第16部分

7 .4%。 溢液颜色可分为乳汁样 、水样 、浆液性 、脓性和血性等 。从 病因学可分为病理性乳头溢液和生理性乳头溢液 。生理性乳 头溢液多是因为产后雌孕激素改变及月 经周期雌激素水平较 高 、药物因素 ( 口服避孕药 、抗抑郁药等 ) 刺激乳头引起 , 多是双侧 、多孔 , 颜色为白色 、黄色或绿色等 , 常在应激状 态才会发生 。许多研究表明 : 生理性乳头溢液是良性的 , 与 原位癌或浸润性癌无关。 病理性乳头溢液的病因包括全身性 原因和乳房自身性原因 , 全身性原因包括垂体肿瘤及其他能 分泌泌乳素的异位肿瘤 、甲状腺功能减退等引起的内分泌紊 乱 。乳房自身原因主要有 : 乳腺增生性疾病 、乳腺导管扩张 症 、乳管炎 、乳管良性病变 、乳腺癌等 。乳管内病变包括乳 管内乳头状瘤样增生 、乳管内乳头状瘤 、乳腺导管上皮非典 型增生 、导管内原位癌等病理类型 , 有研究认为 , 上述病变 是乳腺浸润性癌的早期病变 。病理性乳头溢液多表现为自发、 单孔的浆液性或血性乳头溢液 , 根据不同的病因会有不同的 临床治疗方案和预后 。病理性乳头溢液可以是乳腺癌首发的 或唯一 的症状 , 既往有报道因乳头溢液而就诊的病人中 , 有 5% 26% 的病人被诊断为恶性肿瘤 , 而导管内乳头状瘤有 6% ~ 8% 的恶变率 。全身性原因引起的病理性乳头溢液通常 不需要手术治疗 , 而乳管内良恶性肿瘤则需要手术治疗 。乳 腺癌是女性恶性肿瘤之首 , 不仅影响女性身体健康 , 也是影 响女性死亡的重要原因之一 , 发病率逐年上升 。故对病理性 乳头溢液 , 此症状不能忽视 , 通过早期发现 、早期治疗 , 提 高乳腺癌的生存率。 、生理病理 乳头溢液不是一个病种 , 而是一个临床症状 , 可分为生 理性和病理性两大类 , 按溢液性状可分为清水样溢液 、乳汁 样溢液 、浆液性溢液 、血性溢液 、脓性溢液及多种颜色混杂 的溢液 。生理性溢液常见于妇女绝经前后 、哺乳期 、妊娠期 、 流产后以及服用某些药物所致 ( 如镇静类药物 、避孕药 、消 化系统药物 、降压药等 ) 等情况 。病理性溢液可分为乳房外 部原因和乳房内部原因 , 主要为乳腺自身发生病变导致 , 乳 房外部原因多见于垂体肿瘤 、 内分泌系统 ( 原发性甲状腺功 能低下 ) 及某些肝病 、 肾病 、胸壁外伤 ( 反应性引起泌乳素 增高 ) 等疾病 , 乳房内部原因 , 分为非肿瘤性溢液和肿瘤性 溢液 , 非肿瘤性溢液常由乳腺导管扩张症 、乳腺导管炎 、乳 腺囊性增生病等引起 , 肿瘤性溢液则以乳腺导管内乳头状瘤 (病)、 乳腺癌等多见。 乳房作为激素的靶器官 , 乳腺腺体的发育以及分泌功能 均受大脑皮层和性腺轴的调节 , 即下丘脑 垂体 卵巢生殖 轴 , 其中的任何一个环节出现问题 , 都可以导致乳房出现各 种疾病或泌乳素的异常增高而导致乳头的溢液 。例如垂体瘤 患者可因肿瘤的压迫使泌乳素抑制因子分泌减少或泌乳素刺 激因子分泌过多 , 导致泌乳素水平升高 , 出现大量的乳头溢液; 再如当体内孕激素及雌激素水平失去平衡时 , 则有可能导致 乳腺增生症 、导管扩张症或乳腺囊性增生病等 , 导致导管上 皮细胞增生脱落 、管壁毛细血管破裂出血 、坏死的组织细胞 堆积等引起溢液 ; 而瘀积物质的刺激可引起浆细胞的大量堆 积 , 发展为浆细胞性乳腺炎 , 或存在细菌感染时 , 则会发生 炎性反应 、渗出等 ; 当导管内存在占位性病变时 ( 导管内乳 头状瘤或乳腺癌 ) , 因肿瘤的特性 , 易侵犯血管及管壁 , 可导 致血管及乳管壁变得脆弱而出血 , 则形成乳头溢血。 二 、诊断 由于乳头溢液的病因非常复杂 , 乳头溢液的病因诊断成 了 一个难题 , 除详细了解病史 ( 询问患者的年龄 、溢液的性 状 、病程 、服用药物 、疼痛和月经期的关系等 ) 及体格检查 外 , 还应进行有关辅助检查 , 如乳腺彩超 、乳腺钼靶 X 线摄 影 、乳管造影 、乳头溢液脱落细胞学检查 、泌乳素检查 、乳 腺 MRI 及乳管镜等检查 , 以帮助诊断。 ( --- ) 相关检查 1 . 乳头溢液涂片检查 该检查特点是简单易行 , 完全无创 , 在门诊即可进行 , 但因其所取组织细胞较少 , 假阴性率高达50% , 敏感性低 , 仅约 7% , 需重复取样检查来增强其敏感性 。虽然其敏感性较 低但特异性较高 , 仍可作为诊断乳头溢液病因的常用手段。 2 . 乳管造影 有学者研究表明 : 乳腺导管造影对诊断以乳头溢液为主 要表现的导管内乳头状瘤和乳腺癌的准确率分别为 80. 1% 和 78 .3% 。该检查会因患者造影剂过敏不能接受检查或乳头内 陷增加操作难度甚至不能完成检查而造成一定的局限性 , 并 对不典型增生的疾病灵敏度较低 , 但其优点在于门诊操作较 为简便 , 对乳头溢液的诊断和鉴别诊断有 一定的价值 , 可在 取乳头溢液涂片后紧接着沿溢液乳孔注射造影剂 , 直接行此 检查 。 3 . 乳管内镜检查 乳管镜能直接、清楚地显示各级乳管的结构 , 是诊断乳 头溢液常用的辅助检查 。因乳腺导管从主乳管开始越分越细 , 导管镜可能无法进入远端的导管 , 因此可造成漏诊 。而且乳 管镜对临床医师的操作熟练度和经验要求较高。 4 . 乳管内灌洗液细胞学检查 其细胞学灵敏度和阳性预测值较高 , 可提高乳头溢液诊 断的准确率 , 可以在乳管镜检查时收集乳管冲洗液进行检查。 5 . 乳腺彩超 彩超检查因其无创 、经济等特点 , 及其检查技术的 日益 完善 , 现已得到广泛的应用 , 在乳头溢液的诊断上 , 超声检 查可以探查到乳腺导管扩张 、乳腺囊性增生病及部分导管内 乳头状瘤等 , 对肿块有较高的敏感性 , 阳性结果时可协助定 位 。超声检查的缺点是无法准确地判断导管内占位的良恶性 质 , 对钙化敏感性低 , 如果病变体积太小超声无法探及则可 造成超声检查的假阴性。 6 . 乳腺钼靶 X 线摄影检查 是乳腺疾病的常规筛查方法 。即使有报道指出 , 乳腺钼 靶 X 线摄影检查对乳头溢液患者病因诊断的阳性预测值低 及对乳管内恶性病的诊断灵敏度低 , 但乳腺钼靶仍被推荐为 30 岁以上病理性乳头溢液患者的初始检查 , 与乳腺彩超联合 筛查。 7 . 乳腺动态增强 MRI 检查 近年来 , 乳腺 MRI 检查在乳腺疾病的诊断中应用广泛 , 其可以了解乳腺病变的部位 、数目 、大小 、肿块与周围组织 的关系及肿块的新生血管程度 、淋巴情况等 。乳腺 MRI 检查 的不足之处在于对潜在的恶性病变 ( 无明显肿块者 ) 存在诊 断盲区 , 而且检查特异性低 、耗时较长 、费用高 , 所以 MRI 检查不适于乳房疾病的普查或筛查 , 主要用于乳腺疾病的鉴 别诊断。 8 . 乳头溢液肿瘤标志物 CA15-3 是乳腺癌最重要的特异性肿瘤标志物 , 虽然良恶性乳头 溢液中均可含有 CA15-3成分 , 但在乳腺癌患者的溢液中常表 现为过表达 。而乳头溢液中的癌胚抗原含量检测可以为乳头 溢液的诊断提供数据支持 。研究表明 : 对于临床仅表现为血 性溢液的病理性乳头溢液患者乳头溢液中癌胚抗原 、CA15-3 ( 稀释 ) 的测定对诊断乳腺癌有可靠性 , 并且认为 CEA > 224 . 3ng/mL 和 CA15 - 3>1368 . 2UmL 的患者可能存在乳腺恶性 病变 。 除上述检查之外 , 还有质谱法 、远红外热图检查 、近红 外扫描检查及溢液细菌学检查等可以协助乳腺疾病的诊断。 ( 二 ) 诊断标准 乳头溢液不是一个独立病种 , 它是乳房疾病的常见症状 , 是指患者乳头部位自发流出或经挤压溢出液体的现象。 1 . 乳头溢液病因诊断 乳头溢液的病因非常复杂 , 对临床医师的正确诊疗带来 一定的难度 , 为了避免误诊和漏诊 , 乳头溢液的诊断需先进 行病因诊断 , 除详细了解病史 ( 询问患者的年龄 、溢液的性 状、病程、服用药物、疼痛和月经期的关系等 ) 及体格检查外 , 还应根据患者具体情况选择下列检查协助诊断 , 如乳头溢液 细胞脱落细胞学检查 、乳腺彩超、乳腺钼靶 、乳管镜 、乳腺 MRI 、质谱法等检查 , 以帮助诊断。 2 . 乳头溢液量的评估 溢液量的评估尚无衡量标准 , 根据文献报道 , 可分为 5 个等级 。( +++ ) : 不用挤压自然流出 ; ( ++ ) : 轻压时丝状喷出 ; ( + ) : 强压流出 2~3 滴 ; ( ± ) : 强压时勉强可见 ; ( - ) : 压迫 亦不见溢液。 ( 三 ) 乳管镜下表现诊断标准 病理性非肿瘤性乳头溢液病变的镜下表现 : 1 . 正常乳管 正常乳管的镜下表现为乳管壁光滑 , 呈淡粉红色或乳白 色 , 管腔通畅 , 无分泌物渗出 , 管壁毛细血管清晰可见 , 管 壁弹性良好 , 从主乳管开始逐级分支 , 直至盲端。 2 . 乳腺导管扩张症 可表现为单纯的乳管扩张 , 镜下见病变导管的管腔明显 增宽 , 扩大呈囊状 , 可在上 一 级乳管探及下 一 级乳管开口 , 管壁光滑 , 弹性欠差 , 呈淡黄色或淡红色 , 部分毛细血管丰富 , 清晰可见 , 亦可见部分毛细血管扩张 ; 管腔内可见白色絮状 物或纤维桥结构或炎性渗出物 。 3 . 乳腺囊性增生病 大部分乳腺囊性增生症引起的乳头溢液 , 镜下见乳腺导 管管壁光滑 , 呈淡红色 , 弹性良好 , 乳头内乳管有时可见到 纵形皱褶 。 4 . 乳腺导管炎 表现为乳管壁表面较粗糙 , 出现糜烂面 , 弹性稍差 , 管

腔内有较多白色絮状分泌物或纤维桥结构沉淀 , 未见确切新 生物 , 下游分支开口不光滑。 三 、治疗 生理性乳头溢液一般无需特殊治疗 , 若由药物引起者 , 停药观察即可 。导致病理性乳头溢液的乳腺疾病中 , 导管内 乳头状瘤的发生率最高 , 其次是乳腺增生病及导管扩张症 , 再者是乳腺癌 。因导管内乳头状瘤有一定的恶变率 , 因此病 理性肿瘤性乳头溢液 一 般采取手术治疗 , 而部分病理性非 肿瘤性溢液采取保守治疗即可痊愈 , 若保守治疗后仍有持续 性溢液 ( 特别是血性溢液者 ) 经综合评估后则可考虑手术 治疗。 ( --- ) 手术治疗 1 . 手术指征 符合下列几点的乳头溢液患者应首选手术治疗 : ( 1 ) 单个导管或多个导管的血性乳头溢液。 ( 2 ) 乳头溢液合并辅助检查阳性发现者。 ( 3 ) 发病年龄> 50 岁者。 ( 4 ) 乳头溢液合并乳腺查体触及乳房肿块者。 2 . 手术方式 术前需对病变导管进行精确定位。 ( 1 ) 单纯病变乳管切除术 单发的导管内乳头状瘤位于大导管内 ( I 、 I 级乳管 ) 者或者用手可以触及乳房肿块者 , 可在乳管镜协助定位下或 用美蓝染色后行单纯的病变乳管切除术 , 切口可平行于乳晕 , 取长 1 ~ 2cm 的弧形切口 , 手术应轻柔 , 避免损伤其他乳管 或乳头而影响患者的哺乳功能。 ( 2 ) 区段切除术 乳管镜未发现阳性病灶 ( 因乳管镜存在不能进入乳管末 端的可能性 ) , 辅助检查发现 , 考虑为导管内乳头状瘤但位于 较小的分支乳管 , 或者是多发性 、弥散性导管内乳头状瘤的 患者 , 可在溢液孔注入染料定位后行区段切除。 ( 3 ) 单纯乳房切除或改良根治术 若术中冰冻或术后病理提示不典型增生性病变 , 可与患 者沟通病情后行皮下全乳腺切除术 , 若为恶性病变者 , 经综 合评估患者肿瘤分期 ( 肿瘤大小 、数目 、部位 、淋巴结情况 及有无远处转移 ) , 根据具体情况及患者意愿行保乳手术或乳 腺癌改良根治术等。 ( 4 ) 麦默通微创手术 采用超声引导下对病灶行微创手术 , 该术式的优点是创 伤小 , 切口隐蔽 , 切 口愈合快 , 有较好的美容效果 , 能在彩 超引导下切除病灶 , 可以及时判断病灶是否切除干净 , 适用 于病变导管小于 2cm 的病例 。 ( 5 ) 切开排脓术 若因乳腺脓肿导致的乳头溢液 , 须切开排脓引流脓液 , 手术范围需切至乳头 , 并应切开病变的乳管探查 , 及时引流 , 形成乳瘘或窦道时 , 需将病变组织全部切除 , 减少复发风险。 乳头状瘤是乳头溢液的常见病因 , 手术治疗为乳头溢液 的常用方法 , 虽然对良性非肿瘤性乳头溢液有一定的治疗效 果 , 但这类病人并没有明确手术指征 , 采取手术治疗并不合理 , 可能造成过度治疗 。乳头溢液病因复杂 , 对临床医生的正确 诊疗带来一定的难度 , 因此 , 治疗前需认真 、严谨判断乳头 溢液病因 , 做到不漏诊 、不误诊 , 亦不过度治疗。 ( 二 ) 药物治疗 药物治疗主要有他莫昔芬、溴隐亭等 , 因乳腺为激素的 靶器官 , 他莫昔芬通过抗雌激素作用 、溴隐亭通过降低泌乳 素水平而达到治疗乳头溢液的目的 , 适用于乳腺增生病和泌 乳素水平增高引起的溢液患者 , 临床疗效较好 , 但这些药物 副作用较多 , 停药复发较高 ; 有学者提出给乳腺导管扩张症 患者予以抗结核治疗 , 疗效显著 , 但病原学证据不肯定 。 由 炎症引起的乳头溢液临床多采用抗生素和激素抗菌消炎治疗。 ( 三 ) 乳管冲洗或乳管内灌注药物治疗 乳管冲洗及导管内药物灌注治疗能使药物直接作用于病 变乳管 , 达到局部治疗作用 , 对病理性非肿瘤性乳头溢液患 者有一定的疗效 , 可推广使用。 乳头溢液的疾病与细菌感染密切相关 , 因此本研究根据 临床经验选取庆大霉素联合地塞米松治疗及预防感染。 地塞米松 : 地塞米松是长效糖皮质激素 , 抗炎作用较强 , 其能够减轻和防止组织对炎症的反应 , 抑制炎细胞包括巨噬 细胞和白细胞在炎症部位的聚集 , 并抑制细胞的吞噬作用、 巩固溶酶体膜以及炎症化学物的合成和释放 , 从而修复血管 及管壁 。概括而言 , 地塞米松可以控制炎症 , 减少乳头溢液 的生成 , 减少乳管的增厚或瘢痕修复 。曾有报道指出 , 乳头 溢液发生与自身免疫性有关 , 地塞米松可以通过免疫抑制作 用减轻原发免疫反应的扩展。 庆大霉素 : 庆大霉素是广谱抗生素 , 对金黄色葡萄球菌 及革兰氏阴性菌等具有较强的抗菌作用 , 可与细菌核糖体30S 亚单位结合 , 从而抑制细菌蛋白质的合成 , 达到抗菌效果。 地塞米松和庆大霉素二药联合冲洗治疗病理性非肿瘤性 乳头溢液 , 为临床经验用药 , 通过其抗菌消炎作用 , 降低毛 细血管的通透性 , 抑制细胞吞噬及巩固溶酶体膜 , 使受损的 内皮细胞得到修复 , 毛细血管的通透性逐渐恢复正常 , 即可 减少乳头溢液的产生 , 甚至完全消失。 四 、裴正学教授诊疗经验 裴正学教授认为 , 乳头溢液的病因病机在于恼怒伤肝 , 思虑伤脾 。肝郁气滞 , 则溢液浑浊 , 质黏量少 ; 脾失健运 , 则中虚不摄 , 以致溢液清稀、量多自流 。强调 "通" " 补 " 兼施 , 常用疏肝理脾 、补中益气之法 。若溢液为血性 , 在排除恶性 病变后 , 多辨病因病机;或为肝气不舒 , 郁久化火 , 迫血妄行; 或素体脾虚 , 脾不统血, 血不循经 。皆为本虚标实之证 , 治 法上在疏肝或补气的基础上 , 再佐清热凉血或健脾养血之药。 裴正学教授认为 , 本病多责之于肝 、脾 、肾失调 。《济阴 纲 目 》曰 : " 未产前 , 乳汁自出者 , 谓之乳泣。" 《疡医大全》 指出 : "妇女乳房并不坚肿结核 , 唯孔窍常流鲜血 , 此名乳泣 。 乃思虑过度 , 肝脾受伤 , 肝不藏血 , 脾不统血 , 肝火亢盛 , 血失所统 , 所以成也。" 乳房属胃 , 乳头属肝 , 肾气盛 , 冲 任充盈 , 上为乳汁 , 下为月经 。其病因与肝 、脾 、肾关系均 密切 。裴正学教授辨清证属虚实或虚实夹杂 , 认为 : 实证多 因忧思郁怒 , 肝经郁火 , 火热灼伤乳络 , 迫血妄行 , 乳窍自溢 , 溢液性质多为血性 、浆液性 、浆液血性或脓性 , 质地一般偏 稠厚 , 可伴肝火亢盛等症状 ; 虚证则多责之于脾胃气虚 , 脾 虚则蕴摄失职 , 运化无权 , 可见乳头溢出清水样或乳汁样液体 , 亦可见其他性质溢液 , 质地多较清稀 , 可伴有脾胃气虚症状。 临床多见虚实夹杂证 , 常由气郁化火 、脾失健运 、脾不统血 等多种因素综合导致 , 临床应综合考虑。 裴正学教授认为 , 女性乳房的生理活动与肝肾 、脾胃 、 冲任二脉密切相关。其中肝主疏泄 , 起主要调节作用。肝藏血 , 血液来源于水谷精微 , 供养全身各器官 , 实现功能及筋骨的 运动 。肝主调节全身气机以调节情志 。肝之气血 , 虚则易惊 善恐 , 实则易怒 。肝失疏泄 , 可致十二经脉异常 , 而发生乳 泣、乳痫 。肾藏先天之精 , 主生殖 , 女子即为天癸 , 肾气充盈 , 天癸至 , 则冲任脉盛 。下作用于胞宫即产生月经 , 上达于乳 房则孕育后生乳泌乳 。 肾对女子特有的生理功能起着十分重 要的作用 , 在病理上亦有着重要的影响 , 肾气不足 , 可致泌 乳紊乱 , 出现乳泣 。脾气虚弱 , 脾不统血 , 血失统摄 , 流于 胃经 , 溢于乳窍 , 可发乳痫 。综上 , 裴正学教授认为肝郁不舒 , 气机不畅 , 脾肾两虚 , 脾失健运 , 统摄无力 , 冲任失调与本 病的发生和发展密切相关。 裴正学教授认为 , 乳头溢液患者的临床表现多样 , 但治 病必求于本 。中医治疗本在疏肝解郁 , 调补脾肾 , 并伴随月 经周期的变化调理冲任 。乳房属胃 , 乳头属肝 , 肾气盛 , 冲 任充盈 , 乳汁分泌正常 , 肝藏血 , 主疏泄 , 为情志之官 , 女 性多忧思 、多郁怒 , 肝主疏泄 , 功能失职则致肝气郁积 , 日 久化火 , 上炎则易怒 ; 肝郁火盛则藏泄失司 , 乳络损伤 , 迫 血妄行 , 可致乳痫 。肾藏精 , 肾气盛则天癸至 , 天癸充盈则 月 事以时下 , 乳房生长发育与肾密切相关 。 肾气亏则天癸 竭 , 气血生化运行失调 , 同时影响乳汁的正常生成与乳络分 泌 , 久之则出现乳头溢液 , 且溢液性状改变 。脾胃为后天之 本 , 气血生化之源 , 肾中阴阳有赖于后天脾胃滋养 , 脾胃亏 虚 , 全身气血生化乏源 , 日久阴阳俱虚 , 气失固摄 , 肝失藏血, 脾失统血 , 则乳窍溢血 。故裴正学教授认为 : 乳头溢液之为 病 , 脾肾亏虚是其本 ; 肝气郁结 , 乳络损伤 , 血不循经 , 妄 行乳窍 , 乳房脉络失畅是其标 。 因此 , 乳头溢液的治疗根本 在于调补脾肾治本 , 使滋养充足 , 阴阳充盈 , 肝脾功能正常 , 气机调达 , 气能固摄 , 血液行于脉中 , 则泌乳正常。 冲任的盛衰影响乳汁的充盈 , 《女科撮要》 日 : "夫经水 , 阴血也 , 属冲任二脉主 , 上为乳汁 , 下为月水 。中医认为 , 肾 天癸 冲任相互影响 , 形成性轴 , 而乳房为性轴靶器官之一 , 月事变化必然引起乳腺的相应变化 。故乳头溢液 、乳汁分泌 异常 , 与冲任二脉及月经周期有密切的联系 。 现代医学认为 , 乳头溢液常因导管内分泌异常或内分泌 失衡 ,

以致导管上皮细胞出现不合时宜的 、并非生理需要的 分泌功能 ; 或因中 、老年妇女的导管退行性变所引起 , 导致 导管扩张而发生乳头溢液与乳腺腺体的发育和分泌功能受到 下丘脑 垂体 卵巢生殖腺轴的调节 , 任何环节的失调 , 都 可以导致乳腺腺体的病变而出现乳头溢液 。当垂体分泌泌乳 素 ( PRL ) 水平过高时 , 可导致闭经 泌乳综合征 , 出现大 量的乳头溢液 。当体内雌激素 、孕激素水平失调时 , 会使乳 腺腺体增生 、导管扩张或囊性变 , 导管上皮脱落的组织 、细 胞瘀积 , 也可出现溢液 。瘀积物质的化学刺激作用或合并细 菌感染时 , 会导致炎性反应 、渗出等 。若为导管内乳头状瘤 或乳腺癌 。 由于肿瘤容易出血 , 可出现血性溢液 。纠正紊乱 的内分泌系统 , 需调下丘脑 垂体 卵巢生殖腺轴 , 有赖于 各期激素的不同含量及其所引起的负反馈的建立 , 逐渐恢复 其正常生理变化 , 防止乳头溢液的发展 。若为恶性肿瘤 , 则 必须行手术治疗及其他辅助治疗。 五 、裴正学教授辨证论治 裴正学教授认为本病临床表现以乳头溢液为主要症状 , 乳房无疼痛 , 不伴有肿块 。根据溢液性状 , 可分为气郁、气虚、 血热三型 : 临床上可以把本病分为肝经郁热型 、脾胃虚弱型 和脾不统血型 。 1 . 肝经郁热型 主症为乳窍流血 , 色鲜红或暗红 , 质稠 , 乳晕部偶及肿块 , 压痛显著;伴性情急躁 , 乳房及胁肋胀痛 , 胸闷暖气 , 咽干口苦 , 失眠多梦 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦 。若伴有湿热 , 还可见浆 液性或脓性溢液 , 伴大便黏腻 , 苔黄腻。 2 . 脾胃虚弱型 主症为乳窍溢液清稀 , 色黄或淡黄 , 量多 自溢 , 乳晕部 未及肿块;可伴有面黄倦怠 , 胃纳不佳 , 虚烦不眠 , 素体较差 , 舌质淡 , 苔薄白 , 脉细弱 。 3 . 脾不统血型 主症为乳窍溢液 , 色淡红 , 质清 , 乳晕部可及肿块 , 无 压痛;伴多思善虑 , 面色少华 , 神疲心悸 , 纳少寐差 , 舌淡红 , 苔薄白或黄 , 脉细。 六 、裴正学教授用方分析 裴正学教授认为冲任失调 , 统摄无力 , 加之现代女性随 着社会地位的不断提高 , 生活压力随之增大 , 且饮食结构不 正常 , 诸多因素导致本病的发生 。因此治疗以健脾益肾固冲 , 疏肝理气为法 。裴正学教授根据多年经验 , 临床常用逍遥散 及二至丸 逍遥散出 自宋代 《太平惠民和剂局方》 : " 疗室女 血弱阴虚 , 营卫不和 ... ... " 可知此方当时为妇人病而设 。从 清代至民国时期 , 遥散专为主治肝郁血虚脾弱证 。现遥 散临床应用广泛 , 涉及内 、外 、妇 、儿科及各种疑难杂病的 救治 。现代药理研究 , 逍遥散具有保肝、提高神经药理活性、 抗惊厥 、镇痛 、增加心肾及脑血流量等作用 。二至丸 , 出 自 明代 《扶寿精方》 : " 女贞丹 , 采去梗叶 , 酒浸 一昼夜 。粗布 袋擦去皮 。晒干为末 。待旱莲草出时 。丸前末如梧桐子大。 每夜酒下百丸 。旬 日 间力加倍 。发白返黑 。健腰膝 。强阴 不足 。能令老者 。无夜起之劳。" 二至丸由墨旱莲 、女贞子组 成 , 墨旱莲夏至 日采 , 女贞子冬至 日采 , 故命名二至丸 。二 至丸具有补肝肾 、益阴血 、强筋骨等功效 。临床应用于妇科、 肝病科、肾病科、血液病科 、皮肤科等 。现代药理作用表明 : 二至丸具有抗炎 、保肝降酶、提高免疫 、抗疲劳 、抗衰老、 缩短血液凝血时间 、抑制肿瘤 、抗肝纤维化 、益智 、降血糖 等作用 。 裴正学教授认为肝郁脾虚 、肾虚冲任失调为本病的主要 病机 , 而肾虚冲任失调为本病的根本 , 肝郁脾虚为本病的重 要条件 , 因冲任失调型乳头溢液 。裴正学教授强调 , 中老年 妇女 , 天癸竭 , 地道不通 , 肝肾乏源 , 应注意补其肝肾 。故 采用二至丸调补肝肾固冲任 , 遥散疏肝理气 , 健脾 , 加怀 牛膝补肝肾 , 逐瘀通经 。本方用于治疗此病 , 取其健脾益肾 固冲疏肝理气之功 。 七 、病案举例 例 : 35 岁 , 2017 年 9 月 20 日初诊 。 患者自诉平素情绪 较为平和 , 无易怒烦躁 , 双侧肋间偶有胀痛不舒 , 经前较为 加重 , 经来则舒 , 平素月 经周期 、经期正常 , 经量较少 , 经 色深 , 有血块 。于 4 个月前在无明显诱因下左乳乳晕部出现 多个大小不等的肿块 , 触摸 、近衣物时疼痛更甚 , 乳头溢液。 故于 2017 年 9 月 20 日在甘肃省肿瘤医院行左乳肿物穿刺活 检 : 镜下可见纤维性间质中散在大量淋巴细胞及浆细胞浸润 , 未见乳腺组织及明显恶性肿瘤组织 。初诊查体: 右乳形态正常 , 左侧乳房触痛明显 , 在乳晕周围可触及数个约大豆大小的囊 性肿块 , 质硬 , 表面欠光滑 , 边界欠清 , 与胸壁无粘连 , 左 乳头凹陷 , 无溢液 , 穿刺部位有脓液溢出 , 色黄黏稠 , 无臭味。 舌质较红 , 苔薄腻 , 脉弦滑。 【 西医诊断】 乳头溢液。 [ 中医诊断】 乳泣。 【证型 】肝郁气滞 , 痰瘀互结。 [ 治则 】疏肝解郁 , 软坚散结 , 托里透脓。 [ 方药 】柴山合剂合托里透脓散加减 。 药物组成 : 柴胡 10g , 鳖甲 15g , 皂刺 15g , 当归 10g , 木通 6g , 路路通 6g , 郁金 6g , 天花粉 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 制乳没各 6 g , 肉苁蓉 20g , 浙贝 母 10g , 夏枯草 15g , 黄芪 20g , 川芎 6 g , 陈皮 6 g , 白花蛇 舌草 15g , 半枝莲 15g , 龙葵 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g。 共 10 剂 , 3 日 2剂 , 水煎 , 早 、晚温服。 二诊 : 患者自诉左乳疼痛较前减轻 , 溢液有所减少 , 颜 色变淡 , 无臭味 ; 余无其他症状 。查体 : 左乳多个肿块减少 , 质变软 , 表面光滑 , 压痛减轻 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉滑 。裴 正学教授予上方减去白花蛇舌草 、半枝莲 、龙葵 、蒲公英、 败酱草 , 加汉三七 3 g ( 冲 ) , 水蛭 10g ( 冲 ) , 王不留行 10g , 八月 札 10g , 漏芦 10g . 共 10 剂 , 3 日 2 剂 , 水煎早 、 晚 温服。 三诊 : 患者自诉胃部不适 , 无食欲 , 左乳疼痛明显减轻 , 余下穿刺部位针眼未愈合 。查体 : 左乳多个肿块明显减少 , 小的已未触摸 , 深触只余左乳乳晕 9 点位一个约黄豆大小的 肿块 , 触摸已无疼痛 。继续固护胃气 、巩固疗效 , 裴正学教授予上方减去汉三七、水蛭、王不留行、八月札、 漏芦 , 加黄芩20g , 土茯苓 10g , 土贝母 10g , 生薏仁30g , 龙 葵 15g , 鸡内金 10g , 共 10 剂 , 3 日 2剂 , 水煎 , 早 、晚温服。 后随访 , 患者连续服用该方 1 月余 , 左乳肿块基本消失 , 穿 刺部位针眼已愈合。 按 : 本案是乳头溢液的典型病例 , 未做手术治疗 , 临床 上最为多见 , 裴正学教授以其丰富的临床经验 , 总结出治疗 乳头溢液不仅仅要软坚散结 , 并且还要托毒外出 , 同时不能 忘记扶正固本 , 自拟方柴山合剂合托里透脓散 , 可明确改善 患者的临床症状 , 提高患者的生存质量 , 疗效显著 , 且复发 率低 , 愈合良好 。现代研究发现 : 将柴胡 、夏枯草 、三棱、 莪术 、海藻 、昆布等合用 , 可调节人体雌性激素的紊乱 , 恢 复其分泌水平 , 从而可消散软化乳腺肿块 。肉苁蓉具有调节 内分泌 , 促进代谢之功效 , 全方之方药加减运用合理、严谨、 配伍恰当 , 故临床疗效显著。 八 、古今医家有关乳头溢液的论述 祖国医学认为乳头溢液属 " 乳泣 " " 乳" " 乳汁 自 出 " 范畴 , 未有标准病名 。《灵枢》记载 : " 足阳明胃经 , 行贯乳 中 ... ... 脉挟脐上行 , 至胸中而散。" 从此可以总结出 , 女性乳 房归胃经 , 乳头属于肝经 , 还有足少阴肾经 、任冲二脉等从 乳房表面循行 , 故肝脾肾三脏及冲任二脉与乳头溢液的发生 有紧密的联系 。《圣济总录》 言 " 盖妇人以冲任为本 " , 提出 了冲任失调是妇女疾病发生的根本原因 。《景岳全书 · 乳病篇》 云 : "妇女乳汁是冲任气血化生而成 , 往下行化为月经 , 往上 行则化为乳汁 。" , 可见乳汁的生成与冲任二脉有密切的联系 。 病机为 : ①肝失疏泄 。长期情志抑郁 , 致肝气郁结 , 疏泄失 常 , 乳管开合功能失调而致乳头溢液或肝气郁久化火 , 迫使 乳汁上行而外溢 。②脾失主运化。脾胃虚弱致运化无力 , 失调 , 气血生成乏源 , 失于统摄而致乳液溢出 。③肾失封藏 。肾气 不充 , 冲任失养 , 精血不足 , 封藏统摄失职 , 导致乳头溢液 , 肝脾肾三脏功能失调则会导致人体水液代谢平衡失调 , 乳汁 异常分泌导致乳头溢液出现 。 因此乳头溢液的主要病机可归 纳为肝郁脾虚 、气血不足 、肾虚冲任失调 。病因则可以概括 为情志因素 ( 情志抑郁、思虑过度 )、饮食因素 ( 嗜食肥甘厚腻、 生冷辛辣食物 、饮食不定时等 )、劳倦内伤及年老体衰等。 古代医家对于本病的病机证治论述较多 。乳头溢液的古