第15部分

宋代的《圣济总录》 就认为此病的发生与 " 冲任不和 " 有关。 明代陈实功则认为本病多由思虑伤脾 , 恼怒伤肝 , 郁结而成。 近代中医大多从肝气郁结论治 , 如清代余听鸿等 , 临床多采 用疏肝解郁的治疗方法 。至 20世纪 50 年代 , 顾伯华教授根 据多年临床经验 , 提出冲任失调与肝气瘀滞是共同致病的观 点 , 得到广泛的认可 。现代医家认为乳腺增生症的发生总由 肝郁气滞 , 或肝肾虚损 , 冲任失调 , 或痰凝血癖而成 。 目前 提出的学说较多 , 主要有以下观点 : 肝郁气滞说 : 主张以肝郁气滞为病因的学者较多 。肝主 疏泄 , 体阴而用阳 , 宣发而疏散 。若情怀不畅 , 肝气郁结 , 肝失条达 , 气血周流失度 , 循经留注乳房 , 凝滞结块而成。 木郁不达 , 乳房结癖 , 其核随喜怒而消长 , 即是佐证 。韩玉 洁等根据本病乳房胀痛、结块、胸闷暖气等症 , 归于情绪不佳、 月经来潮时加重则认为 , 病机侧重于肝 , 故治癖以疏肝解郁 为主。 冲任失调说 : 黄霖根据《圣济总录》 : "妇人以冲任为本。" 《外科医案汇编》: " 乳中核结 , 虽云肝病 , 其本在肾。" 的理论 , 认为冲任失调是乳癖发生的根本 。肾为五脏之本 , 元气之根。 天癸源于先天藏于肾 , 肾气化生天癸 , 天癸激发冲任之脉 , 使之通盛 , 冲任脉下系胞宫 , 上连乳房 , 冲任失调 , 气机郁结 , 痰浊阻滞 , 癖血内停 , 循经上逆 , 客于乳房发为乳癖。 肝郁脾虚说 : 正如 《外科正宗》 : " 忧郁伤肝 , 思虑伤脾 , 积想在心 , 所愿不得志者 , 致经络痞涩 , 聚结成核 " 。 以及 《医宗金鉴》 : " 乳中结核梅李形 ... ... 症由肝脾郁结成。" 宋爱 莉 、王常勇等认为乳癖发病与肝脾有关 , 脾胃为气血生化之 源 , 脾伤则营气不畅 , 营血失化 , 脾虚失运则易造成气滞痰 凝 ; 怒则肝阴易伤 , 筋脉失养 , 肝络拘则胁痛乳胀 , 肝络不 遂则气结于乳 , 肝郁脾虚 , 无形之气与有形之痰相互蕴结而 发病 。阴毒内结为患 。姜兆俊等根据 《疮疡经验全书》 : " 此 疾症不成脓 、结毒 , 莫用凉剂敷贴。" 以及 《外科真诠 · 乳癖》 中 " 乳癖乳房结核坚硬 , 始如钱大 , 如卵 , 皮色如常 , 遇寒 作痛 , 总由形寒饮冷 , 加以气郁痰饮 , 流入胃络 , 积聚不散 所致。" 并根据临床观察提出阴毒内结为乳癖肿块发病关键 。 治疗上守 " 阳和通, 温补气血 " 之则 , 用阳和汤加减治疗 , 取得较好疗效。 急性乳腺炎是指乳腺的急性化脓性感染 , 是产褥期的常 见病 , 最常见于哺乳妇女 , 尤其是初产妇 。哺乳期的任何时 间均可发生 , 而哺乳的开始最为常见。 、病理生理 1 . 乳汁瘀积 由于乳汁分泌过多 , 婴儿吸吮奶量少 , 使乳汁不能完全 排空 ; 乳头发育不良 ( 过小或内陷等 ) , 婴儿吸吮困难 ; 乳腺、 乳管发育不良 , 乳管不通 , 乳汁流出受阻 ; 产后精神刺激 , 神 经紊乱 , 调节功能障碍 , 使乳腺导管痉挛 、水肿等原因 , 致 使乳汁瘀积于导管内 , 乳房结块疼痛。 2 . 细菌侵入 初产妇乳头皮肤娇嫩 , 婴儿用力吸吮和咬嚼乳头 , 致使 乳头破裂 , 细菌由破损处侵入 ; 婴儿口含乳头而睡或婴儿患有 口腔炎 , 致病菌可直接经乳头进入导管 ; 长期哺乳 , 母亲个人 卫生差 ; 其他部位的感染 , 细菌由血行进入乳房形成感染 。病 菌多为金黄色葡萄球菌 , 其次为链球菌 、 白色葡萄球菌及大 肠杆菌。 二 、临床表现 1 . 初起阶段 常有乳头破裂 , 哺乳时感觉乳头刺痛 , 伴有乳汁瘀积不 畅或结块 , 有时可有 1 ~ 2个乳管阻塞不通 。继而乳房局部 肿胀疼痛 , 结块或有或无 , 伴有压痛 , 皮色不红或微红 , 皮 肤不热或微热 。全身症状不明显 , 或伴有恶寒 、发热 、胸闷、 头痛 、烦躁 、容易发脾气 、食欲不振。 2 . 成脓阶段 患乳肿块不消或逐渐增大 , 局部疼痛加重 , 或有搏动性 疼痛 , 甚至持续性剧烈疼痛 , 伴有明显的触痛 , 皮色红 , 皮 肤灼热 , 并有壮热不退 , 口渴思饮 , 恶心厌食 , 同侧腋窝淋 巴结肿大压痛至乳房红肿热痛 , 10 天左右 , 乳房肿块中央渐 渐变软 , 按之应指有波动感 , 局部水肿发热 , 压痛明显 , 穿 刺抽吸有脓液 , 有时脓液可从乳窍中流出 , 全身症状加剧。 3 . 溃后阶段 当急性脓肿成熟时 , 可自行破溃出脓 , 或手术切开排脓。 若脓出通畅 , 则局部肿消痛减 , 发热 、怕冷症状消失 , 疮口 逐渐愈合 。若溃后脓出不畅 , 肿势不消 , 疼痛不减 , 身热不退 , 可能形成袋脓 , 或脓液波及其他乳络形成传囊乳痫 。亦有溃 后乳汁从疮口溢出 , 久治不愈 , 形成乳漏。 急性乳腺炎主要临床表现的乳房红肿热痛 : 常为胀痛 、 局部红肿伴皮温高 , 出现边界不清的硬结 。同时患者可出现 寒战 、高热等 。化验血常规 , 白细胞计数升高 , 严重时可合 并败血症 。如果炎症进一步加重 , 局部组织发生坏死 、液化、 大小不等的感染灶 , 相互融合形成脓肿 , 表现为体表有波动感。 脓肿可为单房性或多房性 。浅表的脓肿易被发现 , 而较深的 脓肿波动感不明显 , 不易发现 , 可行彩超进一步判断。 三 、诊断与鉴别诊断 ( 一 ) 诊断 1 . 诊断标准 参照人民卫生出版社出版的第 8 版西医《外科学》 关于 急性乳腺的诊断标准。 ( 1 ) 乳期妇女 , 尤其多见于产后未满月 的初产妇。 ( 2 )排乳不畅或没有排乳 , 疼痛部位多见于乳房外下象限。 ( 3 ) 初起时患侧乳房肿大 , 触痛或胀痛 , 翻身或吮乳时 疼痛加剧 。 ( 4 ) 初起时患侧压痛 , 可摸及结块 , 皮肤微红或不红 , 患侧腋下可及肿大淋巴结 , 伴有触痛。 ( 5 ) 可伴有恶寒发热或恶心 、呕吐 、骨节酸痛 、胸闷、 脉搏增快等。 ( 6 ) 外周血白细胞总数以及中性粒细胞数 、C 反应蛋白 可增高。 ( 7 ) 乳腺超声检查可见腺体局部增厚 , 呈不规则团片状 回声增强区 , 边界欠清 , 血流信号增多等 , 无低回声改变即 脓肿尚未形成。 2 . 分型 ( 1 ) 乳汁瘀积型乳腺炎 白细胞计数 <10'/ml且细菌数 <103/ml ( 2 ) 非感染型乳腺炎 白细胞计数 >10'/ml且细菌数 <103ml . ( 3 ) 感染型乳腺炎 白细胞计数 >10/ml且细菌数 >103/ml 。 3 . 实验室及辅助检查 ( 1 ) 血常规检查 初期白细胞计数一般正常 , 成脓期白细胞总数及中性粒 细胞数增加 。若并发脓毒败血症 , 白细胞总数常在 16 x 10'1 以上 , 中性粒细胞常达 0.85 以上。 ( 2 ) 乳腺超声表现 ①在炎性肿块上探查时 , 肿块边缘局部增厚 , 边界不十 分清楚 , 但回声增强 , 加压探头时局部有压痛 。②内部回声 增强 , 但分布不均 。③形成脓肿时 , 内部呈不均质的无回声区 , 但边界增厚而不光滑 。④慢性炎症或脓肿液化不全时 , 内部 可呈现不均质的光点或光团 。 ( 3 ) 乳腺高频钼靶 X 线摄片 乳腺组织由于炎性水肿 , X 线上表现为边界模糊的片状 密度增高阴影 , 乳腺小梁结构模糊不清 , 皮肤增厚 , 皮下脂 肪组织模糊 , 血管影增多增粗 。各种异常变化在使用抗生素 治疗后得到显著改善。 ( 4 ) B 型超声检查 炎症区乳房组织增厚 , 内部回声较正常低 , 分布欠均匀 。 ( 5 ) 局部诊断性穿刺 对于急性乳腺炎是否已形成脓肿 , 尤其是深部脓肿 , 可 行穿刺抽脓术 , 有助于确诊并判断脓肿位置。 ( 6 ) 脓培养及药敏定量实验 脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类 , 从而 有针对性地选择抗生素 。 ( 7 ) 组织学检查 ①大体标本 : 乳腺肿大 , 红肿结块 , 切开后有时可见脓 腔形成 ; ②镜下标本 : 有明显乳管炎或间质性变化 , 有大量白 细胞 、淋巴细胞 、浆细胞和组织细胞之炎性浸润 , 并可见吞 噬活动 , 上皮及细胞变性 、坏死 、脱落 、液化 , 同时见脓肿 形成 , 腔内充满脓液 , 腔周见脓肿壁。 ( 二 ) 鉴别诊断 1 . 乳腺增生 乳腺增生一 般是内分泌紊乱导致 , 特别与卵巢功能失调 密切有关 , 并不属于炎症。 2 . 急性乳腺癌 乳腺癌的皮肤病变明显 , 范围较为广泛 , 往往累及整个 乳腺三分之一 或二分之一 以上 , 皮肤颜色为一种特殊的暗红 或紫红色 , 皮肤肿胀 , 呈 "橘皮样 " , 病人的乳腺一般并无明 显的疼痛和压痛 , 全身症状比较轻 。可通过乳房活检相鉴别。 3 . 湿疹样乳癌 乳头湿疹样乳癌多为非哺乳期妇女所患 , 早期病变表面 有一层灰黄色痂皮 , 随病程延长 , 病变处皮肤增厚坚硬 , 皮 色呈紫红色 , 患处无疼痛感。 4 . 晚期乳腺癌 晚期乳腺癌的女性会有皮肤水肿 、橘皮样病变 、红肿、 脓肿 、硬结 、肿块等 , 炎症的反应不大 , 疼痛感没有乳腺炎 严重 , 晚期乳腺癌的局部表现突出 , 如皮肤粘连 、乳头凹陷 和方向改变等。 四 、西医治疗 急性乳腺炎早预防 、早发现 、早治疗是减少急性乳腺炎 发病率及加快痊愈的重要保证 , 而预防显得尤其重要。应注意 : 排空乳汁 ,

乳汁的瘀积是急性乳腺炎产生和加重的重要原因 , 排空乳汁对预防和治疗急性乳腺炎显得尤其重要 。控制细菌 入侵 , 细菌入侵是急性乳腺炎形成的又一重要原因 。要控制 细菌入侵必须保持乳头及乳晕的清洁 。如果乳头 、乳晕破损 或裂时 , 要停止哺乳 。养成婴儿不含乳头而睡的好习惯。 注意婴儿口腔卫生 , 及时治疗其口腔炎症 。当婴儿口腔有炎 症时也要停止哺乳。 治疗原则是消除感染 、排空乳汁 , 早期呈蜂窝织炎表现 时不宜手术 , 但脓肿形成后仍仅以抗菌药治疗 , 则可致更多 的乳腺组织受破坏 , 应在压痛最明显的炎症区进行穿刺 , 抽 到脓液表示脓肿已形成 , 脓液应做细菌培养及药物敏感试验。 呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前 , 应用抗菌药可获得 良好的结果 , 因主要致病菌为金黄色葡萄球菌 , 可不必等待 细菌培养的结果 , 应用青霉素治疗 , 或用耐青霉素酶的氨苄 西林钠 , 每次 lg , 每日 4次 , 肌注或静滴 , 若病人对青霉素 过敏 , 则应用红霉素 。如治疗后病情无明显改善 , 则应重复 穿刺以证明有无脓肿形成 , 以后可根据细菌培养结果指导选 用抗菌药 , 抗菌药物可抑制分泌乳汁 , 因此如四环素 、氨基 糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物应避免使用 , 因其能影响婴儿 , 应用青霉素、头孢菌素和红霉素为安全 , 中药治疗可用蒲公英、 野菊花等清热解毒药物 。 脓肿形成后 , 主要治疗措施是及时做脓肿切开引流 , 手 术时要有良好的麻醉 , 为避免损伤乳管而形成乳瘘 , 应做放 射状切开 , 乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口 , 深部脓肿 或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口 , 经乳房后间隔引流 之 , 切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔 , 以利引流 , 脓 腔较大时 , 可在脓腔的最低部位另加切口做对口引流。 五 、裴正学教授诊疗经验 中医将急性乳腺炎归属于 " 乳痫 " 范畴 , 是指热毒入侵 乳房而发生的阳证疮疡 , 可发生于哺乳期 、妊娠期 、非哺乳 期和非妊娠期 , 分别称为 "外吹乳痫 " " 内吹乳痫 " 和 " 不乳 儿乳痫 " , 临床以 " 外吹乳痫 " 多见 , 约占全部乳痫病例的 90% 以上 , 即多以哺乳期妇女多见 , "不乳儿乳痫 " 较为少见。 裴正学教授认为急性乳腺炎的发病原因主要是产后正气虚弱 , 风毒乘虚入络 ; 情志内伤 , 肝气郁结 ; 饮食不节 , 脾胃运化 失司 , 乳头皲裂 , 毒邪入络 。导致厥阴肝气不行 , 阳明 胃热 壅盛 , 阻塞乳络 , 则出现乳房肿胀疼痛 、结块 、乳汁瘀滞。 若乳络阻塞 , 热壅炽盛 , 肝郁化火则出现畏寒发热 , 局部红 肿热痛 。若热邪持续不泄 , 则郁久化热 , 热盛肉腐 , 肉腐成脓 , 则出现高热、搏动性疼痛 。若脓毒得溃 , 气机畅通 , 正复邪退 , 则肿消痛止 , 乳汁复通 , 病转痊愈 。若失治误治 , 毒邪炽盛 , 扩散流走 , 酿成危候。 裴正学教授认为急性乳腺炎临床分为 : ①郁滞期 : 初起 有乳头裂 , 哺乳时感觉乳头刺痛 , 伴有乳汁郁积不畅或结 块 , 有时可有 一 二个乳管不通 。继而乳房局部肿胀疼痛 , 结 块或有或无 , 伴有压痛 , 皮色微红或不红 , 皮肤不热或微热。 全身症状不明显或伴有全身感觉不适 , 恶寒发热 , 头痛胸闷 , 心烦易怒 , 食纳不佳 , 大便干结 。舌淡红或红 , 苔薄黄微腻 , 脉弦或浮数。治疗易疏通乳络 , 和营散结。②成脓期和溃后期 : 若经治疗 3 5d后 , 发热 , 硬块不消 , 而红肿疼痛加剧 , 局 部疼痛如针挑刺或鸡啄者 , 乃化脓之证 , 一般难以消散 。临 床可见乳房肿块逐渐增大 , 皮肤潮红 、灼热 , 局部疼痛明显 , 患处拒按 , 有波动感 , 按之应指 。出现全身乏力 , 面色少华 , 或高热不退 , 尿赤 , 便秘 , 同侧腋窝淋巴结肿大、疼痛 , 外 周血白细胞升高 , 舌红 、苔黄或黄腻 , 脉弦滑或洪数。治宜 清热解毒 , 托里排脓 。若脓出通畅 , 则局部肿消痛减 , 寒热 渐退 , 疮口逐渐愈合 ; 若脓出不畅 , 则肿势不消 , 疼痛 ; 身热 不退 , 局部成传囊之变 。久治不愈者 , 乳汁由疮口溢出 , 脓 汁稀薄 , 多形成乳漏 , 疮口久治不愈 。舌淡 、少苔 , 脉细数。 治宜益气养血 , 和营托毒 。 急性乳腺炎溃后末期 , 余毒未清 , 正气亏耗 , 此时应慎 用寒凉攻伐之品 , 因寒凝易致气滞血瘀 , 疮口不敛 。此时应 采取必要的措施 , 如扩创引流 , 使创 口脓液引流通畅 , 炎症 消退 , 直至创口已无脓液 , 仅流乳汁 , 创口周围皮肤炎性浸 润亦已消失时 , 再按压迫疗法进行治疗。 六 、裴正学教授辨证用方分析 1 . 分期辨证 , 以理气通乳为主 ( 1 ) 郁滞期 裴正学教授临证时常以 自拟的柴山合剂加减治疗 , 拟定 基本方如下 : 柴胡 、穿山甲 ( 现已禁用 , 以鳖甲 、皂角刺代替)、 郁金、木通、路路通、当归 、三棱、莪术、海藻、昆布、肉苁蓉、 浙贝母、制乳没、夏枯草 。方中柴胡 、郁金均归肝经 , 味辛、苦、 微寒 , 均可行气疏肝解郁;穿山甲 , 性咸 , 微温 , 归肝 、胃经 , 能活血消痫 , 消肿排脓 , 可使脓未成者消散 , 已成脓者速溃 , 为治疗疮疡肿痛之要药 。鳖甲配皂刺 , 乃方中之要对 , 共奏 软坚散结 、托里透脓之功 ; 木通 、路路通 , 其共同点是通经 ; 三棱配莪术有行气消积止痛之功效 ; 海藻配昆布共同软坚散 结 ; 乳香配没药行气散结 , 消肿生肌 ; 一 味夏枯草清热解毒 , 散结消肿 。现代研究发现 , 将柴胡 、夏枯草、三棱、莪术、海藻、 昆布等合用 , 可调节人体雌性激素的紊乱 , 恢复其分泌水平 , 从而可消散软化乳腺肿块 。 肉苁蓉具有调节内分泌 , 促进代 谢之功效 , 全方之方药加减运用合理 、严谨 , 配伍恰当 , 故 临床疗效显著。 ( 2 ) 溃脓期 常以托里透脓散化裁治之 。有补益气血 , 促其腐肉易脱 , 新肉易生之功 。若因气机阻滞 , 导致阳明热盛 , 证见大便干 结者 , 可用全瓜萎以宽胸散结、润肠通腑 。若产后恶露未净者 , 可用益母草以祛瘀生新 。若产后乳汁过多或治疗期中需要回 乳者 , 常与《外科大成》 回乳汤化裁治之 , 以减少乳汁生成。 若产后体虚 , 汗出受风 , 证见恶寒发热等表证者 , 可用荆芥、 防风以疏散表邪 。相关研究表明 : 透脓散可通过调节成纤维 细胞生长因子 、表皮细胞生长因子 、 白细胞介素 -2 和溶菌酶 增强非特异性免疫反应应答 , 促进金黄色葡萄球菌感染的疮 疡愈合。 2 . 忌用苦寒之品 乳初期 , 若因寒凉药物使用太过 , 或大量使用抗生素 治疗而未配伍行气和血之剂 , 致热毒虽退而气血仍速结不散 , 余邪未净 , 更与宿乳纠结为患 , 形成僵块 。若体壮者 , 尚能 运其气血而自愈 ; 若体虚者 , 气血常留着而不行 , 每多与邪气 相互搏结 , 遗留肿块 , 或转为半阴半阳之证 。因此 , 此期用 药 , 不宜苦寒太过 , 否则既妨碍脾胃运化 , 又攻伐正气 , 或 致乳房气血凝结 , 局部肿硬不消 。正如 《疡科心得集 · 辨乳 乳疽论》 对乳痛的治疗所提出的 : "切戒清凉解毒 , 反伤脾 胃也 。况乳本血化 , 不能漏泄 , 遂结实肿 , 乳性清寒 , 又加 凉药 , 则肿硬者难溃脓 , 溃脓者难收口矣。" 七 、病案举例 例 1 : 28岁 。主诉左乳肿痛7d。现病史 : 患者断奶2个月余 , 发现左乳肿块 7d , 伴红肿疼痛 , 弥漫成片块状 , 静脉滴注甲 硝唑 、左氧氟沙星后疼痛缓解 , 肿块缩小 , 为求中药调理 , 今来诊 。现患者左乳肿块约核桃大小 , 无痛 , 睡眠可 , 二便 调 。既往体健 , 月经正常 , 无肿瘤遗传病史 。神色可 , 无异 常气味 , 舌红 , 苔黄 , 脉弦数 。双乳对称饱满 , 左乳头凹陷 , 左乳内侧可及4cm x 5cm 片状肿块 , 不规则 , 边界不清 , 质韧 , 局部皮色红 , 压痛 ( - )。辅助检查暂缺 。中医诊断为乳痫。 [ 中医证候 】郁滞。 [ 西医诊断】 急性乳腺炎 。 [ 治则 】疏肝清热 , 通乳和营 , 散结消肿 。 【 方药 】柴胡 10g , 鳖甲 15g , 皂刺 15g , 当归 10g , 木通 6g , 路路通 6g , 郁金 6g , 天花粉 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 制乳没各 6g , 肉苁蓉20g , 浙贝母 10g , 夏枯草 15g 。水煎服 , 1 日 1 剂 。 二诊 : 自诉左乳肿块较前缩小变软 , 疼痛缓解 , 服上方 无不适症状 。处方 : 原方加山慈菇 15g , 继服 15剂 。 三诊 : 左乳肿块明显缩小 , 疼痛感基本消失 。查体 : 左 乳内侧近乳晕处触及片块样增厚区 , 范围 1 . 5cm x 2cm , 右乳 未及异常 。 处方 : 柴胡 10g , 鳖甲 15g , 皂刺 15g , 当归 10g , 木通 6g , 路路通 6g , 郁金 6g , 天花粉 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 制乳没各 6g , 肉苁蓉 10g , 浙贝母

10g , 山慈菇 15g , 夏枯草 15g . 水煎服 , 1 日 1 剂 。 继续服用 20 剂 , 后复查左乳内侧近乳晕处触及片块样增厚区基本消失。 例 2 : 29 岁 , 2019 年 7 月 12 日初诊 。 产后右乳胀痛 10d 伴发热 2d 。产后 2 月 , 诉 10d前因生气后出现右乳胀痛不适 , 自行予以热敷等对症处理后减轻 。2d前突然出现右乳胀痛加 重 , 伴有恶寒发热 , 最高体温 39℃ , 在社区医院行头孢他啶 抗感染2d , 体温稍降 , 右乳疼痛未见好转 。遂来就诊 , 刻下 : 右乳红肿疼痛 , 外上象限可扣及4cm x 5cm 硬块 , 边界欠清 , 皮肤有灼热感 , 未扣及明显波动感 , 伴恶寒发热 , 体温 39℃ , 睡眠差 , 大便干 。舌淡红 , 苔薄黄 , 脉弦滑数 。查血常规 : 白细胞 : 11 . 5 x 109/L 。 [ 西医诊断】 急性乳腺炎 。 [ 治则 】疏肝清热 , 散结消肿 , 托里透脓汤。 【 方药 】柴胡 10g , 鳖甲 15g , 皂刺 15g , 当归 10g , 木通 6g , 路路通 6g , 郁金 6g , 天花粉 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 制乳没各 6g , 党参 10g , 白术 10g , 白芷 6g , 升麻 3g , 甘草 6g , 黄芪 30g , 蒲公英 15g . 水煎服 , 1 日 1 剂 。 二诊 : 自诉右乳肿块较前明显缩小变软 , 疼痛缓解 , 服 上方无不适症状 。原方继服 10 剂 , 随诊右乳肿块消失。 八 、古今医家有关急性乳腺炎的论述 "乳痫 " 之名最早由晋代皇甫谧提出 , 其所著 《针灸甲乙 经卷十二 · 妇人杂病》 篇里记载 : " 乳有热 , 三里主之。" 在此之前葛洪《肘后方》 里有 "疗奶发" "凡乳汁不得泄 , 内 结名妒乳" 等记载 , 提到了 "奶发" "妒乳 " 之名 。到南齐时 , 出现了中国现存最早的外科学专著《刘子鬼遗方》, 其中有 "治发背发乳 ... ... 生地黄汤方" 的记载 , 提出了 "发乳 " 之名 。 巢元方所著 《诸病源候论》 中有 " 吹乳 " 的记载 。宋代王怀 隐等编撰的 《太平圣惠方》 中将哺乳期妇女乳汁不下 , 结成 肿块的病症称为 "乳毒 " 。宋代《妇人大全良方》则论述了 " 吹 奶 " " 妒乳 " 及 "乳痫 " 的关系 , 三者实际是一种疾病的不同 发展阶段 , 其中 " 吹乳 " " 妒乳 " 是轻症 , " 乳痫 " 则是疾病 症状比较严重 。明代《外科起玄》中提到了 "乳发 " " 乳" "乳 疽" 的关系 , 其中乳房肿块最大者称 "乳发" , 次之称 "乳痫 " , 肿块初发即有头者称 "乳疽" 。同时还提到了 " 内吹 " 和 "外吹 " 的概念 , " 有孕为内吹 , 有儿为外吹 " 。综上所述 , 乳病名 在不同时期有不同的称谓 , 大致有 "奶发" " 妒乳 " "乳痫 " " 发 乳" " 吹乳 " "乳毒 " " 吹奶 " 等不同的称谓 , 随着历代医家对 疾病的深入认识和对前辈医家的继承与发展 , 对该病名逐步 有了共性的认识 , 后代医家多以 "乳痫 " 命名 。 《外科正宗 · 乳论第二十六》 记载 : "乳房阳明经所司 , 乳头厥阴经所属 , 乳子之母 , 不能调养 , 以致胃汁浊而滞 为脓 。又有忧郁伤肝 , 肝气滞而结肿 ... " 《诸病源候论》 有 记载 : "新产后 , 儿未能饮之 , 及饮不泄 ; 或断儿乳 , 捻其乳 汁不尽 , 皆令乳汁蓄结 , 与气血相搏 , 即壮热 , 大渴引饮 , 掣痛 , 手不得近是也 ...其势热盛 , 则成" 《疡科心得集》 亦有记载 : " 夫乳痫之生也 , 有因乳儿之时 , 偶尔贪睡 , 儿以 口气吹之 , 使乳内之气闭塞不通 , 以致作痛 , 因循失治而成 者 ; 有因所乳之子 , 膈有滞痰 , 气热 , 贪乳而睡 , 热气吹入 乳房 , 凝滞不散 , 乳汁不通 , 以致结核化脓而成者 ... ... 或风 邪客热壅滞而成者。" 纵观历代文献记载 , 可知乳的发生是 内因与外因共同作用的结果 。从内因方面讲 : 女子乳头属肝 , 乳房属胃 , 乳痫的发生与肝 、 胃关系最为密切 。首先 , 肝体 阴而用阳 , 产后多有伤血 , 则肝血不足 , 肝体失养 , 肝阳偏亢 , 阳亢则易化热 ; 同时产妇情绪多不稳定 , 容易怒郁闷 , 肝气 不舒 , 则肝气郁结 , 气机不畅 , 厥阴之气失于疏泻 , 导致经 络阻塞 , 乳络闭塞不通 , 郁而化热 , 热盛肉腐成脓 , 则发为 乳痫 。其次 , 新产耗气 , 脾气亦受损 , 则影响脾主运化之功 能 ; 加之新产后滋补过腻 , 饮食不节 , 更易影响脾胃的运化功 能 , 出现胃中积热 ; 若再加之产妇肝气郁结 , 则易金木克土 , 出现肝胃不和之证 , 使肝失疏泻与阳明之热相蕴结 , 气机不 畅 , 则使乳络闭阻不通 , 郁而化热 , 热盛肉腐成脓 , 发为乳痫。 另 一方面 , 由于产妇乳头内陷 、短平等畸形问题 , 或产妇乳 汁量多而饮少 , 或离乳方式不当等多种原因出现乳汁无法顺 利排出 , 导致乳汁瘀积 , 郁久化热 , 热盛肉腐成脓而发为乳痫。 从外因讲 : 一方面产后耗伤气血 , 气虚则卫外功能减退 , 加 之哺乳时需裸露胸部 , 外邪易侵袭乳房 ; 或因乳头破碎 , 外邪 容易乘隙侵袭 ; 或因婴儿含乳而睡 , 口 4热毒之气容易入侵乳 窍 , 进而侵袭乳房 , 使邪热之气蕴结于肝胃之经 , 使乳络郁 滞不通则痛 , 郁久化热酿胺则成痫 。另 一方面 , 乳房容易受 到外力的撞击或挤压 , 导致局部结肿 , 乳汁瘀积 , 积而化热 成痫。 张红等认为乳汁蓄积 , 乳络闭阻 , 气血瘀滞 , 乳窍不通 为乳发生根源 , 乳治疗贵在于 " 通 " , " 通 " 法是治疗乳 主要基本法则 。" 以通为用 " , 从 " 通 " 论治 , 可作为治疗 乳不同阶段的共同原则 , 虽然 "通 " 法各有不同 , 疏通乳络、 疏通表邪 、疏通肝气 、通利血脉 、通腑泻实 、温通辛散 , 均 谓之通 , 然乳痫多为急病暴症 , 临床辨证为阳证、热证、实证 , 结合乳痫的病理乳络不通 、热胜肉腐成脓 , 早期乳腺炎治疗 方法宜通宜清 , 故疏通乳络、疏肝活血、清热通腑是治疗大法。 《医宗金鉴 · 外科心法要诀》 言 su疽原是火毒生 " "忧思易怒 , 气郁血热与火凝结而成" 。《疡科心得集》有 "发于脏者为内因 , 不问寒热虚实 , 皆由气郁而成 " 。皆将之发病内因责之为郁、 火 、毒 、热 , 故在乳的治疗用药上多选择疏经通乳 , 苦寒 清热之品 。 叶秀敏根据临床表现将乳分为 : 临床以气滞为主要特 征者 , 逍遥散为主方治疗 , 达到肝郁能解 , 血虚得养 , 脾虚 得补 , 则诸症自愈 。火 ( 热 ) 毒为主要特征者 , 临床以瓜萎 牛蒡汤为主方 , 服之达到疏泄肝气 , 解表清热之作用 。以瘀 为主要临床表现者 , 临床以复元通气汤为主方 。以瘀为临床 特征时 , 以十全大补汤为主方 , 治疗之使气血双补 , 则诸症 可除。 杜耀战等根据病情进展将乳分为三期 : ①成脓期 : 成 脓的早期 , 根据以消为贵的原则 , 先采用连翘汤内服 , 外以 蒲黄草捣敷肿上或涂以地黄汁以使其内消 。确不能内消者 , 施以刀针切开排脓 , 对于惧怕刀针者 , 可 " 取白鸡内翅第 一 茎 , 烧末服之 , 即决 " 。②排脓期 : 以芙蓉花或根二层皮研碎 , 蜜调敷 , 以达解毒消肿排脓之效 。③收口期 :《 良方》 收集 " 干脓散" 等三方用于干掺疮口 , 以去腐生肌敛疮。 李东梅将乳分为郁滞期和成脓期 : 郁滞期以疏肝解郁 , 消肿通乳为法 ; 成脓期以清热解毒 , 托里排脓为法 。 自拟乳 汤由柴胡 、全瓜萎 、金银花 、牛蒡子 、皂角刺 、黄芩 、青皮 、 桔梗 、王不留行 、鹿角霜 、漏芦 、路路通组成 。并随证加减 : 热重者加石膏 、蒲公英 ; 肿痛明显者加乳香 、没药 、赤芍 ; 乳 汁瘀滞者加王不留行 、木通 ; 产妇不哺乳或断乳后乳汁瘀胀者 加麦芽 、栀子 ; 气郁者加香附、川楝子、枳壳 ; 口渴者加芦根、 天花粉 ; 恶露未净者加蒲黄 、益母草 、五灵脂 ; 硬结不消者加 穿山甲 ( 现已禁用 )、浙贝母 ; 大便不通者加桃仁 、火麻仁。 汤礼共根据早期乳的临床症状将其分为两类 : ①早期 刚发 , 乳房局部红肿热痛明显 , 无乳头裂 , 无明显全身症 状者 , 单用生鹿角 10g , 水煎兑酒内服 ; 因小儿隔奶诱发者 , 加用生麦芽 120g水煎服 。②早期乳伴全身症状较明显 , 用 瓜牛蒡汤加减 。 江倩川等人将乳按初起 、成脓 、溃后三期治疗 , 其中 初起阶段多辨证为气滞热壅 , 以疏肝清胃 、通乳消肿为法 , 治以瓜牛蒡汤加减 ; 成脓阶段多辨证为热毒炽盛 , 以清热解 毒 、托里透脓为法 , 治以透脓散加减 ; 溃后阶段多辨证为正虚 毒恋 , 以益气和营托毒为法 , 治以托里消毒散加减。 乳头溢液是乳腺疾病的三大症状之一 , 发生率仅次于乳 房肿块和乳房疼痛 , 约占门诊患者主诉症状的 4. 8%