第13部分

, 气弱血虚 , 无力托毒外出 , 脓水淋漓 , 病程缠绵 , 迁延反复 , 此为虚实夹杂的 一 面 。综上 , 本病为 本虚标实。 裴正学教授治疗此病宜用以下四法 : ①疏肝清热 , 活血 消肿 : 以柴山合剂为主 , 用于肝经郁热 、气血瘀滞之肿块疼 痛明显的患者 。②清热解毒 , 消肿散结 : 仙方活命饮为主 , 用于乳房肿块红肿 、疼痛严重者 。③托里透脓 : 以托里透脓 散为主 , 用于脓肿溃破不愈 , 或切开后久不收口者 。④温阳 散结法 : 以阳和汤为主 , 用于肿块皮色不变 、漫肿无头者。 通常以上四法随证进退 , 疗效显著。 六 、裴正学教授辨证分型及用药 1 . 肿块初起 浆细胞性乳腺炎常常以乳头溢液为初期表现 , 常有乳头 凹陷或乳头裂 , 哺乳时感觉乳头刺痛 , 伴有乳汁郁积不畅 或结块 , 有时可有两条甚至多条乳管阻塞不通 , 继而乳房局 部肿胀疼痛 , 结块或有或无 , 伴压痛 , 皮色不变或微红 , 皮 肤不热或微热 。也有以乳晕部肿块为始发症状者 , 肿块常向 某一象限伸展 , 质硬 , 形状不规则 , 边界欠清 , 可持续静止 在肿块期数月或数年 , 全身症状不明显或伴有全身感觉不舒 , 恶寒发热 , 胸闷头痛 , 烦躁易怒 , 食欲不振 , 大便干结。 辨证分型 : 肝郁气滞证。 证见 : 乳头溢液 , 似水样 , 或粉刺样 , 或脓血样 , 多数 病人可见乳头凹陷畸形 , 乳房皮色不变或微红 , 乳晕部可触 及小结块 , 质软 , 攻审胀痛 , 症状随喜怒消长 , 伴平素情志 抑郁 , 性格急躁 , 暖气 , 胸院痞闷 , 善太息 , 胁肋胀痛 , 月 经不调 , 经前乳房 、少腹作胀 , 舌淡 , 苔薄 , 脉弦。 治则 : 疏肝清热 , 活血消肿 。 方药 : 柴山合剂加减。 柴胡 10g , 穿山甲 10g ( 现已禁用 ) , 郁金 6g , 木通 6g , 路路通 6g , 当归 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 肉苁蓉 10g , 浙贝母 10g , 制乳没各 6g , 夏枯草 15g . 若气滞较重 , 胸胁胀痛甚者 , 加括楼 、延胡索 、川楝子 理气止痛 ; 若院腹胀满甚者 , 加陈皮 、香附 、厚朴 、山楂理 气导滞消胀 ; 若少腹作胀者 , 加小茴香 、乌药疏肝理气 ; 若肝 郁化热 , 横逆犯胃 , 出现心烦易怒 , 胃院胀痛 , 嘈杂吞酸 , 口干口苦 , 舌红苔黄 , 脉弦数者 , 乃肝胃郁热证 , 可配合丹 栀逍遥散加减以疏肝清热 , 理气和胃 ; 若心烦口渴者 , 加黄芩、 竹茹 、芦根泄热生津止渴 ; 若郁热损伤乳络 , 迫血妄行 , 溢 液夹血水者 , 加茜草 、丹皮 、赤芍凉血止血;若妇女月经不调 , 经前乳胀加重 , 少腹刺痛 , 舌有瘀斑 , 加丹参 、益母草 、王 不留行 、桃仁 、红花活血调经 ; 若病情反复久延 , 脾气亦伤 , 胃痛而胀 , 饮食不佳 , 神疲乏力者 , 加党参、茯苓、白术、山药、 香附、砂仁疏肝健脾 , 理气和胃 。 2 . 肿块期 辨证分型 : 寒痰凝滞。 证见 : 乳晕部结块较硬 , 范围局限 , 界限欠清 , 活动度较差 , 乳房皮色正常 , 皮温不高 , 略有压痛 , 自觉疼痛不甚 , 遇冷加重 , 得温痛减 , 伴形寒 , 手足不温 , 周身倦怠 , 面色青晦 , 口 中 不渴或渴喜热饮 , 胸闷不舒 , 大便稀薄 , 小便清长 , 舌质淡 , 苔白腻 , 脉沉滑。 治则 : 温阳散结。 方药 : 阳和汤合托里透脓散加减。 熟地 10g , 麻黄 10g , 白井子 10g , 炮姜 6g , 肉桂 6g , 鹿 角胶 10g ( 样化 ) , 甘草 6g , 穿山 甲 10g ( 现已禁用 ) , 乳香 6g , 没药 6g , 黄芪 30g , 当归 10g , 川芎 10g , 陈皮 6g . 加减 : 若胸胁胀痛者 , 加括楼、延胡索 、川楝子理气止痛 ; 若院腹胀满 , 加壳 、厚朴行气消积 ; 若神疲乏力 , 纳差者 , 加黄芪、党参、茯苓 、白术健脾益胃 , 若少腹冷痛者 , 加乌药、 小茴香温经散寒 , 若寒象明显 , 手足不温者 , 加附子 、干姜 温阳散寒 ; 若关节疼痛重者 , 加羌活 、独活祛风散寒。 3 . 脓肿期 辨证分型 : 热毒炽盛。 证见 : 乳房肿势弥漫高突 , 肿块按之中软应指 , 有波动感 , 皮肤燃红灼热 , 疼痛剧烈 , 伴有患侧腋下淋巴结肿大 、压痛 , 面红耳赤 , 壮热头痛 , 心烦口苦 , 咽干唇燥 , 胸闷 , 胁肋灼痛 , 大便干结 , 小便短赤 , 舌质红绛 , 苔黄或黄腻 , 脉洪数或弦数。 治则 : 清热解毒 , 消肿散结。 方药 : 仙方活命饮合托里透脓散加减。 蒲公英 15g , 金银花 15g , 天花粉 10g , 赤芍 10g , 桔梗 12g , 当归 10g , 炙黄芪 30g , 皂角刺 30g , 穿山甲 10g现已禁用 ) , 生意仁 30g , 乳香 6g , 没药 6g , 黄芪 30g , 当归 10g , 川芎 10g , 陈皮 6g . 若热络瘀 , 胸痛甚者 , 加郁金 、赤芍化瘀通络 ; 若热毒 较重 , 加连翘、半边莲清热解毒 ; 若壮热 、口渴者、加生石膏、 知母 、天花粉清热生津 ; 若气津两伤者 , 加北沙参 、麦冬益 气生津 ; 若咽痛者 , 加牛蒡子 、射干 、山豆根清热利咽 ; 若热 毒炽盛 , 循经上下流审 , 出现下肢红斑结节 , 四肢关节疼痛 , 加茜草 、赤芍 、丹皮凉血散瘀 ; 若大便秘结 , 腑气不通者加大 黄、芒硝泄热通腑 ; 若小便赤涩 , 口舌生疮者 , 加黄芩、黄连、 车前子 、竹叶 、木通清热利尿。 4 . 溃脓期 辨证分型 : 正虚毒恋。 证见 : 乳房脓肿溃开后 , 创面久不收口 , 反复溃脓 , 形 成乳瘘 , 局部红肿热痛退 , 瘘口渗流稀薄脓水 , 无异味 , 创 面肉芽色淡 , 周围残留结节或僵块 , 皮肤增厚粘连 , 伴见面 色少华或淡白 , 神疲乏力 , 食少纳差 , 或头晕 , 心悸 , 失眠 , 或低热汗出 , 腰膝酸软 , 口干不渴 , 或肢冷 , 倦怠嗜卧 , 舌 质淡白 , 脉细弱 , 或舌红 , 少苔 , 脉细数。 治则 : 益气养阴 , 和营托毒。 方药 : 托里透脓散加减。 生黄芪 30g , 党参 12g , 川芎 9g , 白术 12g , 茯苓 15g , 当归 9g , 穿山甲 10g (先煎 , 现已禁用 ) , 皂角刺 30g , 蒲公 英 15g , 白芷 9g , 甘草 6g 。每日 1 剂 , 水煎服。 若汗出多者 , 加浮小麦 、生龙骨 、生牡蛎敛汗固涩 ; 若 气阴两伤 , 口干乏力者 , 加太子参 、山药 、麦冬 、玉竹益气 养阴 ; 若头晕心悸 , 虚烦不寐者 , 加酸枣仁、夜交藤养血安神 ; 若阴虚潮热者 , 加青蒿 、地骨皮清虚热 ; 若肝肾阴虚 , 头晕 目眩 、腰膝酸软者 , 加黄精 、女贞子 、墨旱莲 、山萸肉滋补 肝肾 ; 若汗出肢冷 , 畏寒神怯者 , 加肉桂、干姜、桂枝温阳通脉; 若余毒偏盛 、发热恶寒 、头痛者 , 加金银花 、连翘 、板蓝根、 大青叶清热解毒。 七 、裴正学教授用方分析 裴正学教授从 50 多年的临床经验出发 , 总结出 一套完整 的治疗浆乳的方药体系 , 以疏肝解郁 、软坚散结为主 , 主方 为自拟方柴山合剂 , 是由柴胡疏肝散 、海藻玉壶汤 、三棱汤 加减变化而来 。药物组成 : 柴胡 、穿山甲 ( 现已禁用 , 常用 鳖甲 、皂角刺代替)、 郁金、木通、路路通、当归 、三棱、莪术、 海藻 、昆布 、肉苁蓉 、浙贝母 、制乳没 、夏枯草 。组方分析 : 柴胡 、郁金均归肝经 , 味辛 、苦 、微寒 , 均可行气疏肝解郁 ; 穿山甲 , 性咸 , 微温 , 归肝 、 胃经 , 能活血消痫 , 消肿排脓 , 可使脓未成者消散 , 已成脓者速溃 , 为治疗疮疡肿痛之要药。 有《本草经疏》 记载 : " 性走 , 能行瘀血 , 通经络 , 故又有消 毒 , 排脓血 , 下乳 , 和伤 , 发痘等用。" 又 《医学中衷参西 录》: " 穿山甲 , 味淡性平 , 气腥而审 , 其走审之性 , 无微不至 , 故能宣通脏腑 , 贯彻经络 , 透达关窍 , 凡血凝血聚为病 , 皆 能开之。" 有实验研究证明 , 穿山甲对以血浆蛋白渗出 、肿胀 度为指标的急性炎症模型及以肉芽组织增生为特征的慢性炎 症模型有明显的抗炎作用 。另有实验显示穿山甲还能使肠 大鼠的肠脓肿缩小、局限 , 而具有抗炎或促使炎症修复作用。 因穿山甲现已禁用 , 裴正学教授在临床中多用鳖甲 、皂角刺 替代 。鳖甲归肝 、肾经 , 有软坚散结之功能 , 《本经》 指出鳖 甲 " 主心腹疲坚积 , 寒热 , 去痞 , 息肉 , 阴蚀 , 痔核 , 恶肉 " 。 皂角刺归肝、肺经 , 有消毒排脓之效 ,《医学入门》认为 "皂刺 , 凡疽未破者 , 能开窍 , 已破者能引药达疮所 , 乃诸恶疮癣 及病风要药也 " 。《本草纲目 》认为 " 治肿 , 妒乳 , 风病恶 疮 , 胞衣不下 , 杀虫 " 。鳖甲配皂角刺 , 乃方中之要对 , 共奏 软坚散结 、托里透脓之功 ; 木通 、路路通 , 其共同点是通经 ; 三棱配莪术有行气消积止痛之功效 ;

海藻配昆布共同软坚散 结 ; 乳香配没药行气散结 , 消肿生肌 ; 夏枯草清热解毒 , 散 结消肿 。本方之亮点在于药对 , 这些药对恰到好处 , 丝丝入 扣 , 毫无杂乱与违和之感 , 这便是裴正学教授组方遣药的独 道之处 。现代研究发现 : 将柴胡 、夏枯草 、三棱 、莪术 、海藻、 昆布等合用 , 可调节人体雌性激素的紊乱 , 恢复其分泌水平 , 从而可消散软化乳腺肿块 。 肉蓉具有调节内分泌 , 促进代 谢之功效 , 全方之方药加减运用合理 、严谨 、配伍恰当 , 故 临床疗效显著。 仙方活命饮组成 : 金银花 、陈皮各 9g , 白芷 、贝母 、防风、 赤芍 、当归尾 、甘草节 、皂角刺 、炒穿山甲 ( 现已禁用 )、炙 天花粉 、乳香 、没药各 6g , 功能 : 清热解毒 , 消肿溃坚 , 活 血止痛 。主治 : 疡肿毒初起。《医宗金鉴》曾谓 "此为疮疡 之圣药 , 外科之首方" ;《滑寿医学全书》称之 "治一切疽肿毒 , 初起未消者。" 现代被广泛运用于各科疾病 , 如妇科慢性盆腔 炎 , 男性病科急慢性附睾炎 、慢性前列腺炎 、精子不液化症 等 , 各种炎症疾病 、痤疮 、带状疱疹及其后遗神经痛 , 甚至 运用于小儿久咳、周围血管病变等疾病中 。方中银花重用为君 , 清热活血解毒 ; 当归 、赤芍 、乳香 、没药 , 主活血散结止痛 ; 防风 、白芷辛散走表 , 引初入之邪外出 ; 陈皮 、贝母化痰散结; 皂角刺 、穿山甲善能走散 , 破初聚之邪最好 ; 天花粉排脓消 肿 、清热生津 , 散结的同时还可制热毒伤阴 ; 甘草节调和诸 药并助行散之力 , 诸药合用 , 无不迫邪外出 , 使肿块无处可遁。 现代药理研究亦显示金银花 、 当归 、赤芍 、 白芷 、 防风 、天 花粉 、皂角刺 、乳香 、没药 、甘草等均有不同程度的抗炎和 免疫作用 , 其中部分还可抑制炎症后期肉芽组织的增生 。运 用此方治疗本病阳证肿块期患者 , 属 "对症下药 " 。 阳和汤源于清代外科名家王惟德《外科全生集》, 古方创 始之初 , 功效温补和阳 , 散寒通滞 , 主治外科一切阴疽 , 如 贴骨疽 、脱疽 、鹤膝风 、流注 、痰核 、凛病 、寒性脓疡等属 于阴寒之证 , 浆细胞性乳腺炎病程较长 , 好发于中青年妇女 , 肿块大多皮色不变 , 初期多表现为乳晕部肿块 , 不红不肿不痛 , 输乳管有白色脂质样、豆腐渣样分泌物 , 发病缓慢 , 病位较深 , 难溃破 , 溃口久不收敛 , 形成复杂性瘘道 , 虽在急性炎症期 多表现为局部红肿热痛 、化脓 , 或伴全身恶寒发热等一 派阳 热之象 , 然此过程历时短暂 , 脓肿切开引流后或自溃后很快 消退 , 而创面却久不愈合 , 反复溃破 , 形成瘘管 , 经久难愈 , 实属阴证 。故裴正学教授认为浆细胞性乳腺炎治疗宜温补和 阳 , 散寒通滞 , 方用阳和汤加减 , 而应慎用清热解毒之要药 或抗生素类。从现代医学来看 , 这类药物大多具有改善微循环、 增加毛细血管的通透性 、缓解微循环障碍的作用 ; 同时又可改 变血液流变学的性质 , 促进病灶周围的炎症吸收 , 还可促进 药物有效成分的吸收并发挥作用 。另有实验证明 : 阳和汤具 有抗炎抗肿胀作用 。且浆细胞性乳腺炎为无菌性化脓性炎症 , 故治以阳和汤加减方中熟地 、鹿角胶生精补血 , 肉桂 、炮姜 温散寒邪而通利经脉 , 麻黄开理而见阳光 , 白芥子祛顽痰 助姜桂以散寒。 托里透脓散出 自 《医宗金鉴》, 由 《外科正宗》 透脓散化 裁而成 , 全方有人参 、 白术 、穿山甲 ( 现已禁用 )、 白芷 、升 麻 、甘草 、当归 、黄芪 、皂角刺 、青皮 10 味药组成 , 方中重 用黄芪 , 黄芪有补气养血健脾之功 , 托毒排脓、敛疮生肌之效。 人参大补元气 , 补脾益肺 , 白术健脾益气 , 燥湿利水 ; 当归 补血活血 , 通达经脉与黄芪相用 , 补益气血 , 滋养肌肤 ; 以 穿山甲 ( 现已禁用 )、皂角刺活血通络 , 散结消肿 , 逐瘀溃脓; 白芷除湿通窍 , 消肿排脓 ; 升麻发表透疹 , 解毒 , 升阳举陷 ; 青皮疏肝破气 , 散结消痰 , 甘草补脾益气 , 清热解毒 , 缓急 止痛 , 调和诸药 。诸药相互为用 , 祛邪之中兼以扶正 , 补气 又补血 , 通络之中以溃坚 , 托毒之中以排脓 。共奏益气活血, 扶正祛邪 、托里透脓之效 。对于脓成不溃 , 或溃而不愈 , 均 有良好的治疗作用 。 裴正学教授认为 : 肝郁气结 , 结聚成块 , 郁久化热 , 肉 腐成脓 , 溃则为瘘 ; 日久则痰凝血瘀 。故常用仙方活命饮、 柴山合剂 、阳和汤为主方辅以托毒外出 、托里透脓 , 在托里 透脓的同时 , 扶正固本 , 祛邪和扶正同时进行 。这是一个非 常完善的方药体系 , 根据患者的症状加减用药 , 灵活变通 , 疗效显著。 八 、病案举例 例 1 : 35 岁 , 教师 , 2009 年 1 月 15 日就诊 。 患者于 2 月 前突然出现右侧乳房红肿热痛 , 有硬结 , 且伴有恶寒发热。 就诊于甘肃省人民医院 , 完善检查后诊断为 :浆细胞性乳腺炎 , 给予抗炎治疗后未见疗效 。后出现局部热痛 , 化脓破溃 , 伤 口流出脓样物质 , 疼痛异常 , 稍有活动后疼痛加重 。 因患者 惧怕手术 , 故求诊于裴正学教授。 【证见 】右侧乳房广泛肿胀 , 色暗红 , 皮肤绷紧 , 疼痛拒按 , 右乳头上方破溃流脓 , 大便尚可 , 舌苔薄黄 , 脉细数。 [ 西医诊断】 浆细胞性乳腺炎。 [ 中医诊断】 粉刺性乳痫。 【 治则 】清热解毒 、消肿散结。 [ 方药 】仙方活命饮合阳和汤加减 。 蒲公英 15g , 金银花 15g , 天花粉 10g , 赤芍 10g , 桔梗 12g , 当归 10g , 炙黄芪 30g , 皂角刺 30g , 穿山甲 10g(现已禁用 ) , 生意仁30g , 乳香 6g , 没药 6g , 陈皮 6g , 熟地 10g , 麻黄 10g , 白井子 10g , 炮姜 6g , 肉桂 6g , 鹿角胶 10g (样化) , 甘 草 6g 。服 10 剂后破溃流脓明显好转 , 肿胀疼痛较前减轻 。再 诊在原方基础上加三棱 10g 、 莪术 10g 、 海藻 10g 、 昆布 10g , 服用 20余剂后痊愈。 例 2 : 33 岁 , 职员 , 2009 年 5 月 10 日就诊 。 患者 3 月前 出现左乳晕下包块 、肿胀 、疼痛 , 曾就诊于兰州大学第一 附 属医院行切开引流术 , 并大量使用头孢类抗生素治疗 1 月无 效 。为求中西结合治疗 , 随就诊于裴正学教授。 【 证见 】左乳晕下 40mm x 20mm x 15mm 包块 , 左乳头凹 陷 , 乳晕内侧见两处瘘口 , 伤口潮湿 , 挤压后有牙膏样分泌 物溢出 , 局部皮肤微红 。患者素体虚弱 , 易感冒 , 舌淡苔白腻 , 舌边有齿痕 , 脉弦细 。 【 西医诊断】 浆细胞性乳腺炎。 [ 中医诊断】 粉刺性乳痫。 [ 中医辨证 属肝经郁热 , 气血瘀滞。 [ 方药 】托里透脓散合柴山合剂加减 。 党参 10g , 白术 10g , 黄芪 30g , 当归 10g , 皂角刺 30g , 穿山甲 15g ( 现已禁用 ) , 乳香 6g , 没药 9g , 柴胡 10g , 山栀 10g , 木通 6g , 路路通 6g , 郁金 6g , 花粉 10g , 三棱 10g , 莪 术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 夏枯草 10g. 服 10 剂后肿块缩小 , 分泌物明显减少 , 瘘口变浅 。再诊 : 上方加肉苁蓉 10g , 连服 30 剂后 , 乳瘘管干燥愈合 , 临床症状痊愈 。随访3 月无复发。 例 3 : 35 岁 , 2017 年 9 月 20 日初诊 。患者自诉平素情绪 较为平和 , 无易怒烦躁 , 双侧肋间偶有胀痛不舒 , 经前较为 加重 , 经来则舒 , 平素月 经周期 、经期正常 , 经量较少 , 经 色深 , 有血块 。于 4个月前在无明显诱因下左乳乳晕部出现 多个大小不等的肿块 , 触摸 、近衣物时疼痛更甚 , 遂于 2017 年 9 月 18 日在景泰县新黄河医院查乳腺彩超示 : 左侧乳腺 3 点位可探及范围 2.4cm x l . 2cm 低回声结节 , 边界欠清 , 内部 回声不均匀 , 右方回声增强 。彩超诊断结论 : 左侧乳腺低回 声结节 (建议进一步确诊)。 故于 2017 年 9 月 20 日在甘肃省 肿瘤医院行左乳肿物穿刺活检 : 镜下可见纤维性间质中散在 大量淋巴细胞及浆细胞浸润 , 未见乳腺组织及明显恶性肿瘤 组织 。初诊查体 : 右乳形态正常 , 左侧乳房触痛明显 , 在乳 晕周围可触及数个约大豆大小的囊性肿块 , 质硬 , 表面欠光滑 , 边界欠清 , 与胸壁无粘连 , 左乳头凹陷 , 无溢液 , 穿刺部位 有脓液溢出 , 色黄黏稠 , 无臭味 。舌质较红 , 苔薄腻 , 脉弦滑。 [ 中医诊断】 粉刺性乳痫。 [ 西医诊断】 浆细胞性乳腺炎。 【证型 】肝郁气滞 , 痰瘀互结。 [ 治则 】疏肝解郁 , 软坚散结 , 托里透脓。 [ 方药 】柴山合剂合托里透脓散加减 。 柴胡 10g , 鳖甲 15g , 皂刺 15g , 当归 10g , 木通 6g , 路 路通 6g ,

郁金 6g , 天花粉 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 制乳没各 6g , 肉苁蓉20g , 浙贝母 10g , 夏枯 草 15g , 黄芪 20g , 川芎 6g , 陈皮 6g , 白花蛇舌草 15g , 半枝 莲 15g , 龙葵 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g 。共 10 剂 , 3 日 2剂 , 水煎 , 早 、晚温服。 二诊 : 患者自诉左乳疼痛较前减轻 , 穿刺部位流脓有所 减少 , 颜色变淡 , 无臭味 ; 余无其他症状 。查体 : 左乳多个 肿块减少 , 质变软 , 表面光滑 , 压痛减轻 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉滑 。裴正学教授予上方减去白花蛇舌草 、半枝莲 、龙葵、 蒲公英 、败酱草 , 汉三七 3g ( 冲 )、 水蛭 10g ( 冲 )、 王不留 行 10g 、八月札 10g 、漏芦 10g共 10 剂 , 3 日 2剂 , 水煎 , 早 、 晚温服。 三诊 : 患者自诉胃部不适 , 无食欲 , 左乳疼痛明显减轻 , 基本无脓液流出 , 余下穿刺部位针眼未愈合 。查体 : 左乳多 个肿块明显减少 , 小的已未触摸 , 深触只余左乳乳晕 9 点位 一个约黄豆大小的肿块 , 触摸已无疼痛 。为固护胃气 、巩固 疗效 , 裴正学教授予上方减去汉三七 、水蛭 、王不留行 、八 月札 、 漏芦 , 加黄芩 20g 、 土茯苓 10g、 土贝母 10g 、生意仁 30g 、 龙葵 15g 、 鸡内金 10g , 20 剂 , 3 日 2 剂 , 水煎 , 早 、 晚温服 。后随访 , 患者连续服用该方 1 月余 , 左乳肿块基本 消失 , 穿刺部位针眼已愈合。 九 、古今医家有关浆细胞乳腺炎的论述 近代随着浆细胞性乳腺炎患者的增多 , 对本病的认识逐 渐深入 。 1958 年著名老中医顾伯华在国内首先对本病形成瘘 管时命名为 "慢性复发性伴有乳头内缩的乳晕部瘘管" 。现代 中医学者结合本病临床表现及中医基础理论将其归属 "乳痫 " 范畴 , 因常有乳头粉刺样物溢出 , 又称之为 " 粉刺性乳痫 " , 并对病因病机做了不同程度的探讨。 著名老中医顾伯华认为由于先天乳头凹陷畸形 , 肝郁气 滞 , 气血瘀滞成块 , 郁而化热 , 热盛肉腐而形成脓肿 , 溃后 余邪结块或成瘘 ; 或肝郁脾虚 , 脾虚不运 , 湿浊生痰 , 痰瘀 互结成块 , 久而化热 , 蒸肉成脓 , 溃后毒邪留恋 , 则反复发 作不愈。 李佩琴 、韩双平认为本病因情志不畅 , 肝气郁滞 , 经脉 阻塞 , 营血不从 , 以致气滞血瘀 , 凝聚成块 。郁久化热 , 蒸 酿肉腐而成。其中以气机不畅为病理基础 , 肿疡期多气滞血瘀、 热毒蕴蒸 ; 瘘管期则为营血肉败 , 脓毒外泄。 卞卫和认为浆细胞性乳腺炎的发生 , 与赋不足关系密 切 , 这是本病本虚的 一 面 。本病的形成 , 尚与七情内伤 、冲 任失调 、外感邪实等因素相关 , 肝郁气滞 , 营血不从 , 或冲 任失调 , 气血运行失畅 , 气血瘀滞 , 凝聚成块 , 郁久化热 , 蒸酿肉腐而为脓肿 , 这是其标实的一面 。对照本病的临床症 状 , 浆细胞性乳腺炎 , 以属阴者为多 。肝主疏泄 , 不仅可以 调畅气机 , 协助脾胃之气升降 , 还可以调节乳汁分泌 , 肝郁 失疏 , 乳络失畅 , 肝郁脾虚 , 脾失健运 , 湿浊内蕴 , 阻于乳络 , 久聚成块 。乳房属胃 , 胃为 "水谷之海 " , 主受纳 , 腐熟水谷 , 胃失和降 , 传化失司 , 郁滞胃中 , 久蕴生浊 , 循经上犯 , 乳 络受之 , 引发乳病 。因此浆细胞性乳腺炎病位在乳房 , 与肝 胃二经关系密切 。 方秀兰 、许娟等认为乳头为足厥阴肝经所属 , 乳房为足 阳明胃经所循 , 故乳头凹陷畸形者 , 肝经血气不易正常疏泄 , 乳腺正常分泌物较难正常排出 , 加之素体阳盛胃气实 , 复 因情志不畅 , 肝失条达 , 肝气郁滞 , 而致管内分泌物滞而不出 , 久致乳络扩张 , 乳络郁滞 , 营气不从 , 气滞血瘀 , 聚而成块 , 郁久化热 , 胃热壅盛 , 热盛肉腐成脓、破溃成漏 。故木郁土壅 , 肝郁胃热是该病主要的发病机制 , 而乳头凹陷 , 肝络失于通 畅是其发病的基本条件。 治疗方面 , 江苏名中医倪毓生经验 , 外治先予箍围消散 , 溃后 、瘘管期则运用祛腐生新大法 , 尤其善于运用升降二丹。 自行研制海升散 , 白降丹 , 芙黄膏 , 祛腐生新膏运用在不同 阶段 、不同创面 , 取得了较好效果 。林毅教授提出了 " 阴性 管道不可收口 , 半阴半阳管道亦不可收口 " 的观点 , 必须祛 腐换药至 " 阳性管道 " 后方可收口 。 楼丽华教授认为女子以血为用 , 炎症 日久则气血耗伤 , 辨证总属阴证 。治疗上主张治病求本 , 主以温通之法 , " 温 " 能散寒 , 寒去则血脉 、乳络自通 ; "通 " 者以消滞块也 。忌用 清热解毒等 "清凉之品 " , 易致气血凝滞 , 乳络收引 , 肿块欲 消不消 , 欲脓不脓 , 形成僵块 , 影响疾病的治疗 。楼丽华根 据本病病程较长 , 肿块大多皮色不变 、漫肿 、疼痛等寒凝证 候采用温阳散结法 , 用阳和汤加减治疗 , 方药组成为熟地黄 12g , 白井子 12g , 鹿角片 12g (先煎 ) , 肉桂 3g , 炮姜炭 12g , 炙麻黄 6g , 炙山甲片 12g ( 先煎 , 现已禁用 ) , 皂角刺 15g , 姜半夏 9g , 陈皮 9g , 生甘草 3g 。临床疗效满意。 丁丽仙教授提出该病未破溃应以清热解毒 , 逐瘀排脓 , 散结消肿为治疗大法 ; 成脓破溃期应该消肿排脓 , 托毒生肌 , 培补本元 , 促其早敛为治疗大法 。若毒盛使用托法 , 当注意 解毒 , 防止余毒留恋 。蔡燕将本病分为肝经郁热型 、余毒未 清型及痰瘀凝滞型进行治疗 , 并强调内治与外治相结合 , 未 溃偏重内治 , 已溃偏重外治 , 要根据疾病不同阶段 、不同类 型选择不同的手术方式 , 注意避免盲目手术 、扩大手术给患 者带来的身心伤害。 林毅教授认为本病炎症局限于乳腺小叶 , 乳房包含多个 微小脓腔的炎性肿块 , 易引流不畅致病情反复 , 腐肉不去 , 新肉不生 , 故重点治以 "祛腐排脓" 。肿块成脓期治以透脓托毒 , 方用透脓散加减溃坚破结 , 通络透脓 , 理气散结 , 使邪有出路 , 后期患者气血亏虚 , 则以补托为要 , 中药宜补气血 , 清余毒 , 强调勿妄投苦寒之品 , 反伤中阳 , 气血更亏 , 阴阳两虚 , 疮 口难收 。常予以参苓白术散加减健脾益气 , 扶正祛邪 , 助长 新肉 , 则顺利生肌收口 。 宋爱莉等认为病变初期 , 肿块质硬无痛 , 皮色不红 , 证 属肝郁痰凝 , 治宜解郁化痰 , 消肿散结 ; 中期肉腐成脓 , 肿 块变软 , 乳房肿痛 , 宜切开排脓 , 提脓去腐 , 同时内服解毒、 托里透脓之剂 ; 晚期溃后疮口脓水淋漓 , 久不收口 , 宜益气 和营 , 去腐生肌 ; 待肿块缩小 、炎症局限后 , 再行手术治疗。 陈红风在急性期重在疏肝清热 , 常用疏肝理气 、清热解 毒药为主 。 多选用柴胡 、黄芩 、夏枯草 、蒲公英 、金银花、 白花蛇舌草 ; 乳头内或脓液中有较多脂质样分泌物者 , 加生 山楂、麦芽 ; 当出现泛发性下肢结节性红斑时可加入赤芍、 川牛膝 、土茯苓 、 白芽根等凉血活血 、清热散瘀、 消肿止痛 。 在疾病缓解期 , 乳房肿块经久难消 , 治疗重在活血散结 。缓 解期少用寒凉药 , 多用偏于温热的活血化瘀药 , 如鹿角片、 当归 、川芎 、桃仁 , 甚至破血逐瘀的三棱 、莪术等 。若局部 脓肿形成 , 往往脓液稀薄量少 , 溃后疮周肿势难消 、肉芽虚浮 , 此为气血不足之表现 。又因瘀血不去 、新血不生 , 故常伍以 黄芪 、当归 、皂角刺 、穿山甲等 , 既能益气养血 , 又能活血 散瘀、托里透脓 。 同时重用生山楂 , 因其不但具有活血消肿 的功效 , 还可减少脂质类物质分泌以减轻其对周围组织的刺 激 , 阻断脂肪的坏死 , 促使肿块消散。 徐沁甜予以中医内外合治综合治疗浆细胞乳腺炎 , 辨证 为肝经郁热 、瘀血内结 , 治以疏肝清热 、活血散结 , 方用消 方 , 外治予以肿块期金黄膏 、冲和膏外敷 , 脓肿期予以切 开引流术 , 瘘管期切开瘘管 、切除坏死组织 , 术后用九一丹 引流 。治疗32 例浆细胞乳腺炎 , 总有效率93 .75%。 尹真真等总结马宏博导师经验 , 将浆细胞乳腺炎辨证为 肝郁热毒内结证 , 治以疏肝散结 、解毒消痫 , 方用瓜牛蒡 汤加减 , 脓成后于脓肿最低位行脓腔切开引流术 , 术后金榆 软膏及九华膏外敷 , 紫草油纱填塞引流 , 2 月后患者伤口愈合 , 乳房未见明显变形。 刘雄飞等将浆细胞乳腺炎辨证为肝经郁热证 , 采用化瘀 解毒法与中医外治法结合治疗 。观察组 45例患者均治以化瘀 解毒法 , 中药自拟方内服 , 未成脓时外敷芙蓉膏 , 脓成则穿 刺抽脓或切开引流 , 结果观察组总有效率84.44% 。 乳腺增生是发生在乳腺组织的既非炎症 , 也非肿瘤的良 性增生性疾病 。本病是临床上最常见的乳房疾病 , 好发于 25 45 岁 的中青年女性 , 发病率占全部乳房疾病的 75%。 因现代女性生活压力增大及环境等因素的影响