第10部分

年未妊娠者称为继发性不 孕 。不育症可分为女性不育及男性不育两类 。前者指女方有 过妊娠 , 但未能生育 , 均以流产 、早产 、死胎或死产而结束 ; 后者指由于男方因素造成女方不孕者 。不孕症的发病率由于 种族、地域及年龄的不同而存在差别 , 中国不孕症发病率为 7% ~ 10% 。 、病因病理 目前认为 , 不孕症病因有女方因素 、男方因素或不明原 因等 。 在不孕症中 , 女方因素占 60% ~ 70% , 男方因素占 10% ~ 30% , 不明原因占 10% ~ 20% 。 在女性不孕中 , 盆腔 因素约占 35% , 排卵障碍占 25% ~ 35% 。 二 、临床表现 1 . 症状 因引起不孕的原因不同伴随症状亦有别 。如排卵障碍者 , 常伴有月经紊乱 、闭经等 。生殖道器质性病变 , 如输卵管炎 引起者 , 常伴有下腹痛 、带下量增多等 ; 子宫内膜异位症引 起者 , 常伴有痛经 、经量过多 , 或经期延长 ; 宫腔粘连引起 者常伴有周期性下腹痛 , 闭经 ; 免疫性不孕症患者可无症状。 2 . 体征 因致病原因不同而体征各异 。如输卵管炎症 , 妇科检查 可见有附件增厚、压痛 ; 子宫肌瘤 , 可伴有子宫增大 ; 多囊 卵巢综合征常伴有多毛 、肥胖 , 或扣及增大卵巢等。 三 、诊断 1 . 诊断要点 ( 1 ) 病史 现病史包括不孕年限 , 盆腹腔病变和 ( 或 ) 手术史 ; 近 期心理、情绪 、体重等改变史 ; 月经史 、婚姻及性生活情况、 避孕情况 、孕产史及有无并发症 ; 既往有无生殖道感染病史、 结核等特殊传染病史 、 自身免疫性疾病史 、盆腹腔手术史 , 以及家族中有无出生缺陷及流产史。 ( 2 ) 临床表现 原发或继发不孕可伴有与病因相关的症状。 ( 3 ) 体格检查 检查体格发育及营养状况 , 身高 、体重 、BMI 及体脂分 布特征 , 甲状腺及心脏 ; 观察第二性征如毛发分布 、乳房发 育及乳晕色素是否正常 , 注意有无雄激素过多体征 , 如多毛、 痤疮及黑棘皮病等。 ( 4 ) 妇科检查 详细检查外阴发育 、阴毛分布 , 阴道和子宫颈有无异常 排液及分泌物 ; 子宫体的位置 、大小 、形状 、质地及活动度 ; 附件有无增厚、压痛;子宫直肠陷凹处有无触痛、结节和包块; 盆腔有无包块 ; 盆腔和腹壁有无压痛 、反跳痛 。 ( 5 ) 女性不孕特殊检查 基础体温测定 : 周期性连续的基础体温 ( BBT) 测定可以 大致反映排卵和黄体功能 , 但不能作为独立的诊断依据。 基础激素水平测定 : 一般在排卵异常和高育龄妇女中进 行 。包括在月 经周期第 2 ~ 4d 测定的 FSH 、LH 、E2 , 可反 映卵巢的储备功能和基础状态 , 促甲状腺素 ( TSH ) 反映甲状 腺功能 , 催乳激素 (PRL ) 是否存在高催乳素血症 , 雄激素 ( T) 是否存在高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。 B 型超声监测卵泡发育 : 推荐使用阴道超声 , 检查子宫 大小、形态、肌层回声及内膜的厚度和分型 ;监测卵巢的体积、 双侧卵巢内 2 ~ 10mm 直径的窦卵泡计数 、优势卵泡的直径 ; 卵巢内异常回声的大小及特征 ; 是否有输卵管积水及异常盆 腔积液征象。 输卵管通畅检查 : ①子宫输卵管碘油造影 。在自然月经 周期 、短效避孕药使用周期或无排卵周期 , 阴道流血干净后 3 ~ 7d进行 , 观察造影剂注入子宫和输卵管的动态变化以及 造影剂的弥散情况 。②子宫输卵管超声造影 。通过向宫腔注 液或注造影剂 , 观察超声下子宫腔的形态和占位及输卵管的 通畅情况。 宫腔镜检查 : 了解宫腔及输卵管开口 的情况 , 观察是否 有宫腔粘连 、息肉 、黏膜下肌瘤等病变 。联合腹腔镜时可分 别在输卵管内 口插管 , 注射染料 , 以判别输卵管的通畅度。 四 、西医治疗 1 . 全身治疗 掌握性知识 , 选择于排卵期性生活 , 可增加受孕机会 ; 消除精神紧张和焦虑 , 矫正不良生活习惯 , 戒烟酒 , 增强体质 , 保持标准体重 , 有利于恢复生育能力 。 2 . 病因治疗 ( 1 ) 输卵管因素不孕 对男方精液指标正常 , 女方卵巢功能良好 、不孕年限不 足 3 年的年轻夫妇 , 可试行期待疗法配合中药调理 。对输卵 管阻塞或粘连 , 可行腹腔镜下输卵管造口术 、整形术 、吻合 术等 。经治疗失败可接受辅助生殖技术助孕。 ( 2 ) 卵巢肿瘤 有内分泌功能的卵巢肿瘤可影响排卵 , 应切除 ; 性质不 明的卵巢肿瘤应尽量于不孕症治疗前确诊 , 必要时行手术探 查 , 根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术。 ( 3 ) 子宫病变 子宫肌瘤 、 内膜息肉 、宫腔粘连等如果影响宫腔环境 , 干扰受精卵着床和胚胎发育 , 可行宫腔镜下切除 、分离手术。 ( 4 ) 子宫内膜异位症 首诊应进行腹腔镜的诊断和治疗 , 对于复发性内异症、 卵巢功能明显减退的患者应慎重手术 。对中重度病例 , 术后 可辅以孕激素或 GnRH-a 治疗 3 ~ 6 个周期 。重症和复发者 可考虑辅助生殖技术。 ( 5 ) 生殖系统畸形及结核 生殖器官畸形 , 如宫颈子宫纵隔切开或分离术 , 子宫纵 隔切除成形术 , 残角子宫切除术 , 阴道纵隔 、斜膈切除成形 术等 ; 生殖系统结核活动期应进行抗结核治疗 , 用药期间应 避孕 。 因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜 , 多数患者需借 助辅助生殖技术妊娠。 ( 6 ) 免疫性不孕 避免抗原刺激 , 应用免疫抑制剂 。对抗磷脂综合征阳性 者采用泼尼松 10mg , 每 日 3 次 , 阿司匹林每 日 80mg , 孕前 和孕中期长期口服 , 以防止反复流产和死胎发生。 3 . 诱发排卵 促排卵治疗是女方排卵障碍性不孕最常用的方法 , 根据 不同病情可采取相应的促排卵治疗。 五 、裴正学教授诊疗经验 裴正学教授认为男女双方在肾气盛 、天癸至 、任通冲盛 的条件下 , 女子月事以时下 , 男子精气溢泻 , 两性相合 , 便 可成胎 。故 《素问 》云 : " 女子七岁 , 肾气盛 , 齿更发长。 二七 , 而天癸至 , 任脉通 , 太冲脉盛 , 月事以时下 , 故有子。" 临床上多见心 、肝、脾 、肾与生殖功能关系密切 。肾在不孕 症病机中起到主导作用 , 肾为先天之本 , 主藏精气 , 是人体 生长发育及生殖的根本 。女子发育到一定时期后 , 肾气旺盛 , 肾中真阴 天癸由先天之微少 , 而逐渐化生 、充实 , 才能 促成胞宫有经 、孕 、产 、育的生理功能; 同时肾精为化血之源 , 直接为胞宫的行经 、孕胎提供物质基础 ; 卵子是生殖的基础 , 藏于肾 , 其发育成熟与肾精充盛密切相关 , 卵子的正常排出 亦有赖于肾阳鼓动 , 肾气充盛是排卵的先决条件 。月事来潮 , 标示着女性具有受孕的可能 。如先天禀赋不足 , 或房事不节 , 纵欲过度伤肾 , 肾虚精亏 , 胚胎难结 , 难以成孕 ; 或精亏血 少 , 胞脉失养 , 不能摄精成孕 ; 或肾阴不足 , 阴虚内热血枯 , 不能凝精成孕 。亦可因肾阳不足 , 命门火衰 , 胞宫失于温煦 而致宫寒不孕 。肾气衰竭 , 则天癸竭 , 月经停闭 , 形坏而无子。 血海的充盈对精卵的发育有着奠基的作用 , 血海的充盈不仅 依靠脾的生化 , 还有赖于肝的藏摄作用 ; 肾阴的滋长亦有赖 于肝阴的滋养 , 肝阴亏虚 , 可致血海不充 , 影响精卵成熟。 裴正学教授认为排卵障碍不孕的病因以 " 肾虚 " 为主 , 同时又伴有肝郁 、脾虚 、痰湿 、血虚 、血瘀的不同 。故治 疗时多以补肾为主 , 同时配合疏肝 、健脾 、祛痰 、化湿、补 血、祛瘀等法 。裴正学教授认为输卵管相当于古文献中的 "胞 络 " " 两歧 " , 阻塞不通 , 必有有形之物如瘀血 、痰湿等 , 胞 络阻滞 , 无法摄精成孕 。《景岳全书 · 妇人规》: "瘀血留滞作症 , 惟妇人有之 。其证或由经期 , 或由产后 , 凡内伤生冷 , 或外 受风寒 , 或忿怒伤肝 , 气逆而血留 , 或忧思伤脾 , 气虚而血滞 , 或积劳积弱 , 气弱而不行 , 总由血动之时 , 余血未净 , 而一 有所逆 , 则留滞日积而渐以成症矣。" 可见气滞、寒凝、气虚等 , 都会影响血液运行 , 使血行不畅 , 致瘀血内停 。瘀血具有 "浓、 黏 、凝 、聚 " 的特点 , 如瘀血阻于冲任 、胞宫 、胞络 , 则可 致冲任气血不畅出现月经失调、经行腹痛等;如瘀血久不得去 , 稽留 日久便可形成瘤积聚等。 裴正学教授认为在诊治不孕症的过程中 , 对男子的治疗 也不容忽视 。《素问》云 : "丈夫 ... ... , 二八 , 肾气盛 , 天癸至 , 精气溢泻 , 阴阳和 , 故能有子。" 是讲肾为先天之根、生育之源 , 男子二八 , 就有了生育的能力 。若因各种原因导致肾脏虚损 , 破坏了肾之生理功能 , 即可招致不孕不育症 。临床多见的影 响生育的因素有肾精虚亏、精液枯竭 、精虫畸形、无精、精冷 , 或有严重的阳痿 、早泄 、生殖器官炎症 、畸形 、抗精子抗体、 中毒等疾病 。从中医学角度看 , 造成不育症的病因病机固然 尚有肝肾同源 , "湿痰同质 " " 肾主水 " , 水 、湿 、痰本为一体。 所以临床所见 , 男子不育 , 十有八九为肾虚。 六 、裴正学教授辨证论治 裴正学教授认为不孕症的辨证 , 主要依据月 经的变化、 带下病的轻重程度 ,

其次依据全身症状及舌脉 , 进行综合分析 , 明确脏腑 、气血 、寒热 、虚实 , 以指导治疗 。治疗不孕症裴 正学教授强调首先要重视调经 , 即所谓 "调经种子 " 。根据月 经初潮年龄的早迟 、周期 、经量 、经色 、经质辨别虚实 。如 初潮年龄较晚 , 潮后即现月经延后量少 , 多属先天肾气不足 ; 经迟量少 、小腹冷痛 、畏寒肢冷多属肾虚宫寒 ; 如因胎堕甚 密或早婚多产致月经量少者 , 多属肾虚精亏 ; 如因家庭不和 或求子心切 , 情志不畅 , 抑郁不乐致月 经时前时后 , 量或多 或少 , 多属肝郁;肥胖痰多 , 月经延后乃至闭经 , 经血夹黏液 , 多属痰湿 ; 少腹一侧胀痛 , 经少色黑块多 , 多属血瘀。 因此 治疗重点应温养肾气 , 调理气血 , 使经调病除 , 则胎孕可成。 此外 , 还须情志舒畅 , 房事有节 , 以利于成孕。 裴正学教授认为由于不孕是多种疾病引起的后果 , 如生 殖系统炎症、肿瘤、全身严重疾病、免疫因素等均可导致不孕 , 注意及时检查 , 辨病辨证结合治疗 , 可提高疗效 。 比如对于 抗精子抗体阳性的患者 , 就应该在辨证用药的基础上注意告 诉患者在治疗期间性生活时使用避孕套以免精子抗原对女方 的进一步刺激 。而对各种原因所致的输卵管不通的不孕症患 者 , 在治疗时应以破瘀为主 , 考虑破瘀往往会伤及正气 , 也 有导致早期流产的可能 , 故用破瘀药治疗 1 ~ 2个月后应加 用补益气血之药 , 同时有破血作用的虫类药如水蛭 、地鳖虫 等在考虑怀孕时不宜使用。 裴正学教授认为月经不正常是排卵异常的主要表现 , 故 妇女不孕应该首重调经 。不孕症必须辨病与辨证相结合 , 明 确具体病因后有针对性治疗 。裴正学教授强调中医辨证论治 , 做到病证结合 , 提高临床疗效 。 肾虚 、肝郁 、痰湿 、血瘀及 血虚等原因引起的脏腑功能失常 , 气血失调或冲任督带功能 异常 , 均可使胞宫生理机能受损 , 造成难以摄精成孕 。精神 因素可以影响生殖功能 , 如心情紧张、思虑过度 , 或情绪忧郁 , 肝气不舒 , 均可以导致气血运行不畅而发为不孕 , 故对不孕 患者以毓麟珠作为基本方加减调治外 , 还兼辅以心理上的开 导是非常重要的 。 1 . 肾虚 证见 : 婚久不孕 , 月经不调 , 经量或多或少 , 头晕耳鸣 , 腰酸腿软 , 精神疲倦 , 小便清长 , 舌淡 , 苔薄 , 脉沉细。 治则 : 补肾益气 , 填精益髓。 方药 : 毓麟珠合五子衍宗丸加减。 菟丝子 15g , 鹿角霜 10g , 杜仲 10g , 川椒 10g , 人参 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 熟地黄 10g , 川芎 10g , 枸杞 15g , 五味子 10g , 覆盆子 15g , 车前子 10g , 甘草 6g。 2 . 肝郁血瘀 证见 : 多年不孕 , 月经期 , 量多少不定 , 经前乳房胀痛 , 胸胁不舒 , 小腹胀痛 , 精神抑郁 , 或烦躁易怒 , 舌红 , 苔薄 , 脉弦。 治则 : 疏肝解郁理气。 方药 : 毓麟珠合逍遥散加减。 菟丝子 15g , 鹿角霜 10g , 杜仲 10g , 川椒 10g , 人参 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 熟地黄 10g , 川芎 10g , 柴胡 10g , 甘草 6g。 配合通草 、王不留行行水活血以通肝经之滞 ; 皂刺 、牛 膝活血通经以行少腹之瘀。 若肝气犯脾 , 肝郁脾虚者 , 兼见 不思饮食 , 倦怠嗜卧等 , 治宜疏肝理脾 , 养血调经 , 方用开 郁种玉汤 ( 当归 , 白芍 , 白术 , 茯苓 , 天花粉 , 丹皮 , 香附)。 3 . 痰湿阻滞 证见 : 婚久不孕 , 形体肥胖 , 经行延后 , 甚或闭经 , 带 下量多 , 色白 、质黏、无臭 , 头晕心悸 , 胸闷泛恶 , 面色白 , 苔白腻 , 脉滑。 治则 : 燥湿化痰 , 理气调经。 方药 : 毓麟珠合启宫丸加减。 丝子 15g , 鹿角霜 10g , 杜仲 10g , 川椒 10g , 人参 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 熟地黄 10g , 川芎 10g , 苍术 10g , 茯苓 10g , 神曲 10g , 半夏 10g , 陈皮 10g , 香附 10g , 甘草 6g 。 若痰湿内盛 , 胸闷气短者 , 酌加瓜萎 、胆南星 、石菖蒲 宽胸理气以化痰湿 ; 经量过多者 , 去川芎 , 酌加黄芪 、续断 补气益肾以固冲任 ; 心悸者 , 酌加远志以祛痰宁心 ; 月经后 期或闭经者 , 酌加鹿角胶 、淫羊藿 、巴戟天 ;若湿热下注明显 , 带下量多 , 色黄有臭味 , 或带有血丝 , 阴中瘙痒 , 口苦咽干 , 腰酸肢倦 , 小便黄赤 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉象滑数。常见于 盆腔炎 、滴虫性阴道炎 、霉菌性阴道炎以及宫颈糜烂等所致 不孕 , 治以清热解毒 、利湿止带 。方用 : 毓麟珠合止带汤加 减 。若肝经湿热下注明显者 , 证见带下量多 , 色黄或黄绿如 脓 , 质黏稠或呈泡沫状 , 有臭气 , 伴阴部痒痛 , 头晕 目 眩 , 口苦咽干 , 烦躁易怒 , 便结尿赤 , 舌红 , 苔黄腻 , 脉弦滑而数。 治宜泻肝清热除湿 , 方用龙胆泻肝汤加苦参 、黄连。 4 . 血瘀阻滞 证见 : 多年不孕 , 月经后期 , 量少或多 , 色紫黑 , 有血块 , 经行不畅 , 甚或漏下不止 , 少腹疼痛拒按 , 经前痛剧 , 舌紫暗 , 或舌边有瘀点 , 脉弦涩。 治则 : 活血化瘀 , 温经通络。 方药 : 毓麟珠合少腹逐瘀汤加减。 菟丝子 15g , 鹿角霜 10g , 杜仲 10g , 川椒 10g , 人参 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 当归 10g , 赤芍 10g , 熟地黄 10g , 川芎 10g , 小茴香 10g , 干姜 10g , 肉桂 10g , 没药 10g , 蒲黄 10g , 五灵脂 10g , 延胡索 10g , 甘草 6g . 若血瘀 日久化热者 , 证见小腹灼痛 , 拒按 , 月 经量多 , 色红 , 质黏有块 , 舌红 , 苔黄 , 脉滑数 。治宜清热解毒 , 活 血化瘀 , 方用血府逐瘀汤加红藤、败酱草、慧仁、金银花等。 若兼血虚者 , 伴头晕眼花 , 心悸少寐 , 治宜养血活血 , 方用 调经种玉汤 ( 当归 , 川芎 , 熟地黄 , 香附 , 白芍 , 茯苓 , 陈皮 , 吴茱萸 , 丹皮 , 延胡索 )。 七 、裴正学教授用方分析 毓麟珠又名调经毓麟丸 , 由人参、白术、茯苓、白芍、当归 、 熟地黄 、川芎 、菟丝子 、杜仲 、鹿角霜 、川椒组成 , 治妇人 血气俱虚 , 经脉不调 , 不受孕者 , 惟毓麟珠随宜加减用之为 最妙 。方中八珍双补气血 , 温养冲任 ; 丝子 、杜仲温养肾 气 , 调补冲任 , 鹿角霜 、川椒温肾助阳 。诸药合用 , 既能温 补先天肾气以生精 , 又能培补后天脾胃以生血 , 使精血充足 , 冲任得养 , 胎孕可成 。全方既养先天肾气以生髓 , 又补后天 脾气以化血 , 并佐以调和血脉之品 , 使精充血足 , 冲任得养 , 胎孕乃成。若肾阳虚明显 , 证见婚久不孕 , 月经后期 , 量少色淡 , 甚则闭经 , 平时白带量多 , 腰痛如折 , 腹冷肢寒 , 性欲淡漠 , 小便频数或失禁 , 面色晦暗 , 舌淡 , 苔白滑 , 脉沉细而迟或 沉迟无力 。 治则 : 温肾助阳 , 化湿固精 。 方药 : 毓麟珠合金匮肾气丸加减 。方中菟丝子 、鹿角霜、 巴戟天 、补骨脂补肾助阳强腰膝而益精髓 ; 杜仲补肾而止腰 痛 ; 肉桂 、附子温肾助阳以化阴 ; 人参 、 白术健脾益气而除湿; 山药 、荧实补肾涩精而止带 。全方共奏温肾助阳 、填精助孕 之效 。若寒客胞中致宫寒不孕者 , 证见月经后期 , 小腹冷痛 , 畏寒肢冷 , 面色青白 , 脉沉紧 , 治宜温经散寒 , 方用艾附暖 宫丸 (艾叶、香附、当归 、续断、吴茱萸、川芎 、白芍、黄芪、 生地黄 、肉桂 )。方中肉桂 、吴茱萸 、艾叶温经散寒而暖宫 ; 香附理气行血 , 祛胞中之瘀滞 ; 白芍 、生地黄 、当归 、川芎 养血和血以调经 ; 黄芪 、续断补气固肾而养冲任 。全方可收 温经散寒 、暖宫调经之功 , 经调则胎孕可成 。若肾阴虚明显 , 证见婚久不孕 , 月经错后 , 量少色淡 , 头晕耳鸣 , 腰酸腿软 , 眼花心悸 , 皮肤不润 , 面色萎黄 , 舌淡 , 苔少 , 脉沉细。 治则 : 滋肾养血 , 调补冲任 。 方药 : 毓麟珠合六味地黄汤加减 。方中菟丝子 、鹿角霜、 杜仲补肾强腰膝而益精髓 , 人参 、白术 、茯苓以补气 , 当归 、 白芍养血调经 , 川椒温督脉以扶阳 , 熟地黄 、山萸肉滋肾阴 而益精血 。全方共奏滋肾养血调经之效 , 精血充足 , 冲任得滋 , 自能受孕 。若血虚甚者 , 酌加鹿角胶 、紫河车等血肉之品填 精养血 , 大补奇经 。若血虚伤阴 , 阴虚内热者 , 证见月经先期 , 量少 , 色红 , 腰酸腿软 , 手足心热 , 甚则潮热盗汗 , 口燥咽干 , 颧赤唇红 , 舌红而干 , 脉细数。治宜养阴清热 , 方用清血养阴汤。 若兼有潮热者 , 酌加知母 、青蒿 、龟甲 、炙鳖甲等以滋阴而 清虚热。 八 、病案举例

例 1 : 33 岁 , 职员 。近 3 年未避孕也未受孕 。该患者既 往月 经基本规律 , 半年来双侧小腹隐痛 , 坠痛不止 , 加重 , 白带量多 , 色白 。平时手脚偏凉 , 得热痛减 , 伴有腰部酸痛 、 劳累及经前畏寒 。时有便秘 。3 年前曾人工流产 2 次。配偶生 殖功能正常 。排卵试纸监测 : 排卵功能正常 。 当地医院 B 超 查 : 右侧输卵管积水约 4cm x 3cm x 2cm , 左侧输卵管积水约 5cm x 6cm x 5cm , 当地医院建议手术 , 本人拒绝 。 经朋友介 绍遂来裴正学教授处诊治 。舌质暗 , 苔白 , 脉沉紧。 [ 中医诊断】 继发性不孕症。 [ 中医辨证 】寒凝血瘀。 [ 治则 】温经散寒 、活血化瘀。 [ 方药 】温经汤加减 。 三棱 15g , 莪术 15g , 丹皮 10g , 肉桂 6g , 延胡索 15g , 乌药 10g , 当归 20g , 桃仁 10g , 红花 10g , 川芎 10g , 白芍 15g , 菟丝子 10g , 鹿角霜 10g , 杜仲 10g , 川椒 10g , 吴茱萸 10g , 茯苓 12g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 30 剂 。 二诊 : ( 服药一个月后 ) 腰痛 、腹痛 、手脚偏凉及便秘均 较前减轻 , B 超检查 : 右侧输卵管积水已消失 , 左侧输卵管 呈索条状增厚 , 白带仍偏多 。舌质暗 , 脉沉涩 。处方 : 前方 改为吴茱萸20g , 茯苓 20g , 改当归为山药20g , 余同前方。 三诊 : ( 又服药一个月后 ) 腰痛 , 腹痛症状明显减轻 , 白 带较前减少。便秘缓解。复查B超 : 双侧输卵管积水消失。舌淡 , 苔白 , 脉沉 。 处方 : 延胡索 10g , 乌药 10g , 丹皮 6g , 肉桂 6g , 当归 10g , 赤芍 15g , 刘寄奴 15g , 吴茱萸 10g , 大黄 3g , 茯苓 10g , 仙茅 15g , 淫羊藿 10g . 服药半个月后 , 输卵管造 影检查 : 双侧输卵管通畅 。次年 6 月剖宫产下一女婴。 例2 : 31 岁 。结婚5年未孕初诊。该患者结婚5年夫妻同居 , 未避孕而至今未孕 。平素月 经先后不定期 , 经量或多或少 , 色暗 , 有血块 , 无痛经 , 经前乳房胀痛 , 情绪烦躁 , 带下量 少 。月经周期 22 38d , 经期 3 4d 。 曾行输卵管造影提示 : 输卵管通畅 , 夫妇抗精子抗体阴性 , 其丈夫行精液常规检查 : 未见明显异常 。查舌质淡暗 , 苔白 , 脉沉弱 。行妇科检查未 见明显异常。 【 西医诊断】 不孕症。 [ 中医辨证 】肝气郁滞。 [ 治则 】疏肝解郁。 [ 方药 】柴胡疏肝散加味。 柴胡 15g , 川芎 15g , 枳壳 15g , 陈皮 6g , 香附 10g , 白 芍 10g , 青皮 10g , 郁金 15g , 瓜萎 15g , 淫羊藿 15g , 路路通 15g , 王不留行 15g , 菟丝子 10g , 鹿角霜 10g , 杜仲 10g , 川 椒 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 30 剂 。 二诊 : 月 经来潮 , 量中等 , 色暗红 , 血块减少 , 经前乳 胀及烦躁症状消失 , 自觉手心烦热 。查舌质淡暗 , 苔白 , 脉弦。 方药 : 上方加桃仁 10g , 红花 10g , 牛膝 15g , 女贞子 15g 。水 煎服 , 一 日 1 剂 , 30剂 。 三诊 : 月经来潮后 3d , 量增多 , 色红 , 无血块 , 经前无 明显不适 , 现觉手心烦热 , 腰酸 。查舌质红 , 苔白 , 脉沉弦。 方药 : 上方加柴胡 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 30 剂 。 四诊 : 月经周期基本正常 , 量中等 , 色红 , 经前无明显不适。 查舌脉同前 。因月经期 、量 、色 、质基本调至正常 , 经期伴 随症状缓解 , 予以方药 : 仙茅 15g , 续断 10g , 延胡索 10g , 白芍 15g , 香附 10g , 砂仁 6g , 路路通 15g , 通草 15g , 淫羊 藿 15g , 川子 20g , 巴戟天 10g , 菟丝子 10g , 鹿角胶 10g , 杜仲 10g , 川椒 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 嘱患者于每次月经 干净后服药 3 剂 。 五诊 : 已停经 50d , 自觉乳房稍胀 。查舌质红 , 苔白 , 脉 弦稍滑。行尿妊娠试验呈阳性。行超声检查示宫内可见妊娠囊 , 未见明显异常 。诊断为早孕 。嘱患者注意休息 , 禁房事 。孕 期顺利 , 次年顺产一男婴。 例 3 : 29 岁 。结婚 3 年 , 夫妻同居 , 未避孕而至今未孕 。 平素月经先后不定期 , 经量少 , 色暗有血块 , 痛经 ( + ) , 经 前乳房 、小腹胀痛 。情绪抑郁 , 常有腰骶酸痛 。查舌淡暗 , 苔薄黄 , 脉弦细尺弱 。B超检查示子宫及双侧附件未见异常。 男方性功能及精液检查正常。 【 西医诊断】 不孕症。 [ 中医辨证 】肾虚肝郁。 [ 治则 】补肾疏肝 , 调理冲任。 [ 方药 】膈下逐瘀汤加味。 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 桃仁 10g , 红花 10g , 牛 膝 15g , 莪术 15g , 五灵脂 10g , 香附 10g , 郁金 10g , 青皮 6g , 延胡索 10g , 仙茅 15g , 菟丝子 10g , 鹿角胶 10g , 杜仲 10g , 川椒 10g , 柴胡 15g , 权壳 10g , 川子 20g , 鸡血藤 15g , 淫羊藿 15g , 续断 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服药 3 个月 , 月经周期规律 , 经量较前增多 , 血块减少 , 痛经 、经前乳胀及腰骶酸痛症状较前有所缓解 , 情绪平稳。 继续予以仙茅 15g , 续断 10g , 延胡索 10g , 白芍 15g , 香附 10g , 砂仁 6g , 路路通 15g , 通草 6g , 鳖甲 10g , 柴胡 10g , 淫羊藿 15g , 菟丝子 10g , 鹿角胶 10g , 杜仲 10g , 川椒 10g , 巴戟天 10g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 30 剂 。 1 月后测尿HCG 阳 性 , 示早孕。经积极安胎治疗 , 于妊娠39+5周自然分娩一男婴 , 婴儿身体健康。 案例 4 : 27 岁 , 结婚 4 年未孕 。平时月 经周期错后 , 现 月经 6 月未至 。经妇科检查 : 继发性闭经 。 曾人工流产一次 , 药物流产 2 次 , 以后月经逐渐减少 。平时白带少 , 腰酸乏力 , 舌质淡 , 苔薄白 , 脉沉细。 【 西医诊断】 闭经 ; 卵巢早衰 ; 继发性不孕症 。 [ 中医辨证 冲任亏虚 , 气血虚弱 。 [ 治则 】补气养血 , 调补冲任。 [ 方药 】毓麟珠加味。 当归 10g , 芍药 10g , 熟地黄 10g , 川芎 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 杜仲 10g , 菟丝子 10g , 鹿角 胶 10g , 川椒 6g , 香附 10g , 益母草 15g , 紫河车 10g ( 冲服)。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 上方连服 30d , 月经来临 , 量偏少 , 少腹痛 , 精神 稍好 , 证属宫寒血瘀 , 冲任不足 。上方加桂枝 10g , 干姜 6g , 吴茱萸 6g , 阿胶 10g , 麦冬 10g。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 三诊 : 服药 30 剂后 , 月经已正常 , 量适中 。嘱其经前服 用毓麟珠 , 经后服用温经汤 。连续服用 2 月 , 月经正常 。半 年后怀孕 , 顺产一男婴 , 身体健康。 案例 5 : 30 岁 , 结婚 3 年未孕 。初诊 。形体消瘦 , 左小 腹阵痛 , 1 月来一 日数发 , 痛则需按压缓解 , 伴有白带增多 , 色黄 , 平素月经量多 , 色暗有块 , 经行时腹痛 、腰痛 , 形寒 肢冷 , 舌质淡红 , 少苔 , 脉细弦 。 曾在某医院妇科检查 , B 超提示 : 左侧附件增厚明显。 [ 西医诊断】 原发性不孕症。 [ 中医辨证 】寒凝血瘀。 [ 治则 】温经散寒 , 活血化瘀。 [ 方药 】少腹逐瘀汤加减 。 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 生地黄 12g , 白芍 10g , 川芎 10g , 蒲黄 10g , 五灵脂 10g , 延胡索 10g , 制乳 、没药各 10g , 小茴香 6g , 干姜 6g , 香附 10g , 益母草 15g , 乌药 10g , 败酱草 15g , 蒲公英 15g , 生龙牡各 15g , 乌贼骨 15g , 甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服药7 剂后月 经来潮 , 色暗有块 , 腹痛 , 腰痛减轻 , 继 以养血活血为法 , 处方 : 当归 10g , 白芍 15g , 熟地黄 12g , 川芎 10g , 党参 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 杜仲 10g , 菟丝子 10g , 川椒 6g , 鹿角胶 10g ( 化 ) , 桂枝 10g , 桃仁 10g , 丹 皮 6g , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 坚持服用中药 2 月余 , 月经未潮半月 ,