第18部分

步阐述了病因病机 , 明确指出 了气郁痰饮是致病之因 , 并且认识到 , 乳癖长期不愈 , 老年 气衰的患者有恶变的可能 , 还提出了预防癌变的方法 隋代 巢元方的 《诸病源候论》 有 " 乳结核候 , 用行气 , 愈病、 乳痛之法 " , 论述了行气的方法去除乳腺结聚 。古人治疗乳癖 无独有偶 , 如《外科真诠》 的和乳汤 , 《疡科心得集》 中的肉 桂膏 、疏肝导滞汤 , 《疮疡经验全书》 中的开郁顺气汤 , 《赤 水玄珠》 中的烧丹丸 , 《疡医大全》 中的军门立效散 、化圣通 滞汤等 。《 医学传灯 · 积聚》 对乳癖进行详细地描述 " 癖者 , 隐在两胁之间 , 时痛时止 , 故名曰癖 , 痰与气结也 " 。古人也 意识到 " 此症生于正乳之上 , 乃厥阴 、阳明经之所属 ...何 谓之癖 , 硬而不痛 , 如顽核之类 , 过久则成毒 " , 首次指出乳 癖日久可致恶变。《外科真诠》亦从预防角度提示本病有岩变 可能 , 并指出 " 宜节饮食 、息恼怒 、庶免乳岩之变 " , 从另 一 角度提示我们 , 保持和调节舒畅的情志在治疗及预防乳癖中 的重要性 。王清任《医林改错》 云 "气无形不能结块 , 结块者 , 必有形之血也 " 。说明若肝气郁滞 , 气不行血 , 致瘀血内停 , 与痰浊互结阻于乳络亦可产生乳癖。 古代医家认为情志因素对本病的发病影响很大 。陈实功 《外科正宗》认为 "乳癖多由思虑伤脾 , 恼怒伤肝 , 郁结而成也" 。 祁坤《外科大成》记载 " 由肝郁脾虚者 ... ... 又郁结伤脾者" 。《潘 氏外科秘本九种 · 疡症歌诀》 曰 : "乳癖厥阴郁积成 , 喜消怒 长卵之形。" 《罗氏会约医镜 · 乳病门》 曰 : " 大凡乳证 , 因忿 怒者 ... " 可见致情志不畅 , 郁久伤肝 , 致气机郁滞 , 蕴结 于乳房胃络 , 经脉阻塞不通 , 轻则不通则痛 , 重则肝郁气血 运行失畅 , 气滞 、痰凝 、血瘀结聚成块而发本病。 《圣济总录》有 "妇人以冲任为本 , 若失之将理 , 冲任不和 , 阳明经热 , 或为风邪所害 , 则气不散 , 结聚乳间 , 或硬或肿 , 疼痛有核 " 的论述 。房劳 、劳力过度 , 耗伤元气 ; 肾为藏精 之脏 , 赖后天脾胃所养 , 劳伤日久 , 脾胃乃伤 , 久则肾益虚 , 无以灌养冲任 , 冲任失调而生乳癖 。古有云 "男子乳头属于肝 , 乳房属肾 , 女子乳头属肝 , 乳房属胃 " , 可见乳房的疾病与肝、 胃 、肾等脏腑及冲任两经脉有密切联系 。余听鸿在 《外证医 案汇编》 中提及本病 "乳中癖核 , 乃肝脾二经气凝血滞而成 " , 并认识到 "少阳行经之地 , 气血皆薄 , 加以情怀失畅 , 血痹郁 , 故难治 , 日久恐成岩证 " , 精辟地阐明了乳癖岩变的病因病机 发展过程。 清代余听鸿 《外证医案汇编》 谓 " 治乳者 , 不出 一气字 定之矣 ...若治乳从一气字着笔 , 无论虚实新久 , 温凉功补 , 各方之中 , 夹理气疏络之品 , 使乳络疏通 , 气为血之帅 , 气 行则血行 ... ... 自然壅者易通 , 郁者易达 , 结者易散 , 坚者易 软" 。从情志发病的特点来看 , 情志发病往往是引起气滞、气阻、 气机紊乱、升降失常 , 进而内伤脏腑导致疾病的发生 。而《素 问 · 举痛论》 曰 百病生于气也 " 。《疡科心得集》"乳癖由肝 气不舒郁结而成 " 。 由此可见 , 肝郁气滞导致乳癖的发生 , 古 代医家早已认识到这一点 。脾胃为气血生化之源 , 脾虚失运 , 则易造成气滞痰凝怒则肝阴易伤 , 肝郁乘脾 , 肝脾失和 , 气 与痰相互蕴结而发病 。陈实功言 : " 乳癖乃乳中结核 ...多由 思虑伤脾 , 恼怒伤肝 , 郁结而成 " 。并有 " 其核随喜怒消长 " 的证候特色 。 明确了乳腺的发病是由情志异常损伤肝脾两脏 而致 , 有些患者随情志的变化 , 大小可有所改变。 乳房湿疹是一种发生于乳房皮肤的非特异性变态反应性 疾病 , 病变部位在乳头及乳晕周围 , 乳房皮肤可表现为丘疹、 丘疱疹 、红斑、糜烂 、渗液 、皲裂 、苔藓样病变等。 乳房湿疹急性期时渗出明显 , 伴渗出或糜烂 ; 亚急性期 渗出减少 , 以丘疹 、鳞屑或结痂为主 ; 慢性期多表现为棕红 色或红色的斑丘疹 , 皮肤呈苔藓样变化 。男女均可发病 , 以 哺乳期妇女多见 , 无论在乳腺科还是皮肤科都是常见疾病。 、生理病理 ( --- ) 遗传因素 乳房湿疹的病因复杂 , 往往是内外因素共同作用的结果。 患者本身可具有一定的遗传性 , 受遗传基因的影响加之自身 生活条件和外界刺激 , 明显增加了本病的发病率 。有研究发 现湿疹的发病可能与聚角蛋白微丝基因 FLG 的突变有关 , 其 原因可能与突变后皮肤角质化层的形成受损 , 导致皮肤的屏 障保护功能减弱 , 一些过敏源如花粉 、细菌等外来物质入侵 机体 , 导致Th2 细胞提早激动 , 从而激发变态反应。 ( 二 ) 精神因素 现代人在长期的生活 、工作压力下 , 精神紧张及忧郁易 怒者明显增多 , 而体内内分泌系统需要机体处于一个平稳的 状态才可发挥其正常功能 。尤其产后妇女体内激素水平的急 剧变化 , 引起产妇情绪控制失常 , 易出现焦虑 、紧张 、敏感 甚至抑郁等不良心态 。机体在紧张和忧郁的情况下易导致新 陈代谢和内分泌系统功能发生紊乱 , 也可引起湿疹或使其症 状加重。 ( 三 ) 过敏原因素 过敏原有多种 , 包括食物和接触物 。研究发现 : 湿疹反 复发作者 , 其发病机制中包括了 I 型和V型变态反应二者的 共同参与 , 因此 , 尽早明确过敏原成为治疗湿疹的关键 。研 究结果显示 : 食物可通过非 lgE 途径引发湿疹 。 V型迟发型 变态反应的诱发因素包括 日光 、尘螨 、花粉 、动物皮毛 、各 类化学制品 、合成纤维 、药物等 。哺乳期乳房湿疹的发生常 与婴儿长期反复吸吮刺激及面部与乳房反复摩擦 , 从而激发 迟发型变态反应有关。 ( 四 ) 感染因素 研究中发现湿疹患者皮损部位的细菌 、真菌和金黄色葡 萄球菌的密度及检出率明显高于非皮损部位 , 说明湿疹的发 生与细菌真菌的感染 、金黄色葡萄球菌关系密切 。金黄色葡 萄球菌可以分泌超抗原的细菌外毒素或逆转录蛋白构成的抗 原物质 , 激活 T淋巴细胞 , 释放大量的炎症介质 、细胞因子 , 继而影响自身免疫功能 , 出现炎症反应。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 1 . 皮疹的主要待征 在急性期 、亚急性期常同时有两种或两种以上皮疹形态 , 易融合成片 , 但在某一 阶段又常以某一种皮疹形态最为显著 ; 慢性期皮损浸润肥厚、色素沉着或减退 , 有不同程度苔藓样变。 2 . 皮损边缘呈移行性 皮损与正常皮肤缺乏明显的界线 , 边缘往往不清。 3 . 皮损对称性 初起可能局限在一处 , 随后常发展成对称。 4 . 剧烈瘙痒 如无继发感染 , 一般无全身症状 , 痒为唯一症状。 ( 二 ) 相关检查 ①用 Tzanck 细胞学检查法 : 疱底涂片可见有巨细胞。 ②组织病理 : 表皮内或表皮下可见水疱或脓疱 , 有网状 变性和气球变性 , 常有多核上皮细胞 , 真皮有大量炎细胞浸润 , 以中性白细胞为主。 ( 三 ) 诊断标准 根据中华医学会皮肤性病学分会免疫学组制定的 2011 版 《湿疹诊疗指南》湿疹的诊断 , 根据其临床表现 , 临床分为急性、 亚急性及慢性三期 。 1 . 急性期 红斑 、水肿基础上粟粒样大丘疹 、丘疱疹 、水疱 、糜烂 及渗出 。 2 . 亚急性期 红肿和渗出减轻 , 糜烂面结痂 、脱屑 。 3 . 慢性期 粗糙肥厚 , 苔藓样变 , 可伴有色素改变 , 容易反复发作 , 自觉症状为癌痒 , 严重者瘙痒剧烈。 ( 四 ) 鉴别诊断 1 . 接触性皮炎 本病的临床特点是皮肤黏膜接触外源性物质后 , 接触部 位发生境界清楚的皮损 , 轻者局部出现淡红至鲜红色水肿性 红斑 , 较重者红斑肿胀明显 , 并有许多丘疹及水疱 , 炎症剧 烈时可以发生大疱 、糜烂 、渗出及结痂 , 甚者可有表皮松解、 坏死 。若皮炎发生在眼脸、唇部或阴囊、包皮等组织疏松部位 , 则肿胀明显 , 皮肤光亮 , 纹理消失 。 自觉症状多为局部瘙痒 和灼热感 , 或者胀痛感 , 严重的患者可以伴有发热 、畏寒等 全身症状。 2 . 神经性皮炎 本病初发时先感觉局部阵发性瘙痒 , 经反复挠抓后 , 患 处出现成群粟粒至米粒大小圆形或多角形扁平丘疹 , 日久皮 疹逐渐融合 , 形成皮纹加深、皮脊增高的斑片 , 表面肥厚粗糙 , 似皮革状 。神经性皮炎多为局限性 , 若皮疹泛发全身 , 则称 为播散性神经性皮炎 。 自觉阵发性剧烈瘙痒 , 夜间尤甚 , 常 不同程度地影响睡眠和工作 。病情呈慢性经过 , 顽固难愈。 3 . 乳房湿疹样癌 本病又名乳房 paget 病 , 属于癌性病变 , 早期诊断是十 分必要的 , 应当与乳头湿疹相鉴别 。乳头湿疹一般对称分布 , 边缘不清楚 , 有多形性损害 , 基底无浸润 , 经局部对症治疗 , 症状可以缓解。乳房湿疹样癌多发生在50岁以上绝经期妇女 , 皮损单侧发生 , 境界清楚 , 基底有浸润 , 乳头溢液甚至乳头 凹陷 , 病程发展相对缓慢 , 经过数月乃至数年后 , 皮损逐渐 扩大 , 发展为浅溃疡 , 有明显浸润 ,

触按时皮损发硬 , 压痛明显 , 乳头下陷 , 局部淋巴结肿大 , 对症治疗效果不明显 , 皮肤病 理找到 paget 细胞是诊断的关键。 三 、治疗 ( --- ) 一般治疗调护 生活中尽量注意避免各种可疑致病因素 , 发病期间要注 意忌食辛辣食物 , 不可用热水洗烫或使用碱性肥皂或过度搔 抓等刺激来达到暂时的止痒 。穿着衣物应柔软 、宽松 、舒适、 不刺激 , 嘱咐患者平时尽量保持心情愉悦 , 避免情绪大起大落、 精神紧张等 。必要时可向患者宣讲湿疹的相关知识 , 及时与 患者沟通 , 消除其心理负担 , 并鼓励早期 、坚持治疗。 ( 二 ) 局部治疗 一般外用药中 , 也可以说是西医目前治疗湿疹的主要药 物就是糖皮质激素性软膏 , 具有抗炎 、抗增生等疗效 , 一般 根据皮损的表现及轻中重度来选择符合该皮损表现的糖皮质 激素 , 如氢化可的松 、地塞米松乳膏等 。但糖皮质激素的应 用一般不应过长 , 否则会导致机体耐受性降低、出现不良反应。 另外 , 近年来有一种新药专门适用于头面部及皮肤褶皱部位 , 叫钙神经磷酸酶抑制剂 , 因为该处皮肤薄嫩 , 使用糖皮质激 素会出现一些不良反应 , 比如局部毛细血管的扩张 , 皮肤萎缩 , 遗留色素沉着 , 尤其是头面部 , 会直接影响病人的美观 , 所 以该药使用还是较为广泛的 , 但价格相对来说比其他激素性 药膏较为昂贵 , 该类药品主要对免疫系统发生调节作用 , 从 而起到医治效果 , 常用的药物有如他克莫司软膏等 。还有 一 些各种各样的抗菌药物 , 如 2% 的莫匹罗星软膏 、曲安奈德 益康唑软膏等常用于湿疹并发感染者 , 并常与糖皮质激素联 合使用 。医学护肤品也可作为 目前的 一种辅助治疗 , 其安全 性 、有效性较高 , 尤其适用于长期使用糖皮质激素有不良反 应的患者 , 其皮肤干燥 、裂 、脱屑等 , 医学护肤品可有效 维持角质层含量的稳定 , 锁住皮肤水分 , 减轻炎症反应 , 修 复皮肤屏障。临床可依据患者病情和医学护肤品特性、分类等 , 合理酌情选用。 ( 三 ) 系统治疗 1 . 抗组胺药 如左西替利嗪是目前医治湿疹最为常用的药品 , 还有西 替利嗪 、氯雷他定等 , 以上三个都为第二代抗组胺药 , 其相 对第一代来说无明显的中枢抑制作用 , 但长期服用者或可出 现不良反应如药物耐受 、疗效降低等。 2 . 抗生素 湿疹伴有感染的病患 , 要加抗生素使用 , 通常抗感染治 疗 7 ~ 10d 。 3 . 糖皮质激素 一般情况下是不建议作为 一般医治使用的 。因为使用不 当 , 会出现或加重感染 , 长期使用容易导致机体的防御能力 降低或病情反跳 。病因明确或为了迅速控制症状 , 可以适当 短期应用 , 但必须注意用法用量。 维生素 C 、葡萄糖酸钙等通常用来作为医治湿疹的辅助 性药品 , 可以抗炎 、降低毛血管通透性 , 抗过敏作用还是比 较明显的 , 急性发作或痒明显的病患可以作为选择。 在其他疗法无效 、或有糖皮质激素应用禁忌证的重症病 人 、或短时间内系统使用过糖皮质激素 , 在病况得到明显改 善后 , 这时糖皮质激素需要减用或停用 , 那么就可以选择免 疫抑制剂来治疗 , 但使用要特别注意 , 严格掌握其适应证 , 如环磷酰胺 、环孢素等 , 某些光敏性的湿疹患者可以选用氯 喹等 , 以减少患者对光的敏感性。 ( 四 ) 物理治疗 乳房湿疹的物理治疗方法主要有微波 、紫外线 、激光等。 现代光疗技术越来越精细化 、科学化 , 紫外线疗法 、微波照 射对生物组织有一定的穿透力 , 能够起到消炎 、促使局部血 液循环畅通的作用 , 刺激蛋白质合成 , 增强皮肤组织的再生 能力 , 有助于各种皮肤组织细胞的修复 , 加速患处的愈合 , 加强机体免疫功能 ; 有研究显示 , 对于慢性湿疹病人 , 给予 超脉冲 Co2 点阵激光医治后总有效率会高达 97 .0% , 效果也 是比较明显的且无不良反应。 四 、裴正学教授诊疗经验 裴正学教授认为乳房湿疹的发病与肝脾二脏关系密切 , 且受多种因素共同影响 。乳头为足厥阴肝经所属 , 乳房系足 阳明胃经所属 。《医宗金鉴 · 血风疮》 有言 : " 此证由肝 、脾 二经湿热 , 外受风邪 , 袭于肌肤 , 郁于肺经 , 致遍身生疮。" 由此而言 , 乳腺的生理病理均与肝脾二脏密切相关 。妇人产 时失血耗气 , 故产后多气血亏虚体质 。肝体阴而用阳 , 阴血 亏虚 , 肝失所养 , 且肝主疏泄 , 易受情志影响 ; 若情志不畅、 愤郁怒影响肝之疏泄 , 则气 、血 、痰诸邪郁滞乳络 ; 肝之 疏泄功能对全身气机运行亦有重要作用 , 气行则血行 , 气滞 则血阻 , 气血运行不畅 , 脉络不通 , 痰瘀内生 , 又因处于哺 乳时期 , 身体处于气血上行化乳的特殊阶段 , 最终导致气、血、 痰诸邪郁滞乳络 , 蕴阻肌肤而发为乳房湿疹 。肝主藏血 , 阴 血不足 , 肌肤失养 , 则见皮肤干燥 、脱屑 ; 疏泄失司 , 肝风 内动 , 外风引动内风 , 风胜则痒。《素问》中指出 "诸湿肿满 , 皆属于脾 " , 又有李东垣 " 盖疮全赖脾土 " , 脾主运化 , 一 为 运化水谷 , 二为运化津液 , 脾的运化功能正常 , 才能使气血 生化有源 , 濡养四肢百骸 , 才能防止水液停滞 , 避免痰 、湿、 饮等病理产物的生成 。而脾的运化也有赖于肝气调达 , 情志 内伤 , 气郁不畅 , 肝气不调 , 横逆犯脾 , 肝脾失于协调 , 水湿、 火热内生 , 壅滞乳络肌肤 , 发为乳房湿疹 。妇人产后气血大失 , 荣卫俱虚 , 脾胃虚弱 , 饮食停滞 , 脾土运化水谷精微功能失调 , 水湿内生 ; 气血亏虚 , 营卫不和 , 理不固 , 机表易感受外 邪 , 如人造纤维、多汗、炎热、搔抓、衣物摩擦等刺激易引起 , 尤其是哺乳时婴儿长期反复吸吮并与乳房部肌肤反复接触摩 擦的刺激易引起 。此外 , 若妇人素体禀赋不足 , 机体对某些 物质敏感 , 此类因先天赋不足而形成的特殊过敏体质人群 , 可能对乳汁产生过敏反应。 乳房湿疹是多种因素共同为患的结果 , 其中湿邪是本病 的重要致病因素 , 也是湿疹缠绵反复难愈的根本原因 , 病机 主要是肝失疏泄 , 脾失健运 , 湿热蕴积 , 循经外侵乳房肌肤。 故裴正学教授认为乳房湿疹的治疗应从肝脾入手 , 证型以肝 郁脾虚为主 。因此 , 在临床辨证论治中 , 治法上主张以疏肝 解郁、健脾化湿作为治疗哺乳期乳房湿疹的关键。临床用药时 , 应注重肝脾同调 , 无论肝脾两脏同病还是一脏病 , 治疗上治 肝之时不忘调理脾胃 , 健脾化湿之时兼顾调畅肝气。 五 、裴正学教授辨证论治 1 . 湿热型 以急性者为多见 , 其中热盛于湿者 , 发病急 , 皮损潮红 灼热 , 瘙痒无休 , 渗液流汁 , 伴身热 、心烦口渴 、大便干、 尿短赤 ; 舌质红 , 苔薄白或黄 , 脉滑数 ; 湿盛于热者 , 相对 发病较缓 , 皮损潮红 、瘙痒 , 抓后糜烂渗出 , 可见鳞屑 , 伴 急躁易怒、头晕目眩 、口苦胁胀、尿黄便干 , 或大便黏滞不爽 , 舌质红 , 苔黄腻 、脉弦滑。 2 . 脾湿型 患者无明显热象 , 皮损多以糜烂 、渗出为主 , 并伴有胃 院不适、纳呆 , 面色萎黄、两足浮肿 、大便泻泄等症状 。舌淡 , 边有齿痕 、苔薄白或白腻 , 脉滑。 3 . 血虚风燥型 患处皮肤肥厚 、皲裂 , 呈慢性湿疹样皮损 。常反复发作 , 重者有色素沉着 、血痂 、脱屑等 , 伴口干不欲饮 、纳差腹胀 , 舌淡 , 苔白或光剥 , 脉细弦。 六 、裴正学教授用方分析 湿热型湿盛于热者 , 方选龙胆泻肝汤加减 。方中龙胆草 大苦大寒 , 既能清利肝胆实火 , 又能清利肝经湿热 , 为主药。 黄芩 、栀子苦寒泻火 , 燥湿清热 ; 泽泻 、车前子渗湿泄热 , 导热下行 ; 实火损伤阴血 , 可用当归 、生地养血滋阴 , 邪去 而不伤阴血 , 共为佐药 , 柴胡舒畅肝经之气 , 引诸药归肝经。 组方用药泻中有补 , 利中有滋 , 降中寓升 , 祛邪而不伤正 , 泻火却不伤胃 。 血虚风燥型 , 则以养血怯风为主 。方中生地、当归 、川芎、 赤芍变四物汤养血调经之意而为养血润燥之用 , 其中地黄用 生地 、芍药用赤芍以增凉血之效 , 又兼制荆芥 、防风之辛温。 女子乳头属肝 , 乳房属胃 , 冲任下起胞宫 , 上连乳房 , 为气血之海 , 下行为经血 , 上荣为乳汁 。随着冲任生理的变化 , 在人体不同的月经周期 , 其乳房也表现出差异性的生理特征 , 这也是乳房湿疹特殊的病理表现 。裴正学教授认为 , 对于乳 房湿疹的中医治疗 , 也可根据患者不同的月经周期进行参考 用药 , 经前疏肝理气 , 经中调经为要 , 经后补虚为当 。月经 期加用香附、丹参和益母草;月经前期加用丹参、续断和柴胡 ; 月经后期加用女贞子 、生地黄和当归 。 七 、病案举例 例 1 : 40 岁 , 因产后双侧乳房出红疹 , 瘙痒 , 部分丘疹 渗液流水 , 肿胀灼热 , 伴有恶寒 , 发热 , 咽痛口干 , 四肢酸 困乏力 , 舌红苔白稍腻 , 脉浮滑数。 【 西医诊断】 乳房湿疹。 [ 中医辨证 外感风寒 , 湿热内蕴。 【 治则 】解表散寒 , 除湿解毒 , 祛风止痒。 【 方药 】麻黄桂枝汤 、苓泽合剂 、 四妙散加味 。药物组 成 : 麻黄 10g ,

桂枝 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g , 生甘草 6g , 川芎 6g , 白芷 6g , 细辛 3g , 羌活 10g , 独活 10g , 防风 10g , 白术 10g , 生姜 6g , 大枣 4枚 , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 苍术 10g , 生意仁 30g , 乌梢蛇 6g , 蝉蜕 6g , 白鲜皮 15g , 地肤 子 10g 。 服7 剂后 , 患者红疹减少 , 瘙痒减轻 , 皮肤渗水好转。 上方加党参 15g 、 白术 10g , 继服20余剂后治愈。 按 : 乳房湿疹 , 因产后脾胃虚弱 , 脾失健运 , 湿热内 蕴 , 湿困脾胃 , 复感风湿热邪充于理 , 浸淫肌肤 , 发为本 病 。乳房湿疹源于湿而发于风 , 湿者脾胃之所主也 。方中麻 黄 、桂枝开理而除风;茯苓 、泽泻 、苍术 、生政仁 、党参、 白术健脾而除湿 ; 乌梢蛇 、 白鲜皮 、地肤子加强除风之力以 止痒。 八 、古今医家有关乳房湿疹的论述 湿疹的病因繁多且复杂 , 发病多由禀赋不足 , 饮食失节 , 过食辛辣荤腥动风之物 , 损伤脾胃 , 脾失健运 , 湿热内生。《疡 医大全 · 斑疹门》 : " 胃与大肠之风热亢盛已极 , 内不得疏泄 , 外不得透达 , 佛郁于皮毛理之间 , 轻则为疹。" 说明肠胃之 变与本病关系密切 。又或外感风邪 , 内外两邪互相搏结 , 风 湿热浸淫肌肤所致。《诸病源候论》: "诸久疮者 , 为风湿所乘 , 湿热相搏 , 故头面身体皆生疮。" 指出风 、湿 、热三邪互相搏 结为湿疹 、迁延不愈的原因 。 古代医家在不忽视外因致病的同时 , 也提到了内因致病 的重要性。《诸病源候论》: "浸淫疮 , 是心家有风热 , 发于肌肤。" 由此指出本病发生与风热蕴结于心有关 , 正应《素问》所云 : "诸 痛痒疮 , 皆属于心 。" 《医宗金鉴》 中记载 : " 此证由肝 、脾二 经湿热 , 外受风邪 , 袭于皮肤 , 郁于肺经 , 致遍身生疮。" 提 出湿疹发病与肝脾二经的湿热相关。《外科精义》 云 : " 盖湿 疮者 , 由肾经虚弱 , 风湿相搏 , 邪气乘之 , 搔痒成疮 , 浸淫汗出 , 状如疥疮者是也。" 进一步表明 : 本病发生还与脏腑功能失调 , 复感外邪 , 内外合邪有关 。总体来说 , 湿疹总属本虚标实之证 , 其基本病机以六淫为先 、脏腑为本 , 与饮食积滞 、情志过极 等密切相关。 中医认为乳房湿疹的病机是暴怒或抑郁伤肝 , 肝火不得 疏泄 , 阳明湿热蕴结 , 外发于肌肤 ; 或有素体脾虚之人因饮 食油腻辛辣 , 使得湿热蕴结体内 , 循经外发于乳房肌表而成。 古代文献中也有关于乳房湿疹病因病机的记载 。如隋代巢元 方 《诸病源候论 · 乳疮候》 云 : "此谓肤理虚 , 有风湿之气 乘虚客之 , 与血气相搏 , 而热加之 , 则生疮也 " 。《三因极一 病症方论》 中所云 : " 七情扰乱 , 郁而生痰。" 肝气喜调达而 恶抑郁 , 肝失疏泄 , 横逆犯脾 , 气机升降失司 , 水液代谢失常 , 火热 、水湿内生 , 湿热蕴积 , 循经外发于乳房肌表。 在中国古代文献中 , 早有关于乳房湿疹的治疗 , 历代医 家多从湿疮 、皲裂 、乳头破裂 、乳头风等论治 。葛洪 《肘后 备急方 · 治疽妒乳毒肿方第三十六》 记载 : " 又方 , 治乳头 裂破 , 捣丁香末敷之。" 宋代陈自 明在 《妇人大全良方》 记载 治疗乳头皲裂 , 以水调敷丁香末 , 立愈 , 还可以蛤粉、朋脂 等分调敷 。此外 , 很多文献中也都有记载丁香末 、蛤粉 、朋 脂调敷可治乳房裂 、湿疹 。汉代张仲景 《金匮要略 · 疮疡 肠痫浸淫病脉证并治》 云 : " 浸淫疮 , 黄连粉主之。" 唐代孙 思 《备急千金要方 · 黄连胡粉散》 也有记载以黄连 、胡粉 和水银为末相合 , 用来治乳疮 、湿疮及黄烂肥疮等 。方中黄 连 , 味苦 , 气寒 , 苦以燥湿 , 寒以泻火 , 至今仍是治疗湿疹 的良药 , 无论内治方还是外治方中都常用 。胡粉可疗疮杀虫 , 水银细散入粉 , 可解皮毛湿热之毒 。唐代孙思 《千金翼方》 中有记载 , 青羊脂膏可治疗风热赤疹痒 。方中石膏 、竹叶 、 寒水石清热泻火 ; 黄芩清热燥湿; 白岌 、 白芷消肿生肌 ; 升麻 、 防风 、黄芪发表透疹 、托毒生肌 , 常用于风 、湿热内蕴的风 搔痒疹 、湿疹疮等 。清代顾世澄 《疡医大全 · 乳头破裂门 主论》 中论述本病主因暴怒或抑郁伤肝 , 以致肝火不得疏泄 , 治疗上应选用加味逍遥散。另外清代高秉钧在《疡科心得集 · 辨 乳痫乳疽论》 也记载以加味逍遥散内服 , 白芷末调敷治疗乳 头风 。从文献中可知暴怒抑郁等情志因素与疾病的关系密切 , 因此治疗本病的关键是疏肝泻火调胃 。清代沈金鳌在 《杂病 源流犀烛 · 胸膈脊背乳病源流》 记载 , 乳头皲裂可由气血亏 虚导致 , 益气养血是治疗基础 , 以大补之剂治疗。 由上可见 , 古代医家从内外两个方面治疗乳房湿疹 , 制 型种类丰富多样 , 如汤剂 、散极等内服中药 , 还有粉剂 、膏 剂等外用中药 , 讲究内外同调 , 内治与外治并重 。古代医家 为探索和完善湿疹的治疗花费了大量的时间和精力 , 给后人 诸多宝贵的临证思路和治疗经验。 乳房湿疹在中医古籍里早有记载 , 中医称本病为 " 乳头 风" 《《乳头裂破 " "乳疮 " , 其病因病机是肝郁化火与湿热内蕴 , 六淫之邪外侵 , 内外两邪搏结 , 发于理 , 循经而发浸淫乳 房而为本病 。 中医药治疗乳房湿疹的方法多样 , 诸多医家为 本病的治疗提供了宝贵的经验 , 有自拟验方加减或经典方化 裁 , 口服或者外用 。 由于本病患者以哺乳期妇女居多 , 西医 治疗受到诸多限制 , 中医可根据患者不同的证型辨证采用不 同药物及方法治疗 , 且治疗疗效好 , 能有效缩短病程 , 无明 显副作用 , 因此中医药治疗乳房湿疹的优势越来越显著 , 值 得临床推广。 但目前有关中医药治疗乳房湿疹的方法仍相对局限 , 更 多是中药口服或者联合中药外敷 , 我们应当挖掘古籍 , 取其 精华 , 发挥中医特色 , 为乳房湿疹的患者提供更为丰富、安全、 有效和方便的治疗方式。 导管内乳头状瘤是来源于乳腺导管上皮的良性肿瘤 。文 献报道其发生率为 64% 88% , 溢液可为浆液 、浆液血性、 血性等 , 在传统的病理学分类中 , 乳腺导管内乳头状瘤区别 于乳头状瘤病 。2003 年 , 乳腺肿瘤组织学分类中乳腺导管内 乳头状瘤和乳头状瘤病同属于导管内乳头状肿瘤 , 分别称为 中央型乳头状瘤和周围型乳头状瘤 。 中央型乳头状瘤 30 ~ 50 岁的妇女是好发人群 , 乳头血性溢液及形成乳晕下 、乳头周 围能触及的肿块是患者的常见表现 。周围型乳头状瘤 , 发病 年龄较轻 , 较少表现为乳头溢液和肿块 。在新的乳腺肿瘤分 类中 , 明确将乳腺导管内乳头状肿瘤归为癌前病变或称前驱 病变 。并对其预后特征总结为周围型乳头状瘤继发浸润性乳 癌的危险可能较中央型乳头状瘤高 , 单纯性乳头状瘤无周围 乳腺组织灶性增生时发展为浸润性癌的风险轻微 , 而上皮非 典型性增生存在于乳头状瘤病变组织内 、外时 , 发生浸润癌 的风险较高 。近年来也有学者研究指出 , 伴非典型性增生导 管内乳头状瘤生物学特性与浸润性导管癌或有相关性 , 是一 重要的癌前病变 。 、生理病理 乳腺导管内乳头状病变包括乳腺导管内乳头状增生 、乳 头状瘤及乳头状瘤病 , 70% 发病在 35 50 岁经产女性 , 高 发年龄为 40 ~ 48 岁 , 其发病率占乳房良性肿瘤的 20% 。其 发病机制 目前尚未明确 , 一般认为与女性内分泌紊乱 、雌激 素的过度刺激相关。 乳腺导管内乳头状瘤为非肿瘤性疾病 , 是指导管上皮增 生 , 曲折呈乳头状 , 乳头低 , 分布广 , 为导管上皮实性增生 的 一 种 。乳腺导管内乳头状瘤主要发生在乳晕下大导管内 , 常为孤立 、单发 , 为导管上皮和间质增生形成的良性乳头状 物 , 由柱状上皮与肌上皮两层覆盖树突状的纤维血管基质构 成 。而乳腺导管内乳头状瘤病主要发生在小导管和终末导管 , 是由乳腺增生症等多种病理组织学形态改变组成的 , 是一 种 导管上皮细胞和间质的增生性改变。 ( --- ) 病因 现代医学认为 , 乳腺导管内乳头状瘤的病因 目前尚未明 确 , 一般认为与乳腺增生性疾病具有共同的发病机理 , 即与 女性雌激素水平的紊乱相关 。文献报道本病的病因为卵巢功 能失调 , 使雌激素占优势 , 孕激素绝对或相对不足 , 或黄体 期缩短 , 乳腺组织长期处于雌激素优势的作用即导致的增生 和复旧不全。 本病可分为孤立性乳头状瘤和多发性乳头状瘤 。孤立性 乳头状瘤大多位于乳腺中央区 , 距乳头开口较近 , 在乳晕下 及附近大导管内 , 生长缓慢后 , 者又称周围性乳头状瘤或乳 头状瘤病 , 常为多发性 , 主要位于乳腺周围 , 发生于中小或 末梢导管内 , 癌变率较高 。 ( 二 ) 病理 1 . 孤立性导管内乳头状瘤 特点是导管上皮和间质纤维组织增生 , 形成具有纤维脉 管束的乳头结构 。有时乳头反复分支 、纤曲 、互相吻合形成 腺样结构 , 不论乳头形态如何 , 乳头表面被覆双层上皮 , 表 面为柱状上皮 , 其外为肌上皮 , 无异型 , 排列整齐 , 常伴有 大汗腺化生 。 2 . 多发性乳头状瘤