第9部分

、 鹿角胶 10g 、 水蛭 10g ; 月经 提前加丹皮 6g 、 山栀子 10g ; 腰困加杜仲 10g 、 川续断 10g ; 腹胀纳差加权壳 10g 、厚朴 10g ; 月经过多 , 加阿胶 10g、焦 艾叶 10g ; 月经过少加丹参 10g 、鸡血藤 20g ; 怕冷加制附片 6g 、鹿角霜 15g 。盆腔粘连加三棱 、莪术各 10g ; 不完全性肠 梗阻加权实 10g 、 大黄 10g ; 外阴瘙痒加白藓皮 15g 、地肤子 10g ; 白带多 、豆腐渣样加艾叶 10g 、茵陈20g 。带下色黄加黄 柏 、车前子 ; 若因输卵管阻塞不通畅 , 原方中加炮山甲 10g , 丹参 15g ; 子宫发育不良加山萸肉 10g、紫河车 10g ; 若因男 方精子数量低下或弱精 , 则进一步治疗男性疾患 。 七 、病案举例 例 1 : 26 岁 。 2012年 12 月 30 日初诊 。 患者右少腹痛伴腰痛 1 年余 。 曾因人流不全行清宫术 , 其后发现 " 盆腔炎 " , 经常少腹痛 、腰痛 , 时轻时重 , 经前 下腹胀 , 经期腹痛尤甚 。末次月经 12 月 15 日 , 量中 , 色暗 , 质稠 , 有血块 。平时口干 , 睡眠不宁 , 带下黄稠 , 尿短赤、 涩痛 , 大便秘结 。舌暗红 , 苔厚白 , 脉细弦 。妇科检查 : 外阴 、 阴道正常 , 宫颈光滑 , 子宫后倾 , 正常大小 , 质中 , 有压痛 , 双侧附件增厚 、压痛。 [ 西医诊断】 慢性盆腔炎 。 [ 中医辨证 湿浊蕴结 , 气滞血瘀。 【 治则 】以行气活血化湿为主。 【 方药 】丹参 20g , 桃仁 、乌药 、郁金 、山楂各 15g , 藿香、 香附各 10g , 鸡血藤 、桑寄生各 30g , 麦芽45g 。每日 1 剂 。 二诊 : 1993 年 1 月 6 日 。腹痛减轻 , 仍有腰痛 , 带下减 少 。舌暗红 , 苔白 , 脉细弦 。诸症好转 , 时近经前 , 仍守上方 , 加益母草 25g。 三诊 : 2 月 3 日 。 末次月经 1 月 14 日 , 痛经减轻 , 经后 时有下腹痛 , 便秘 。舌淡红 , 苔微黄 , 脉弦细 。湿热未除 , 加生意政仁 、冬瓜仁各30g , 去桑寄生 、麦芽 , 以利湿通便。 例 2 : 45 岁 , 主诉 : 下腹部疼痛伴发烧2d 。患者于 1 周 前因药物流产后宫内残留物 , 行人工清宫术 , 术后 2d 出现左 下腹部坠胀疼痛向腰骶部发散 , 发烧 39℃ , 阴道流暗褐色分 泌物 , 腹胀 , 服用消炎药和止血药症状减轻。舌质暗红 , 苔白腻 , 脉滑数 。B 超提示 : 左侧附件增粗 , 盆腔子宫直肠窝液性暗区 , 深约 35mm o [ 西医诊断】 慢性盆腔炎 , 附件炎。 [ 中医辨证 】药流损伤下元 , 外感邪毒 , 瘀血内阻。 [ 治则 】活血化瘀 , 清热解毒。 【 方药 】 自拟妇炎康方加减 。桂枝 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 桃仁 10g , 白芍 10g , 红花 6g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼骨 15g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g . 水煎服 , 1 剂 /d , 7 剂 。 二诊 : 服药后诸症减轻 , 乏力纳差 , 舌红苔白 , 脉弦滑 , 去蒲公英 、败酱草 , 加党参 15g 、黄芪 12g 。经 3 个月调理治 疗诸症痊愈 , 后随访半年未见异常。 八 、古今医家有关盆腔炎的论述 现如今慢性盆腔炎在妇科疾病中较为常见 , 主要以下腹 疼痛 , 伴有腰骶酸痛 , 经期及劳累后加重 , 白带量多为主要 临床表现 。但尚且在中医古典医籍中没有找到关于此种疾病 的专属病名记录 , 更无专病论述章节 。此病的描述多出现于 " 妇人腹痛 " "病" "带下病 " 等疾病范畴 。现在公认的最 早记录类似慢性盆腔炎的典籍是《素问》, 书中提到肝脾肾为 主要病变脏腑 , 《素问》 中记载 "脾传于肾 , 少腹热而痛 , 出 白物 ... " 《医林改错》 在中医妇科学中颇为流传 , 为清代 王清任所撰 , 书中记载 " 少腹积块疼痛 ...或少腹胀满 ... 或经血见时 ...其色或紫 、或黑 、或块 、或崩漏 , 兼少腹疼 痛 , 或粉红兼白带 " , 并指出妇人腹痛血瘀型应服用少腹逐 瘀汤 。巢元方所撰的 《诸病源候论》 认为腹痛的病因病机是 " 小腹痛者 , 此言胞络之间 , 宿有风冷 , 搏于血气 , 停结小 腹 " , 并指出 "若经水未尽而合阴阳 , 即令妇人血脉挛急 , 小 腹重急支满 " , 即经期性生活可致本病发生 , 与现代研究相 符 。《妇人大全良方》 中提出本病可致不孕 : " 妇人荣卫经络 断绝不通 ... ... 即令妇人血脉挛急 , 小腹重急 、支满 ... ... 则不 复生子。" " 久病入络" 的学术思想萌芽于《素问》, 叶天士为 此理论的倡导者 。叶老认为 "百日久恙 , 血络必伤 " " 初病在 经 , 久痛入络 , 以经主气 , 络主血 " "络主血 , 久病血瘀" "初 为气结在经 , 久则血伤入络 " , 世人称其 " 久病入络 " , 后成 为中医体系中认识疾病发展过程的 一个重要理论 , 承袭叶老 的经验 , 历代医家多将 " 久病入络 " 辨证为血瘀证 。络脉为 气血运行的通道 , 久病使身体各机能受损 , 气血运行不畅而 瘀阻络脉 , 久留在体内的瘀血不仅消耗人体的气血津液 , 且 长时间的瘀阻不通则痛 , 导致了 "久 、瘀 、痛 " 的病理特点 , 这与慢性盆腔炎的病情特点几乎吻合 , 现代学者通过研究 "久 病入络 " 患者与瘀血证及血液微循环障碍之间的相关性 , 得 出结论 : 久病入络患者存在明显的血瘀证及微循环障碍 。慢 性盆腔炎具有病程长 、缠绵难愈且易复发的特点 , 且患者因 病变局部血流循环和微循环异常 , 慢性盆腔炎患者血液显示 出明显的浓 、黏 、凝 、滞的病理状态 , 明显属于中医血瘀证 , 也恰恰说明了慢性盆腔炎等络脉受损疾病难以治愈的原因 。 瘀阻络脉与慢性盆腔炎病程之长二者互为因果 , 相辅相成 , 恶性循环 , 是慢性盆腔炎病程缠绵的关键 。因此 , 我们认为 慢性盆腔炎与 " 久病入络 " 具有一定的相关性 , 在中医辨证 施治中应选择以理气活血通络的治则治法进行治疗。 《诸病源候论 · 妇人杂病诸候》 : 若经血未尽而合阴阳 , 即令妇人血脉挛急 , 小腹重急支满 , 胸胁腰背相引 , 四肢酸痛 , 饮食不调 , 结牢 。恶血不除 , 月水不时 , 或月前月后因生积聚 , 如怀胎状 ... ...之聚 , 令人苦 , 四肢寒热 , 身重淋露 , 不欲 食 ... ... 腰背相引痛 , 月水不利 , 令人不产 , 小腹急 , 下阴中 如刀刺 , 不得小便 , 时苦寒热 , 下赤黄汁 , 病苦如此 , 令人 无子。 《济阴纲目 · 调经门》 戴氏曰 : 经事来而腹痛者 , 经事不 来而腹亦痛者 , 皆血之不调故也 。欲调其血 , 先调其气。 多囊卵巢综合征 ( PCS ) 是一种以雄激素过高的临床或 生化表现 、稀发排卵或无排卵 、卵巢多囊改变为特征的病变。 好发于青春期及育龄期妇女。 、病因病理 本病病因不明 , 可能由于遗传基因与环境因素等多种因 素综合影响 , 使内分泌 代谢功能紊乱 , 出现雄激素及雌酮过 多 , LH/FSH 比值增大 、胰岛素过多的内分泌特征。 二 、临床表现 1 . 症状 ( 1 ) 月经失调 多为月 经稀发 、经量过少 、闭经 , 也可表现为异常子宫 出血等。 ( 2 ) 不孕 由于排卵障碍 , 生育期女性可致不孕。 ( 3 ) 肥胖 40% ~ 60% 的多囊卵巢综合征患者出现肥胖 , 且多为中 心型肥胖 (腰围 臀围 , 0. 8 ) , 体重指数≥ 25 。 2 . 体征 ( 1 ) 体格检查 ①多毛 、痤疮 : 毛发呈现男性型倾向 , 如唇周 、胸 、下 腹正中等 ; 油脂性皮肤及痤疮常见 。②黑棘皮病 : 在阴唇、 颈背部 、乳房下 、腋下和腹股沟等处的皮肤出现灰褐色色素 沉着 , 呈对称性分布 , 皮肤增厚 , 质地柔软 。③其他男性化 体征 : 少数患者出现秃发 、肌肉发达 、皮肤结节等。 ( 2 ) 妇科检查 阴毛粗 , 浓黑 , 呈男性型分布 , 可扣及增大的卵巢。 三 、诊断 1 . 实验室及其他检查 ①激素测定 : 血清 FSH 偏低 , LH 升高 , LHFSH=2 ~ 3 ; 血清睾酮 、雄烯二酮水平增高 , 少数患者脱氢表雄酮 ( DHEA ) 及硫酸脱氢表雄酮 ( DHEAS ) 升高 。尿 17 酮类固醇正常或 轻度增高 , 正常时提示雄激素来自卵巢 , 升高时提示肾上腺 功能亢进;血雌二醇 ( E2) 正常或稍增高 , 恒定于卵泡期水平 , 雌酮 ( E1 ) 水平升高 , E1/E2>1 ; 部分患者血清催乳素 (PRL ) 轻度升高 ; 空腹胰岛素增高 。②基础体温测定 : 多呈现单相 型 。③诊断性刮宫 : 经前数日或月经来潮 6h 内诊刮 , 子宫内 膜呈不同程度的增殖改变 , 无分泌期变化 。④ B 型超声检查 : 一侧或双侧卵巢体积增大 , 每侧卵巢内每个切面可见 , 几个 直径为 2 ~ 9mm

小卵泡 , 呈车轮状排列 ; 连续监测无主导卵 泡发育及排卵迹象 。S腹腔镜检查 : 卵巢增大 , 包膜增厚呈 珍珠白色 , 表面光滑 , 有新生血管 , 包膜下有多个卵泡散在 , 无排卵征象 ; 活检病理检查可确诊。 2 . 诊断标准 PCOS 的诊断为排除性诊断 , 目前较多采用 2003 年的鹿 特丹标准 : ①为稀发排卵或无排卵 。②具有雄激素水平升高 的临床表现和 ( 或 ) 高雄激素血症 。③卵巢呈多囊性改变。 上述 3 条中符合 2条 , 并排除其他致雄激素水平升高的病因 , 如具有先天性肾上腺皮质增生 、库欣综合征 、分泌雄激素的 肿瘤等 , 即可诊断为多囊卵巢综合征。 四 、西医治疗 1 . 药物治疗 ( 1 ) 调整月经周期 ①短效避孕药 : 首选有抗雄激素作用的避孕药 , 如复方 醋酸环丙孕酮 , 也可用去氧孕烯炔雌醇片 。在月 经或撤药性 出血的第 5 天开始服用 , 每日 1 片 , 连续服用 21d 。可重复使 用 3 ~ 6个月 。能有效治疗多毛和痤疮。 ②孕激素 : 在月经周期后半周期口服地屈孕酮片 10mg , 每日 2 次 , 共 10 日 ; 或微粒化孕酮每日 200 ~ 300mg , 连用 5 7d ; 或醋酸甲羟孕酮每日 10mg , 连用 10d ; 或肌注黄体 酮每日 20mg , 连用 5 日 。 ( 2 ) 多发痤疮及高雄激素治疗 除短效避孕药外 , 首选复方醋酸环丙孕酮 。痤疮治疗需 用药 3 个月 , 多毛治疗需用药 6 个月 。治疗多毛还可口服螺 内酯 , 每日 40 ~ 200mg , 连用 6 ~ 9 个月 ;若出现月经不规则 , 可与短效避孕药合用 。若过多的雄激素为肾上腺或肾上腺和 卵巢混合来源 , 可每晚口服地塞米松 0.25mg。 ( 3 ) 胰岛素抵抗的治疗 不是首选药物 。对于肥胖或胰岛素抵抗 , 生活方式调整 并未得到改善者 , 可予以使用 。常规用法是 : 每次口服二甲 双胍500mg , 每 日 2 ~ 3 次 , 连用 3 ~ 6 个月 。 二甲双胍的 副作用主要是胃肠道反应 。肝肾功能异常者不宜应用此药。 ( 4 ) 促排卵 对有生育要求者 , 一线促排卵药是氯米芬或其他类似的 雌激素调节药物 。连用 3 个周期后 , 未出现双相 BBT者为氯 米芬抵抗 , 可用二线促排卵治疗 , 如促性腺激素等 。使用期 间应严密观察 , 注意预防卵巢过度刺激综合征的发生。 2 . 手术治疗 ( 1 ) 腹腔镜下卵巢打孔术 适用于 LH 和游离睾酮升高 , 对促排卵药物治疗无效的患 者。一般每侧卵巢打4个孔为宜。此法可提高排卵率及妊娠率。 ( 2 ) 卵巢楔形切除术 将双侧卵巢楔形切除 1/3 , 以降低雄激素水平 , 减轻多毛 症状 , 提高妊娠率。 五 、裴正学教授诊疗经验 中医把多囊卵巢综合征归为 " 月经后期 " " 月经过少 " " 闭 经 " "不孕 " "崩漏 " , 中医认为此病的发生与肾虚 、痰湿 、瘀 血有关 , 涉及肝 、脾 、肾三脏。 裴正学教授结合多年临床经验 , 对多囊卵巢综合征有较 深的认识 , 根据多囊卵巢综合征患者的临床表现及特征 , 认 为该病的病因病机为脾肾亏虚为本 ; 痰湿 、瘀血内阻为标 , 其发病机制与肝 、脾 、肾三脏功能失调密切相关 , 属本虚标 实之证 。 肾 、天癸 、冲任 、胞宫四者密切相连 , 相互影响 , 对月经的产生具有重要的影响 , 其中肾气健旺是保持肾 天 癸 冲任 胞宫轴协调平衡的基本条件 , 若肾气不足 , 精不 化血 , 冲任失养 , 血海空虚 , 可导致月经量少 、错后 、闭经。 因此 , 肾虚乃是多囊卵巢综合征的首要病因病机 。此外 , 随 着社会发展和生活水平提高 , 人们饮食结构也逐渐发生改变 , 各种高热量快餐 、零食 、甜品 、油炸食品成为饮食结构中的 一部分 , 过食这些肥甘厚味则易生痰湿 , 痰湿困脾 , 日久脾 气亏虚 , 脾失健运 , 水湿内聚 , 阻于胞宫脉络 , 影响月经及 排卵受孕 。 同时 , 长时间过量摄入必然导致体脂过量囤积 , 尤其是腰腹部堆积 , 形成腹型肥胖 。肝喜条达而恶抑郁 , 肝 郁易化火 , 而女子本就善怀而多郁 , 易为情志所伤 , 正如朱 丹溪曰 : " 主闭藏者肾也 , 主疏泄者肝也 ; 两脏皆有相火 ... 心易为物所感而妄动 。" 肝郁化火 , 虚火易灼伤阴血 , 炼血成瘀 , 瘀血内阻 , 故而导致月经推迟 、月 经先期 、月经淋漓不尽或 发为闭经 、不孕 。 由此可见 , 肝郁气滞 , 瘀血内阻 , 亦是多 囊卵巢综合征又一重要病因病机。 裴正学教授认为 , 痰湿的产生多与脾胃功能不足有关 , 更与肾阳不足相关 , 肾中之元阴元阳为各脏之阴阳 , 肾阳充 足得以温煦脾阳 , 脾气健运 , 水湿得以运化 , 若肾阴阳失衡 , 肾阳气不足 , 无以温煦脾阳 , 脾失健运 , 水液痰湿内聚 , 阻 于胞宫胞脉 , 影响月经及排卵 。肝主疏泄 , 协调脾胃气机升降 , 脾胃气机畅达 , 水谷精微充足经血化生有源 , 肝有血藏 , 肝 所藏之血才能在疏泄作用下下注血海 , 月经来潮 。若情志不畅 , 肝郁气滞 , 横逆犯脾 , 影响脾运 , 导致痰湿内生 , 阻于胞宫 , 影响月经 , 有碍排卵受孕。另外 , 肝所藏之血,一部分下注血海 , 形成月经 , 肝藏血充足 , 疏泄得当 , 冲任血海满盈 , 经血方 可正常来潮 。肝肾之阴相互滋养 , 共同组成月经 , 若肝肾阴虚 , 精亏血少 , 虚热内灼 , 相火妄动 , 灼伤阴血 , 则出现月经先期、 月经量少乃至闭经 。只有肝肾精血充盈 , 阴液充盛 , 相火得制 , 月经正常来潮 。可见肝肾二脏相辅相成 , 相互影响。 裴正学教授认为多囊卵巢综合征是以脾肾亏虚为本兼有 痰湿瘀血 , 故在治疗上应健脾补肾 , 燥湿化痰 , 活血化瘀 , 标本同治 。 以滋肾补肾为主 , 当根据肾虚证 、脾虚痰湿证、 气滞血瘀证、肝郁化火证的不同证型而分别采取补肾调经、 健脾化痰除湿 、行气活血 、疏肝泻火等法 。根据不同证型辨 证论治 。 六 、裴正学教授辨证论治 1 . 肾阴虚 证见 : 月经后期 , 量少 , 色淡质稀 , 渐至闭经 , 或月经延长 , 崩漏不止 ; 婚久不孕 , 形体瘦小 , 面额痤疮 , 唇周细须显现 , 头晕耳鸣 , 腰膝酸软 , 手足心热 , 便秘黄 ; 舌质红 , 少苔 或无苔 , 脉细数。 治则 : 滋肾填精。 方药 : 左归丸加减。 熟地黄 12g , 山药 10g , 枸杞 10g , 山茱萸 10g , 川牛膝 15g , 菟丝子 15g , 鹿角胶 10g , 麦冬 10g , 牡丹皮 6g。 若胁肋胀痛者加柴胡 、香附、 白芍 ; 若咽干 、眩晕者 , 加玄参 、牡蛎 、夏枯草;若心烦 、失眠者 , 加酸枣仁、柏子仁、 夜交藤 、合欢皮。 2 . 肾阳虚 证见 : 月 经后期 , 量少 , 色淡 , 质稀 , 渐至闭经 , 或月 经周期紊乱 , 经量多或淋漓不尽 ; 婚久不孕 , 形体较胖 , 腰 痛时作 , 头晕耳鸣 , 面额痤疮 , 性毛浓密 , 小便清长 , 大便 时 ; 舌淡 , 苔白 , 脉沉弱 。 治则 : 温肾助阳 。 方药 : 右归丸加减。 肉桂 10g , 附子 6g , 山药 10g , 枸杞 15g , 熟地 12g , 山 萸肉 10g , 杜仲 10g , 当归 10g , 菟丝子 15g , 鹿角胶 10g , 紫 河车 10g 。 若月 经不至 , 痰湿重加半夏 、陈皮 、贝母 、香附 ; 兼见 少腹刺痛不适 , 月经有血块加桃仁 、红花 ; 腰痛重 , 加杜仲、 牛膝 、桑寄生。 3 . 脾虚痰湿证 证见 : 月 经后期 , 量少色淡 , 或月 经稀发 , 甚则闭经 , 形体肥胖 , 多毛;头晕胸闷 , 喉间多痰 , 肢倦神疲 , 院腹胀闷 ; 带下量多 , 婚久不孕 ; 舌体胖大 , 色淡 , 苔厚腻 , 脉沉滑。 治则 : 化痰除湿 , 通络调经。 方药 : 苍附导痰丸加减。 苍术 6g , 香附 6g , 半夏 6g , 茯苓 12g , 陈皮 10g , 甘草 6g , 胆南星 10g , 生姜 6g , 权壳 10g , 神曲 10g , 紫河车 10g . 血滞不行者 , 加川芎 、当归 ; 脾虚痰湿不化者 , 加白术、 党参 ; 胸膈满闷者 , 加郁金 、白 。 4 . 气滞血瘀证 证见 : 月经后期量少或数月不行 , 经行有块 , 甚则经闭 不孕 ; 精神抑郁 , 烦躁易怒 , 胸胁胀满 , 乳房胀痛 ; 舌质暗 红或有瘀点 、瘀斑 , 脉沉弦涩。 治则 : 疏肝理气 , 活血化瘀。 方药 : 桃红四物汤合逍遥散加减。 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 川芎 6g , 白芍 10g , 柴胡 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g . 若经血不行者 , 可加牛膝、泽兰;若寒凝血瘀 , 见小腹凉 , 四肢不温者 , 酌加肉桂、巴戟天。 5 . 肝郁化火证 证见 : 月经稀少 , 甚则经闭不行 , 或月经紊乱 , 崩漏淋漓; 毛发浓密 , 面部痤疮 , 经前胸胁 、乳房胀痛 , 肢体肿胀 , 大 便秘结 , 小便黄 , 带下量多 , 外阴时痒 ; 舌红 , 苔黄厚 , 脉 沉弦或弦数。 治则 : 疏肝理气 , 泻火调经。 方药 : 丹栀逍遥散加减。

柴胡 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 甘草 6g , 牡丹皮 6g , 栀 子 10g , 大黄 6g , 黄芩 10g . 若胸胁满痛者 , 加郁金、王不留行; 月经不行者 , 加生山楂、 牡丹皮 、丹参 ; 若肝经湿热而见月经不行 , 带下多 , 阴痒者 , 可选用龙胆泻肝汤。 七 、裴正学教授用方分析 裴正学教授运用左右归丸治疗多囊卵巢综合征肾虚型 , 左归丸与右归丸均出 自于《景岳全书》。张景岳根据《黄帝内经》 阴阳互根 、阴阳互济的理论 , 提出了善补阳者必于阴中求阳 , 则阳得阴助而生化无穷 ; 善补阴者必于阳中求阴 , 则阴得阳 升而泉源不竭 。左归丸主治真阴肾水不足证 。方中重用熟地 黄滋肾填精 , 大补真阴 , 为君药 ; 山药补脾益阴 , 滋肾固精 ; 枸杞补肾益精 , 养肝明 目 ; 女贞子益肝补肾; 旱莲草入肾补精 ; 山茱萸养肝滋肾 , 涩精敛汗 ; 龟 、鹿二胶 , 为血肉有情之品 , 峻补精髓 , 龟甲胶偏于补阴 , 鹿角胶偏于补阳 , 在补阴之中 配伍补阳药 , 取 " 阳中求阴 " 之义 ; 丝子益肝肾 、强腰膝、 健筋骨 , 俱为佐药 。两方合而用之 , 共奏滋肾益阴 、止血调 经之功 。右归丸主治肾阳不足 , 命门火衰证 。方中以附子、 淫羊藿 、鹿角胶为君药 , 温补肾阳 , 填精补髓 ; 臣以熟地黄、 枸杞 、山茱萸 、山药 、补骨脂滋阴益肾 , 养肝补脾 ; 佐以菟 丝子补阳益阴 , 固精缩尿 ; 杜仲补益肝肾 , 强筋壮骨 ; 当归 养血和血 , 助鹿角胶以补养精血 。诸药配合 , 共奏温补肾阳 、 填精止遗之功 。对于脾虚痰湿型 , 裴正学教授采用苍附导痰 汤加减 , 苍附导痰汤出 自 《叶天士女科全书》 : " 形肥痰盛经 闭之女子无子。" 其组成为 : 苍术 、香附 、半夏 、茯苓 、陈皮、 胆南星、壳、甘草 、生姜 , 其中苍术气味芳香 , 其性辛、苦、 温 , 具有健脾燥湿 、祛风散寒之功 ; 香附味苦 , 疏泄以平肝 气之横逆 , 主入肝经气分 , 芳香辛行 , 善散肝气之郁结 , 散 解六郁 , 兼入血分 , 统通脉络 , 又为 " 血中气药 " , 前人称其 为 "女科要药 " ;陈皮辛苦性温 , 辛能行、能散 , 苦能燥、能泄 , 温能补 、能通 , 理气健脾 , 燥湿化痰 ;胆南星 "借胆以清胆气 , 星以豁结气 " , 其豁痰消脂风猛 , 半夏味辛性温而燥 , 辛而能 守 , 为燥湿化痰要药 , 尤善治脏腑湿痰;茯苓味甘淡 , 甘能补 , 淡能渗 , 药性平和 , 健脾助运 , 淡渗利湿 ; 既能祛邪 , 亦可 扶正 , 茯苓一 味乃为治痰主药 , 痰之本 , 水也 , 茯苓可以行 水 , 痰之动 , 湿也 , 茯苓又可除湿 ; 壳苦酸微寒 , 理气消 胀 , 开胸宽肠 , 行痰散结 ; 甘草补脾和中 ; 生姜散寒调中化 痰 , 并可解半夏、胆南星之毒 。全方主用芳香泄浊 , 消痰通络 , 辅以辛散痰结 , 防其浊痰瘀滞内生 , 诸药相配 , 相得益彰。 八 、 病案举例 例 1 : 32 岁 , 已婚 , 2017-03 - 16 初诊 , 已婚 4 年 , 未避 孕不孕 3 年 , 月 经 2 3 月 一 行 , 1 年 , 经量逐渐减少 。 16 岁月经初潮 , 4 5d/37 40d , 平素情绪急躁 , 易疲倦 , 口 干不苦 , 纳可眠佳 , 面部、背部痤疮严重 , 经前加重 , 体多毛。 舌红 , 苔白腻 , 脉滑 。检查 : 月经第三天查血激素示 : FSH : 7 .72mIU/L , LH : 21 . 86mIU/L , 糖耐量检查偏高 。 超声示双侧 卵巢增大成多囊样变 。诊断为多囊卵巢综合征 。 [ 中医辨证 】痰湿互结。 [ 治则 】化痰除湿 , 通络调经。 [ 方药 】 苍术 6g , 香附 6g , 半夏 6g , 茯苓 12g , 陈皮 10g , 甘草 6g , 胆南星 10g , 枳壳 10g , 神 曲 10g , 紫河车 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 川芎 6g , 白芍 10g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 , 服上方月 经来潮 , 现月 经周期 27d , 2017 -04-24 超声示右侧卵巢见 1 . 6cm x 1 .2cm 卵泡 , 面油 , 痤疮严重 , 睡 眠可 , 舌红 , 苔黄腻 , 脉滑尺沉 。嘱患者上方继续服用 14剂 , 随诊 , 月经量逐渐增多 , 周期基本正常。 例 2 : 28岁 , 初诊 : 2018 年 5 月 14 日 , 主诉 : 月经周期 延后半年余 。现病史 : 1 年来 , 两月来潮 一次 , 量可 , 色黑 , 血块多 , 无腹痛 , 经来乳胀 。外院检查提示多囊卵巢综合征。 结婚 2 年未孕 , 其丈夫精液分析正常 。平 日 四肢烦热 , 胸胁 胀满 , 乳房胀痛 ; 舌质暗红 , 脉沉涩。 [ 西医诊断】 多囊卵巢综合征。 [ 中医辨证 】气滞血瘀。 [ 治则 】疏肝理气 , 活血化瘀。 [ 方药 】桃红四物汤合逍遥散加减 。 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 川芎 6g , 白芍 10g , 柴 胡 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 薄荷 6g , 甘草 6g , 益母草 15g , 紫河车 10g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g . 共 14 剂 , 水煎服 , 一日 1剂, 分 2次服用 。 二诊 : 2018 年 6 月 1 日 , 服上方后胸胁胀满 , 乳房胀痛 基本消失 。四肢烦热 , 体重无变化。毛孔粗大。舌暗红 , 苔暗红。 上方加牛膝 10g , 泽兰 10g , 嘱其继续服用20d。月经来潮 , 量少 , 开始色黑 , 血块不显 , 无腹痛 , 无胸胀。 患者连续治疗半年后月经基本规律 , 并且体重也轻微下降。 九 、古今医家有关多囊卵巢综合征的论述 在祖国医学中并无 " 多囊卵巢综合征 " 的病名 , 根据临 床表现将其划归为 " 月经后期 " " 月经过少 " " 闭经" " 不孕症 " " 瘤 痕 " 等范畴。《傅青主女科》 云 " 经本于肾 " , 指出女子月经 来潮与肾脏关系密切 , 经水的物质基础源自于肾 , 肾功能协调 , 肾精充沛 , 月事才能如期而至。《圣济总录》 中提到 , " 妇人 所以无子 , 由于冲任不足 , 肾气虚寒故也 " , 指出肾为封藏之本 , 肾所藏先天之精来自于父母 , 与生俱来 , 是生命之本源 , 肾 精充沛才可孕子育胎。《妇人规》 曰 : " 经候不调 , 病皆在肾 经。"《竹林女科证治》 中提到 "形肥饮食过多 , 而过期经行者 , 此湿痰壅滞 , 躯脂逼迫也 " 以及 "形肥经少 , 此痰凝经隧也" 。 《妇科切要》 中亦言 " 其肥白妇人 , 经闭不通者 , 必是湿痰与 脂膜壅塞之故也 " 。指出痰湿壅塞胞宫 , 冲任阻滞 , 而致月经 稀发或闭经 。朱丹溪首提痰湿不孕的观点 , 《丹溪心法》 中言 "若是肥盛妇人 , 禀受甚厚 , 恣于酒食之人 , 经水不调 , 不能 成胎 , 谓之躯脂满溢 , 闭塞子宫 " 。《名室秘录》云 : "痰气盛者 , 必肥妇也 ...难以受精。" 《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 言 " 不 孕之故伤任冲 , 痰饮脂膜病子宫" 。均指出痰湿闭阻胞宫 , 致 不能摄精成孕。《傅青主女科 · 调经》 中认为 " 经水出诸肾 " 。 提出肾阴为月经的重要物质基础 。《医学正传》 言 : " 月经全 借肾水施化 , 肾水既乏 , 经血日益干涸 。" 若肾水不足 , 冲任 失于充养 , 可致月经后期或闭经。《东垣十书 · 兰室秘藏》云 : " 肾 水阴虚 , 不能镇守胞络相火 , 故血走而崩也。" 提出肾阴不足 , 可致阴虚火旺 , 热盛动血 , 而致崩漏。《校注妇人良方》云 : "有 肾虚精弱 , 不能孕育成胎者。" 近年来随着众多医家对研究的不断深入 , 对其病因病机 也有了 一定认识 。现代中医学者根据各自 的临床经验对其发 病机制有不同的阐释 , 但大都认为此病的发生与肾 、脾 、肝 三脏功能失调及痰湿 、血瘀密切相关 。李光荣认为本病肾虚 、 痰瘀互结是根本 。肾虚既可生痰又可致瘀 ; 另 一方面 , 痰湿 又能阻滞气机 , 导致气血运行不畅 , 日久成瘀 , 进而痰湿瘀 血互结成积成疲 。 肖承棕认为本病虚实夹杂 , 肾虚脾虚肝郁 , 冲任失荣 , 气血失调 , 经络不畅 , 日久痰湿积滞 , 血海蓄溢失常 , 最终影响肾主生殖的功能失常而致本病 。侯丽辉根据诊治本 病多年的临床经验提出了 "痰瘀胞宫 " 新理论 , 认为肾虚脾弱 、 痰瘀互结是本病排卵障碍的重要病机 。柴松岩认为本病的病 因病机为肾虚血虚 , 痰湿瘀阻 , 为本虚标实 。本虚是指肾虚 血虚 ; 标实是指痰湿积滞 。诸玉霞认为本病的病因病机主要 以脾肾阳虚为本 , 气滞湿阻 、痰瘀互结为标。 不孕症 ( infertility ) 是指妇女婚后未避孕 、有正常性生活 、 夫妇同居 1 年而未孕 ; 分为原发性和继发性两类 。其中既往 从未有过妊娠史 , 无避孕且从未妊娠者称为原发性不孕 ; 既 往有过妊娠史 , 而后无避孕连续 1