第8部分

加龙胆 、通草清肝经湿热 ; 带下秽臭者 , 加土茯苓 、苦参以燥湿止带 ; 带下夹血者 , 加生地黄 、紫草、 大蓟 、小蓟 、椿根 、白皮等清热凉血止血。 ( 2 ) 湿热下注证 证见 : 带下量多 , 色黄或呈脓性 , 质黏稠 , 有臭气 , 或 带下色白质黏 , 呈豆渣样 , 外阴瘙痒 , 小腹作痛 , 口苦口腻 , 胸闷纳呆 , 小便短赤 。舌红 , 苔黄腻 , 脉滑数。 治则 : 清热利湿 , 解毒杀虫 。 方药 : 止带方。 肝经湿热明显者 , 龙胆泻肝汤 ; 湿浊偏盛者 , 用渗 湿汤 。 ( 3 ) 脾虚证 证见 : 带下量多 , 色白或淡黄 , 质稀薄 , 或如如唾 , 绵绵不断 , 无臭 , 面色白或萎黄 , 四肢倦怠 , 胸胁不舒 , 纳少便, 或四肢浮肿 。舌淡胖苔白或腻 , 脉细缓。 治则 : 健脾益气 , 升阳除湿。 方药 : 完带汤 。 若有腰酸等肾虚症状 , 加杜仲 、续断 、菟丝子以补肾 ; 带多 日久 、滑脱不止者 , 加金樱子 、荧实 、海嫖、 白果固 涩止带 ; 湿蕴化热者 , 用易黄汤健脾祛湿 、清热止带。 ( 4 ) 肾阳虚证 证见 : 带下量多 , 绵绵不断 , 质清稀如水 , 腰酸如折 , 畏寒肢冷 , 小腹冷感 , 面色晦暗 , 小便清长 , 或夜尿多 , 大 便清薄 。舌质淡 , 苔白润 , 脉沉迟。 治则 : 温肾培元 , 固涩止带。 方药 : 内补丸。 便者 , 去肉苁蓉 , 加补骨脂 、 肉豆固肾涩肠 ; 带下 如崩者 , 加鹿角霜、莲子 、 白芷 、金樱子固涩止带。 2 . 中成药 裴氏妇炎颗粒口服 , 每次一包 , 每日 2 次。 3 . 外治法 蛇床子 、川椒 、明矾、苦参各 15g , 煎汤趁热先熏后坐浴 , 每日 一次。 六 、裴正学教授用方分析 炎症影响内分泌系统 , 多发生月 经不调 。治疗上西医以 人造月经 ( APT) , 以雌性激素和孕激素代替生理激素 , 作用 比较局限 。中医采用活血化瘀 、调节冲任的方法 。古人给我 们留下了非常好的方剂 , 月经提前辨证多属热 , 多有雌性激 素偏高 , 其病因多为炎症刺激引起雌性激素分泌过多 , 治疗 以丹栀逍遥散为主 。月经延后辨证多属虚寒 , 多有雌性激素 分泌不足 , 治疗以大温经汤为主 。 中医认为经前属热 , 经后 属寒 , 月经先后不定期是雌性激素的分泌紊乱 , 或多或少 , 治疗上以活血化瘀为主 , 多选用桃红四物汤 。陈修园谓大温 经汤实为妇科金丹 , " 妇人年五十所 , 病下利数十 日不止 , 暮 即发热 , 少腹里急 , 腹满 , 手足烦热 , 唇口干燥者 ... ... 当以 温经汤主之 。" 《金匮要略 · 妇人杂病脉证并治》, 其治疗更年 期综合征疗效卓著 。" 妇人宿有病 , 经断未及三月 , 而得漏 下不止 , 胎动在脐上者 , 此为痼害 ...所以血不止者 , 其 不去故也 , 当下其, 桂枝茯苓丸主之 " 。《金匮要略 · 妇 人妊娠病》, 说明桂枝茯苓丸可以统治盆腔积聚 、肿块 。这就 包括了卵巢囊肿 、子宫肌瘤 、子宫和附件增生 , 因此桂枝茯 苓丸成为治疗盆腔增生性疾病之首选方。 慢性炎症在局部引起了结缔组织的增生 , 弹力纤维和胶 原纤维的增生 , 这是慢性炎症的必然结果 , 由此产生了输卵 管的不通 , 产生了宫外孕 ( 原因尚不明 , 但通常认为与炎症 和内分泌相关 ) , 同时产生了子宫内膜异位症 , 反复发作就会 形成囊肿 , 一部分炎症的包裹就形成了输卵管的积水 , 卵巢 周围的积水 , 一部分就形成了卵巢囊肿 , 附件囊肿 , 子宫肌瘤 , 甚至于滋养层的改变 , 如葡萄胎 、恶性的葡萄胎 、子宫内膜 癌 , 都和妇科的炎症有关。在慢性炎症的治疗上中医占了上风 , 因为西医忽略了 一个问题 , 即所有的炎症基础是充血 、水肿 , 然后才是炎性渗出 。妇科病变有一个共同的基础 , 即盆腔瘀 血 , 西医称为盆腔瘀血综合征 , 特点是腹痛 , 腰痛 , 白带增多 , 月经不调 , 加重以后就出现了三疼 , 坐着疼 , 走路疼 , 性生活疼 , 西医遇到了盆腔瘀血综合征办法不多 , 它没有瘀血的概念 , 它的肝素行不行? 尿激酶行不行? 链激酶行不行? 蚓激酶行 不行? 抑制血小板凝聚的药物 、抗凝药物 、溶栓药物 , 不能 当做活血化瘀用 , 中医用活血化瘀能够治疗盆腔瘀血综合征 , 少腹逐瘀汤 、通窍活血汤 、桂枝茯苓丸 、桃红四物汤 、血府 逐瘀汤 , 都是为盆腔瘀血综合征而专设的 。妇科炎症转入慢 性时以增生为主 , 那是细菌引起的反应 , 此时单纯的抗菌治 疗效果不显 , 西医没有活血化瘀的概念 , 中医的活血化瘀就 是专门治疗盆腔瘀血综合征的 , 我们把妇女产生炎症的基础 摧毁了 , 皮之不存 , 毛将焉附 , 不充血了 , 焉有渗出 , 这就 是中医治疗慢性炎症疗效突出的原因 。对于卵巢囊肿和子宫 肌瘤西医的手术还是必要的 , 但是手术以后的后遗症还是需 要活血化瘀 , 例如子宫肌瘤 。术后引起的腹水 、肠粘连都需 要中西医结合的治疗。 七 、病案举例 例 : 28岁 。2009 年 10 月 1 日初诊 。药物流产后恶露不尽 , 小腹疼痛 , B超示 : 宫内残留物 , 附件炎 。在某院妇科刮宫 , 清除宫内残留胚胎 , 经抗感染对症治疗后 , 腹痛减轻 , 恶露 减少 。刻诊 : 腰腿痛 , 小腹坠胀 , 阴道流出褐色分泌物 。舌 质红 , 苔黄腻 , 脉细涩。 【 西医诊断】 急性宫颈炎 , 不全流产。 [ 中医辨证 】产后恶露不尽 。证属流产后感染邪毒 , 宫胞 瘀滞 。 [ 治则 】活血化瘀 , 清热解毒 。予血府逐瘀汤 、桂枝茯苓 丸合五味消毒饮加减 。 [ 方药 】桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 赤芍药 10g , 川 芎 10g , 柴胡 10g , 甘草 6g , 生意仁 30g , 桂枝 10g , 茯苓 10g , 牡丹皮 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g 。 每日 1 剂 , 水煎 2次 , 取汁 300ml , 分早 、晚 2次服 。服7剂 。 2009 年 10 月 8 日二诊 , 服药后恶露 、腹痛减轻 , 秽物干 净 , 腰痛 , 小腹坠胀 , 疲乏无力 , 初诊方去蒲公英 , 加炒杜 仲 10g 、 续断 10g 、 党参 10g 、 黄芪 10g , 服用 20 余剂 , 配合 服用归脾丸 , 病情痊愈。 按 : 不全流产 , 宫内残留胚胎 , 恶露不尽 , 流出秽物 , 属湿热余邪未净 , 与血互结 , 瘀积胞中 , 致脏腑功能失调 , 气血不和 , 冲任受阻 。急则治其标 , 妇科清宫祛瘀后抗感染 治疗 , 辅以中药调理 。方中桃仁 、红花 、当归 、赤芍 、川芎、 生地黄活血化瘀 , 为君药 ; 茯苓 、甘草益气健脾 , 为臣药 ; 蒲公英 、败酱草 、生仁 、牡丹皮清热利湿 , 为佐药 ; 桂 枝补肾强腰 , 为使药 。诸药合用 , 使经脉通畅 , 湿热得除 , 诸症治愈。 八 、古今医家有关子宫颈炎的论述 中医学中无 " 宫颈炎 " 等病名 , 主要是根据该病的临床 症状将其归纳至 "带下 " 的范畴 。《神农本草经》中有记载 " 女 子带下赤白 " , 《金匮要略》 中记载 " 胞络污浊与血相连带下 , 冷则多白 , 热则多赤 , 故名带下 " 。中医学认为该病的主要发 病机制与肝脾肾功能失调有关 , 湿热蕴结 , 流注下焦 , 或由 于外邪入侵所致 , 同时与血虚生风有关。 《万氏妇人科》 中记载 " 白带者 , 时常流出清冷稠黏 , 此 下元虚损证也 " , 其认为肾阳虚衰 , 无力温煦 , 任带失约 , 致 带下量多 。 程国彭在《医学心悟》 中指出 "脾气虚弱 , 则五味之实秀 , 生带而不生气血", 明确提出脾虚则不能运化水谷精微 , 不仅 生化无源 , 且反聚水为湿 , 伤及任带而为带下过多 。同是 《傅 青主女科》 直言 " 带下俱是湿证" , 并对带下病进行分型论治 , 供后世治疗提供参考。《景岳全书 · 妇人规》中有相关记载 : "妇 人阴痒者 , 必有阴虫 ...多由湿热所化 " 。 《傅青主女科》 中认为情志失调而湿热之气蕴结于带脉之 中也可引起该病 。 因此临床治疗中主要是采取祛湿止痒的治 疗原则 。 近现代医家对宫颈炎有新的认识 , 对其致病的病因病机 也有不同的看法 。张颖通过临床观察发现 , 宫颈炎症状是由 肝经湿热下注 、下焦湿热蕴结所致 , 部分患者由于虫毒侵蚀 致阴痒 , 湿热搏结气血 , 血行不畅 , 瘀阻冲任胞宫 , 引起下 腹疼痛 。谭同焕也认为湿邪为主要病机 , 无论肝经湿热或脾 虚内湿蕴于下焦 , 损伤任带二脉 , 机体抵抗力低下 , 虫自内生 , 毒侵机体而病 , 且湿热易与气血互结成瘀 , 若病程日久缠绵 , 耗气伤血 , 更易致本虚标实之证。 第三节 盆腔炎 、生理病理 ( --- ) 病因 1 . 产后 、流产后感染 妇女产后或流产后 , 体质虚弱 , 如分娩致产道损伤 , 或 流产造成裂伤 , 流血过多 , 或有胎盘 、胎膜组织残留等 , 病 原体易侵入子宫腔而引起感染 。 2 . 子宫腔内手术操作后感染 如放置宫内节育器 、刮宫术 、输卵管通液术 、子宫输卵 管造影 、宫腔镜检查等 , 由于无菌操作不严或术前选择不当 , 或生殖道原有慢性炎症经手术干扰 , 可引起感染并扩散。

3 . 经期及产褥期卫生不良 经期及产褥期子宫内膜的剥脱面 , 其扩张的血窦及凝血 块为细菌的良好滋生环境 , 加之抵抗力减弱 , 如不注意卫生 , 或经期行性生活等均可使病原体侵入子宫腔而引起炎症。 4 . 下生殖道感染 如淋病奈瑟菌性子宫颈炎 、衣原体性子宫颈炎及细菌性 阴道病等下生殖道感染上行蔓延可引起盆腔炎 。 5 . 邻近器官炎症直接蔓延 如阑尾炎 、腹膜炎 、膀胱炎等。 6 . 盆腔炎再次急性发作 PID所致的盆腔广泛粘连 、输卵管损伤 、输卵管防御能 力下降 , 容易造成再次感染 , 导致急性发作。 ( 二 ) 病理 1 . 急性子宫内膜炎及子宫肌炎 子宫内膜充血 、水肿 , 有炎性渗出物 , 严重者内膜坏死、 脱落形成溃疡 。镜下见大量白细胞浸润 , 炎症向深部侵入可 形成子宫肌炎。 2 . 急性输卵管炎 、输卵管积脓 、输卵管卵巢脓肿 ( 1 ) 炎症经子宫内膜向上蔓延 病原体首先侵入输卵管 , 可引起输卵管黏膜肿胀 、间质 水肿 、充血及大量中性粒细胞浸润 , 导致输卵管炎 、输卵管 卵巢炎 。若输卵管伞端粘连闭锁 , 则可形成输卵管脓肿 ; 若 脓肿与卵巢贯通则发展为输卵管卵巢脓肿 , 输卵管卵巢脓肿 可为一侧或两侧 , 约半数是在可识别的急性盆腔炎性疾病初 次发病后形成 , 多位于子宫后方或子宫 、阔韧带后叶及肠管 间粘连处 。淋病奈瑟菌 、大肠埃希菌 、类杆菌及普雷沃菌 , 除可直接引起输卵管上皮损伤外 , 其细胞壁脂多糖等内毒素 亦可引起输卵管纤毛大量脱离 , 导致输卵管运输功能减退、 丧失 。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性 , 故感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管 , 导致输卵管黏 膜结构及功能的严重破坏 , 并引起盆腔广泛粘连。 ( 2 ) 病原菌通过子宫颈的淋巴管播散到宫旁结缔组织 首先侵及输卵管浆膜层 , 发生输卵管周围炎 , 然后累及 肌层 , 而输卵管黏膜层可不受累或受累较轻 。病变以输卵管 间质炎为主 , 其管腔常可因肌壁增厚而受压变窄 , 但仍能保 持通畅 。轻者输卵管仅有轻度充血 、肿胀 、略增粗 ; 重者输 卵管明显增粗、弯曲 , 纤维素性脓性渗出物增多 , 可与周围 组织粘连。 卵巢很少单独发炎 , 白膜是良好的防御屏障 , 卵巢常与 发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎 , 称为输卵管卵巢 炎 , 习称附件炎。 ( 3 ) 急性盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎 病原体沿淋巴扩散至子宫旁结缔组织可引起结缔组织充 血 、水肿及中性粒细胞浸润 , 则易发生盆腔结缔组织炎 , 且 以宫旁结缔组织炎最常见 。若炎症蔓延至盆腔腹膜时 , 可致 急性盆腔腹膜炎或盆腔脓肿 , 脓肿如穿破排出或破入腹腔 , 可造成急性弥漫性腹膜炎。 ( 4 ) 败血症及脓毒血症 当病原体毒性强 、数量多 、患者抵抗力降低时 , 可发展 为败血症 , 若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者 , 应 考虑有脓毒血症存在 , 但需经血培养证实 。败血症及脓毒血 症严重时可导致感染性休克而使患者死亡 , 多见于严重的产褥 感染 、感染性流产及播散性淋病者中 。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 1 . 症状 下腹部疼痛或坠胀痛 , 痛连腰骶 , 常在劳累 、性交后及 月经前后加重 。可伴有低热起伏 , 易疲劳 , 劳则复发 , 带下 增多 , 月经不调 , 不孕等。 2 . 体征 妇科检查 : 子宫常后倾后屈 , 压痛 , 活动受限或粘连固定; 宫体一侧或两侧附件增厚 , 或触及呈条索状增粗的输卵管 , 或 触及囊性肿块 , 压痛 ; 宫骶韧带增粗 、变硬 、触痛。 ( 二 ) 相关检查 1 . 实验室检查 白细胞升高 , 以粒细胞为著 ; 红细胞沉降率升高 ; 血 C- 反应蛋白升高 。阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞 , 后 穹窿穿刺可吸出脓液。阴道和子宫颈管分泌物、后穹窿穿刺液 , 以及血液和盆腔感染部位分泌物培养可检测出病原体。 2 . B 超检查 可有一侧或两侧附件液性包块。 3 . 子宫输卵管造影检查 输卵管迂曲 、阻塞或通而不畅 。 4 . 腹腔镜检查 盆腔粘连 , 输卵管积水 、伞端闭锁。 ( 三 ) 诊断标准 由于盆腔炎性疾病的临床表现差异较大 , 临床诊断准确 性不高 , 故目前尚无既敏感又特异的诊断方法 。2010 年美国 疾病控制与预防中心推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准 , 包括 最低诊断标准 、附加标准和特异标准 , 旨在提高对年轻女性 腹痛或有异常阴道分泌物或不规则阴道流血者盆腔炎性疾病 的认识 , 对可疑患者进一步评价 , 及时治疗 , 减少盆腔炎性 疾病后遗症的发生 。 最低诊断标准提示 , 在性活跃期的年轻女性或具有性传 播疾病的高危人群中 , 若出现下腹疼痛 , 并排除其他引起下 腹疼痛的原因 , 且妇科检查子宫颈举痛 , 或子宫体压痛 , 或 附件区压痛 , 可立即给予经验性抗生素治疗。 附加标准可增加诊断的特异性 。若见体温超过38.3℃ , 宫 颈或阴道有异常黏液脓性分泌物 , 阴道分泌物涂片可见大量 白细胞 , 红细胞沉降率升高 , 血 C- 反应蛋白升高 , 实验室证 实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 , 可明确诊断本病 。但 若子宫颈分泌物正常 , 且阴道分泌物镜下见不到白细胞 , 则 盆腔炎性疾病的诊断需慎重 , 而应考虑其他引起腹痛的疾病。 特异检查可用于诊断盆腔炎性疾病 。但除 B 型超声检查 外 , 其他均为有创检查 , 且费用较高 , 故仅适用于一 些有选 择的病例 。如子宫内膜活检组织学检查可用于证实子宫内膜 炎 ; 阴道超声或磁共振检查如显示输卵管增粗 、输卵管积液、 伴或不伴有盆腔积液 、输卵管卵巢脓肿 , 或腹腔镜检查发现 盆腔炎性疾病征象者可明确诊断盆腔炎性疾病。 三 、治疗 ( --- ) 治疗思路 主要为抗生素治疗 , 必要时手术治疗 。抗生素治疗可清 除病原体 , 改善症状及体征 , 减少后遗症的发生 , 并配合中 药辨证论治 。 ( 二 ) 一般治疗 卧床休息 , 取半卧位以利炎症及脓液局限于盆腔低位 ; 给予充分营养 , 纠正水及电解质紊乱 ; 体质虚弱者可多次少 量输血 ; 高热时应采用物理降温 ; 避免不必要的妇科检查 , 以免使炎症扩散。 ( 三 ) 西医治疗 1 . 抗生素治疗原则 本病的抗生素治疗原则为经验性 、广谱 、及时及个体化 选择应用 。 2 . 抗生素治疗方案 ( 1 ) 非静脉给药方案 患者一 般状况好 , 症状轻 , 能耐受口服抗生素 , 并有随 访条件 , 可给予口服或肌肉注射抗生素治疗。 ( 2 ) 静脉给药方案 患者一 般情况差 , 病情严重 , 伴有 发热 、恶心 、呕吐 , 或有盆腔腹膜炎 ; 或输卵管卵巢脓肿 , 或门诊治疗无效 , 或不能耐受口服抗生素 , 或诊断不清 , 应 住院给予静脉抗生素治疗。 3 . 手术治疗 以下情况可考虑手术治疗。 ( 1 ) 药物治疗无效 凡有输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿形成 , 经药物治疗 48 ~ 72h 体温持续不降 , 患者中毒症状加重或肿块增大者。 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在经药物治疗病情有所 好转 , 可继续控制炎症数日 。2 3 周后行手术切除 。手术应 及时 , 以免发生脓肿破裂。 ( 2 ) 脓肿破裂 患者突然腹痛加剧 , 高热、寒战、恶心 、呕吐、腹胀拒按 , 或有中毒性休克表现 , 均应怀疑有脓肿破裂 , 需立即剖腹探查 , 并根据患者年龄 、病灶范围决定手术方式。 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术 。手术范围 应根据病变范围 、患者年龄 、一般状况等全面考虑 , 原则上 以切除病灶为主。 四 、裴正学教授诊疗经验 裴正学教授认为盆腔炎性疾病后遗症主要是湿热毒邪残 留于冲任 、胞宫 , 与气血搏结 , 聚结成瘀 。故以血瘀为关键 , 病情缠绵 , 证候虚实错杂 。临证需结合全身症状及舌脉辨别 寒热 、虚实 。一般而言 , 本病以实证或虚实夹杂证多见 , 纯 虚证少见 。盆腔炎症在急性发作的时候 , 会形成脓毒败血症 , 病人会出现神志不清 、 昏迷 、高热寒战 、血象升高 、C- 反应 蛋白增加、降钙素原增加、血沉加快等症状 。如《伤寒论》: "太 阳病不解 , 热结膀胱 , 其人如狂 , 血自下 , 下者愈 。其外不解者 , 尚不可攻 , 当先解其外 ; 外解已 , 但少腹急结者 , 乃可攻之 , 宜桃仁承气汤。" 因此 , 桃仁承气汤釜底抽薪可用于治疗急性 盆腔炎 。那么 , 器质性的病变怎么办呢? 比如说子宫肌瘤、 卵巢囊肿 、宫外孕、葡萄胎等 , 西医弄得很清楚 , 以手术治疗。 中医虽然没有手术 , 但对这些疾病都有认识 ,《金匮要略》记载 : " 妇人宿有病 , 经断未及三月 , 而得漏下不止 , 胎动在脐上 者 , 为害 。妊娠六月动者 , 前三月 经水利时 , 胎也 。下 血者 , 后断三月 , 虾也 。所以血不止者 , 其不去故也 , 当 下其瘾 , 桂枝茯苓丸主之。" 妇人素有病是说妇人肚子里平 常就有个疙瘩 , 瘾就是积聚 , 漏下不止就是阴道流血不 止 。子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜的增厚 、畸胎瘤、葡萄胎、 卵巢癌等均可见此症 。 中医治疗这些疾病效果虽不及西医外 科手术 , 但是小的子宫肌瘤、卵巢囊肿百分之七八十都能消掉。 裴正学教授这几十年在临床上就用桂枝茯苓丸加味来治疗上 述疾病 , 尤其是浆液性囊肿和黏液性囊肿疗效最佳 , 对于巧 克力囊肿 , 肿块虽小 ,

治疗却很不容易 。女性生殖系统受膀 胱 、直肠 、性生活等影响 , 最容易感染形成炎症 , 常见的有 宫颈炎 、附件炎 、子宫内膜炎等 。西医通过阴道镜 、腹腔镜、 宫腔镜 、B 超 、CT 、PET-CT等判断脏器的病变 , 通过组织活 检 、酶标 、免疫 、血凝 、PCR等各种检验手段来判断病变的 微观变化 。因此 , 西医能把炎症看得很清楚 。附件炎可形成 输卵管积水 、卵巢积水 、卵巢囊肿 。炎症向宫旁软组织扩散 , 可引起宫旁结缔组织炎症 ; 炎症经子宫直肠窝 、子宫膀胱窝 的腹膜蔓延至宫颈 , 形成宫颈的水肿 、糜烂 、肥厚 ; 最后蔓 延到宫腔内 , 这就变成了盆腔炎 。盆腔炎是以充血为基础的。 因此 , 几乎所有的盆腔炎都合并有盆腔瘀血综合征 。在盆腔 瘀血综合征和盆腔炎的共同作用下容易形成输卵管闭塞 , 最 后形成不孕症 。盆腔瘀血综合征和盆腔炎还可引起内分泌的 改变 , 形成月经不调 、痛经 、胎盘前置 、胎膜早剥等 。此外 , 子宫内膜异位症 、宫外孕 、卵巢囊肿等都和盆腔炎和盆腔瘀 血症有一定关系 , 甚至滋养层的病变 , 如葡萄胎、恶性葡萄胎、 绒毛膜上皮癌都与妇科炎症和瘀血相关。所以 , 妇科临床不 能忽视炎症的存在 。 中医则通过脉象、舌色 、 问诊来认识此 病 , 月经提前属热 , 用清热凉血的方法有效 , 月经推后 、变 少属寒 , 用温经散寒、调节冲任的方法有效 。裴正学教授认为 , 月经提前多为炎症 , 月经推后多为雌性激素不足 。提前属热 , 用丹栀逍遥散 、桃红四物汤 、桂枝茯苓丸 ; 月 经错后为寒 , 用大温经汤 。经来腹痛是瘀血 , 要活血化瘀 , 常用金铃子散、 失笑散 , 这些方子都能缓解疼痛 , 疼痛剧烈是子宫内膜异位症 , 必须加水蛭 、汉三七 。 本病多为产后 、流产后 、宫腔内手术后 , 或经期卫生保 健不当 , 邪毒乘虚侵袭 , 稽留于冲任及胞宫脉络 , 与气血相 搏结 , 邪正交争 , 而发热疼痛 。邪毒炽盛则腐肉酿脓 , 甚至 泛发为急性腹膜炎 、感染性休克。 1 . 热毒炽盛 经期 、产后 、流产后 , 手术损伤 , 胞脉空虚 , 气血不足 , 房事不节 , 邪毒内侵 , 客于胞宫 , 滞于冲任 , 化热酿毒 , 则 致高热 、腹痛不宁 。 2 . 湿热瘀结 经行产后 , 余血未净 , 湿热内侵 , 与余血相搏 , 阻滞冲任 , 瘀结不畅 , 瘀热互结 , 滞于少腹 , 伤及任带 , 则腹痛、带下 日久 , 缠绵难愈。 治疗以活血化瘀 , 行气止痛为主 , 配合清热利湿 、疏肝 行气 、散寒除湿 、补肾健脾益气等治疗。 五 、裴正学教授辨证论治 裴正学教授认为本病治疗以清热解毒为主 , 祛湿化瘀为 辅 。遵循 " 急则治其标 , 缓则治其本 " 的原则 , 高热阶段属 实属热 , 故以清热解毒为主 ; 热减或热退 , 则以祛湿化瘀、 消散结为法 ; 若邪盛正衰 , 正不胜邪 , 出现阳衰阴竭之症 , 则以急救为先 , 宜中西医结合积极救治 。 1 . 热毒炽盛证 证见 : 高热恶寒 , 甚或寒战 , 头痛 , 下腹疼痛拒按 , 口 干口苦 , 精神不振 , 恶心纳少 , 大便秘结 , 小便黄赤 , 带下 量多 , 色黄如脓 , 秽臭 。舌质红 , 苔黄糙或黄腻 , 脉洪数或 滑数。 治则 : 清热解毒 , 凉血化瘀。 方药 : 五味消毒饮 (《医宗金鉴》) 合大黄牡丹汤 (《金匮 要略》)。 若病在阳明 , 身热面赤 , 恶热汗出 , 口渴 。脉洪数 , 可 选白虎汤 (《伤寒论》) 加清热解毒之品 。若热毒已入营血 , 高热神昏 , 烦躁语 , 下腹痛不减 , 斑疹隐隐 。舌红绛 , 苔 黄燥 , 脉弦细数 , 宜选清营汤 (《温病条辨》) 加减。 2 . 湿热瘀结证 证见 : 下腹部疼痛拒按或胀满 , 热势起伏 , 寒热往来 , 带下量多 、色黄 、质稠 、味臭秽 , 或经量增多 、淋漓不止 , 大便或燥结 , 小便短赤 。舌红有瘀点 , 苔黄厚 , 脉滑数。 治则 : 清热利湿 , 化瘀止痛。 方药 : 仙方活命饮 (《校注妇人良方》) 加意仁、冬瓜仁。 若大便秘结者 , 加大黄 、芒硝以通腑泄热 ; 带下量多加 黄柏 、椿根皮清热利湿止带;腹胀者 , 加柴胡 、枳实疏肝理气。 3 . 气滞血瘀证 证见 : 下腹胀痛或刺痛 , 情志不畅则腹痛加重 , 经行量 多有瘀块 , 瘀块排出则痛缓 , 胸胁、乳房胀痛 , 或伴带下量多 , 色黄质稠 , 或婚久不孕;舌紫暗或有瘀点 , 苔白或黄 , 脉弦涩。 治则 : 疏肝行气 , 化瘀止痛。 方药 : 膈下逐瘀汤。 若下腹有包块者 , 加三棱 、莪术活血消 ; 若烦躁易怒 , 口苦者 , 加栀子、夏枯草疏肝清热;带下量多 , 黄稠者 , 加黄柏、 意政仁 、土茯苓利湿止带。 4 . 寒湿瘀滞证 证见 : 下腹冷痛或刺痛 , 腰骶冷痛 , 得温则减 , 带下量多 , 色白质稀; 月经量少或月经错后 , 经色暗或夹血块 , 形寒肢冷 , 大便泄 , 或婚久不孕 ; 舌质淡暗或有瘀点 , 苔白腻 , 脉沉 迟或沉涩。 治则 : 祛寒除湿 , 化瘀止痛。 方药 : 少腹逐瘀汤 (方见痛经 ) 合桂枝茯苓丸。 若下腹冷痛较甚 , 加乌药 、艾叶温经止痛 ; 大便薄者 , 去当归 , 加炒白术、山药健脾利湿;带下量多 、质稀者 , 加实、 金樱子以化湿止带。 5 . 气虚血瘀证 证见 : 小腹隐痛或坠痛 , 缠绵 日久 , 或痛连腰骶 , 或有 下腹块 , 带下量多 , 色白质稀;经期延长或量多 , 经血淡暗 , 伴精神萎靡 , 体倦乏力 , 食少纳呆;舌淡暗 , 或有瘀点 , 苔白 , 脉弦细或沉涩。 治则 : 益气健脾 , 化瘀止痛。 方药 : 理冲汤 (《医学衷中参西录》) 去天花粉、知母合 失笑散。 理冲汤主治瘀血成瘤疲 , 气郁满闷 , 脾弱不能饮食等。 方以生黄芪 、党参、 白术 、生山药健脾益气 ; 三棱 、莪术破 瘀散结止痛 ; 生鸡内金健脾胃 , 消瘀结 ; 加失笑散活血化瘀 止痛 。全方有益气健脾 、化瘀止痛之功 。 若下腹痛较甚 , 加延胡索 、香附以行气止痛 ; 湿盛者 , 加意仁 、革以利湿 ; 腹泻者 , 重用白术。 6 . 肾虚血瘀证 证见 : 下腹绵绵作痛或刺痛 , 痛连腰骶 , 遇劳累则加重 , 喜温喜按 , 头晕耳鸣 , 畏寒肢冷 , 或伴月经后期或量少 , 经 血暗夹块 , 夜尿频多 , 或婚久不孕 ; 舌暗淡 , 苔白 , 脉沉涩。 治则 : 温肾益气 , 化瘀止痛。 方药 : 温胞饮合失笑散。 若肾阳虚明显者 , 可选内补丸加减 ; 腹痛较甚者 , 加延 胡索 、苏木活血化瘀止痛 ;夹湿者 , 加政仁、苍术健脾燥湿。 六 、裴正学教授用方分析 局部炎症以充血、水肿 、渗出为主 , 症状表现为红、热、肿、 痛 , 抗菌素治疗效果明显 。在消炎方面中医比不上西医 。 自 从 1929 年英国医生弗拉明发明了抗菌素也就是青霉素以后 , 氨基糖甙 、大环类脂类 、头孢类 、喹诺酮类相继产生 , 琳琅 满目 的抗菌素 , 使得西医在抗炎方面远远地超过了中医 , 因 此在妇科急性炎症不要忘记西医的抗菌素 。此外对于严重的 感染 , 单纯的西医治疗效果不佳 。除了原来的耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌 ( MRAS ) 外 , 近来发现的三种耐药菌 , 即万古 霉素耐药菌 ( VRE ) , 广谱B- 内酰胺酶耐药菌 ( ESB ) , 还有 碳青霉烯耐药菌( CRE ) , 这些耐药菌逐渐增加。患者高烧不退 , 对各种抗菌素敏感性均不佳 , 中医用调节自主神经系统的方 法 , 用麻黄桂枝合剂加青蒿鳖甲汤和人参白虎汤疗效突出 。 炎症对自主神经功能的影响 , 临床表现为高烧不退 , 实 验室检查示 : 血象 、C- 反应蛋白 、 白介素 -6 的升高 , 降钙 素原的升高 , 这时候单纯的抗菌素疗效不佳。炎症影响了妇 女的 自主神经系统和代谢系统 , 就产生了全身的症候 , 由于 炎症引起的内分泌功能的紊乱以及全身自主神经功能的紊乱 , 西医除了激素也没有更好的办法。 炎症对免疫系统的影响 , 实验室检查表现为血沉的加快 , 严重的局部炎症会影响全身 , 产生多脏器功能损害 ( MF ) , 其实质是在体内 的炎性综合征 ( SARS ) 和抗炎性综合征 ( CARS ) 互相对抗引起的瀑布效应 , 从而发生了各脏器功能 的衰竭 ( MODS ) 和死亡 。西医的治疗是 " 各打五十大板 " , 抗生素和激素并用 。激素把免疫系统压制下去 , 最后细菌虽 然被消灭 , 但人体的免疫功能也丧失殆尽 , 由此转入垂危。 中医采用了调和的方法 , 用绥靖的方法 , 病人的抵抗力渐恢复。 此外 , 手术引起的肠粘连 , 动力性的肠梗阻 , 西医用胃肠减 压和灌肠的方法效果并不理想 , 中医采用活血化瘀、软坚散结、 清热解毒诸法疗效明显 。此时中西医结合疗效更为突出 。 裴正学教授依此病机特点 , 自拟妇炎康方 。组成 : 桂枝、 茯苓 、丹皮 、桃仁 、 白芍 、 白鲜皮 、生龙牡 、乌贼骨 、蒲公 英 、败酱草 、马齿等 , 具有清热解毒 、活血止痛 、调经止 带、杀虫止痒之功 , 既可祛邪 , 又可扶正 。用于急慢性盆腔炎、 子宫肌瘤 、输卵管粘连 、宫颈癌等妇科疾病 。加减 : 痛经加 延胡索 10g 、 五灵脂 10g 、蒲黄 10g ; 盆腔积液加茯苓 10g 、泽 泻 10g ; 不排卵加紫河车 10g