第11部分

查 HGB 阳性 , 提示早孕 , 后顺产一女婴。 九 、古今医家有关不孕症的论述 中医对于不孕的认识已有两千多年的历史 , 在《素问 · 骨 空论》 中正式提出了不孕的病名 : " 督脉者 , 起于少腹以下骨 中央 , 女子入系廷孔 , 其孔 , 溺孔之端也 ...此生病 , 从少 腹上冲心而痛 , 不得前后 , 为冲疝 , 其女子不孕 、瘾 、痔、 遗溺 、隘干 。" 此文不仅正式提出不孕的病名 , 而且论述了督 脉为病导致不孕的病机。《素问》中亦有 "无子 " 病名 , 认为 肾气衰 , 天癸竭 , 地道不通 , 则形坏而无子。《备急千金要方》 中称不孕为 " 断绪 " " 全不产 " " 不孕绝产 " 等 。历代中医医 籍中多设有 " 求嗣门 " " 种子门 " " 嗣育门 " 对不孕症单独加 以论述。《傅青主女科》载 : "妇人有下身冰冷 , 非火不暖 ... 夫寒冰之地 , 不能长草木 , 重阴之渊不长鱼龙 , 今胞宫即寒 , 何能受孕? ... ... 盖胞胎居于心肾之间 , 上系于心而下系于肾 , 胞胎之寒凉 , 乃心肾二火之衰微也。" 先天禀赋素弱 , 或因 后天房事不节 , 性生活过度 , 耗伤肾中精气 , 肾精肾气亏虚 , 肾中阴阳失衡均可导致不孕。《丹溪心法》载 : "若是肥盛妇人 , 禀受甚厚 , 恣于酒食之人 , 经水不调 , 不能成胎 , 谓之躯脂满溢 , 闭塞子宫。" 《诸病源候论》 也载 : " 血结于子脏 , 阴阳之气不 能施化 , 所以无子也。"《张氏医通》 载 : "湿盛则气滞 , 气滞 则精虽至而不能冲透子宫 , 故尔不能成孕。" 湿邪阻络必生气 滞 , 气滞则胞络不通 , 难以受孕 。 各种外邪侵袭必然伤及正气 , 或阻其气 , 或乱其血 , 《丹 溪心法》 谓 : " 求子之道 , 莫如调经。" 《女科证治准绳 · 求子 论》 载 : " 医之上工 , 因人无子 , 语男则主于精 , 语女则主于血, 着论立方 , 男以补肾为要 , 女以调经为先 , 而又参之以补气 行气之说 , 察其脉络 , 究其盈亏 , 审而治之。" 此言不但说女 以调经为先 , 更道出 "男精女血 " 的理论。《类证治裁》 中也 有 " 经不准 , 必不受孕 " 的记载 。以上论述均说明古代医家 治疗不孕症时多参考患者月经情况 , 以调经为先。《素问 · 上 古天真论》 云 : " 肾者主水 , 受五脏六腑之精而藏之 , 故五脏盛 , 乃能泻 ... ... 今五脏皆衰 , 以至筋骨懈惰 , 则天癸尽矣 , 故发 白身重 , 行步倾斜 , 而无子也。"《诸病源候论》: "妇人无子者 , 其事有三也 。一者坟墓不祀 , 二者夫妇年命相克 , 三者夫病 妇疹 , 皆使无子。" 说明古代医家早就认识到男方问题是导致 不孕症的重要因素 。 王东梅指出不孕的病机不是单一 的 , 但肾的功能失调是 占首位的 , 且 " 五脏所伤 , 穷必及肾 " 。先天禀赋不足 , 或后 天失于所养 , 或邪气损伤造成肾的功能失常 , 致使肾阴阳失衡 , 天癸的产生与分泌失调 , 冲任失固失养 , 种子成孕功能则发 生异常 。王少玲认为肾藏精 , 精化气 , 肾精所化之气为肾气 , 肾中精气的盛衰主宰着人体的生长、发育和生殖 , 且肾气在肾 天癸 冲任 胞宫生殖轴中起主导作用 , 肾气的盛衰决定着 天癸的至与竭 , 从而也决定着月 经的潮至与有子无子 。肾虚 则肾轴功能失调 , 月经紊乱 , 排卵障碍而不孕 。夏桂成认为 排卵障碍性不孕最大原因在于肾阴不足 , 癸水不充 , 不能滋 养肾精 ( 卵 ) , 则精 ( 卵 ) 发育受阻。 王琪认为肾阳虚是排卵 障碍的根本原因 , 肾阳虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长 , 更 使排卵缺乏原动力 , 故表现为不孕 。现代医家多认为肝郁是 本病的另 一 大病因 。王云铭等认为排卵障碍性不孕虽以肾虚 为本 , 但久不孕育 , 患者通常心理负担较重 , 念子心切 , 久 而兼有肝郁脾虚 , 治疗时不但善用疏肝调气之柴胡 、香附等 药 , 而且重视对患者的心理疏导 , 事半功倍 。施凌佳认为肝 郁则气机不利 , 自然影响子宫冲任的气血活动 , 不仅不能排卵 , 亦将影响月经周期中的阴阳消长转化 , 从而使月 经失常 , 甚 至闭经 。女子以肝为先天 , 肝藏血 , 精血互生 , 肝血足自能 充养肾精 , 而且肝又主疏泄 , 调畅气机 , 不但气血运行有赖 肝气的条达 , 生殖之精的施泄有度亦需要肝的调节 , 肝肾二 脏联系甚密 , 肾为生殖之根 , 肝为之枢纽 , 二者共同协调人 体生殖功能 , 使天癸施泄有时。 第七章 子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤 , 由平滑肌及 结缔组织组成 , 常见于 30 ~ 50 岁妇女 , 20 岁以下少见 。30 岁以上妇女约 20% 有子宫肌瘤 。 因肌瘤多无或很少有症状 , 临床统计发病率远低于真实发病率。 、病因病理 1 . 病因 确切病因尚不清楚 。根据肌瘤好发于生育年龄及青春期 少见 、绝经后萎缩或消失的特点 , 提示其发生可能与性激素 相关。 ( 1 ) 雌激素及其受体 研究证实 , 肌瘤组织中雌二醇转化为雌酮效应与正常肌 组织相比明显降低 , 且雌激素受体数目高于周边肌组织 , 故 认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性 , 是肌瘤发生的重要 因素之一 。 ( 2 ) 孕激素及其受体肌瘤组织中存在孕激素受体 孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动 , 刺激肌瘤生长的作用 。 ( 3 ) 细胞遗传学 25% 50% 子宫肌瘤存在细胞遗传学异常 , 包括染色体 12号和 14号易位 、7号染色体部分缺失等 , 导致子宫肌瘤中 促生长的细胞因子如 TGF-P 、EGF及 IGF- 1 , 2等增多 。 2 . 西医病理 ( 1 ) 体检 实质性球形包块 , 表面光滑 , 质地较子宫肌硬 , 压迫周 围肌壁纤维形成假包膜 ; 肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间 隙 , 极易剥出 ; 切面呈灰白色 , 可见漩涡状或编织状结构。 ( 2 ) 镜检 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成 。肌 细胞大小一致 , 排列成漩涡状或棚状 , 具有杆状核。 ( 3 ) 肌瘤变性 指肌瘤失去原有的典型结构 。常见变性有 : ①玻璃样变 : 又称透明变性 , 最常见 。肌瘤剖面旋涡状结构消失 , 代之以 均匀透明样物质 。镜下见病变区肌细胞消失 , 为均匀透明无 结构区 。②囊性变 : 肌瘤玻璃样变后 , 进一步液化形成囊腔 , 称囊性变 。囊内含清澈无色液体 , 或为胶冻状 。镜下囊腔壁 由玻璃样变的肌瘤组织构成 , 内壁无上皮衬托 。③红色样变 : 多见于妊娠期或产褥期 , 为 一种特殊类型的坏死 , 肌瘤体积 迅速增大 , 发生血管破裂 , 出血弥散于组织内 ; 肌瘤剖面呈 暗红色 , 如半熟的烤牛肉 , 质软 , 漩涡状结构消失 。镜下细 胞质为淡红色 , 细胞核消失 , 有溶血现象 。④肉瘤样变 : 肌 瘤恶变为肉瘤仅 0.4% ~ 0. 8% ; 多见于年龄较大的妇女 。肌 瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血 , 应考虑有肉瘤变 可能 , 绝经后妇女肌瘤增大 , 应警惕恶变 。肿瘤切面为灰黄 色 , 质软 , 如生鱼肉 , 无包膜 , 镜下瘤细胞可呈梭形 。S钙化 : 多见于蒂部狭小 、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌 瘤 ; 常在脂肪变之后分解成甘油三酯 , 再与钙盐结合成碳酸 钙石 , 形成营养不良性钙化。 二 、临床表现 1 . 症状 多无症状 , 仅在体检时偶被发现 。症状与肌瘤大小 、数 目关系不大 , 而与肌瘤部位 、有无变性相关。 ( 1 ) 月经异常 多表现为经量增多 、经期延长 , 少数表现为不规则阴道 流血或血样脓性排液。 ( 2 ) 下腹包块 子宫体的壁间肌瘤与浆膜下肌瘤 , 逐渐增大凸向腹腔 , 当肌瘤增大至 1 ~ 3 个月妊娠大小时 , 于腹部可触及 。巨大 的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外 。 ( 3 ) 压迫症状 子宫体下段前壁或宫颈肌瘤压迫膀胱可发生尿频 、尿急、 排尿困难 、尿潴留 。子宫后壁特别是子宫体下段肌瘤可压迫 直肠引起便秘等。 ( 4 ) 白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多 , 黏膜下肌瘤更为明显 , 当其 感染坏死时可产生多量脓血性排液 , 伴有臭味。 ( 5 ) 其他 下腹坠胀 , 腰背酸痛 , 可伴不孕 、继发性贫血等 。浆膜 下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛 。肌瘤红色变性时 , 腹痛剧烈 且伴发热。 2 . 体征 子宫增大超过 3 个月妊娠大小或出现较大宫底部浆膜下 肌瘤时 , 可在耻骨联合上方或下腹部正中扣及包块 , 实性 , 无压痛 ; 若为多发性子宫肌瘤则肿块外形呈不规则状 。妇科 检查示子宫增大 , 表面可扣及不规则单个或多个结节凸起 , 或触及单个球形肿块与子宫相连 ( 浆膜下肌瘤 ) , 质硬 ; 或宫 颈口扩张 , 可见红色 、实质 、光滑包块位于宫颈管内 , 或脱 出于宫口 , 位于阴道内 ( 黏膜下肌瘤 ) ; 伴感染时可有坏死、 出血及脓性分泌物覆着。 三 、诊断 1 . 诊断要点 ( 1 )病史及临床表现 。根据病史及体征 , 诊断一般无困难。 ( 2 ) 体格检查 。当子宫大于 3 个月妊娠时可在下腹部扣 及实质性不规则肿块。 ( 3 ) 妇科检查 。依据肌瘤的大小 、位置 、数目及有无变 性而做出诊断。 ( 4 ) 实验室及其他检查

①超声检查 。为 目前最为常用的辅助诊断方法 。它可显 示子宫大小 、形状 , 肌瘤数目 、部位及肌瘤内部是否均匀或 液化 、囊变等。 ②宫腔镜检查 。在宫腔镜下可直接观察宫腔形态 , 有助 于黏膜下肌瘤的诊断。 ③腹腔镜检查 。当肌瘤需与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴 别时 , 可行腹腔镜检查 , 直接观察子宫大小 、形态 、肿瘤生 长部位并初步判断其性质。 ④磁共振检查 。MRI 在肌瘤大小 、数目和位置的判断上 有明显优势 。 四 、西医治疗 1 . 随访观察 无症状肌瘤可不治疗 , 尤其是近绝经期患者 。每 3 ~ 6 个月 随访一次 , 若出现症状可再进行治疗。 2 . 药物治疗 适用于症状轻 , 近绝经年龄或全身情况不适宜手术者。 ( 1 ) 月经量多的治疗 ①对于仅有月经量多的患者 , 可在月经量多时口服氨甲 环酸 , 一 般每 日 1000 ~ 2000mg , 分2 ~ 4 次口服 , 不能与 口服避孕药合用 。②左炔诺孕酮宫内节育器能有效降低月经 出血量并提供避孕。 ( 2 ) 压迫症状的治疗 ①促性腺激素释放激素激动剂 。亮丙瑞林每次 3 .75mg , 或戈舍瑞林每次3 . 6mg 。用药超过 6 个月可引起绝经综合征、 骨质疏松症等 , 故应避免长期用药 。②米非司酮每日 12.5mg , 口服 , 可作为术前或提前绝经使用 , 但不宜长期使用 。 3 . 手术治疗 ( 1 ) 适应证 月 经过量致继发贫血 , 药物治疗无效 , 有蒂肌瘤扭转引 起的急性腹痛 , 子宫肌瘤体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状; 能确定不孕或反复流产的唯一病因是肌瘤 ; 疑有肉瘤变。 ( 2 ) 手术方式 手术可经腹 、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下进行 。①肌瘤 切除术 : 适用于希望保留生育功能的患者 , 可经腹或腹腔镜 下切除肌瘤 。黏膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除 。术后有 50% 复发 , 约 1/3 患者需再次手术 。②子宫切除术 : 不需保 留生育功能 , 或疑有恶变者 , 可行子宫次全切除或子宫全切术。 术前应行宫颈细胞学检查 , 排除宫颈恶性病变 。处于围绝经 期的子宫肌瘤患者应注意除外子宫内膜癌。 4 . 其他治法 ( 1 ) 子宫动脉栓塞术 通过阻塞子宫动脉及其分支 , 减少瘤体的血流 , 从而延 缓肌瘤的生长 , 缓解症状 。但该法有可能引起卵巢功能减退 并增加潜在的妊娠并发症的风险 , 故有生育要求的妇女不建 议应用 。 ( 2 ) 宫腔镜子宫内膜切除术 适用于月经量多 、没有生育要求 , 但希望保留子宫或不 能接受子宫切除术的患者。 五 、裴正学教授诊治经验 裴正学教授认为子宫肌瘤根据其临床症状和体征属于中 医 " 瘤疲 " 的范畴 。瘤与, 按其病变性质有所不同 。指 腹内结块坚硬 , 固定不移 , 推揉不散 , 痛有定处 , 病属血分 , 多为脏病 , 形成的时间较长 , 病情一般较重 ; 是指腹内结 块痞满无形 , 聚散无常 , 推揉转动 , 痛无定处 , 病在气分 , 多为腑病 , 病史较短 , 病情一般较轻 。但就其临床所见 , 每 有先因气聚 , 日久则血瘀成疲 , 因此不能把它们截然分开 , 故前人每以并称。《金匮要略 · 妇人妊娠病脉证并治》 : " 妇人宿有病 , 经断未及三月 , 而得漏下不止 , 胎动在脐上 者 , 此为害 ... ... 所以血不止者 , 其瘤不去故也 , 当下其瘤 , 桂枝茯苓丸主之。" 裴正学教授认为子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的 一 种良性肿瘤 , 又称子宫平滑肌瘤 , 因为其主要由平滑肌细胞 增生而成 。西医学大量临床和实验研究表明 : 子宫肌瘤的发 生发展可能是多因素共同作用的结果 。 当肌瘤表面发生坏 死 、感染时 , 会导致阴道持续性或不规则出血 。长期的出血 会导致严重的贫血 。还有腹部肿块 、腹痛 、 白带增多等 。而 当肌瘤较大压迫邻近器官时 , 会出现一 系列压迫症状 , 如压 迫膀胱可引起尿频 、排尿不畅等 。子宫肌瘤患者中继发不孕 占 25% 40% , 妊娠后流产发生率较正常妊娠高 2 3 倍。 裴正学教授认为子宫肌瘤的形成与冲任二脉的损伤密切相关。 冲脉起于胞中 , 上行于头 , 下行至足 , 统受十二正经之气血, 乃 " 十二经脉之海 " " 血海 " 。冲脉 " 渗三阴 " , 与太阴相会以 得后天之精濡养 , 与少阴交会以得先天之精温煦 , 与厥阴相 络得肝木之疏泄 , 并且与任脉相资 。因此当经络脏腑气血有 余时 , 冲脉能加以涵蓄和贮存 , 当经络脏腑气血不足时 , 冲 脉给予灌注和补充 。任脉起于胞中 , 是阴脉之海 , 总调人身 之阴血, "女子得之以妊养也 " , 为人体妊养之本而主胞胎 , 与妇女妊娠密切相关。因此冲任损伤是子宫肌瘤的病机关键。 妇科疾病的病机区别于其他科病症的不同之处在于病变直接 或间接损伤冲任 , 才能发生经 、带 、胎 、产 、乳 、杂病 。正 如《妇人良方》云 : "故妇人病有三十六种 , 皆由冲任劳损而致。" 说明冲任损伤是妇科疾病的主要发病机理。 裴正学教授认为卵巢囊肿多与盆腔感染有关 , 临床多伴 宫颈炎 、附件炎 、盆腔炎 、月经紊乱等一 系列症状 , 感染会 引起上皮炎性增生 、渗出 、包裹等一 系列病理变化 , 从而形 成卵巢囊肿 。该病在临床上多表现有小腹疼痛 、小腹不适、 白带增多 、色黄 、有异昧 , 并且可伴有月经失调 , 常见小腹 一侧或双侧可触及球形肿块 , 囊性或实性 , 表面光滑 , 可伴 有性交痛 。若囊肿逐渐增大至占满盆、腹腔可出现压迫症状 , 如尿频 、便秘 、气急等 , 当囊肿影响激素分泌时 , 可能出现 诸如阴道不规则出血等症状 , 严重者则引起不孕 。由于机体 正气不足 , 风寒湿热诸多之外邪趁势入侵 , 或亦可因七情、 房事 、饮食内伤 、脏腑失调 、气机阻滞而致瘀血 、痰饮 、湿 浊等有形之邪凝聚不散 , 停结于小腹 , 渐积而成 。因病程较久 , 机体正气虚弱 , 气 、血 、痰 、湿互相影响 , 使气机失调 。西 医治疗主要采用抗生素 、手术或 B 超下定位穿刺抽取囊液硬 化治疗 , 但多有复发和后遗症 , 并且对卵巢有不可逆的损伤 , 可造成卵巢储备功能的下降甚至卵巢早衰 。鉴于以上多种弊 端 , 愈来愈多的患者开始寻求和依赖中医中药治疗本病。 裴正学教授认为瘤疲多因正气虚弱 , 脏腑不和 , 气滞血瘀 , 夹痰夹湿所致 。本病的发病因素虽有多种 , 但最终都导致肝 脾郁结 , 脾气不足 , 肾阴亏损 , 肝郁失疏 , 气滞血瘀 。若内 蕴日久 , 往往导致气滞血瘀 , 痰凝湿热积聚 , 证属虚实夹杂、 正虚邪实 。的治疗 , 应遵循 " 坚者软之 、坚者削之 、留 者攻之 、结者散之 " 的大法 。子宫肌瘤和卵巢囊肿虽是实质 性肿块 , 但亦往往兼有月经的改变 , 在中医中药辨证治疗中 尤要重视调经 。西医在治疗子宫肌瘤时 , 只能采取手术切除 的方法 , 而手术对人体而言毕竟是创伤 , 治标不治本 , 容易 复发 。中药治疗子宫肌瘤则无上述缺点 , 患者坚持连续服药 , 标本兼治 , 疗效可靠 。治愈后的病人不再复发 , 仍能正常生育。 因此 , 裴正学教授结合50余年的临证经验认为 , 早期应用中 药治疗子宫肌瘤 , 疗效较好 , 可显著改善子宫肌瘤患者的体 征和症状 , 进而达到治愈的目的。 六 、裴正学教授辨证论治 1 . 肝郁气滞 证见 : 小腹有包块 , 积块不坚 , 推之可移 , 时聚时散 , 或上或下 , 时感疼痛 , 痛无定处 , 小腹胀满 , 胸闷不舒 , 精 神抑郁 , 月经不调 , 舌红 , 苔薄 , 脉沉弦。 治则 : 疏肝解郁 , 行气散结。 方药 : 柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。 柴胡 10g , 陈皮 6g , 香附 6g , 权实 10g , 川芎 10g , 白芍 15g , 桃仁 10g , 红花 10g , 当归 10g , 生地黄 10g , 甘草 6g , 水蛭 6g。 若小腹胀痛甚者 , 加木香 、乌药 、益母草以理气行滞。 若月经过多者 , 经时加牡蛎、阿胶、茜草、炒地榆以固冲止血。 2 . 血瘀阻滞 证见 : 小腹有包块 , 积块坚硬 , 固定不移 , 疼痛拒按 , 肌肤少泽 , 口干不欲饮 , 月 经延后或淋漓不断 , 面色晦暗 , 舌紫暗 , 苔厚而干 , 脉沉涩有力 。 治则 : 活血破瘀 , 散结消瘤。 方药 : 桂枝茯苓丸合少腹逐瘀汤加减。 桂枝 10g , 茯苓 10g , 桃仁 10g , 丹皮 6g , 当归 10g , 生 地黄 12g , 赤芍 15g , 川芎 10g , 蒲黄 10g , 五灵脂 10g , 延胡 索 10g , 没药 10g , 水蛭 6g 。 小腹冷痛者 , 加小茴香、干姜、肉桂温经散寒;积块坚牢者 , 加鳖甲 、穿山 甲 、 山慈菇 、黄药子以软坚散结 , 化瘀消疲 ; 疼痛剧烈者 , 加延胡索、川楝子、丹参、香附、益母草、乳香、 没药 、三棱、莪术以行气活血止痛;小腹冷痛者 , 酌加小茴香、 炮姜以温经散寒 ; 月经过多 、崩漏不止者 , 加三七粉 、水蛭、 炒蒲黄 、血余炭等化瘀止血;脾胃气虚 , 加黄芪 、党参 、白术、 丹参 、木香 、草豆以健脾和胃 , 扶助正气 ; 血瘀甚者 , 兼 肌肤甲错 , 两目暗黑 , 但体质尚壮者 , 常以大黄虫丸治之。 3 . 痰瘀阻滞

证见 : 小腹有包块 , 按之不坚 , 或时作痛 , 带下量多 , 色白质黏稠 , 胸院痞闷 , 时欲呕恶 , 经行延期 , 甚或闭而不行 , 舌淡胖 , 苔白腻 , 脉弦滑。 治则 : 除湿化痰 , 散结消疲

方药 : 桂枝茯苓丸合苍附导痰汤加减。 桂枝 10g , 茯苓 10g , 桃仁 10g , 丹皮 6g , 赤芍 15g , 苍 术 10g , 半夏 10g , 滑石 10g , 香附 10g , 桃仁 10g , 川芎 10g。 若脾胃虚弱 , 正气不足 , 纳差神疲者 , 加党参 、 白术、 黄芪健脾益气 ; 肾虚腰痛加桑寄生 、续断 、杜仲 、牛膝 ; 兼 痰瘀阻滞者 , 加海藻 、昆布 、路路通 、穿山甲 、皂刺 、三棱、 莪术以软坚散结化痰 , 使瘀去而痰化。 4 . 毒热互结 证见 : 小腹有包块拒按 , 小腹及腰骶疼痛 , 带下量多 , 色黄或五色杂下 , 可伴经期提前或延长 , 经血量多 , 经前腹 痛加重 , 烦躁易怒 , 发热口渴 , 便秘黄 , 舌红 , 苔黄腻 , 脉弦滑数。 治则 : 解毒除湿 , 破瘀消痕。 方药 : 桃仁承气汤合大黄牡丹皮汤加减。 桃仁 10g , 丹皮 10g , 冬瓜子 10g , 大黄 10g , 桂枝 10g , 芒硝 10g , 甘草 10g , 水蛭 6g 。 下焦湿热明显 , 加黄柏清热坚阴 , 苍术清热燥湿 。气滞 血瘀加丹参 、三棱 、莪术 、海藻 、昆布 、皂角刺行气破瘀 , 消散结 。小腹包块疼痛 , 兼带下量多 , 色黄稠如脓 , 或五 色带杂下 , 臭秽难闻 , 加蒲公英 、败酱草 、半枝莲、 白花蛇 舌草 、龙葵 , 以清热解毒消疲

5 . 气虚血瘀证 证见 : 小腹包块 , 小腹空坠 , 月经量多 , 经期延长 , 色 淡质稀有块 , 面色无华 , 神疲乏力 , 气短懒言 , 纳少便湾 。 舌淡暗 , 边尖有瘀点或瘀斑 , 脉细涩。 治则 : 益气养血 , 消散结。 方药 : 理冲汤加减。 生黄芪 15g , 党参 12g , 生 白术 12g , 山药 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 知母 12g , 天花粉 12g , 鸡内金 10g 。 若经血夹块者 , 加花蕊石、炒蒲黄活血化瘀; 出血量多者 , 加田三七化瘀止血 ; 出血量多伴头晕目眩者 , 加何首乌 、熟 地黄 、阿胶补益精血。 裴正学教授对 《金匮要略 · 妇人妊娠病脉证并治》 "妇人 宿有病 , 经断未及三月 , 而得漏下不止 , 胎动在脐上者 , 此为害 ...所以血不止者 , 其不去故也 , 当下其瘾 , 桂枝茯苓丸主之。" 非常重视 , 认为是治疗本病之圭皋 。故他 辨证论治卵巢囊肿 , 每型都不离桂枝茯苓丸。 肝郁气滞型 : 小腹有包块 , 积块不坚 , 推之可移 , 时聚 时散 , 或上或下 , 时感疼痛 , 痛无定处 , 小腹胀满 , 胸闷不 舒 , 精神抑郁 , 月经不调 , 舌红 , 苔薄 , 脉沉弦 。治疗法则 : 疏肝解郁 , 行气散结 。方药 : 桂枝茯苓丸合逍遥散加味。 血瘀阻滞型 : 小腹有包块 , 积块坚硬 , 固定不移 , 疼痛 拒按 , 肌肤少泽 , 口干不欲饮 , 月经延后或淋漓不断 , 面色 晦暗 , 舌紫黯 , 苔厚而干 , 脉沉涩有力 。治疗法则 : 活血破瘀 , 散结消瘤 。方药 : 桂枝茯苓丸合少腹逐瘀汤加减。 毒热互结型 : 小腹有包块 , 拒按 , 下腹及腰骶疼痛 , 带 下量多 , 色黄或五色杂下 , 可伴经期提前或延长 , 经血量多 , 经前腹痛加重 , 烦躁易怒 , 发热口渴 , 便秘黄 , 舌红 , 苔黄腻 , 脉弦滑数 。治疗法则 ; 解毒除湿 , 破瘀消痕 。方药 : 桂枝茯 苓丸合桃仁承气汤加减 。 七 、裴正学教授用方分析 裴正学教授认为本病的治疗大法以活血化瘀 、软坚散结 为主 , 佐以行气化痰 , 兼调寒热 。但又必须根据患者体质强 弱 , 病之久暂 , 酌用攻补 , 或先攻后补 , 或先补后攻 , 或攻 补兼施等法 , 随证施治 , 并需遵循 " 衰其大半而止 " 的原则 , 不可一 味地猛攻峻伐 , 以免损伤元气 。常用方有桂枝茯苓丸、 苍附导痰汤 、桃仁承气汤 、大黄牡丹皮汤 、鳖甲煎丸 、大黄 虫丸等。 裴正学教授认为 《金匮要略》 中的桂枝茯苓丸是治疗 最为经典有效的方剂 , 《金匮要略 · 妇人妊娠病脉证并治》 : " 妇人宿有病 , 经断未及三月 , 而得漏下不止 , 胎动在脐上 者 , 为害 。妊娠六月动者 , 前三月 经水利时 , 胎也 。下 血者 , 后断三月 虾也 。所以血不止者 , 其不去故也 。 当下 其瘤 , 桂枝茯苓丸主之。" 本方原治妇人素有块 , 致妊娠胎 动不安或漏下不止之证 。桂枝茯苓丸具有活血化瘀 、消散 结 、调和气血的作用 。方中桂枝性温辛甘 , 归膀胱 、心 、肺 经 。功用主治温经通脉 , 发汗解肌 。治经闭瘤疲 , 以之通血 脉 、消瘀血 , 助气化而行津液 ; 桃仁性平味甘 , 活血化瘀药 , 性平味苦甘 , 归心 、肝经 。功能是活血行瘀 , 润燥滑肠 。临 床应用上为祛瘀常用药 , 主要用做活血调经 , 主治经闭瘤疲 , 蓄血 , 腹痛 , 消而不伤正 ; 茯苓是利水渗湿要药 , 为方中 臣药 , 性平味甘淡 , 具有利水渗湿 , 健脾安神的功效 , 下通 膀胱以利水而不伤气 , 利腰脐间血 , 配桃仁 , 活血祛瘀 , 利 水渗湿 , 助君药祛瘀血化痰湿 。赤芍是清热药 , 主要用做清 热凉血 。性微寒味酸苦 , 归肝经 。功能是清泄肝火 , 散瘀活 血 , 止痛 。主治月经不调 , 瘀滞腹痛 , 经闭 凡因瘀血 而引起的疼痛或烦热 , 都可临床应用赤芍 。丹皮性微寒味辛 苦 , 善化凝血而破瘀 , 并能生血 , 凉血 , 二药与君臣药物配伍 , 不但活血养血凉血 , 辅以改善新血不生及瘀久化热 , 为佐药。 苍附导痰汤中苍术 、半夏 、茯苓燥湿化痰 ; 滑石渗利水湿 ; 桃仁 、川芎 、香附行气活血 , 桂枝温通血脉 , 芍药行血中之 滞以开郁结 , 茯苓淡渗以利行血 , 与桂枝同用能入阴通阳 , 丹皮、桃仁破瘀散结消疲 , 甘草调和诸药 。全方共奏除湿化痰 , 消结散疲之效 。大黄牡丹皮汤中丹皮 、冬瓜子清热解毒 , 利 湿排脓 ; 桃仁破瘀血内闭 ; 大黄下瘀血积聚 , 荡涤热邪 ; 桂 枝通血脉 , 散下焦蓄热 ; 芒硝软坚散结 ; 甘草解毒 , 并缓和 诸药之峻猛 。鳖甲煎丸具有扶正消积化、 除痰散结之作用 ; 大黄虫丸则有扶正不留瘀、祛瘀不伤正 , 能够缓消瘀血积 , 为治疗妇人的良方。《妇人规 · 下卷》: " 腹由于聚 , 聚在 阳分而犹乌合 , 故散之非难 。 ... ... 散气之法 , 止在行气 , 盖 气行则散也 。但行气之法 , 大有权宜 , 如气实则滞 , 宜破 而行之; 气闭则留蓄 , 宜利而行之; 气热则干涸 , 宜寒而行之; 气寒则凝结 , 宜温而行之 。此散气治之大法也。" 指出对气 实疲聚者应行而散之 , 宜排气饮 、木香顺气散 、木香调气散、 四磨汤之类 , 并根据兼次证加减用药。《医学入门 · 妇人门》: "善 治者 , 调其气而破其血 , 消其食而豁其痰 , 衰其大半而止 , 不可猛攻峻施 , 以伤元气 , 宁扶脾胃正气 , 待其自化。" 理冲汤出 自清代名医张锡纯先生之 《医学衷中参西录》, 是以 " 扶正祛邪 " 为治则 , 以扶正祛瘀之法治疗子宫肌瘤的 代表方 , 用之治 " 妇女闭经或产后恶露不尽 , 血室空虚 , 邪 毒入侵 , 结为瘤疲 , 亦治室女月 闭血枯 。并治一切脏腑腹、 积聚、满闷 、痞胀、不能饮食" 。为消补兼施的良方 。原方记载 : " 生黄芪三钱、党参二钱、白术二钱 、生山药五钱、天花粉四钱、 知母四钱 、三棱三钱 、莪术三钱 、生鸡内金黄者 , 三钱 。用 水三盅 , 煎至将成 , 加好醋少许 , 滚数沸服。" 方中莪术 、三 棱破血消瘾 , 消积止痛 , 张锡纯认为前者味淡 , 化血的功效 强于后者 , 后者味苦 , 理气的功效强于前者 , 二者配伍 , 既 能调气 , 又可理血 , 为化瘀血之要药 。若论二者消散瘤积之 力 , " 十倍香附亦不及 " , 是全方活血化瘀的精髓 , 配伍少许 生鸡内金既能增强化瘀之力而又不伤及气分 , 且能消食健脾 , 鼓舞胃气 。又认为之病一旦形成则伤人正气 , 加入黄芪、 党参等补气药既能增强破血消之力 , 又防莪术 、三棱药性 过于峻猛 , 党参还具有 一定补血生津的作用 , 合白术 、山药 亦能增强益气健脾之力 , 知母 、天花粉性寒质润 , 不仅可以 佐制参芪之热 , 调和阴阳 , 又能除食气之壮火而使气自得其益 , 对病程较久 , 内生虚热者两药的加入亦能起到增强效力的作 用 , 为佐使药 。纵观全方 , 破血药与补气药物合用使诸药补 而不滞 , 共奏益气健脾 , 活血消之效。 裴正学教授在上述方中常加三棱 、莪术 、海藻 、 昆布、 夏枯草 、牡蛎 、汉三七 、水蛭等药 。莪术 、三棱同是活血化 瘀药 , 主要用做破血消 莪术性温味辛苦 。归肝 、脾经。 功能主治是破血行气 , 消积止痛 。用于痞块 , 瘀血经闭 , 食积胀痛 。三棱性平味苦 。归肝 、脾经 。功能主治是破血行 气 , 消积止痫 。用于腹部肿块 , 胸腹胀痫 , 闭经 , 产后瘀阻 腹痛 。莪术常多配合三棱同治积聚 。海藻 、鳖甲 、昆布、 夏枯草 、牡蛎具软坚散结消的功效 。海藻性寒味咸 。归肝、 肾经 。功能是软坚散结 , 消疲 , 利水 。主治瘤 、凛病 、睾丸 肿痛 、痰饮水肿 。鳖甲性微寒味 。归肝 、 肾经 。功能是软坚 散结 , 滋阴潜阳 , 退热除蒸 。主治经闭 、瘾痕 、 阴虚发热、 劳热骨蒸 , 虚风内动 、久疟不愈 。昆布性寒味咸 , 归肝 、 胃 、 肾经 。功能是软坚散结 , 消痰 , 利水 。主治瘿瘤 、凛病 、睾 丸肿痛 、痰饮水肿 。夏枯草性寒味苦辛 。归肝 、胆经 。功能 是散结 、消肿 、清火 、明 目 。主治肿痛 、目赤肿痛 、目珠夜痛 、 头痛眩晕、凛病、瘿瘤 , 甲状腺肿大、淋巴结结核、乳腺增生、 高血压 。牡蛎性微寒味咸 。归肝、胆、肾经 。功能是软坚散结 , 平肝潜阳 , 收敛固涩 。主治痞块 、惊悸失眠 、眩晕耳鸣、 凛病痰核 。水蛭是活血化瘀药 , 性平味咸苦 , 归肝经 , 有小毒。 功能是破血 、逐瘀、通经 。用于痞块 , 血瘀经闭 , 跌扑 损伤 。生水蛭破瘀血不伤新血 , 是破瘀第一要药 。近年来通 过实验研究 , 发现水蛭具有强大之抗纤维化作用和抗血凝作 用 。 中医谓水蛭为化瘀去之神品 , 生用之则功专力宏 , 凡 有瘀血之证者皆可放胆用之。 八 、病案举例 例 1 : 40 岁 。 因小腹间断胀痛伴间断性月经延长 2年 。2 年来患者间断性月经延长 10 ~ 15d , 量多 , 色红 , 伴有小腹 胀痛 , 痛无定处 , 腰痛 , 舌紫暗 , 苔厚而干 , 脉沉涩有力 。 妇科彩超报告 : 子宫肌瘤 , 大小为 30mm x 65mm x 45mm 。 肌 瘤有逐渐增大之趋势