中 重度不典型增生 , 有恶变趋势者。 2 . 微创手术 真空旋切术是临床上较为常见的微创技术 , 具有微创、 彻底 、简便 、直观的优势 , 但目前临床上较少用于乳管内乳 头状瘤的治疗 。在病灶的完整切除和术后乳房的美观方面 , 效果都是令人满意的 , 而且适用于无乳头溢液的患者 , 弥补 了乳管镜仅适用于有乳头溢液者的不足 。微创手术可安全的 替代传统手术治疗 , 但需特别注意病灶的完整切除。 3 . 内窥镜下乳头状瘤切除术 此法 目前尚处于探索阶段 , 未广泛运用于临床 , 具有损 伤更小 、痛苦更小 、且无瘢痕的特点 , 更符合现代人的需求 , 有着很大的发展潜力 。 四 、裴正学教授诊疗经验 中医学并无导管内乳头状瘤这一 病名 , 依其病症表现 , 多归属于 " 乳" 范畴 , 《灵枢》 日 : " 阳络伤 , 血外溢 , 血 外溢则为血。" 意为乳头血液外溢 , 血液不依脉道循行 , 即 为离经之血 。但中医之 " 乳 并不完全等同于导管内乳头 状瘤 , 还包括了导管炎 、导管内乳头状癌等以乳头溢血为表 现的 一 类病症 。此外 , 也有医家将本病归为 " 乳泣 " 范畴 , 多表现为水样 、乳汁样溢液 , 仅部分患者通过辅助检查可发 现导管内有乳头状瘤 , 其余为高泌乳素血症及乳腺导管扩 张症 。 裴正学教授认为 , 导管内乳头状瘤的治疗当先明确病变 性质 , 因其有 一定的癌变率 , 故不拘泥保守治疗 。病机中心 在肝脾 , 与肾及冲任二脉失调相关 , 以人为本 , 注重调摄 , 防治兼顾 , 常取得良好效果。 乳腺导管内乳头状瘤的病机中心在肝脾 , 与肾及冲任相 关。女性子宫 、乳房的生理活动都是以肝为枢纽 , 时时都处 于增生 、复旧 、再增生的周期性过程 。肝藏血 , 肝有贮藏血 液和调节情志的功能 。血液来源于水谷精微 , 贮藏于肝脏 , 供养各器官功能及全身筋骨的运动 。肝之气血 , 虚则易惊善 恐 , 实则易怒 。肝主血海 , 血海是十二经脉之海 。脾主统血 , 是指脾气有统摄 、控制血液在脉中正常运行而不逸出脉外的 功能 。脾气统摄血液的功能 , 实际上是气固摄血作用的体现。 脾气是一 身之气分布到脾脏的 一部分 , 一身之气充足 , 脾气 必然充盛 ; 而脾气健运 , 一身之气自然充足 , 气足则能摄血, 故脾统血与气摄血是统一 的 。脾气健旺 , 运化正常 , 气生有源 , 气足而固摄作用健全 , 血液则循脉运行而不逸出脉外 。若脾 气虚弱 , 运化无力 , 气生无源 , 气衰而固摄功能减退 , 血液 失去统摄而致乳。 肝主藏血 , 脾主生血统血 。脾之运化 , 赖肝之疏泄 , 而肝之藏血 , 又赖脾之化生 。脾气健运 , 血液 的化源充足 , 则生血统血功能旺盛 , 脾能生血统血 , 则肝有 所藏 , 肝血充足 , 方能根据人体生理活动的需要来调节血液。 此外 , 肝血充足 , 则疏泄正常 , 气机调畅 , 使气血运行无阻。 所以肝脾相互协同 , 能共同维持血液的循行 , 故肝脾为病机 之中心 。《女科摄要》 指出 : " 经水者 ... ... 属冲任二脉所主 , 上为乳汁 , 下为血水 。" 《胎经心法》 云 : "肝经郁火上冲 , 乳 胀而溢。" 肝气郁结 , 或先天不足 , 肾水亏损致肝木失养 , 气 机失调 , 气滞血瘀 , 痰瘀互结而成实体性肿块阻于乳管内 。 裴正学教授认为 , 此当与肾及冲任二脉失调相关。 五 、裴正学教授辨证论治 裴正学教授认为 , 本病可分为肝郁火旺型 、脾虚血亏型 以及冲任失调型 。 1 . 辨证论治 ( 1 ) 肝郁火旺型 辨证诊断要点 : 乳孔溢液 , 颜色鲜红或暗红 ; 乳晕下方 或乳头周围常可触到结块 ; 伴有口苦口干 , 胸闷胁痛或烦躁 多梦 , 失眠易怒诸症 。月经量较多 , 经色鲜红或暗红 , 或伴 有血块 。这种证候常可见于平素精神抑郁或烦躁易怒的患者 , 皆由肝失疏泄 , 气机逆乱 , 而迫血妄行 , 常有实证的表现。 而气机逆乱同时亦可导致血行不畅 , 郁滞成瘀 , 故患者可伴 有血瘀的表现 。若瘀血滞于乳房中 , 或可形成肿块。 ( 2 ) 脾虚血亏型 辨证要点 : 乳孔溢液 , 色淡红或褐色 , 或黄色如稀水样 ; 伴面黄倦怠 , 心悸失眠 , 食欲不振等症状;月经量较多 , 色淡红 , 无血块 。舌淡 , 苔白 , 脉细弱 。 中医认为该证的形成 , 常因 忧思多虑而日久难释 , 所谓 " 思伤脾 " , 而饮食 、劳倦等也能 损伤脾胃 。脾虚不能统血 , 血失固摄 , 溢于乳络。 ( 3 ) 冲任失调型 辨证要点 : 溢乳量少 , 质清稀 ; 伴有月经先后失调 , 色 淡量少 , 舌淡或暗淡 , 苔白 , 脉沉细 。素体亏虚 , 禀赋不足 而致肾精亏虚 , 冲任与肾相并而行 , 肾虚则冲任失调 , 气血 瘀滞于乳房 , 形成乳汁而出 。 六 、裴正学教授用方分析 裴正学教授指出 , 乳头属足厥阴肝经 , 乳房属足阳明胃经 , 本多由忧思过度 、肝脾受伤所致 。肝为刚脏 , 肝气和平 , 则 血脉流畅 , 血海宁静 , 周身之血亦随之而安 。一有佛郁 , 则 肝气不舒 , 郁而生火 , 火扰于中 , 肝脏受伤 , 藏血无权 , 血 热妄行 , 旁走横溢 , 遂成乳之证;气机瘀滞 , 水液代谢失常 , 则易生痰生瘀 , 痰瘀互结 , 发为有形肿块生于乳管 。病由情 怀不畅 、肝气郁结而起 , 治疗方法自当以疏肝解郁 、化痰散 结为主。 " 上工治未病 , 知肝传脾 , 当先实脾。" 肝气不舒 , 肝气 首当横逆犯脾 , 故裴正学教授认为在疏肝的同时 , 理当顾护 脾胃 : 一来能先安未受邪之地 , 起到未病先防的作用 ; 二来 脾胃功能正常 , 水谷精微得以化生 , 增强了人体抗病能力 , 有助于疾病的恢复。 有别于单纯的从肝论治 , 肝体阴用阳 , 与肾为子母关系 , 肝气之用全赖肾水以滋之、肾精以养之 , 其功能一旦失常而 发生病变 , 无不与肾密切相关 , 故前人有 "治肝先治肾 " 之说。 因而对于素体阴虚的患者 、先天禀赋不足的患者 , 裴正学教 授认为当在疏肝解郁的基础上采用滋水涵木的方法 , 补肾阴 , 肝火既得肾水之济 , 又得清肝药物之泄 , 相辅相成。 七 、病案举例 例 1 : 48 岁 。 2010 年 6 月 24 日初诊 。 导管内乳头状瘤术后 , 半月前无意之中发现两乳头先流 黄水 , 继则转为血性分泌物 , 量较多 , 衬衫上染有血迹 。患 者常为家庭琐事而多怒善郁 , 伴有胸闷 、暖气 。检查 : 两乳 晕部未扣及肿块 。苔薄黄 , 舌质红 , 脉细弦。 [ 西医诊断】 导管内乳头状瘤术后 。 [ 中医诊断】 乳。 【证型 】肝郁气滞。 [ 治则 】疏肝解郁 , 清热泻火。 [ 方药 】柴山合剂加味。 药物组成 : 柴胡 10g , 鳖甲 15g , 皂刺 15g , 当归 10g , 木通 6g ,

路路通 6g , 郁金 6g , 天花粉 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 制乳没各 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g 。共 7 剂 , 1 日 1 剂 , 水煎 , 早 、 晚温服。 服药 7 剂 , 乳头已不流血水 , 挤之亦未出现 。追访5 年 , 未见复发。 按 : 乳, 文献记载甚少 。清代顾世澄 《疡科大全》 中 对乳有所描述 , 但寥寥数言 , 未列方药 。考乳头属足厥阴 肝经 , 乳房属足阳明胃经 , 乳, 良由忧思过度 , 肝脾受伤 所致 。肝为刚脏 , 肝气和平 , 则血脉流畅 , 血海宁静 , 周身 之血亦安 。一 有佛郁 , 则肝气不舒 , 郁而生火 , 火扰于中 。 患者导管内乳头状瘤术后 , 系情怀不畅 、肝气郁结而出现乳 头溢血 , 故以柴山合剂 。柴胡 、郁金均归肝经 , 味辛 、苦、 微寒 , 均可行气疏肝解郁 ; 鳖甲归肝、 肾经 , 有软坚散结之 功能 ,《本经》 指出鳖甲 " 主心腹坚积 , 寒热去痞 , 息肉 , 阴蚀 , 痔核 , 恶肉 " 。皂角刺归肝、肺经 , 有消毒排脓之效 ,《医 学入门》 认为 " 皂刺 , 凡疽未破者 , 能开窍 , 已破者能引 药达疮所 , 乃诸恶疮癣及风要药也。" 《本草纲目 》认为 "治 肿 , 妒乳 , 风病恶疮 , 胞衣不下 , 杀虫 " 。鳖甲配皂角刺 , 乃方中之要对 , 共奏软坚散结 、托里透脓之功;木通、路路通 , 其共同点是通经 ; 三棱配莪术有行气消积止痛之功效 ; 海藻 配昆布共同软坚散结 ; 乳香配没药行气散结 , 消肿生肌 。本 方之亮点在于药对 , 这些药对恰到好处 , 丝丝入扣 , 毫无杂 乱与违和之感 , 这便是裴正学教授组方遣药的独道之处。 八 、古今医家有关导管内乳头状瘤的论述 中医学中无 " 导管内乳头瘤变 " 等病名 , 主要是根据该 病的临床症状将其归纳 自 " 乳" 的范畴 。乳, 意为乳头 血液外溢 , 或因肝失疏泄 , 致气机逆乱 , 迫血上涌 , 沿肝经 上扰于乳 。或因脾胃功能失司 , 则无力化生气血 , 脾气不足 , 则血失固摄 , 至乳头溢出 。其对应的西医疾病为乳头向外溢 血的 一类病症 , 包括乳腺导管内乳头状病变 、导管扩张 、导 管炎症及乳腺恶性肿瘤等 。乳泣相当于西医学的 " 乳头溢液" , 是多种乳腺疾病的 一个症状 。其所对应的西医疾病一般认为 是高泌乳素血症及乳腺导管扩张症 。其病因为情志失调 , 肝 郁气滞 , 或先天不足 , 肾水亏损至肝木失养 , 肝功疏泄功能 紊乱 , 疏泄太过 , 以致气血逆发进入乳房 , 形成乳汁而出且 后天失养 , 因饮食 、劳倦所伤 , 脾胃功能失调 , 气血生化之 源不足 , 脾气虚不能统摄 , 亦可致乳汁溢出 。乳癖 , 是指乳 房部常见的慢性良性肿块 , 可见于西医学的乳腺小叶增生、 乳房囊性增生、乳房纤维瘤等疾病 。多由情志失调 , 肝失疏泄 , 脾失健运而至气滞痰凝瘀血阻于乳络 。其发生亦与肝肾密切 相关 , 肾精亏虚 , 冲任失调 , 气血瘀滞于乳房成核 。 良性乳 腺导管内乳头状病变一般在祖国医学中属于 " 乳" 的范畴 , 而我们在临床中发现 , 一些医院中医诊断为 "乳泣 " " 乳癖 " 的病人 , 术后病理诊断为乳腺导管内乳头状增生 、乳头状瘤 或乳头状瘤病。 乳管内乳头状瘤多属于中医 "乳" 范畴 , 对于 " ,《灵 枢》 曰 阳络伤 , 血外溢 , 血外溢则为血 " , 而乳, 顾名 思义则为乳头溢血的意思 , 但古文献中关于乳的文献较少 , 较早提出这一病名的 , 是清代医家顾世澄 , 其在所著的 《疡 医大全》 一 书中说 " 妇女乳不坚肿结核 , 惟乳窍常流鲜血, 此名乳。 乃忧思过度 , 肝脾受伤 , 肝不藏血 , 脾不统血, 肝火亢盛 , 血失统藏 , 所以成也 。治当平肝散郁 , 养血扶 脾为主 " 。明确了乳的病因病机及辨证治法 。而清代的许宣 治日 " 乳胀流血名乳, 起初流血 , 续出黄水 , 黑逍遥散治 之" 。亦对乳进行一定程度的阐释 。乳, 意为乳头血液外 溢 , 血液不依脉道循行 , 即为离经之血 , 与其关系最为密切 的脏器当属肝及脾 。肝主疏泄 , 主藏血 , 《血证论 · 脏腑病机 论》 中说 " 肝属木 , 木气冲和调达 , 不致郁遏 , 则血脉得畅 " 。 而女子以肝为先天 , 足厥阴肝经布胸胁绕乳头而行。肝失疏泄 , 或因忧郁过久 , 或因暴怒伤肝 , 致气机逆乱 , 迫血上涌 , 沿 肝经上扰于乳 , 遂成乳。脾主运化 , 主统血 , 清沈宗明 《金 匮要略编注》中曰 五脏六腑之血 , 全赖脾气统摄 " 。饮食失宜、 劳倦失度 、思虑过度 , 均可损伤脾胃 , 脾胃功能失司 , 则无 力化生气血 , 脾气不足 , 则血失固摄 , 至乳头溢出 , 故而发 生乳。 乳泣亦名乳胎、鬼泣 , 出 自《妇科秘兰》 "妊娠乳自流出者 , 谓之乳泣 " 。意为孕妇在妊娠期出现乳汁分泌的病症。《济阴 纲目 》也有提及 , "未产而乳自出 , 谓之乳泣" 但近年来也有 人提出 , 凡是不在哺乳期而有乳汁溢出的都可以称之为乳泣 , 同时还认为 , 乳泣相当于西医学的 "乳头溢液" , 是多种乳腺 疾病的一个症状 。其所对应的西医疾病一般认为是高泌乳素 血症及乳腺导管扩张症 。但有资料显示 , 约有 一部分的乳管 内乳头状瘤患者具有乳头溢液的症状 。乳头溢液多为自发性 , 常呈血性 , 其次为浆液性 , 少数为水样或乳汁样 。如此导管 内乳头状瘤也应属于 " 乳泣 " 的范畴 , 同时也说明了对临床 上乳头溢液的病人需注意鉴别 。《女科摄要》云 : "夫经水者 , 阴血也 , 属冲任二脉所主 , 上为乳汁 , 下为血水。" 乳汁为冲 任气血所化 , 源于脾胃 , 其正常转化有赖于肝的疏泄 , 故乳 泣的发生主要与肝 、脾 、 胃及冲任二脉功能失调有关。 《胎经 心法》 云 : " 肝经郁火上冲 , 乳胀而溢 " , 或因情志失调 , 肝 郁气滞 , 或因先天不足 , 肾水亏损至肝木失养 , 肝功疏泄功 能紊乱 , 疏泄太过 , 以致气血逆发 , 进入乳房形成乳汁而出 , 且后天失养 , 因饮食 、劳倦所伤 , 脾胃功能失调 , 气血生化 之源不足 , 脾气虚不能统摄 , 亦可致乳汁溢出 。 乳癖之名出 自 《外科活人定本》 "何谓之癖 , 若硬而不痛 , 顽核之类 , 过久则成毒 ... " 又名乳痞 、乳栗。《疡医大全》 引陈实功日 : "乳癖乃乳中结核 , 形如丸卵 , 或坠重作痛 , 或 不痛 , 皮色不变 , 其核随喜怒消长 ... ... " 《疡科心得集 · 辨乳 癖乳痰 · 乳癌论》 中说 : " 有乳中结核 , 形如丸卵 , 不疼痛 , 不发寒热 , 皮色不变 , 其核随喜怒而消长 , 此名乳癖 ... 据古人所云之乳癖 , 相当于现代医学所指的乳房部慢性非化 脓性肿块 , 如乳房囊性增生病或乳房纤维腺瘤 。但现代医家 为了将乳腺增生与纤维腺瘤区分开来 , 而把纤维腺瘤的中医 病名改为 "乳核" , 许多医家也将其作为乳房肿块的中医病名 , 但其仍属于乳癖范畴。乳房肿块是乳腺导管内乳头状瘤的重 要体征 , 约有 一半的患者伴有肿块 。多数肿块体积较小 , 位 于乳头处或乳晕区 。挤压肿块时常可见溢液自相应的乳腺导 管的乳头流出 。也可不伴有乳头溢液如囊内乳头状瘤 、周围 型乳头状瘤等 。也有的病人触不到肿块 , 仅在乳晕区触到几 个点状结节 , 为病变所在部位 。因此有相当 一部分的乳腺导 管内乳头状瘤属于乳癖的范畴 。乳癖乃乳中结核 , 属于实证 , 高锦庭 《疡科心得集》 日 " 乳中结核 , 何不责阳明而责肝 , 以阳明胃土 , 最惧肝木 , 肝气有所不舒 , 胃见木之郁 , 惟恐 来克 。伏而不扬 , 肝气不舒 , 而肿硬之成 " 。强调了肝与乳癖 的关系 。《外科正宗》亦言 " 乳癖多由思虑伤脾 , 恼怒伤肝 , 郁结而成 " 。阐述了乳癖多由情志失调 , 肝失疏泄 , 脾失健运 而至气滞痰凝 , 瘀血阻于乳络。《外证医案汇编》中 "乳中结核 , 虽云肝病 , 其本在肾 " , 阐明了乳癖是本虚标实之症 , 其发生 与肝肾密切相关 , 肾精亏虚 , 冲任失调 , 气血瘀滞于乳房成核。