第17部分

中医辨证大致可分为一证一方的单一辨证 , 辨两证的朴素辨 证 , 辨三证及以上的多样化辨证 , 推翻前人观点的批判性辨 证 , 以及不用药的观察疗法 。现将其具有代表性的医家观点 叙述并分析 。南宋陈自明 《妇人大全良方 ( 卷二十三 )》论曰 : " 产后乳汁自出 , 盖是身虚所致 , 宜服补药以止之 。若乳多温 满急痛者 , 温帛熨之。"《产宝》 有是论 , 却无方以治之 。若 有此证 , 但以漏芦散亦可 。亦有未产前乳汁自出者 , 谓之乳泣。 生子多不育 , 经书未曾论及 。这里体现了辨两证的朴素辨证 思想 。从病因病机学上讲 , 认为产后体虚是乳头溢液的原因 , 从虚论治 , 可惜未提出遣方用药 。另 一方面 , "若乳多温满急 痛者 " , 体现了辨证的思想 , 即乳头溢液兼乳房发热疼痛 , 但 未给出具体辨证。从现代中医临床讲 , 相当于胃火炽盛之实证 , 并提出了 "温帛熨" " 漏芦散 " 治疗 。有中医外治 、内治的思 想 。总的来说 , 是为辨虚与实两证 , 属朴素辨证 。明代张介 宾 《妇人规 · 下卷 · 乳病类》 : " 产后乳自出乃阳明胃气之不 固 , 当分有火 、无火而治之 。无火而泄不止 , 由气虚也 , 宜 八珍汤 、十全大补汤 ; 若阳明血热而溢者 , 宜保阴煎或四君 子汤加栀子 ; 若肝经怒火上冲 , 乳胀而溢者 , 宜加减 一 阴 煎 ; 若乳多胀满而溢者 , 宜温帛熨而散之 ; 若未产而乳自 出 者 , 以胎元薄弱 , 滋溉不全而然 , 谓之乳泣 , 生子多不育。" 张景岳作为 一 代宗师 , 对乳头溢液的辨证颇为精彩 。从无 火 、有火两端引出了气虚 、 阳明血热 、肝火上冲 、胎元薄弱 等证 。张景岳重视阳气命门 , 不同于朱丹溪的 " 阳常有余阴 常不足 " , 张景岳提出了 " 阳非有余真阴不足 " , 并将其形象 地比喻为 " 天之大宝 , 只此一 丸红 日 ; 人之大宝 , 只此一 息 真阳 " 。此处从有火和无火两端展开辨证 , 是重阳气与命门的 表现 , 体现了鲜明的学术流派特色 。张景岳对于乳头溢液的 辨证遣方 , 病因阐述颇为详细 , 是为三证以上的多样化辨证。 明代武之望 《济阴纲目 · 卷之十四 · 乳病门》 记载 , " 产后乳 汁自出者 , 乃是胃气虚所致 " 。认为产后乳汁自出 , 胃气虚衰 是其病因 。在治疗上 , 指出 " 宜服补药以止之 " 的治疗大法。 同时提出了外治之法 , "若乳多溢满急痛者 , 温帛熨之 ( 当观 人勇怯及乳汁浓淡 , 以论虚实 , 为有涌溢故也 )。" 此处提及 的 " 温帛熨之 " , 即相当于现代中医外治的 " 热熨法 " 。其提 出的观勇怯 、辨浓淡、论虚实的思想 , 充分体现了中医学 " 因 人辨证 " 以及根据乳头溢液的性状辨证的思想 , 不失为一创 举 。对于产前的乳汁自 出 , 认为其会导致 " 生子多不育 , 经 书未尝论及 " , 随即又在后面辨证地否定了这一 观点 , " 予曾 诊一例 , 气盛脉旺 , 患乳泣 , 其生子长而游痒 , 其不育之说 , 亦未必尽然也 " , 以病案的形式否定了前人的乳头溢液影响小 儿生长发育的观点 , 体现了古代医家学术争鸣的思想 。文中 尚收录了薛己对于本病辨证分型及方药论治 , 薛氏曰 : "前证 气血俱虚 , 用十全大补汤 ; 肝经血热 , 用加味遥散 ; 肝经 怒火 , 用四物柴栀芩连 ; 肝脾郁怒 , 用加味归脾汤 。一产妇 劳役 , 忽乳汁如涌 , 昏昧吐痰 , 此阳气虚而厥也 , 灌以独参 汤而苏 , 更以十全大补汤数剂而安。" 薛己对本病的辨证及遣 方用药 , 可将其归纳为气血两虚 、肝经郁热 、肝火上炎 、肝 郁脾虚 、 阳虚厥逆五型 。虚者 , 在于气血虚 、 阳虚 、脾虚 , 实者 , 责之于肝 。脾胃化生气血 , 肾潜乎真阳 。合于 "男子 乳头属肝 , 乳房属肾 ; 女子乳头属肝 , 乳房属胃之说" 。书中 提到了漏芦散及免怀汤 , " 欲摘乳者 , 用此方通其月 经 , 则 乳汁不行 。 当归尾 、赤芍 、红花 ( 酒浸 )、 牛膝 ( 酒浸 ) 各 五钱 , 上锉 , 水煎服 " , 提出了以免怀汤活血通经 , 经行则 乳自消 , 体现了 " 经乳同治 " 的思想 , 合于中医学 " 异病同 治 " 。 同时提到了 " 治妇人血气方盛 , 乳房作胀 , 或无儿食 乳 , 要消者 , 服此立消 。麦芽二两炒熟 , 水煎服 。一方炒为 末 , 煎四物汤调服 , 即止 " 。认为对于气血有余所致的乳汁 自 出 , 可用炒麦芽回乳 , 与现代临床的炒麦芽回乳相合 。总 之 , 武之望和薛己对于乳头溢液的中医辨证更具多样化 , 更 接近现代中医临床 , 并对乳房的脏腑归属作了阐述 , 并被现 代中医临床沿用至今。属于三证以上的多样化辨证 。清代冯 楚瞻 《冯氏锦囊秘录 · 女科精要卷十八 · 产后杂症门 》从胃 气虚 、气血虚 、阳气虚三方面论述 , 提出了补胃气 、益荣卫、 壮阳气的治疗大法 。如 " 其有乳汁自出者 , 若胃气虚而不能 敛摄津液者 , 宜补胃气以敛之 ; 若气血大虚 , 气不卫外 , 血 不荣里 , 而为妄泄者 , 宜调补荣卫以止之 ; 若未产而乳自 出 者 , 谓之乳泣 , 生子多不育 ; 若产妇劳役 , 乳汁涌下 , 此阳 气虚而厥也 , 独参汤主之" 。此处对乳头溢液的描述 , 大多是 按照症状 、病因病机 、治法的顺序罗列的 , 体现了因病证治 的特点 , 颇与现代中医临床相契合 。此处亦属于辨三证以上 的多样化辨证 。清代程国彭 《医学心悟 · 卷四》: " 娠妊乳自 出 , 名 乳泣 , 生子多不育 。然予以为气血虚弱不能统摄 , 用八珍汤频频补之 , 其子遂育 。夫医理有培补之功 , 赞化之 能 , 岂可执常说而自画软! " 中医认为 , " 医者意也 " , 强调 可意会而不可言传的观点 , 重视体悟 , 与佛家的顿悟思想有 共鸣之处 。程氏重视对于中医本源的体悟 , 并由此屡创效方 如止嗽散 , 其见解多来自于临床心悟 , 颇为深刻 。此处对古 人所提出的妊娠乳汁自 出会导致生子不育提出批判 , 认为以 八珍汤频服可以解决这一 问题 。是为批判性地辨证 。清代吴 道源《女科切要 · 卷八》: "胎前乳汁自出者 , 谓之乳泣 , 又名 乳注 , 生子多不育 。产后乳汁自 出 , 盖是体虚 , 宜服补药以 止之 。亦有乳多急痛而出者 , 温帛熨之 , 漏芦散亦可。" 此处 认为产前乳汁 自 出会影响小儿生长发育 。并从虚实两端对乳 头溢液进行辨证 , 与前人观点契合 , 此处不作赘述 , 体现了 辨两证的朴素观点 。清代王清源 《医方简义 · 卷五》 "妊妇有 乳自出 , 名曰泣乳 , 因气旺血涌使然 , 宜加味八珍汤加柴胡 (醋 炒 一钱 "。 此处从气血旺盛论治妊娠期乳头溢液 , 是为一证 一方的单一辨证 , 相当于现代中医临床的 "通用效方" 。清代《妇 科问答 · 胎前三十四问》 " 十九问 : 妇人未产 , 乳汁先生 , 何故? 答曰 : 此名鬼泣 , 不必服药 " , 认为不须用药 , 相当于现代临 床的不需用药 , 继续观察。 综上所述 , 古代医家对乳头溢液的命名虽多 , 但以乳泣、 乳居多 。病机论治不外乎虚、实两端 。虚者 , 责乎胎元薄弱 、 气血虚 、脾胃虚 、阳虚 , 实则责乎气血旺盛 、阳明火盛、肝 气郁滞 、肝火上炎 。病变内在脏腑归属以肾 、肝 、脾胃为主。 治疗上 , 虚则补之 , 实则泻之 。补虚在于补益胎元、气血脾胃 , 泻实在于疏肝清胃 、调和气血 。且其辨证可归纳为 一证一方 的单一辨证 , 辨两证的朴素辨证 , 辨三证及以上的多样化辨证 , 推翻前人观点的批判性辨证 , 以及不用药的观察疗法等 , 但 各种类型的辨证并非按照时间先后排列 , 而是错杂出现 , 但 明清时期辨证最为详实 , 最接近于现代中医临床 。这就为现 代临床医师对乳头溢液的中医辨证提供了强有力的参考。 乳腺纤维腺瘤是一种常见的良性双向性肿瘤 , 表现为起 源于终末导管小叶单位的界限清楚的乳腺肿块 , 以兼有上皮 和间质成分的增生为特点 。 、病因病理 1 . 体内雌激素水平相对或绝对升高 虽然乳腺纤维腺瘤的确切病因 目前尚无定论 , 但是专家 普遍认为该病的发生与体内雌激素的水平有密不可分的关系 。 大量研究表明 : 本病的发生是由于体内内分泌功能不稳定 , 乳腺腺体受到体内过高的雌激素刺激 , 引起了导管上皮和间 质的异常增殖 。 目前已有研究探讨乳腺纤维腺瘤中类固醇受 体的表达 , 证明了雌激素和孕激素受体在乳腺纤维腺瘤细胞 质和细胞核中的表达率高于在正常乳腺腺体中的表达率 。这 个机制的理论基础是乳腺纤维腺瘤的小叶起源 , 由于雌激素 刺激乳腺小叶可以引起小叶的增殖 , 提示我们来源于小叶的 乳腺纤维腺瘤的出现也可能是由于小叶对过高的雌激素的刺 激所产生的异常增殖 。研究发现 : 高水平的雌激素受体引起 了上皮的增殖 , 而孕激素受体却并无此作用。 2 . 局部乳腺组织对雌激素的敏感性增高 由于解剖结构的差异 , 乳腺不同位置的局部组织对雌激 素的敏感性不同 , 对雌激素敏感性高的局部乳腺组织易患乳 腺纤维腺瘤 。同理 , 由于不同个体生理特点的差异 , 使不同 个体对雌激素的敏感性不同 ,

对雌激素敏感性高的个体易患 乳腺纤维腺瘤。 3 . 高糖/高脂饮食 研究发现 : 有高糖/ 高脂饮食习惯的人群易患乳腺纤维腺 瘤 , 由于这种饮食习惯可以改变肠道菌群 , 来自胆汁的类固 醇经过肠道时 , 在结肠中转化为雌激素 , 引起体内雌激素水 平升高 , 过高的雌激素刺激乳腺小叶的上皮及间质成分 , 引 起增殖进而导致乳腺纤维腺瘤的产生。 4 . 遗传因素 部分研究表明乳腺纤维腺瘤的产生受到遗传因素的影响 , 其中一项令人关注的研究是有关bcl-2基因的表达 。研究发现 乳腺纤维腺瘤上皮细胞中 bcl 2基因的水平明显升高 。在细胞 凋亡相关调控基因的研究方面 , bcl-2基因是目前研究最深入、 最广泛的凋亡调控基因之一 。它不止存在于乳腺纤维腺瘤中 , 还在其他很多组织在肿瘤内被发现 。它在细胞凋亡的信号转 导途径中 , 通过在转录水平上调节凋亡相关蛋白的表达来影 响细胞凋亡的发生 , 延长细胞活力及寿命 , 发挥其生物学作用。 研究发现此基因只存在于乳腺纤维腺瘤的上皮细胞中 , 并且 提出 bcl 2 基因在乳腺纤维腺瘤的形成及增殖中发挥着重要 作用 。 5 . 避孕药的应用 流行病学研究显示服用避孕药的人群患乳腺纤维腺瘤的 风险大大减低 , 尤其是长期服用避孕药的人群 , 患乳腺纤维 腺瘤的风险甚至减少超过 一 半 。研究者认为这种情况的产 生是由于避孕药联合制剂中的孕激素成分起到了保护作用。 canny 等通过对 1332例女性患者进行对照研究 , 对不同年龄 段服用避孕药的患者患乳腺纤维腺瘤的风险进行了调查分析 , 得到了如下结论 : 服用避孕药且年龄未超过45 岁的女性患乳 腺纤维腺瘤的风险明显下降并且与避孕药的使用存在关联。 服用避孕药且年龄超过45 岁的女性患乳腺纤维腺瘤的风险升 高 。这种差别的产生源于一些因素对实验的影响 : 例如服用 避孕药的方式 , 初次服用避孕药的年龄等等 。进行雌激素替 代治疗且年龄超过45 岁的女性患乳腺纤维腺瘤的风险明显升 高 , 而使用联合抑制剂且年龄超过45岁的女性对照组中无纤 维腺瘤的发生 。这个结论与流行病学研究所得出的结论 " 避 孕药联合制剂中的孕激素成分起到了保护作用 " 相符合。 二 、临床症状 乳腺纤维腺瘤可发生于任何年龄 , 最常见于 30 岁以下的 育龄期女性 。乳腺纤维腺瘤多为单发 。少数情况下 ( 有研究 报道可能性为 14% 25% ) 可多发 , 累及单侧或者双侧乳房。 在疾病初期 , 患者多无明显临床症状 , 多以体检发现或者无 意间 ( 例如穿衣 、洗澡 ) 触及乳房肿物为主诉来医院就诊。 肿物不伴乳房疼痛 , 少数患者同时患有乳腺增生时 , 可伴有 月经前乳房疼痛 。肿物不伴乳头溢液 , 但是少数合并乳管内 病变的患者除外。 乳腺纤维腺瘤的临床特征在年轻女性中较为典型 , 触诊 时肿物无压痛 , 常于双侧乳房的外上象限被触及 。直径在 1 3cm 最为常见 , 少数可达到 5cm 以上 。乳腺纤维腺瘤形 态规则 , 多为圆形或者椭圆形 。表面光滑 , 边界清楚 , 触及 有滑动感 , 与皮肤以及周围组织无粘连 。乳腺纤维腺瘤质地 坚韧 , 膨胀而有弹性 , 类似硬橡皮球的触感 。乳腺纤维腺瘤 的另外一个显著特点就是活动性良好 , 一般与皮肤及胸肌没 有粘连 。只有少数位于乳头后方的乳腺纤维腺瘤受到乳管的 限制 , 活动度较差 。 由于质地坚韧 、活动度良好等典型的临 床表现 , 乳腺纤维腺瘤的触诊在临床诊断中占有很大的比重 , 在年轻女性中 , 其可信程度类似于抽吸后诊断囊肿 。这一典 型特征在老年女性中并不明显 , 原因是这个年龄阶段的乳腺 腺体已经失去了年轻女性的柔软及韧性 , 围绕在乳腺纤维腺 瘤周边的纤维组织亦发生退化引起乳腺纤维腺瘤的活动度减 低。由于某些因素引起部分瘤体发生血运障碍 , 导致组织坏死 , 钙盐沉积 , 乳腺纤维腺瘤发生钙化 。因此部分老年女性的乳 腺纤维腺瘤也可以表现为小的 、石头样的 、质硬 、孤立性的 包块。 三 、诊断与鉴别诊断 ( --- ) 诊断标准 根据《西医外科学》 ( 中医药出版社第九版 ) 乳腺纤维腺 瘤的诊断依据可判断。 1 . 主要症状及体征 ①乳房胀痛 , 也有刺痛或者牵拉痛 。疼痛主要以乳房肿 块处为甚 , 常涉及到胸胁部及肩背部 , 乳痛重者可以影响到 工作或者生活 。②乳房内肿块 , 可发生在乳房单侧或双侧 , 大多位于乳房外上限 , 也可以见于其他象限 。肿块质地中等 或者质硬不坚 , 表面光滑或者颗粒状 , 活动度好 , 大多伴有 压痛 。 肿块大小不一 , 一般在 1 ~ 2cm , 大者可超过 3cm , 肿 块可成片块型 、结节型 、弥漫型或混合型四种形状 。③乳头 溢液 , 液体呈白色或者黄绿色 , 有时可呈浆液状 。④常可伴 胸闷不舒 、心烦易怒 、失眠多梦 、疲乏无力 、腰膝酸软 、经 期紊乱 、经量偏少等表现。 2 . 辅助检查 ( 1 ) 钼靶 X 线摄片检查 乳腺 X 线摄影中多表现为卵圆形或分叶状 、边缘清的高 密度或等密度影 , 其内常可见粗大钙化 。年轻女性腺体致密 , 肿物边缘常被正常腺体部分遮盖 , 故乳腺 X 线摄影在纤维腺 瘤中的诊断作用有限 。对于不除外恶性可能性的纤维腺瘤病 人有必要行乳腺 X 线检查。 ( 2 ) B 超检查 在 B 超下纤维腺瘤的瘤体多为圆形或椭圆形低回声区 , 边界清晰整齐 , 内部回声分布均匀 , 呈弱光点 , 后壁线完整 , 有侧方声影 。肿瘤后方回声增强 , 如有钙化时 , 钙化点后方 可出现声影 。 ( 3 ) MRI 检查 乳腺 MRI 是近年来应用于临床的一项检查 , 它对软组织 的分辨能力好 , 不仅具有极强的空间和组织分辨率 , 还可以 从血流动力学的角度对乳腺病变的性质进行研究 , 大大提高 了乳腺疾病的诊断准确率 , 在乳腺疾病的诊断和鉴别诊断方 面 , 具有突出价值。 ( 4 ) 细针穿刺细胞学检查 穿刺活检是诊断纤维腺瘤的金标准 。对于影像学诊断乳 腺影像学报告与数据系统 BI-RADS3 类以上的可疑纤维腺瘤 , 均应取得病理学诊断。 ( 二 ) 鉴别诊断 1 . 乳腺增生病 两者均可见到乳房肿块 , 单发或多发 , 质地韧实 。但乳 腺纤维腺瘤的肿块以单侧单发者较为多见 , 多呈圆形或卵圆 形 , 边界清楚 , 活动度大 , 肿块无痛感及触痛 , 与月经周期 无明显关系 , 发病年龄以 30 岁以下者多见 ; 乳腺增生病的肿 块以双侧多发者较为常见 , 可呈结节状 、片块状或颗粒状 , 质地较软或硬韧 , 肿块常有明显痛感及触痛 , 且可随月经周 期而发生变化 , 月经前整个乳房常有胀感 , 经后可缓解 , 发 病年龄以 30 岁以上者多见 。必要时可行有关辅助检查予以鉴 别 , 如乳房钼靶 X 线摄片 , 乳腺纤维腺瘤常可见到圆形或卵 圆形密度均匀的阴影 , 其周围可见有一 圈环行的透明晕 , 据 此可与乳腺增生病相鉴别。 2 . 乳腺囊肿 两者均可见到无痛性的乳房肿块 , 多为单侧单发 , 边界 清楚 , 表面光滑 。但乳腺纤维腺瘤的肿块质地较囊肿稍硬韧 , 无囊性感 , 活动度较囊肿为大 , 且发病年龄以 18 25 岁最 为多见 ; 乳腺积乳囊肿的肿块有囊性感 , 活动度不似腺瘤那样 大 , 且多发于妊娠哺乳期 , 乳腺单纯囊肿则除囊肿外尚有乳 腺增生病的临床特征 。此外 , 可行肿块穿刺予以鉴别 , 腺瘤 为实性肿块 , 无液体 ; 而囊肿则可抽出乳汁样或浆液性的液体。 3 . 乳腺癌 两者均可见到无痛性乳房肿块 , 多为单发 。乳腺纤维腺 瘤的乳房肿块呈圆形或卵圆形 , 质地韧实 , 表面光滑 , 边界 清楚 , 活动度大 , 肿块生长缓慢 , 一 般以 1 ~ 3cm 较常见 , 超过 5cm 者少见 , 同侧腋窝淋巴结无肿大 , 发病年龄以 30 岁 以下者为多见 ; 乳腺癌的乳房肿块可呈圆形或卵圆形 , 亦可呈 不规则形 , 质地坚硬如石 , 肿块表面欠光滑 , 活动度差 , 易 与皮肤及周围组织发生粘连 , 肿块可迅速生长 , 可呈无限制 地生长而长至很大 , 同侧腋窝淋巴结常有肿大 , 发病年龄以 35 岁以上者多见 , 尤以中老年妇女多见 。乳房钼靶 X 线摄片 , 纤维腺瘤可见圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其周围的环行 透明晕 ; 而乳腺癌可见肿块影 、细小钙化点 、异常血管影及毛 刺等 。必要时针吸细胞学检查及活组织病理检查可提供组织 学证据以进行鉴别。 四 、西医治疗 目前治疗乳腺纤维腺瘤 , 唯 一有效的方法是手术切除。 可以根据纤维腺瘤的大小选择不同的手术方式 , 如果瘤体比 较小 , 在 2cm 以内 , 可以使用乳腺麦默通微创手术治疗 。这 种手术方法切口 比较小 , 在 0.5cm 左右 , 术后基本没有瘢痕 , 术后切除的组织送病理检查 。如果瘤体比较大 , 需要常规切 口手术 , 为了手术的美观可以选择乳晕边缘弧形切口 , 手术 后的疤痕也比较小 。如果确诊为乳腺纤维腺瘤 , 属于良性肿瘤 , 也可以彩超随访观察一段时间 , 瘤体没有明显的变化 , 可以 选择定期随访不需要手术治疗 。平时不要用手经常触摸刺激 , 更不能挤压按摩 , 避免肿瘤增大。 五 、裴正学教授诊疗经验 乳腺纤维腺瘤属于中医 " 乳核 " " 乳癖 " 范畴 。 中医在乳 核的治疗上 , 相比西医治疗而言 , 可以缓解疼痛 , 抑制生长 , 控制病情 , 减少复发 ,

甚至消除肿块 , 减少手术对身体的伤害 。 裴正学教授认为 , 乳核之为病乃情志内伤 , 肝气郁结 , 或忧思伤脾 , 运化失司 , 痰湿内生 , 气滞痰凝而成 ; 或因冲 任失调 , 气滞血瘀痰凝 , 积聚乳房胃络而成 。强调处方以治 气为主 , 切莫单纯活血 、化痰 , 常用疏肝 、化痰之法 。对忧 思郁闷者 , 酌加解郁之品 , 气机调畅则痰湿得运;对月经不调、 痛经者 , 酌加活血药 , 理气则活血化痰 , 得之则功效益彰。《诸 病源候论》 谓 : "癖者 , 癖侧在两胁之间 , 有时而痛是也。" 《疡 科心得集》 对乳核的描述略有不同 : " 乳中结核 , 形如丸卵 , 不疼痛 , 不发寒热 , 皮色不变 , 其核随喜怒为消长。" 认为乳 核多由思虑伤脾 , 恼怒伤肝 , 情绪过激 , 导致肝脾两伤 , 冲 任失调 , 以致气郁 、痰浊 、瘀血互结于乳房 , 遂成肿块 。其 病因与肝 、脾关系密切 。《外科真诠》 认为 , 其有岩变可能 , 记载说 "宣节饮食 , 息恼怒 , 庶免乳岩之变 " , 说明乳核有一 定的癌变风险 。裴正学教授认为 , 乳腺纤维腺瘤的病机中心 在于肝、脾 , 与冲任相关 。乳房的生理活动与肝气的调节相关 , 乳腺的增生 、复旧周而复始 。 中医学认为 , 肝主疏泄 , 肝藏 血 , 肝有贮藏血液和调节气机、情志的功能 。肝郁则气机不畅 , 易致血瘀、痰凝 , 凝聚于乳房则形成肿块 。脾主运化 , 运化 失司则水湿停聚 , 易生痰湿 , 脾胃为生化之源 , 津液源于脾 胃升化之水谷精微 , 气血虚弱或气血过实 , 均可引起气血瘀滞 , 肝失疏泄 , 冲任失和 , 气滞血瘀 , 痰湿凝结 , 使乳腺复旧不 全而产生该病。 裴正学教授认为 , 乳核患者临床表现不同 , 但基本相似 , 多因乳房疼痛或体检而发现乳房肿块 。治本在疏肝理气 , 化 痰散结 , 并根据月经周期的变化调理冲任 。肝藏血 、主疏泄 , 妇女情绪变化多与肝有关 。女性多忧思 、恼怒 、郁闷 、善疑 , 这些情绪均可导致肝主疏泄功能失司 , 肝气郁滞 , 气滞则血瘀 , 气滞则痰凝 。肝郁 日久化火 , 火盛则加重 , 藏泄失司 , 肝火 横犯脾胃 , 抑制脾胃功能 , 运化失司 , 则水湿内聚成痰 。痰 凝加重气滞 , 气滞则血瘀 , 气滞 、痰凝 、血瘀三者互为病因 , 恶性循环 , 聚于乳房则生肿块 。临床常见善虑 、善怒的妇人 发现乳核 。故裴正学教授认为 , 乳核之为病 , 肝气郁结是其 本 , 治疗根本在于疏肝理气 , 疏通全身气机 , 调节妇人情绪 , 保持心情舒畅 。裴正学教授认为肝气郁结 , 气机不畅 , 导致 血脉不通 , 不通则痛 ; 脾胃生化失司 , 则气血虚弱 , 不荣则 痛 。气滞是本病形成的初始原因 , 气滞无形 , 痰凝、血瘀有形 , 肿块的形成还需痰凝 、血凝存在 。脾为生痰之源 , 脾气虚则 运化水湿无力 , 脾阳虚则无法实现气化作用 , 水湿停脾则生 痰湿 。冲任隶属于肝肾 , 女子经事由冲任所主 , 在月经周期中 , 乳房随冲任血海的变化而有充盈 、疏泄之别 , 实现乳腺的增 生、复旧 、再增生 。乳核患者冲任失调 , 临床多出现乳房胀痛、 乳中结块随月经周期加重或缓解 。现代医学认为 , 该病是以 内分泌失调引起 , 即黄体酮分泌减少 , 雌激素相对增多所致。 因此 , 治疗乳房肿块应重视调冲任脉。裴正学教授认为 , 治疗 不能仅仅疏肝解郁 , 还应根据气滞导致的病理产物 , 通过疏肝 解郁 、活血化瘀 、化痰散结 、调理冲任来消除这些病理因素 。 治疗乳核时 , 除了肝失疏泄外 , 还有以痰凝 、血瘀、气 血亏虚 、冲任失调为主的兼夹证型 , 临床治疗时需辨证施治。 肝气郁滞不舒 , 郁久化热 , 炼津成痰 , 夹滞于胸中 , 出现乳 房肿块 , 治疗时应在疏肝解郁的同时配合健脾 、祛湿 、化痰 之品 。肝疏泄失司 , 则全身气机逆乱 , 导致血行不畅 , 郁滞 成瘀 , 可伴有血瘀。若瘀血滞于乳房中 , 或可形成肿块 , 不 通则痛 。治疗时 , 应在疏肝理气的同时 , 配活血 、化瘀之品 。 肝郁气滞 , 日久化热 , 横犯脾胃 , 纳食不香 , 脾胃生化无源 , 则气血亏虚 , 不荣则痛 。治疗时 , 应在疏肝解郁 、健脾开胃 的同时 , 配清热 、益气 、养血之品 。 六 、裴正学教授辨证分型及用药 裴正学教授认为 , 乳核的病因病机复杂 , 临床表现多样 , 根据乳核的发病机理 , 主要辨证为肝气郁结 , 血瘀痰凝 。治 疗主要采用疏肝解郁 、活血化瘀 、化痰散结。 常见证候 : 乳房肿块较小 , 生长缓慢 , 不红不热 , 不觉疼痛。 推之可移 , 伴胸闷牵痛 , 烦闷急躁 , 叹息;或伴月经不调 , 痛经; 舌质如常 , 苔薄白 , 脉弦 。裴正学教授常用柴山合剂加减治 疗 。其组方为柴胡 、穿山甲 ( 现已禁用 )、郁金 、木通 、路路 通 、 当归 、三棱 、莪术 、海藻 、昆布 、 肉苁蓉 、浙贝母 、制 乳没 、夏枯草 。具体方解 , 详见浆细胞乳腺炎章节 。若月经 提前 , 心烦急躁则加丹栀遥散 ; 若痛经明显加少腹逐瘀汤 ; 若胸闷 、心前区不适加汉三七 , 水蛭 ; 失眠 、多梦加酸枣仁、 合欢皮 、夜交藤。 七 、病案举例 例 1 : 28 岁 , 产后 3 月 乳腺胀痛求诊 。查体 : 左乳可触 及 2cm x 2cm 肿块 , 质软 。 右乳外象限可触及 1cm x 2cm 肿块 。 质地韧 , 压痛明显 。钼靶扫描示 : 双乳增生合并乳腺纤维瘤 。 因产后 3 月 断奶 , 随之乳腺胀痛 , 不能泌乳 。心烦急躁 , 口 干便秘 , 露已净 , 白带多 , 舌质红 , 苔白腻 , 脉滑数 。患者 不愿手术治疗 , 遂予以中药调理。 [ 西医诊断】 乳腺纤维瘤 。 [ 中医辨证 】肝郁气滞 , 热毒蕴结。 [ 治则 】疏肝理气 , 活血化瘀。 [ 方药 】柴山合剂加减 , 处方 : 柴胡 10g , 皂角刺 30g , 鳖甲 15g , 木通 6g , 路路通 6g , 郁金 10g , 制乳没 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 夏枯草 15g , 浙贝母 10g , 肉苁蓉 10g , 山慈 菇 15g , 海藻 10g , 昆布 10g . 水煎服 , 每日 1 剂 。 二诊 : 上方服药 14剂 , 乳腺疼痛减轻 , 月经正常 , 白带 多 , 上方加生龙牡各 15g , 乌贼骨 15g , 继续服药 1 月 , 左乳 肿块消失 , 右乳肿块变小 , 将上述药物蜂蜜为丸 , 一 日 2丸 , 巩固疗效 。服用半年后肿块消失 , 后随访 1 年再未复发。 例 2 : 30 岁 , 乳腺疼痛 3 月 。 每次经来时双乳腺胀痛 , 月经提前 1 周 , 量多 , 色暗红夹有血块 , 心烦急躁 , 焦虑不安 , 头晕失眠 , 梦多 。 查体 : 右侧乳腺 1cm x 2cm 肿块 , 质地韧 而不硬 , 压痛明显 , 可触及与周围组织分界不清的结节 , 两 侧腋下无肿大淋巴结 。经钼靶和乳腺彩超检查确诊为左侧乳 腺增生合并右乳腺纤维瘤 。舌质红 , 苔薄白 , 脉滑弦。 【 诊断 】月经不调 , 乳腺增生合并乳腺纤维瘤 。 [ 中医辨证 】肝郁血热 , 气滞血瘀。 [ 治则 】疏肝解郁 , 活血化瘀调经。 [ 方药 】丹栀遥散加柴山合剂加减 。药物组成 : 丹皮 6g , 山栀子 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 柴胡 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 穿山甲 10g ( 现已禁用 ) , 木通 6g , 郁金 10g , 制乳没各 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 夏枯草 15g , 肉苁蓉 10g , 山慈菇 15g 。水煎服 , 每日 1 剂 , 同时服药期间忌服辛 辣油腻及刺激之品 , 尽量保持心情舒畅 。 二诊 : 服药 14剂后 , 乳腺疼痛减轻 , 心烦急躁好转 , 仍失 眠 , 于原方中加入炒枣仁 15g . 加减服用 2 月 , 病情好转 , 纤 维瘤消失 , 随访2 年再未复发。 八 、古今医家有关乳腺纤维腺瘤的论述 乳腺纤维腺瘤属于传统中医学 "乳癖 " 范畴 。乳癖之名 , 最早见于汉代华佗的《中藏经》 "治小儿乳癖 , 胸腹高喘急吐 乳汁 " 。高秉钧的 《疡科心得集 · 辨乳癖 、乳痰 、乳岩论》 对 乳癖 、乳痰 、乳岩三者的病名做了明确的定义 , 并且区分三 者之间的不同 。说 " 有乳中结核 , 形如丸卵 , 不疼痛 , 不发 寒热 , 皮色不变 , 其核随喜怒为消长 , 此名乳癖 ...始不作痛 , 继遂隐隐疼痛 , 或身发寒热 , 渐渐成脓溃破者 , 此名乳痰 ... 乳疡之不可治者 , 则有乳岩 。初如豆大 , 渐若棋子 , 不红不肿 , 不疼不痒 , 或半年一年 , 或两载三载 , 渐长渐大 , 始生疼痛 , 痛则无解日 , 后肿如堆栗 , 或如覆碗 , 紫色气秽 , 渐渐溃烂 , 深者如岩穴 , 凸者如泛莲 , 疼痛连心 , 出血则臭 ... " 以上 可知高秉钧不仅描述了乳癖的症状 , 而对乳癖 、乳痰 、乳岩 的定义区分论述 。邻岳《外科真诠》 中云 : "乳癖 , 乳房结核 坚硬 , 始如钱大 , 渐大如桃 、如卵 , 皮如常 ... ... " 不仅正确 的论述了乳癖的症状 , 还进一