第14部分

, 乳腺增生的 发病率逐年上升 , 严重影响女性身心健康 。其中乳腺非典型 增生病属于癌前病变的范畴 , 癌变率 10% 。本病的临床特点 是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块 , 疼痛和肿块与月经周期 及情志变化密切相关 。此病属于中医的 "乳癖 " 范畴 , 在乳 癖的治疗上相比西医治疗而言有较大的优势 , 临床效果显著 , 且副作用低 。 、生理病理 成年女性的乳房一 般位于胸前第 2 6 肋骨 , 内侧为胸 骨缘 , 外侧可达腋前线 , 后面则为胸大肌 。但具体乳房的大 小 , 还要依据成年女性的身材胖瘦、个人发育程度等因人而异。 95% 的乳腺外上部分有一狭长部分向腋窝方向突出 , 并靠近 胸肌淋巴结 , 称为 spence 腋尾部 。在女性的乳腺中 , 所有腺叶 、 腺小叶和脂肪组织之间都有纤维组织包围 , 使乳腺处于浅筋 膜的浅深筋膜之间 , 上连皮肤与浅筋膜浅层 , 下连浅筋膜深层。 在乳腺小叶间垂直走行并相互连成网状的纤维组织束 , 称为 乳腺悬韧带 , 起到固定乳腺于皮肤上的作用 , 使乳房既有 一 定活动度又不至于下垂 。对于乳腺增生症的患者来说 , 有时 会在活动中感受到乳腺组织随着运动带来的疼痛感 , 这是因 为乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间 , 在乳腺的后面及 浅筋膜的深层和胸大肌筋膜之间 , 组织输送呈现空隙状 , 称 为乳房后间隙 。它使乳腺有一定的活动度 。而当乳腺增生出 现结节或者囊肿时 , 异常的物质结构占据原本的乳腺内空间 , 对其临近组织进行不同程度的挤压 , 造成其活动空间的变化。 所以 , 患者在上肢活动的时候 , 随着胸大肌的动作 , 带动乳 房后间隙的变化 , 患者多会感觉到增生部位附近的疼痛 , 且 随着运动或拉伸动作的不同 , 疼痛程度也不一样。 胸大肌及胸周围肌肉筋膜 , 乳腺的深层组织包括胸部肌 肉 、筋膜 、肋骨及走行其中的神经 、血管等 , 整个乳腺除去 大部分是覆盖在胸大肌前面的深筋膜外 , 还有 1/3 的乳腺组织 是覆盖在前锯肌的表面 , 而支配乳房上部皮肤感觉的神经分 布于胸大肌的锁骨部和胸肋部的上半部分以及腹侧部 , 因此 胸大肌在乳腺增生症的发病机制中有着重要意义 。胸大肌是 前胸部最大的肌肉组织 , 在深层像一 张大网托住乳房 , 而支 配乳房组织的血管神经均从中穿行 。 当由于各种原因导致胸 大肌紧张痉挛时 , 则必然会导致相应的血管及神经受到压迫 , 所以会出现乳腺的疼痛或相应感觉异常 。 当胸大肌长期处于 某种紧张状态时 , 通常在症状出现前是感受不到肌肉的紧张 , 因为这一现象并不受我们大脑和意志的控制 , 因肌肉长期紧 张痉挛产生的代谢产物或炎症反应造成局部的循环障碍 , 便 会引起局部组织的炎症 。其他各种原因导致的乳腺增生的最 终结果也是乳腺 、胸大肌及其周围组织的慢性炎症之间的关 系 。例如长期抱小孩或者劳累过度或被无意挤伤乳房的女性 其患乳腺增生症的概率也会相对较大 。紧张痉挛的胸大肌就 好像被污染的天气 , 而长期在这种污染环境下生长的乳腺组 织 , 自然会出现问题 。而如果使胸大肌变得松软有弹性 , 肌 肉组织不再产生代谢产物等 , 减少了对神经血管的压迫 , 乳 腺内部循环环境得到好转 , 异常的分泌物得以排泄 , 那么内 部乳腺的疾病也就随之好转了 。 乳腺增生症不仅有胸大肌的问题 , 同时还必须顾及胸周 围肌肉筋膜的作用 。胸深筋膜依据其位置主要分为浅层 ( 胸 大肌筋膜 ) 和深层 ( 肋骨喙突筋膜 ) , 其中浅层筋膜在胸廓上 口外胸大肌三角处向深面伸入 , 与深层会合 , 向后可越过腋 窝底部 , 在背阔肌下缘移行于背部筋膜并在腋窝处形成腋筋 膜 。而深层可形成肌鞘包绕胸小肌 , 并附着于肩胛骨喙突。 除此之外 , 网下肌与小圆肌对肩关节的运动也都起到重要作 用 , 二者一起可使肱骨头向后就位于关节窝内 , 并可防止对 肩胛骨喙突的撞击 。乳腺的腋尾部止于腋窝部 , 而肩部周围 的很多肌肉的起止点都在肱骨头及肱骨颈附近 , 当这些肩关 节附近肌肉出现紧张挛缩时 , 出现肩关节的活动不利 , 时间 一久便会通过腋尾部影响到乳腺 , 出现乳腺的疼痛 , 因此在 临床中 , 当肩关节周围肌肉出现疼痛时 , 也要及时医治。 ( --- ) 雌激素 、孕激素分泌失调 女性生殖具有周期性 , 作为多种内分泌激素靶器官的乳 腺 , 其形态和组织学结构也随激素变化而出现周期性变化 , 月 经来潮前 , 卵巢在促卵泡激素的影响下 , 卵泡逐渐成熟 , 随着雌激素水平逐渐升高 , 乳腺出现乳管增生和管腔的变大 , 组织间血流增多 , 排卵后孕激素水平升高 , 在催乳素共同作 用下 , 乳腺小叶内出现上皮细胞的肥大及分泌 , 而当月经来 潮及之后 , 由于卵巢相关各分泌激素水平的逐渐下降 , 乳腺 原来扩大的导管及管腔开始萎缩 , 乳腺小叶内肥大的上皮细 胞也出现复原 , 所以当内分泌出现失调 , 雌孕激素分泌异常时 , 乳腺组织增生与复旧过程便会存在异常改变 , 进而出现乳腺 导管上皮的异常增生。 ( 二 ) 催乳素分泌过多 垂体前叶分泌的 PRL 与乳腺关系极为密切 。乳腺组织中 是存在催乳素受体的 , 所以 PRL 可以影响乳腺细胞的生长分 化 , 同时也是女子泌乳所必须的激素 , 因此 , 当它分泌过多时 , 影响乳腺细胞的生长分化 , 进而形成乳腺结节 , 尤其对于哺 乳期前后的女性来说 。在妊娠期间 , PRL、人绒毛膜生长激素、 及雌 、孕激素使乳腺组织进一步发育 , 使乳腺具有泌乳功能 , 但只是做好了准备工作 , 实际并无泌乳 , 这是因为乳腺组织 中激素受体数量有限 , 而当女人妊娠期间 , 其雌激素和孕激 素含量过高 , 会与激素受体进行结合 , 从而降低催乳素与受 体结合能力 , 但当分娩完成后 , 血中雌激素与孕激素浓度大 幅度降低 , 这时候 , PRL便会开始发挥其作用 , 加上婴儿的 吮吸动作产生的射乳反射一起使乳汁流出 , 由于催乳素是受 下丘脑的双重控制 , 故其调节机制相对灵活 , 然而 , 现在已 有研究表明 : PRL 在人类乳腺癌中对癌细胞的增殖和活力都 受到了明显的刺激。 ( 三 ) E2 的异常增加 雌激素包括雌二醇 ( E2 )、 雌三醇 ( E3 )、 雌酮 ( E1 ) 三 种 , 其中 E2是在卵巢自然合成并且分泌的雌激素中活性最强 的一种 , 在乳腺中雌二醇可以与雌激素受体结合以发挥雌激 素作用 , 病理情况下 , 当 E2含量异常增多 , 与 ERa 结合增多 , ERa 在增生的导管和腺泡上皮细胞胞质 、间质成纤维细胞核 则表达为阳性。 ( 四 ) 甲状腺素减少 甲状腺对乳腺组织起到间接调节的作用 , 甲状腺及乳腺 同属于激素应答性器官 , 两类疾病具有明确的相关性 , 甲状 腺疾病可导致乳腺疾病发病风险增加 , 垂体前叶生成的 TSH 减少时 , 甲状腺激素分泌减少 , 基础代谢率低下 , 因而影响 乳腺发育 。但目前甲状腺激素与乳腺问题研究较少 , 尚缺乏 可靠的实验证据。 ( 五 ) 其他 乳腺增生与肾上腺皮质 、破骨细胞分化因子也有关联 , 且月经紊乱、 流产次数、 不规律饮食、 长期服用避孕药、 痛经、 初产年龄、 怀孕次数也是中国女性乳腺增生发病的主要危险因素。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 1 . 乳房胀痛 常见为单侧或双侧乳房胀痛或触痛 , 病程为 2个月至数 年不等 , 大多数患者具有周期性疼痛的特点 , 月 经前期发 生或加重 , 月经后减轻或消失 。必须注意的是 , 乳痛的周期 性虽是本病的典型表现 , 但缺乏此特征者并不能否定病变的 存在 。 2 . 乳房肿块 常为多发性 , 单侧或双侧 , 以外上象限多见 , 且大小、 质地亦常随月经呈周期性变化 , 月经前期肿块增大、质地较硬 , 月经后肿块缩小 、质韧而不硬 ; 查体时 , 可触及肿块呈结节 , 大小不一 ; 与周围组织界限不清 , 多有触痛 , 与皮肤和深部 组织无粘连 , 可被推动 , 腋窝淋巴结无肿大。 ( 二 ) 分期 根据临床和病理表现 , 可分为 4个不同阶段 : 1 . 乳痛症 主要见于青春发育期或青年女性 , 在经期前有明显的乳 房肿胀疼痛 。有时疼痛可延及肩背部 , 局部常有疼痛及震动 式疼痛 , 经后乳房疼痛及肿胀逐渐自行缓解 , 并有松弛感 , 这类患者常伴有痛经 , 月经失调及经期紧张症 ; 缓解期仅有 乳房增厚感 , 未能扣及结节 , 本症属生理变化范围 。 2 . 小叶增生 是乳腺增生中最常见的临床阶段 , 多见于 20 ~ 30 岁的 青年女性 , 主要表现为经前期乳房胀痛不适 , 疼痛加剧时 , 可延及肩背与腋下乳房 , 局部常可扣及大小不等的结节或片 状组织增厚 , 经后结节缩小 , 组织柔软 , 但结节很难完全消退 , 病变较多分布于乳房的外上象限或呈弥散性分布 , 此期在病 理中已出现明显的腺上皮增生表现。 3 . 纤维腺瘤病或乳头状瘤病 由小叶增生进一 步发展而来 , 临床表现为整个乳腺常同 步均匀增厚 , 个别区域可扣及边界清晰的小结节或纤维腺瘤 , 可呈多发性细小的病变 , 有一定活动度 , 但无压痛 , 月经过 后并不消失 , 此期从病理上看 , 若以腺上皮及纤维组织增生 为主 , 则可由此衍化为纤维腺瘤 ; 若为导管上皮呈乳头状增生 , 则可发展为乳头状瘤 。多发于腺体边缘 , 呈多发性者 , 成为 乳头状瘤病 , 有较高的癌变率。

4 . 纤维囊性增生病或硬化性乳腺病 为弥漫性乳腺慢性增生与囊性变的结果 , 多发生于 30 岁 以上女性 , 整个乳房坚实 , 增厚或呈扁平块状 , 表面光滑或 呈结节状 , 无压痛 , 经前 、经后无症状与体征的改变 , 囊肿 形成后 , 则表现为乳房内散在 、多发 、大小不等的结节 。患 者常由于乳房扣及结节而就医 ; 部分患者可以出现浆液性或浆 液血性的乳头溢液 ; 少数患者可同时有腋窝淋巴结肿大 , 甚至 可发生癌变。 ( 三 ) 排除标准 排除初潮前小儿乳房发育症 、男性乳房发育症以及乳房 良 、恶性肿瘤。 ( 四 ) 辅助检查 1 . 乳腺超声 乳腺内腺体组织回声紊乱或回声增强 、欠均匀 , 可见不规 则回声减暗区 , 形态欠规则 , 边界欠清晰 , 典型者呈 " 豹纹 症 " 样改变。 2 . 乳房钼靶片 乳腺呈较均匀密度增高影 , 可在一个或多个象限出现。 3 . 病理学检查 乳腺组织的上皮增生性良性病变 , 同时排除乳腺癌 、乳 腺纤维瘤等其他乳腺病。 4 . 其他 近年来 , 一些分子生物学指标已用于临床 , 如肿瘤标志 物 C-erbB-2 、P53 基因蛋白 、 细胞角蛋白 5/6 表型的表达等 皆有助于乳腺原位癌和非典型增生的鉴别诊断 , 特别对良性 和非典型增生病变的鉴别诊断有一定价值。 凡具有上述 "症状与体征 " 中的 1 项 + 排除标准者 。根 据临床条件应结合辅助检查进行诊断。 ( 五 ) 鉴别诊断 乳腺增生症患者若临床表现不典型 , 或没有明显的经前 乳房胀痛 , 仅表现为乳房肿块者 , 特别是单侧单个质硬的肿块 , 应与乳腺纤维腺瘤及乳腺癌相鉴别 。 1 . 乳腺纤维腺瘤 乳房肿块大多为单侧单发 ; 肿块多为圆形或卵圆形 、边 界清楚 、活动度大 , 质地一般韧实 , 亦有多发者 , 但一 般无 乳房胀痛或仅有轻度经期乳房不适感 、无触痛 , 乳房肿块的 大小性状不因月经周期而发生变化 , 患者年龄多在 30 岁以下 , 以 20 ~ 25 岁多见 。此外 , 在乳房的钼靶 X 线片上 , 乳腺纤 维腺瘤常表现为圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其特有的环 形透明晕 , 亦可作为鉴别诊断的一个重要依据。 2 . 乳腺癌 乳房肿块质地一般较硬 , 有的坚硬如石 ; 肿块大多为单 侧单发 ; 肿块可呈圆形 、卵圆形或不规则形 , 可长到很大 , 活动度差 , 易与皮肤及周围组织发生粘连 ; 肿块与月经周期及 情绪变化无关 , 可在短时间内迅速增大 , 好发于中老年女性。 3 . 片状乳腺增生与浸润型乳癌 浸润型乳癌亦可呈片状 、不规则形 , 中心密度高 , 向外 周逐渐变淡 , 密度不均匀 , 单侧多见 , 其边缘有放射状毛刺 影及向乳头方向的浸润影 , 病变处乳腺结构紊乱 , 伴皮肤增 厚及局部血管增粗 、迂曲 。而乳腺增生密度较均匀 , 呈正常 腺体密度 , 双侧多见 , 其边缘未见毛刺等浸润征象 , 乳腺结 构及局部血管正常 , 不伴皮肤的改变。 4 . 肿块样增生与肿块型乳癌 肿块型乳癌为单发块影 , 类圆形 , 分叶状或不规则形 , 密度较良性肿块高 , 肿块边缘多数 ( 80% 以上 ) 可见轻微或 明显的毛刺或浸润 , 伴皮肤和乳头的牵拉和内陷等改变 ; 且 肿块周围的毛刺以细小 、密集 、僵硬为其特点 , 在局部放大 摄影中显示的更清楚 ; 而乳腺增生为双侧或单侧多发肿块 , 质软 , 随体位和压力改变有变化 , 边缘较清楚 , 光滑。 5 . 结节状增生与乳腺早期癌肿 乳癌一般为单侧孤立病灶 , 无规律排列 , 结节边缘或部 分边缘模糊 , 有长短不一 的毛刺 , 密度略高于周围腺体 , 周 边结构紊乱呈星芒状排列 , 可伴皮肤增厚和 ( 或 ) 局部凹陷 。 乳头内陷和漏斗症 、血运增加 、导管症 、伪足症及彗星尾症 等间接征象 , 且结节质地较硬 , 不同压力和体位不发生形态 变化;而结节状乳腺增生一般为双侧或单侧多发 , 有规律排列 , 边缘较清晰 , 无周边结构紊乱 , 呈星芒状排列 , 不伴恶性间 接征象 , 质地较软 , 随不同压力和体位可发生形态变化。 6 . 钙化 从数量看 , 乳腺增生的钙化数较少 , 而乳癌钙化数较多 , 64% 在 10枚以上 , 25% 以上超过 30 枚 ; 从大小看 , 乳腺增 生的钙化较粗大或混合少许微小钙化 , 乳癌一般为均匀 一致 的微小钙化 , 当钙化小于 1mm 时良恶性钙化无明显差别 , 当 其大于 1mm 时多为良性病变 , 且 91 . 11% 的良性钙化颗粒大 小不一致 ; 从形态看 , 乳腺增生的钙化为圆形、环形、条弧形、 杆状 、树枝状等 , 而恶性钙化为棒状 、线样 、分支状 、不规 则状及数量较多的细砂状;从密度看 , 恶性钙化密度明显偏高 ; 从分布看 , 多数学者认为乳腺钼靶片上 1cm2 范围内有 5 枚小 钙化点就可以定义为成簇 , 乳腺增生的钙化分布较稀疏 , 一 般不成簇 , 而恶性钙化分布较密集 , 多呈簇状分布 , 1cm2 范 围内有超过 20 枚小钙化点 , 诊断乳癌最有价值 , 且微小钙化 密集度越高 , 恶性可能性越大。 三 、治疗 ( --- ) 非手术治疗 绝大部分乳腺增生症可以用非手术治疗 , 用乳罩托起乳 房 、维持愉快心情等方法可缓解疼痛 , 治疗乳腺增生症常用 的西药有激素类 、碘制剂及其他对症治疗药物。 1 . 激素类制剂 ( 1 ) 传统的激素类制剂 主要是用雄性激素来对抗雌激素 , 其副作用包括男性化 表现 , 如多毛 、嗓音变粗 、痤疮等 ; 另外还可能会有不同程 度的肝脏损害 、头晕 、恶心等。 ( 2 ) 采用黄体酮治疗 以纠正雌 、孕激素分泌的失衡 。 ( 3 ) 月经间期口服小剂量雌激素 服用雌激素可出现恶心 、呕吐 、头痛等副作用 , 有些患 者病情反可加重 。 ( 4 ) 激素受体抗剂 如雌激素受体抗剂三苯氧胺 , 其副作用包括闭经 、潮 热 、恶心等 。 目前在对乳腺增生症的西医治疗中大多采用内 分泌治疗 , 其代表药物是三苯氧胺 。三苯氧胺是一 种非甾体 抗雌激素类制剂 , 它有双重作用 , 即抗雌激素和类雌激素作用。 三苯氧胺是一种雌激素的抗剂 , 能竞争性地与雌激素受体 结合 , 阻断过高的雌激素作用于乳腺组织 , 从而达到治疗目 的 。另外 , 在美国国家乳腺及大肠肿瘤外科辅助治疗项 目 中 也把三苯氧胺作为预防乳腺癌的手段在临床上加以应用 , 其 结果是在健康妇女人群中使雌激素受体阳性的乳腺癌发病率 降低了 45% 。但在对三苯氧胺的研究中得到一个似乎矛盾的结 论 : 它既是一个抗乳腺癌的药物 , 又是一个诱发子宫内膜癌的物 质 , 同时对女性生殖道也产生正反两方面的作用。 ( 5 ) 溴隐停 可抑制催乳素的分泌 , 从而达到治疗作用 。其副作用有 恶心 、呕吐 、眩晕 、直立性低血压等。 ( 6 ) 丹那唑 可抑制促性腺激素及卵巢激素的分泌 。副作用可见闭经、 月经淋漓 、体重增加 、粉刺等。 2 . 碘制剂 小剂量的碘剂可刺激垂体前叶分泌黄体生成素 , 从而抑 制雌激素的分泌 , 纠正黄体期激素比率的失衡 , 以达治疗乳 腺增生症的 目 的 。碘制剂常用复方碘溶液或 10% 的碘化钾溶 液5ml , 3 次/d , H服 。于经前症状最明显时使用 , 效果最佳。 3 . 利尿药与镇静剂 在经前紧张症合并严重的乳房症状者中 , 常可发现其体 内雌二醇水平过高 , 以致体内水钠潴留 。若服用小剂量的利 尿剂与镇静剂 , 促进水钠排出 , 可使症状和体征改善。 4 . 维生素类药物 其作用机理尚不十分明显 , 但确有许多病例在接受大剂 量维生素 A 、维生素 B。和维生素 E后 , 主观和客观症状都有 改善 。用药后常可发现乳房疼痛减轻 、结节缩小 、乳房松弛。 5 . 生活调理 合理改善饮食结构 , 减少脂肪类的摄入 ; 戒烟及不食含 有黄嘌呤的食物与药物 ; 选用合体的胸罩及合适的节育方法 ; 培养乐观豁达的性格以及和谐的性生活等均有利于调节全身 及乳房的健康状态 , 预防或减少本病的发生。 ( 二 ) 手术治疗 乳腺增生症是乳腺的良性增生性病变 , 一般主张保守治 疗 。但2% 4% 的患者会发生恶变 , 与乳腺癌关系密切 。所 以当乳腺增生症有以下情况时 , 建议患者接受手术治疗 : 乳腺增生症病变局限在单侧乳房的某一象限 , 特别是在 乳房的外上象限 ; 肿块体积较大、质地较硬 , 经保守治疗效果 不明显者。 年龄 >35 岁 , 具有母系乳癌家族史 , 且乳房肿块呈结节状 , 经各种治疗未见明显缩小者。 原有的增生性乳房肿块在短时间内迅速增大者。 原有的乳腺增生症在观察、治疗过程中 , 近期症状及体 征有所加重 , 钼靶 X 线摄片等影像学检查及针吸细胞学检查 结果与前次检查相比 , 病变有进展 , 提示有恶变可能者。 绝经后的老年妇女新近出现的乳腺增生 : 如乳房疼痛 、 腺体增厚等。 乳腺增生症患者经针吸细胞学检查或活检证实乳腺上皮 细胞增生活跃 , 甚至开始有异型性改变者 , 应做增生肿块切 除术或乳腺单纯切除术。必要时 , 进行术中冰冻切片病理检查。 四 、裴正学教授诊疗经验 中医学理论认为 , 乳腺增生症多属于 "乳癖" 的范畴。《疡 科心得集》 云 : "有乳中结核 , 形如丸卵 , 不疼痛 , 不发寒热 , 皮色不变 , 其核随喜怒而消长 , 此名乳癖。" 该病标在乳房 , 而其本在肝 、脾

、肾等脏。《灵枢 · 经脉》 云 : "肝足厥阴之脉 , 属肝 , 络胆 , 上贯膈 , 布胁肋 , 循喉咙之上 ... ... 肾足少阴之 脉 ... ... 其支者 : 从肺出 , 络心 , 注胸中 。 胃足阳明之脉 ... 其支者 : 从缺盆下乳内廉 , 下夹脐 , 如气衔中 。" 历代医家对 该病的认识亦各不相同 。 裴正学教授从传统中医理论出发 , 认为女子以肝为先天 , 肝属木 , 主疏泄 , 其性条达 , 而恶抑郁 , 如情志不畅 , 肝失条达 , 郁久则导致气滞血瘀 , 痰瘀内生 , 阻滞乳络而成 《《核 " ; 肾为 封藏之本 , "精之处也 " , 为冲任之本 , 冲任上连乳房 , 下起胞宫。 若肾气不足 , 冲任二脉空虚 , 又肝肾同源 , 疏泄失畅 , 气血 聚于冲任 , 乳络受阻 , 久而发为乳癖 。饮食失节或忧思过度 , 伤及脾胃 , 运化无权 , 久之痰湿、瘀血等聚于乳络 , 日久成 块 。裴正学教授指出 , 乳癖涉及多个脏腑 , 病理因素众多 , 但肝郁气滞 、痰瘀互结对该病的发病影响至重 。故肝气郁结、 痰瘀凝结 、乳络受阻为该病的基本病机 。治疗当以疏肝解郁、 活血化瘀 、软坚散结为基本治则 , 并贯穿于治疗过程的始终。 五 、裴正学教授辨证论治 裴正学教授从医 50余载 , 临床上每遇此病 , 始终以 " 西 医诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅" 为准绳 , 处方遣药 , 辨证论治 , 遵守病因病机 , 治病求本 , 虚实兼顾 , 灵活运用 自拟方柴山合剂加减治疗 , 临床效果满意 。此外 , 裴正学教 授还重视 " 病不只是在于形体而且在心神 " , 尤其注重药物、 心理干预联合治疗 , 加强对患者的心理疏导 , 根据患者个体 情况 , 告诫患者树立正确认识 , 拥有良好的心态和积极的态度 , 调节饮食和生活习惯 , 调理月 经 , 适量运动等 , 可为乳腺增 生症提供效果确切的诊治方案及临床思路。 裴正学教授从临床实际出发 , 结合自 己多年的亲身临床 实践 , 主要从以下几个方面进行辨证施治 : 1 . 肝郁气滞型 证见 : 乳房或胸胁走审胀痛 , 情志抑郁 , 善太息 , 情志 因素与乳腺的疼痛及肿块紧密相关 , 舌质淡红 , 苔薄白或薄黄 , 脉弦。 治则 : 疏肝理气 , 软坚散结。 方药 : 自拟方柴山合剂加味 。加减 : 局部有红肿热痛者 , 加裴氏五味消毒饮 ( 蒲公英 、败酱草 、 白花蛇舌草 、半枝莲、 龙葵 ) 以清热解毒。 2 . 痰瘀互结型 证见 : 乳房疼痛多呈刺痛 , 常夜间为甚 , 胸院痞闷 , 呕 恶 , 纳呆 , 或多样性紫暗乳房肿块 , 边界不清 , 舌暗红或青紫 , 舌下络脉迂曲 , 苔腻 , 脉涩 、弦或滑。 治则 : 活血化瘀 , 理气散结。 方药 :瓜白半夏汤或裴氏冠二方 (瓜萎 、赤芍、川芎、 红花 、降香 、丹参) 加汉三七 、水蛭等 。加减 : 疼痛剧烈者 , 加青皮 、延胡索 、鸡血藤 、川楝子等行气止痛 。 3 . 冲任失调型 证见 : 月经周期紊乱 , 经期天数减少 , 月经量少 , 色淡 , 质稀 , 或闭经 , 气短懒言 , 乳房疼痛不甚 。舌质淡 , 苔薄白 , 脉细或缓弱 。 治则 : 调补冲任 , 软坚消肿。 方药 : 逍遥丸合二至丸 。加减 : 动则汗出者 , 加桂枝、 浮小麦以益气敛汗 ; 气短乏力甚者 , 加黄芪益气。 中成药 : 裴氏乳腺灵颗粒口服 , 每次一包 , 每日 2 次。 六 、裴正学教授用方分析 裴正学教授指出 , 肝、脾、肾为该病相干之脏 , 重责于肝。 肝气郁滞 、痰瘀互结为基本病机 , 故治疗各阶段尤为重视疏 肝解郁 、化瘀散结 , 以 自拟方柴山合剂为代表方 , 重在疏肝 理气 、软坚散结 , 同时配合健脾益气 、调理冲任等治法 , 标 本兼顾 , 虚实并调 , 效果满意。 病案举例 : 例 1 : 32 岁 , 2015 年 4 月 3 日 , 初诊 。患者自诉平素情 绪低落 , 易生气 , 时感胸闷气短 , 双侧肋间疼痛 , 暖气则舒 , 月经前尤为加重 , 口干口苦 , 月经量少 , 时有血块 , 色暗 。查体: 双乳外形正常 , 乳头无内陷 , 无溢乳 , 双侧乳房触痛 ( + ) , 左侧压痛较右侧明显 , 舌质稍红 , 苔薄腻 , 脉弦滑 。查乳腺 彩超示 : 边界光滑完整 , 两侧乳房增大 , 乳房内可见大小不 等的液性暗区 , 后壁回声增强。 [ 西医诊断】 双侧乳腺增生症。 [ 中医诊断】 乳癖 , 证属肝郁气滞 、痰凝气结。 【 治则 】疏肝解郁 , 软坚散结。 [ 方药 】柴山合剂加减 , 药物组成为 : 柴胡 10g , 穿山 甲 15g ( 现已禁用 , 常用鳖甲 15g 、皂角刺 15g 代替 ) , 三棱 10g , 莪术 10g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 木通 6g , 路路通 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 郁金 6g , 天花粉 10g , 浙贝 10g , 夏枯草 15g , 肉苁蓉 20g , 香附 6g , 水蛭 10g ( 分冲 ) , 益母 草 20g , 鸡内金 10g . 水煎服 , 共 15 剂 , 每天 1 剂 。 二诊 : 患者诉其两侧乳房胀痛较前好转 , 月经量少 , 伴 有血块 , 痛经 , 口干 , 易怒 。舌质红 , 苔微黄 , 脉滑数 。裴 正学教授予上方加丹栀逍遥散加二至丸 , 水煎服 , 共 10 剂 , 3 日 2 剂 。 三诊 : 患者诉乳房胀痛较前明显好转 , 痛经 、血块等症 状也明显缓解 , 嘱患者效不更方 , 继续服用该方 。后随访 , 患者连续服用该方 1 月余 , 后乳房疼痛症状消失 , 月经也恢 复正常 , 未再复发。 按 : 本案属典型的肝郁气滞型乳腺增生症 , 临床上最为 常见 。裴正学教授从临床实际出发 , 结合丰富的临床经验 , 总结出自拟方柴山合剂方 , 其疏肝解郁、软坚散结之功效显著 , 可有效改善患者临床症状 , 减少复发率 , 改善预后 。柴山合 剂主要以柴胡疏肝散 、海藻玉壶汤 、昆布丸、三棱汤等加减 化裁而成 , 药物组成有柴胡 、鳖甲 、皂角刺 、木通 、路路通、 郁金 、天花粉 、三棱 、莪术 、海藻 、昆布 、制乳香 、制没药、 肉苁蓉 、浙贝母 、夏枯草等 。方中柴胡 、郁金均归肝胆二经 , 活血止痛 、行气解郁 ; 木通配鳖甲 " 主心腹坚积 " ; 三棱 、 莪术同归肝、脾两经 , 破血行气、消积止痛;乳香、没药性皆辛、 苦 , 均入肝经 、心经 、脾经 , 为宣通脏腑 、流通经络之要药 ; 海藻 、昆布皆咸 、寒之品 , 入肝 、肾经 , 有消痰软坚之功效 ; 夏枯草 、浙贝母皆苦寒之品 , 相配散结消痫 。现代研究表明 : 柴胡 、夏枯草 、三棱 、莪术 、海藻 、昆布等诸药合用 , 可调 节人体雌激素的紊乱 , 影响其分泌水平 , 从而可消散软化乳 腺增生组织 。现代药理研究表明 : 肉蓉具有调节内分泌、 促进代谢之功效 , 全方结构严谨 , 配伍合理。 七 、古今医家有关乳腺增生的论述 中医大部分学者都将乳腺增生症列入 " 乳癖 " 的范畴。 乳癖之名最早见于华佗《中藏经》, 它亦属于中医文献 "癖 " 的广义范畴 , "癖" 同义于 "痞 " , 《素问》 及《伤寒论》 中均 有 " 痞 " 的记载。《素问 · 五常政大论》: " 备化之纪 ...其病痞。" 又云 : " 卑监之纪 ... ... 其病留满痞塞。" 痞者癖也 , 痞是形容 气机不畅 , 在人体任何部位出现的胀满疼痛 , 症情时轻时剧 , 疼痛时隐时现 , 这和乳癖的临床表现相似 。后世医家在明 、 清外科专著中详尽地记载了有关乳癖的具体证候及病因病机 等 。如明 《外科正宗》 : " 乳癖乃乳中结核 , 形如丸卵 , 或坠 垂作痛 、或不痛 , 皮色不变 , 其核随喜怒消长 , 多由思虑伤脾 , 恼怒伤肝 , 郁结而成。"《疡科心得集 · 辨乳癖、乳痰、乳癌论》 中说: "有乳中结核 , 形如丸卵 , 不疼痛 , 不发寒热 , 皮色不变 , 其核随喜怒为消长 , 从名乳癖。" 从这两部专著中的记述可以 看出 , 对肿块之描述 , 甚为细致 , 形如丸卵者 , 言肿块之大小 , 边界清楚 , 表面光滑 , 其肿块也能随着情绪变化增大或缩小 , 有的疼痛 , 有的不痛 。窦汉卿 《疮疡经验全书》 " 乳癖此疾 , 因女子十五六岁 , 经脉将行或一月二次或过月不行致成此疾 , 多生寡薄气 , 体虚弱 。" 窦氏已认识到本病和月经不调的相关 性 , 冲任失调是本病发生的重要因素 , 这与现代医学认为本 病是由内分泌失调 , 性激素代谢紊乱相一致。《马培之医案 : "乳头为肝肾二经之冲。" 《外科医案汇编》 : "乳中结核 , 虽云 肝病 , 其病在肾。" 二者重视先天之本 肾 , 在本病发病学 上的重要地位 , 为本病以温补肾阳作为调摄冲任的治法依据 。 《外科真诠》 : "乳癖 , 年少气盛 , 患一二载者 ...可消散 。若 老年气衰 , 患经数载者不治 , 宜节饮食 , 息恼怒 , 庶免乳岩 之变。" 它阐明了乳癖存在癌变的可能性 , 这与囊性乳腺病属 癌前期病变的观点是相吻合的 。 乳腺增生症在中医文献中最早的记载见于《中藏经》, 以 后历代医家对乳癖都有描述和认识 , 对于其病因病机 , 早在