第12部分

。患者不愿行手术治疗 , 故求治于裴正 学教授用中医治疗。 [ 西医诊断】 子宫肌瘤。 [ 中医辨证 】气滞血瘀。 [ 治则 】活血化瘀。 [ 方药 】桃红四物汤 、桂枝茯苓丸 、丹栀逍遥散加减 。 丹皮 6g , 栀子 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 柴胡 10g , 白 术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 桃仁 10g , 红花 6g , 川芎 6g , 桂 枝 10g , 生龙牡各 15g , 乌贼骨 15g , 香附 10g , 益母草 20g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 延胡索 10g , 川楝子20g , 制乳 、没 药各 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 14剂 。 二诊 : 服用上药后 , 经血正常 , 腹痛减轻 。上方去蒲公 英 、败酱草 、延胡索 、川楝子 , 加三七 6g 、水蛭 10g 、 山慈 菇 10g , 水煎服 , 一 日 1 剂 , 30 剂 。 三诊 : 腹痛 、腰痛明显减轻 , 月经正常 。复查彩超 : 子 宫肌瘤大小 10mm x 35mm x 20mm 。 肌瘤已经缩小 , 继续服用 治疗。 例 2 : 36 岁 , 月 经过多 3 月 余 。 患者月 经过多 3 月 余 , 伴月 经周期缩期 , 约 20 ~ 23 日 一 行 , 经血色暗有块 , 腰部 酸困不适 , 舌质暗红 , 苔淡白 , 脉细弦 。妇科彩超示 : 左侧 卵巢囊肿 , 大小 4.2cm x 3 .ocm 。刻诊 : 气短乏力 , 面色淡白 , 舌质暗 , 有瘀斑 , 苔少 , 脉沉细涩 。患者不愿行手术治疗 , 故求治于中医治疗。 [ 西医诊断】 卵巢囊肿。 [ 中医辨证 】瘀血内阻胞宫。 [ 治则 】活血化瘀 , 软坚散结。 [ 方药 】桃红四物汤加减 。 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 生地黄 12g , 白芍 10g , 川芎 6g , 桂枝 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 三七 3g ( 研末冲服 ) , 水蛭 10g ( 研末 冲服 ) , 土鳖虫 10g , 山慈菇 10g , 黄药子 10g , 续断 10g , 川 牛膝 10g , 桑寄生 10g , 杜仲 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服用 28 剂后 , 月经基本恢复正常 。复查 B超示 : 卵巢囊 肿消失 , 未见异常。 例3 : 42岁 , 少腹疼痛 1 月初诊。1 月来少腹疼痛明显 , 腰疼 , 白带量多色黄 , 现行经 7 日 , 月经量多色暗 , 经前腹痛加重 , 夹有大量血块 , 烦躁易怒 , 发热口渴 , 头痛明显 , 全身不适 , 便秘黄 , 如感冒证候 , 舌红 , 苔黄腻 , 脉弦滑数。妇科彩 超检查提示 : 右侧卵巢见 3 .2cm x 4 . 6cm x 5 . 7cm 囊性占位 。 因 患者坚决不愿接受手术治疗 , 为求中西医结合治疗前来裴正 学教授处就诊 。诊其舌脉 : 舌质暗红 , 苔薄白 , 脉沉涩。 [ 西医诊断】 卵巢囊肿。 [ 中医辨证 】血瘀兼热。 【 治则 】活血化瘀 , 清热解毒。 [ 方药 】桃红四物汤 、桂枝茯苓丸 、大黄牡丹皮汤加减。 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 生地黄 12g , 川芎 6g , 桂 枝 10g , 茯苓 12g , 大黄 6g , 丹皮 10g , 白芍 10g , 三棱 15g , 莪术 15g , 海藻 15g , 昆布 15g , 山慈菇 15g , 黄药子 10g , 三七 3g ( 分冲 ) , 水蛭 10g ( 分冲 ) , 金银花 15g , 连翘 15g , 水煎服 , 一 日 1 剂 , 14剂 。 半月后患者复诊 , 颜面微红 , 拿出 一彩超检查单示 : 右 侧卵巢0 . 8cm x 0 . 6cm x 1 .2cm 囊性占位 , 自述全身无特殊不适 , 精神较前明显好转 。查见患者舌红 , 苔黄 , 脉细数 , 故在原 方基础上去水蛭 、 山慈菇 、黄药子 , 加黄连 6g 、 黄芩 10g、 栀子 10g 、 蒲公英 15g 、 败酱草 15g 、 生龙牡各 15g 、 乌贼骨 15g , 以巩固疗效。 例 4 : 25 岁 , 已婚 。 月 经量多 、腹痛 3 月 初诊 。 患者结 婚 3 年未生育 , 2 年前流产 1 次 。3 月来月经量多 、腹痛 , 在 当地卫生院治疗未果 , 经同村患者介绍来裴正学教授处就诊。 妇科彩超检查 : 左侧卵巢 1 . 8cm x 3 . 6cm x 2. 2cm 囊性占位 。 患 者拒绝手术 , 要求中医保守治疗 。现患者月经量多 , 淋漓不尽 , 小腹坠胀疼痛 , 血色紫黑 , 舌苔白 , 脉沉涩。 [ 西医诊断】 卵巢囊肿。 [ 中医辨证 气滞血瘀。 [ 治则 】活血化瘀 , 理气软坚。 [ 方药 】桂枝茯苓丸合桃红四物汤加减治疗。 桂枝 10g , 茯苓 10g , 牡丹皮 6g , 桃仁 10g , 赤芍 10g , 夏枯草 15g , 山慈菇 15g , 三棱 15g , 莪术 15g , 海藻 15g , 昆 布 15g , 青皮 6g , 权壳 10g , 鳖甲 15g , 皂刺 15g , 甘草 10g。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 14剂 。 二诊 : 服药后 , 小腹坠胀疼痛减轻 , 阴道下血量仍多 , 饮食增加 , 精神好转 。又继续服上方一周 , 流出 一块扁圆形 血块 , 淡红色 , 并继续下黑紫色血 , 其量减少 , 腹痛消失 , 脉沉缓 。继续按上方服药半月 , 下血停止 , 小腹坠胀疼痛消失。 复查超声显示 : 左侧卵巢肿块消散吸收 。遂改服逍遥丸调理 数月 , 月经恢复正常 。1 年后患者带亲戚来看病 , 告知其经上 次治疗已痊愈 , 现已怀孕 6 月 。 例 5 : 42 岁 , 2018 年 3 月 6 日就诊 。 主诉 : 近 1 月少腹 疼痛明显 , 腰疼 , 白带量多色黄 , 现行经7 日 , 月经量多色暗 , 夹有大量血块 , 少腹疼痛加重 , 疲乏 , 头痛明显 , 全身不适 , 如感冒证候 , B 超检查提示 : 右侧卵巢 3 .2cm x 4. 6cm x 5 . 7cm 囊性占位 。 因患者坚决不愿接受手术治疗 , 为求中西医结合 治疗前来就诊 , 诊其舌脉见 : 舌质暗红 , 脉沉涩。 [ 方药 】桂枝茯苓丸加减 。 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 生地 12g , 川芎 6g , 桂 枝 10g , 茯苓 12g , 丹皮 10g , 桃仁 10g , 白芍 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g , 山慈菇 15g , 黄药子 10g , 汉 三七 3g ( 分冲 ) , 水蛭 10g ( 分冲 ) , 金银花 15g , 连翘 15g。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 半月后患者复诊 , 颜面微红 , B 超检查单示 : 右侧卵巢 0 . 8cm x 0 . 6cm x 1 .2cm 囊性占位 , 自 述全身无特殊不适 , 精 神较前明显好转 。查见患者舌红 , 苔黄 , 脉细数 , 故在原方 基础上去水蛭 、 山慈菇 、黄药子 , 加黄连 6g 、黄芩 10g 、 山 栀子 10g 、 蒲公英 15g 、 败酱草 15g 、 生龙牡各 15g 、 乌贼骨 15g , 以巩固疗效。 九 、古今医家有关子宫肌瘤的论述 子宫肌瘤是一 种实质包块性肿瘤 , 中医学中无此病名 , 但其临床表现与瘤疲相似 。所谓 " 瘤疲 " , 是瘤 、痕 、积 、聚 的统称 , 泛指 一切腹内结块 。" 瘤 , 腹病也 " (《广韵》) " 痕 , 女病也 " (《说文》)。与积相类 , 与聚相似 。虽症状有别 , 但病因相同 , 病机相关 , 互有联系 , 难以截然分开 。一般认为 , 腹 、聚多气病 , 见于疾病初始 , 瘾 、积则是痕 、聚 日久 , 疾 病发展 , 由气及血的结果。" 瘾积不动有定处 ,聚推移无定处" (《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》)。 子宫肌瘤因有形可寻 , 有块 可掬 , 推之不动 , 按之不移 , 块有定处 , 应更似积。《灵枢 • 水 胀篇》指出寒凝胞中形成石疲 , 所述症状与子宫肌瘤颇为相似。 "石生于胞中 , 寒气客于子门 , 子门闭塞 , 气血不通 , 恶血 当泻不泻 , 以留止 , 日 以益大 , 状如怀子 , 月事不以时下 , 皆生于女子 , 可导而下 " 。张仲景 《金匮要略 · 妇人杂病脉证 并治》 认为是血与水互结形成瘤积 , "妇人少腹满如敦状 , 小 便微难而不渴 , 生后者 , 此为血与水俱结在血室也 " 。巢元方 《诸病源候论 · 候》 指出 " 瘢者 , 皆由寒温不调 , 饮食 不化 , 与脏气相搏结所生也 " 。指出外感风寒 , 内伤饮食 , 脏 腑功能失调形成, 并认为其生成有一个渐进的过程 , " 诸 脏受邪 , 初未能成积聚 , 留滞不去 , 乃成积聚 " 。《景岳全书 · 积 聚》 又云 " 凡脾肾不足 , 及虚弱失调之人 , 多有积聚之病 " , 指出积形成的体质因素 , 只有正虚邪恋 ,

正邪斗争而正不 胜邪时 , 邪气才会踞之 , 久则为瘤 。清代《妇科玉尺》 云 "积 聚瘤疲者 , 本男女皆有之病 。而妇人患此 , 大约皆由胞胎生产 , 月水往来 , 血脉精气不调 , 及饮食不节 , 脾胃亏损 , 邪正相侵 , 积于腹中之所生" 。《医林改错》云 "结块者 , 必有形之血也" 。 现代医家论述子宫肌瘤的成因 , 多参考古人对积的认 识 , 从瘀血立论 , 结合各自 临证经验 , 又各有侧重 。张崇智 提出顽症从肝论治 , 认为子宫肌瘤是 "肝失疏泄 , 气机不调 , 血行不畅 , 经遂不利 , 脉络瘀阻 , 结块积于小腹 " 的结果。 梁剑波认为子宫肌瘤初起 , 多因经期 、产后血室正开 , 风寒 乘虚侵入下焦 , 凝滞气血而致 。班秀文认为子宫肌瘤的病因 以寒为主 , 病机从癖着眼 , 外寒为寒邪侵袭经脉 , 内寒为阳 虚不振 , 皆可导致经脉气血运行不利 , 成为子宫肌瘤的致病 原因 。 肖承棕认为子宫肌瘤患者病程长 、出血多 , 气随血耗 导致气虚 , 或忧思劳倦伤脾 , 致正气不足 , 气虚无力运血 , 停蓄胞中 , 日久成瘤 ; 久病必虚 , 以气虚血瘀者为多 。赖义 初等也认为 , 子宫肌瘤患者以虚为本 , 主要是气血虚弱 , 肝 肾阴虚 , 脾肾阳虚 。此外 , 龚子夫提出 " 脏腑气机失常 , 血 室失养 " 的观点 , 认为脾肾阳虚是根本 。沈仲理认为 " 瘀血 内结 , 久必化热 , 消灼真阴 " , 气滞血瘀、阴虚内热是子宫肌 瘤的主要病机 , 强调活血化癖不忘清热存阴 。 浆细胞性乳腺炎 ( plasmacellmastis.PCM ) 也称管周性乳 腺炎 、乳腺导管症 , 简称浆乳 , 是 一 种 由于乳管阻塞 、扩 张 , 导管壁炎症 、纤维化 , 管壁周围脂肪内浆细胞浸润而引 起的非细菌性炎症 , 可以引起乳房肿物 , 亦可出现皮肤粘 连 、乳头回缩 、局部水肿以及腋窝淋巴结肿大等征象的 一组 非哺乳期化学炎症病变 。好发于 30 ~ 40 岁非哺乳期妇女 , 其发病率仅占乳房良性疾病的 4% 5% , 而临床误诊率高达 60% ~ 90% , 常与乳腺癌相混淆 , 导致不必要的乳房根治术。 祖国医学中虽无 " 浆乳 " 的病名 , 但根据其临床特征 , 可归属于中医 "乳" 范畴 ; 又因其化脓溃破后脓中夹有粉渣 样物质排出 , 故亦可归属于中医 " 粉刺性乳痫 " 范畴。随着 现代医学诊断技术的不断发展 、检测手段的 日臻完善 , 以及 中医和医学工作者的不断探索 , 对该病的认识不断深入 , 治 疗方法日益成熟 , 从单纯的内治 、外治发展到多种方法综合 治疗 , 使临床疗效进一步提高 。 、病因病理 现代医学对于本病具体病因未有明确定论 , 其发生可能 为乳头有异常 、上皮过度角化或化纤内衣纤维造成乳管阻塞 和分泌物滞留 , 导管扩张 、乳管炎和慢性肉芽肿性乳腺炎 , 乃至继发脓肿和痰是本病不同程度的病变过程 。乳头发有不 良 、先天乳头畸形 、哺乳障碍 、乳房外伤 、炎症 、内分泌失 调及乳腺退行性变等导致局部导管排泄不畅 、分泌物瘀滞及 阻塞而致局部导管扩张 , 管腔内中性脂肪刺激管壁使纤维组 织增生 , 进而破坏管壁进入间质引起无菌性炎症反应 。本病 后期可继发细菌感染尤其是厌氧菌感染 , Bundred 已从乳头溢 液和乳晕下脓肿中分离出厌氧菌。 本病符合自身免疫性疾病的特点 , 临床常呈慢性发作 , 多发于女性 , 激素治疗有效 , 与化学炎症反应有关 , 病情难 愈易复发 。 国内外也均有报道 : 认为浆细胞性乳腺炎实质是 一种自身免疫性疾病 。其他如吸烟 、卵巢功能减退等因素也 都被证实为引起本病发生或复发的重要原因 。 二 、临床表现 ( --- ) 症状表现 浆细胞性乳腺炎是一 种乳腺非细菌性炎症 。其临床表现 多种多样 , 常以乳腺肿块 、乳头溢液、乳头内陷 、乳痛 、乳 腺脓肿 、乳瘘等为主要表现 , 具体如下。 ( 1 ) 多发于 30 ~ 40 岁的非哺乳期女性。 ( 2 ) 急性期可有红 、肿 、热 、痛 , 但白细胞计数多不高 , 分类正常。 ( 3 ) 乳房肿块常为首发症状 , 多位于乳晕深部 、急性期 肿块较大 , 亚急性期及慢性期会逐渐缩小 , 形成硬结。 ( 4 ) 部分以乳头溢液为首发症状 , 甚至为唯一症状 , 乳 头溢液为淡黄色 、浆液性或脓性 , 血性者较少。 ( 5 ) 同侧腋淋巴结肿大 , 在早期即可出现 , 质地较软 , 压痛明显 , 随病程缓解可逐渐缩小或消退。 ( 6 ) 由于乳腺导管纤维增生和炎症反应 , 导管缩短而致 乳头回缩 , 有的局部皮肤呈 "橘皮样 " 变。 ( 7 ) 病程后期肿块软化而成脓肿 , 破溃后流出的脓液常 伴有粉渣样物或类脂质物 , 久治不愈者可形成瘘管。 ( 二 ) 疾病分期 根据浆液性乳腺炎不同时期的临床表现 , 一般分为 3 个 阶段 , 具体如下 : 1 . 溢液期 为本病早期表现 , 在某些病例中为唯一体征。多为间歇性、 自发性 , 性状多样 , 数量有多有少 , 输乳孔多有白色脂质样 分泌物 , 多带有臭味 , 通常不能引起患者重视。 2 . 肿块期 往往起病急 , 进展快 , 患者常因乳房局部疼痛不适 , 发 现肿块而就医 。肿块多位于乳晕部 , 或向某一象限延伸 。急 性期肿块较大 , 形状不规则 , 质地硬韧 , 表面呈结节样 , 边 界欠清 , 常与皮肤粘连 , 但无胸壁固定 , 可出现红肿热痛 , 范围扩大 , 乳房部皮肤可水肿 。早期患侧腋窝淋巴结肿大、 压痛 , 随病程进展可渐退 , 一般无畏寒 、发热等 。亚急性期 主要为局部肿块或硬结 , 红肿消退 。慢性期肿块可持续缩小 成硬结 , 但不消退 。肿块期往往易被误诊为乳腺癌而行乳房 根治术。 3 . 瘘管期 疾病后期肿块软化而成脓肿 , 破溃后流出脓液常伴有粉 刺样或脂质样物质 , 久治不愈可形成通向输乳孔的瘘管 , 以 致创 口久不收敛或反复溃破 , 逐渐形成局部疤痕 , 乳头更加 凹陷 , 反复红肿溃破 , 常形成复杂性瘘管。 三 、诊断与鉴别诊断 ( --- ) 诊断 1 . 诊断标准 参照雷秋模主编的 《实用乳腺病学 ) (第一版 ) 乳腺导管 扩张症 (也称浆细胞性乳腺炎 ) 诊断标准。 ( 1 ) 非哺乳期 , 乳腺有肿块或硬结者 , 伴或不伴溃疡 , 伴或不伴发热。 ( 2 ) 发病以一侧乳晕部较为多见 , 常伴有乳头内缩史 , 在 凹陷的乳头内可有带臭味的流样物质分泌 , 少数患者伴有乳头 溢液。 ( 3 ) 乳晕旁有肿块疼痛 , 皮色微红 , 溃后脓液带有臭味 , 久不收口 , 形成乳瘘 、化脓时有发热疼痛。 ( 4 ) 反复发作 , 可致疤痕形成 , 在乳晕部出现僵硬肿块 , 且与皮肤粘连。 ( 5 ) 超声影像示 : 实性包块型 ( 实性病灶边缘不规则 , 无包膜 ) ; 脓肿形成型 (脓肿病灶壁厚 , 透声差 , 病灶多位于 乳晕区及乳头深面 , 内部血流信号不丰富 ) ; 导管扩张型 (乳 腺导管局限性扩张 , 导管周围腺体呈偏低回声 )。 ( 6 ) 穿刺组织或手术活切组织病理示 : 中性粒细胞 、淋 巴细胞 、浆细胞浸润 , 可见坏死物 、类上皮细胞 、巨噬细胞 等组成的假结核样肉芽肿 (异物肉芽肿 )。 2 . 分期 根据乳腺导管内窥镜下乳腺导管病变特点将浆液性乳腺 炎分为 4 型 , 具体如下 : I 型 : 乳腺导管扩张 , 毛细血管丰富 , 管腔内有白色絮 状物 , 并可见纤维网状结构 。 I 型 : 乳腺导管扩张 , 毛细血管丰富 , 管腔内有白色絮 状物 , 病变组织位于乳窦角部 。 Ⅲ型 : 乳腺导管管壁粗糙 , 弹性稍差 , 病变组织主要位 于乳窦角部 。 V型 : 乳腺导管管壁粗糙 , 弹性差 , 可见出血点 , 病变 组织主要位于末梢乳腺导管 。 3 . 实验室检查及其他检查 ( 1 ) 红外线 该项检查仅可显示乳晕区有不规则中 、深灰色阴影 、多 呈磨玻璃样密集增粗 , 边缘模糊 。虽有报道 , 红外线扫描有 助于本病的诊断 , 但在具体诊断上意义不大。 ( 2 ) 乳腺彩超 浆液性乳腺炎在超声表现为病灶位于乳晕后或乳晕周围 , 肿块内部呈不规则 、无包膜、或囊性病灶壁厚、透声差等特征。 导管呈囊状 , 尤其是串珠样扩张。 ( 3 ) 乳腺靶摄片 病灶常位于乳腺中央区及乳晕附近 , 乳晕皮肤可增厚 , 其肿块密度增高影内夹杂条状透亮影 , 严重者可呈蜂窝状、 囊状透亮影 , 边缘光滑 , 考虑为扩张的导管腔内含有脂肪物 质所致 , 有时可见 " 跟 、尖" 一样粗的周围假 " 毛刺症 " , 以 及粗颗粒圆形钙化。 ( 4 ) 纤维乳管内视镜 在乳管镜下表现为乳窦角部大导管明显扩张 , 周边易出 血 , 管壁粗糙 , 弹性差或纤维化 , 管腔内大量炎症细胞降解 产物表现为白色絮状或纤维网状结构 , 显微镜下可见浆细胞 浸润 。 ( 5 ) 断层螺旋 CT检查 早期炎性肿块表现为乳晕区皮肤增厚 , 主乳管区软组织 影增宽 , 后期病变周围有类圆形小结节 , 且结节间有桥样连接 , 此为浆细胞性乳腺炎的特有征象。 ( 6 ) 乳房穿刺细胞学检查 细胞学检查较为方便、快速 , 可见坏死物和较多的浆细胞、 淋巴细胞及细胞残核 。常用来排除乳腺癌。 ( 7 ) 病理检查 术前 CNB 及术中快速冰冻病理检查是诊断此病 、鉴别乳

腺癌的可靠依据 。本病早期病理表现为导管上皮不规则增生 , 导管扩张 , 管腔扩大 , 管腔内有大量上皮细胞碎屑及含脂质 的分泌物积聚 , 导管周围组织纤维化 , 并伴有淋巴细胞浸润 。 后期病变可见导管壁增厚、纤维化 , 导管周围出现小灶性脂 肪坏死 , 周围可有大量组织细胞 、中性粒细胞 、淋巴细胞及 浆细胞浸润 , 尤以浆细胞显著。 ( 8 ) 泌乳素检测 泌乳素不仅可以通过内分泌机制影响免疫系统的功能 , 而且还作为一种由免疫系统所产生 、释放的细胞因子 , 以旁 分泌和 自分泌方式调节淋巴细胞的反应 。本病病理镜下可见 扩张导管周围大量浆细胞和淋巴细胞浸润 , 而浆细胞与淋巴 细胞作为炎细胞主要的作用是参与免疫 。许多免疫细胞亦可 以产生泌乳素样物质 , 并且作为 一 种调节性的前炎性因子 , 通过与免疫细胞表面的泌乳素受体结合 , 实现对机体免疫应 答的调节。 ( 二 ) 鉴别诊断 1 . 肉芽肿性乳腺炎 肉芽肿性乳腺炎与浆细胞性乳腺炎具有相似临床症状 , 且细菌学检查结果常呈阴性 , 较难鉴别 , 术前误诊率可高达 89% , 故临床诊断仍依靠病理学检查结果 。浆细胞性乳腺炎 主要病因为乳头畸形 , 导管阻塞 , 发病机制类似皮脂腺囊肿 , 可发生于各个年龄段 , 炎症反应主要以乳晕为中心 , 与乳晕 后大导管关系密切 , 可形成窦道或瘘管 , 其病理学表现以较 大导管周围炎伴浆细胞浸润为特征 。而肉芽肿性乳腺炎被认 为是乳汁超敏反应 , 好发于有乳汁瘀积病史的经产妇 , 该病 患者乳头及导管常正常 , 其病理学特征为病变部位与乳腺周 围导管及小叶有关 , 以小叶为主 , 呈多灶性分布 , 小叶末梢 导管或腺泡大部分消失 , 小叶内可见嗜中性粒细胞 、淋巴细 胞 、上皮样巨噬细胞及巨细胞等多种炎性细胞浸润 , 常可见 微脓肿 。 2 . 浸润性乳腺癌 由于浆细胞性乳腺炎冰冻病理学切片示病灶内单核细胞、 浆细胞成片出现 , 排列紧密 , 且被纤维条索分隔 , 呈索状排列 , 与乳腺癌病理学表现相似 , 故易混淆。 3 . 乳腺结核 浆细胞性乳腺炎可出现多核巨细胞和上皮样细胞 , 形成 结核性肉芽肿 , 但无干酪样坏死形成 , 亦未查见抗酸杆菌。 4 . 乳腺纤维囊肿病 乳腺纤维囊肿病属于乳腺增生症 , 浆细胞性乳腺炎病变 虽可累及小叶间导管 , 但常无上皮增生 、大汗腺化生及小叶 增生等病理学改变。 四 、西医治疗 浆细胞性乳腺炎的治疗应根据不同的临床表现和临床分 期选择最佳的治疗方法。 ( --- ) 非手术治疗 1 . 乳管镜冲洗 主要用于表现为乳头溢液的乳腺导管扩张症 , 部分浆细 胞性乳腺炎镜下仅表现为乳管炎 , 经乳管镜冲洗部分可治愈。 乳管镜冲洗的操作方法如下 : 患侧乳头碘伏消毒后给予酒精 脱碘 , 然后清洁乳头表面分泌物 , 利多卡因棉球湿敷乳头 ; 用 5 6 号扩张器扩张乳管 , 注入 0.5ml 的 1 . 0% 利多卡因局 部浸润麻醉 , 再用 7 ~ 9 号扩张器继续扩张乳管 , 缓慢插入 乳管镜 , 注入 0.5% 甲硝唑溶液及稀释的地塞米松溶液 。或庆 大霉素及生理盐水溶液扩张并冲洗乳管 , 轻揉 、挤压出部分 冲洗液 , 若冲洗液呈油脂状则反复冲洗至冲洗液清亮 , 乳头 处涂红霉素软膏 , 禁浴24h 。根据病情制订冲洗治疗的间隔时 间 , 平均每周 1 次 , 平均治疗次数为 6 ~ 8 次。 2 . 药物治疗 浆细胞性乳腺炎急性炎症期多认为混合有细菌感染 , 给 予广谱抗生素及甲硝唑控制炎症 。 陈晶等给予 口服地塞米 松 1 . 5mg/ 次 , 3 次 /d , 甲硝唑 0 .4mg 次 , 2 次 /d , 1 周后停 用甲硝唑 , 地塞米松逐渐减量 , 可以控制炎症 , 缩小肿块。 于海静等基于非结核分枝杆菌可致窦道迁延不愈 , 对 27 例 病理确诊的窦道型导管周围乳腺炎患者选择异烟肼 0.3g/d、 利福平 0 .45g/d 和 乙胺丁醇 0 .75g/d 或吡嗪酰胺 0 .75g/d 行 三联抗分枝杆菌药物治疗 , 治疗 9 ~ 12 个月 ; 27 例患者 在治疗 1 ~ 3 个月 后窦道闭合 , 16 例单纯药物治疗完全 治愈 , 11 例经药物治疗 , 病灶缩小后行手术治疗 , 随访 3 24个月 无复发 。 三联抗分枝杆菌药物治疗长期不愈的 窦道型导管周围乳腺炎治疗效果好 。汪红才基于自身免疫疾 病学说对 11 例窦道形成、分泌物较多及脓肿形成的浆细胞 性乳腺炎患者给予他莫西芬 10mg , 口服 , 2次 d , 经 1 个月 治疗 , 6 例治愈 , 5 例渗出物明显减少后联合手术治疗 。他 莫西芬可阻断雌激素对乳腺组织的刺激作用 , 减少渗出 。 ( 二 ) 手术治疗 对于浆细胞性乳腺炎最为彻底有效的方法仍以手术切除 治疗为主 , 能够起到根治的 目 的 , 临床上根据不同的表现选 择合适的手术方法 , 手术治疗的原则是完整地切除病灶及其 周围的病变组织 , 特别是清除乳晕下大乳管内的病灶 , 否则 引起疾病的复发 。浆细胞性乳腺炎的手术时机和手术方式需 根据患者临床表现 、肿块大小 、位置 、是否有急性炎症表现、 是否有窦道形成等进行选择。 单纯表现为乳头溢液 , 无明显包块形成 , 经乳管镜冲洗 无效者可经乳管开口注入亚甲蓝定位 , 楔形切除乳腺组织及 蓝染乳管 。若为多个乳管溢液 , 可行乳晕下乳管切除术。 以乳房肿块为主要表现者 , 手术治疗为主 , 根据肿块的 位置 , 选择手术方式 。若肿块位于乳晕区 , 可选择环乳晕切口 , 切除病变区城及扩张导管 。合并乳头内陷者可联合乳头畸形 矫正 , 乳头内面基底部做荷包缝合 , 使乳头向上凸起 , 表面 覆盖纱布结扎悬吊乳头 。若肿块距乳晕远 , 可行肿物或乳腺 区段切除术。 脓肿型浆细胞性乳腺炎 , 炎症较重者可先行抗感染等非 手术方法控制炎症 , 炎症局限后 , 可切除肿块和周围的炎症 组织 , 一期缝合 。有脓肿形成者 , 应先用注射器反复抽吸脓液 , 再用甲硝唑注射液冲洗 , 待炎症控制 、肿块缩小后再二期手 术切除病变的乳管和乳腺组织 。不建议行脓肿切开引流 , 切 开可能形成迁延不愈的窦道 。 瘘管型浆细胞性乳腺炎 , 即形成慢性瘘管或窦道者 , 应 通过抗感染及激素治疗使瘘管外口愈合或使炎症得到控制后 再行瘘管或窦道及其周围炎性组织完整切除 。常选择以窦道 为中心的月牙形切口 , 手术区域应消灭死腔 , 减少感染。 对于病变范围大或皮肤受累严重的患者 , 手术时可使用 皮瓣转移技术 。皮肤完整者可行乳腺皮下腺体切除术 。病变 较大 、多发窦道 、乳房严重变形或年龄较大者可考虑行单纯 乳房切除术。 五 、裴正学教授诊疗经验 浆细胞乳腺炎属于古代 " 乳" 范畴 , 20 世纪 80 年代 , 顾伯华 、陆德铭等首次将本病收录在顾伯华主编 《实用中医 外科学》, 命名为 "粉刺性乳痫 " 。中医古籍中亦有对于 "乳 病因病机的多种描述。《素问》云 : "女子乳头属肝 , 乳房属胃 。" 因此乳腺病与肝胃二经关系密切 , 而本病主要发生在乳头乳 晕部位 , 与足厥阴肝经关系及其密切 。《胎产心法 · 卷之下 · 乳 汁自出论》 有云 : " 肝经怒火上冲 , 故乳胀而自溢。" 《外科正 宗 · 乳乳岩论》: "夫乳病者 ...忧郁伤肝 , 肝气滞而结肿 ... 又忧郁伤肝 ... ... 致经络痞涩 , 聚结成核。" 女子以肝为先天 , 肝主疏泄 , 调畅气机 , 主宰一身之气血津液的升降出入 , 故 肝之气机失常 , 则气血津液输布异常。《吴鞠通医案》 曰 肝 气久郁 , 痰瘀阻络" 。肝郁气滞 , 无力推动血液运行 , 血不行 或血行迟缓则形成血瘀 、瘀血 , 瘀血内生 , 阻滞于人体各处 , 滞于乳房 , 郁而化热 , 热蒸肉腐 , 而成痫疡 。粉刺性乳患 者发病前期 , 常会出现胸胁疼痛 、面红目赤 、 口苦口干 、焦 虑不安 、脾气暴躁等肝火旺盛症状 , 此乃肝气郁滞 , 日久郁 而化热 。 由此可见肝郁气滞 , 郁而化热乃粉刺性乳发病内 在根本。 裴正学教授认为本病先天素有乳头凹陷畸形 , 又妇女易 肝郁气滞 , 营血不从 , 气血瘀滞 , 结而成块 ; 郁而化热 , 热蒸 肉腐而形成脓肿 , 脓肿溃后成瘘 。本病当属本虚标实证 , 先 天之肾精不足 , 致使乳头凹陷等发育不良 , 乳络不畅 , 易致 气血瘀结成块 , 而乳管形成于先天 , 五谷所养 , 充盈成熟于 后天 , 故先天不足 , 或后天失养使本病发生 , 辨证分型及用药 , 中医认为 : " 女子乳头属肝 , 乳房属胃 。男子乳头属肝 , 乳房 属肾。" 肝主疏泄 , 与情志活动密切相关 , 肝失疏泄 , 气机不 调 , 就可引起情志异常变化 。肝主疏泄 , 不仅可以调畅气机 , 协助脾胃之气升降 , 还可以调节乳汁分泌 , 肝郁失疏 , 乳络 失畅 , 肝郁脾虚 , 脾失健运 , 湿浊内蕴 , 阻于乳络 , 久聚成块。 因此本病与肝胃二经关系密切 , 情志不畅 , 肝失条达 , 致使 脾胃的运化功能失调 , 常致肝脾不和或肝胃不和 , 水湿内停 , 酿湿成痰 , 肝郁气滞 , 营血不从 , 气滞血瘀 , 凝结成块 , 郁 久化热 , 痰热互结 , 热盛肉腐 , 肉腐成脓 , 脓水外溃不绝而 成漏 。亦有气郁化火 , 迫血妄行 , 而成乳。 所有这些是本 病标实的一面。病久必虚