第7部分

若阴阳俱虚重者 , 可选二仙汤或龟鹿二仙胶加减。 七 、病案举例 例 : 35 岁 , 2014 年 6 月初诊。 患者经行停闭间作 3 年 , 伴烘热汗出半年 , 曾行雌 、孕 激素周期治疗后月 经可来潮数月 , 但病情反复 。后因行 2次 人流术 , 术后月经又停闭不行 , 用激素方能来潮 。近半年时 有烘热汗出 , 心烦 , 腰酸 , 无带下 , 失眠多梦 , 二便调 。舌红 , 苔薄 , 脉细弦。 患者初潮 15 岁 , 5/30d , 量中等 , 无血块 , 轻度痛经 , 末 次月经4 月 30 日 ( 补佳乐 + 黄体酮撤退 )。28 岁结婚 , 生育 史 1 -0-2- 1 。既往身体健康 , 无特殊病史 。2012 年 12 月 曾在 外院查血 FSH : 167 . 19IU/mL 。 [ 西医诊断】 闭经 、带下过少。 [ 中医辨证 证属肾阴偏虚 , 属于经后期。 [ 治则 】从养血滋阴 , 宁心安神论治 。 [ 方药 】丹参 10g , 赤芍 10g , 白芍 10g , 山茱萸 9g , 钩 藤 10g ( 后下 ) , 莲子心 5g , 合欢皮 10g , 茯苓 10g , 川续断 10g , 菟丝子 10g , 怀牛膝 10g , 炙龟甲 10g , 广木香 9g , 太子 参 15g 。 服药 2 周后诉烘热出汗已消 , 但阴道干涩 , 房事困难 , 舌偏红 , 苔腻 , 脉弦细 。重用清心火 、安心神之药 。故以前 方去丹参 、赤芍 、荆井 、广木香 , 加黄连 3g , 山药 10g , 茯 神 10g 。服用 2个月后 , 诸症明显改善 , 可见锦丝样带下 。 八 、古今医家有关带下过少的论述 生理性带下属阴液 , 其量适中 , 无腥臭气 。其作用主要 在于濡润胞宫 、阴道 , 并能防御外邪入侵。《沈氏女科辑要》 引王孟英说 : " 带下 , 女子生而即有 , 津津常润 , 本非病也。" 与阴液关系最为密切的脏腑是肾 、肝 、脾。《素问 · 逆调 论》 : " 肾者水脏 , 主津液。" 肾藏精 , 主生殖 , 为天癸之源 , 气血之根 , 与胞宫相系 , 开窍于前后二阴 。《景岳全书 · 妇人规》 所言 "盖白带 ...精之余也" , 即指出生理性带下由肾精所化 。 肝藏血 , 主疏泄 。血的化生有赖于肾中精气的气化 , 肾中精 气的充盛 , 亦有赖于血液的滋养 , 所谓 "精血互生 " "肝肾同源 " 。 脾主运化 , 行津液 , 布精微 , 脾气健运 , 传输津液各走其道 , 其渗灌于前阴空窍 , 与精之余和合而为带下 , 正如 《灵枢 · 五 津液别》 所言 : " 五谷之津液 , 和合而为膏者 , 内渗入骨空 , 补益脑髓 , 而下流于阴股。" 《女科证治准绳 · 调经门》 : " 带下久而枯涸者濡之。凡大 补气血 , 皆所以濡之 ; 如以四物汤为末 , 炼蜜丸梧子大 , 空 心米饮下三四十丸 , 以疗年高妇人白带良验 , 皆润剂也 " 。 《中医临床妇科学》 : " 带下过少病症 , 虽有肝肾阴虚 、脾 胃虚弱 、血瘀内阻等 , 但主要是肝肾阴虚 , 由于精血亏少 , 津液不充 , 故致润泽阴道的液体减少。" 因此 , 主要是纠正阴虚 , 提高阴精在经后期逐步滋长的水平 , 可参照 " 调理月经周期 , 经后初 、中 、末三期的施治 " 。 刘河间云 : "妇人童幼天癸未行之间皆属少阴 , 天癸既行 皆以厥阴论治 , 天癸既竭乃属太阴经也。" 有鉴于此 , 治疗带 下过少 , 应该顺应肾气盛衰和天癸的至与竭 , 以及月经周期 中肾阴阳转化 、气血盈亏的变化规律来选方择药 。如在经间 期治疗时 , 应在滋阴养阴为主的基础上适量加丝子、补骨脂、 肉苁蓉 、淫羊藿等补阳药 , 以利阴转化为阳 , 促使正常排卵 ; 在妊娠期治疗时 , 应重在滋阴补血 , 养任安胎 , 而温热动胎 以及活血化瘀之品尤当谨慎使用 ; 绝经前后及老年期妇女 , 肾气衰 , 天癸竭 , 真阴亏为自然现象 , 其带下过少 , 阴道干 涩痒痛的治疗 , 重在补脾助运 , 欲使水谷化为精津以濡润胞 宫阴道。 女性生殖系统炎症是妇科常见疾病 , 包括外阴炎 、前庭 大腺炎 、阴道炎 、宫颈炎 、盆腔炎性疾病等 。炎症可以局限 于生殖系统 一 个部位或多个部位同时受累 ; 病情可轻可重 , 轻者常无症状 , 重者可引起败血症甚至感染性休克 。引起炎 症的病原体包括多种微生物如细菌 、病毒 、真菌及原虫等。 女性生殖系统炎症不仅危害患者 , 还可以危害胎儿 、新生儿 , 因此 , 对生殖系统炎症应积极防治。 第 节 阴道炎 、生理病理 阴道炎是指阴道黏膜及黏膜下结缔组织的炎症 , 可表现 为带下量 、色 、质的改变 。临床常见的有滴虫阴道炎 、外阴 阴道假丝酵母菌病、 萎缩性阴道炎及细菌性阴道病 。各年龄阶 段妇女均可发生阴道炎 , 为女性生殖器炎症中最常见的疾病。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 1 . 滴虫阴道炎 ( 1 ) 症状 阴道分泌物增多 , 外阴瘙痒 , 或有灼热、疼痛、性交痛等。 因滴虫能消耗氧 , 使阴道成为厌氧环境 , 而滴虫不具有氧酵 解碳水化合物 , 故可产生腐臭气体 , 使阴道分泌物呈稀薄脓性、 泡沫状 、有臭味 ; 若合并其他细菌感染则呈黄绿色 。滴虫不 仅寄生于阴道 , 还常侵入尿道或尿道旁腺 , 甚至膀胱 , 患者 可有尿频 、尿痛 , 甚至血尿 。阴道毛滴虫能吞噬精子 , 并阻 碍乳酸形成 , 影响精子在阴道内存活 , 可致不孕。 ( 2 ) 体征 阴道黏膜充血 , 严重者可有散在出血点 , 甚至宫颈有出 血斑点 , 形成 " 草莓样宫颈 " 。后穹窿有大量灰黄色 、黄白色 稀薄液体或黄绿色脓性分泌物 , 多呈泡沫状。 2 . 外阴阴道假丝酵母菌病 ( 1 ) 症状 外阴及阴道瘙痒难忍 、疼痛 , 阴道分泌物增多 , 呈白色 稠厚的凝乳状或豆渣样 ; 外阴肿胀 , 伴有灼热感 、尿痛 、排 尿困难 、性交痛。 ( 2 ) 体征 外阴红斑 、水肿 , 常伴抓痕 ; 小阴唇内侧及阴道黏膜附 有白色块状物 , 擦除后见黏膜充血红肿 。急性期还可见糜烂 面及浅表溃疡 。表皮剥脱严重者可导致小阴唇肿胀粘连。 3 . 细菌性阴道病 ( 1 ) 症状 10% 40% 的患者无临床症状 , 有症状者表现为阴道分 泌物增多 , 有鱼腥臭味 , 性交后症状加重 , 可伴有轻度外阴 瘙痒或烧灼感。 ( 2 ) 体征 检查见阴道黏膜无红肿 、充血等炎症反应 , 分泌物呈灰 白色 、均匀一致 、稀薄 、黏度低 , 容易从阴道壁拭去。 4 . 萎缩性阴道炎 ( 1 ) 症状 阴道分泌物增多及外阴瘙痒 、灼热感 , 分泌物稀薄 , 呈 淡黄色 , 严重者呈脓血性白带 , 阴道黏膜萎缩 , 可伴有性交痛。 ( 2 ) 体征 外阴 、阴道黏膜潮红 、充血 , 阴道黏膜萎缩性改变 , 上 皮皱消失 、萎缩 、菲薄 , 呈老年性改变 , 阴道黏膜可见散 在小出血点或点状出血斑 , 有时见浅表溃疡 。阴道黏膜溃疡 后可与对侧形成粘连 , 造成阴道狭窄 , 甚至闭锁 , 炎性分泌 物引流不畅 , 可形成阴道积脓或宫腔积脓。 ( 二 ) 相关检查 1 .BV检测 , 阴道分泌物检测 细菌培养检测 , 取阴道分泌物做涂片检查 , 可检测出阴 道炎致病菌 , 如霉菌 、滴虫菌等 , 通过检查可以为医生提供 准确诊断依据 , 并对症治疗。 2 . 白带常规检查 白带是由宫颈管 、子宫内膜腺体分泌物和阴道黏膜渗出 物等混合组成的 , 它的形成与雌激素有关 , 通过白带常规检 查可以检查白带是否有异常情况 。 3 . 胺试验 如患者患细菌性阴道疾病 , 白带会有异味 , 这种鱼腥味 是由存在于白带中的胺通过氢氧化钾碱化后挥发出来的 , 因 此通过胺实验可以检测女性是否患有细菌性阴道炎 。 4 . 非淋菌性阴道炎 取宫颈黏液检测支原体 、衣原体 , 可确诊是否患有由支 原体、衣原体感染的非淋菌性阴道炎 。如有性生活史 , 特别 是性交痛 、小腹坠胀者 , 持续用药反复发作 、宫颈糜烂者 , 都需要检查。 5 . 药物敏感试验 检测病原菌对哪种药物敏感 , 可以进行针对性用药 , 提 高治疗效果。 6 . 阴道镜检查 可清晰地观察阴道 、宫颈等部位的有关病变 , 并准确选 择可疑部位做活体检查 , 以有效预防宫颈癌发生。 ( 三 ) 诊断标准 有不洁性交史 、长期服用避孕药物及抗生素 、为妊娠期 妇女 、有糖尿病病史或各种原因引起的雌激素水平不足的患 者 , 结合临床表现及下列实验室检查 , 可对本病做出诊断与 鉴别诊断。 滴虫阴道炎患者 , 阴道分泌物中可找到滴虫 ; 外阴阴道 假丝酵母菌病患者 , 阴道分泌物中可找到假丝酵母菌的芽孢 或假菌丝 , 还可见少量白细胞 ; 细菌性阴道病患者 , 阴道分 泌物可找到线索细胞 , 胺臭味试验阳性无乳杆菌 ; 萎缩性阴 道炎患者 , 阴道分泌物可见大量基底层细胞及白细胞而无滴 虫及假丝酵母菌 , PH值升高 , 激素测定显示雌激素水平明显 低下 。 常见阴道炎的鉴别诊断见表4- 1 。 表4- 1 常见阴道炎鉴别诊断要点

滴虫阴道炎 | > 外阴阴道假丝 | > 细菌性阴道病 | > 萎缩性阴道炎 | > 酵母菌病 | | 症状 | > 分泌物增多 | > 重度瘙痒 , | > 分泌物增多 , | > 分泌物增多 , | > 轻度瘙痒 | > 烧灼感 | > 无或轻度瘙痒 | > 阴痒 , | | | | > 烧灼感 分泌物 稀薄 脓性 | > 白色 白色 均质 | > 稀薄 淡黄 特点 呈泡沫状 | > 豆腐渣样 腥臭味 | > 或脓血性 阴道黏膜 散在出血点 | > 水肿 , 红斑 正常 | > 充血 , | | > 小出血 点 | | > 浅表溃疡 阴道PH值 >5 | > <4 5 >4 5 | > 增高 近中性 胺试验 可为阳性 | > 阴性 阳性 | > 阴性 三 、治疗 阴道炎症可同时侵及尿道 、尿道旁腺及前庭大腺 , 因此 , 治疗时需全身用药与局部用药相结合 。又因其可通过性交传 播 , 故性伴侣也应同时治疗。 ( 一 ) 滴虫阴道炎 全身治疗 初次治疗可选择甲硝唑 2g , 单次口服 ; 或替 硝唑 2g , 单次口服 ; 或甲硝唑 400mg , 每 日 2 次 , 连服7d , 服用后 , 部分患者可有食欲不振 、恶心 、呕吐等胃肠道反应 , 偶见头痛 、皮疹 、 白细胞减少等不良反应 , 上述症状一旦发 现应停药 。 甲硝唑治疗 24h 、替硝唑治疗72h 内应禁止饮酒 ; 哺乳期患者用药后不宜哺乳 。 因滴虫阴道炎主要由性行为传 播 , 故性伴侣应同时治疗。 ( 二 ) 外阴阴道假丝酵母菌病 全身治疗 可选用口服药物氟康唑 150mg , 顿服。 局部治疗 阴道用药 : 选用咪康唑栓剂 , 每晚 1 粒 (200 mg ) , 连用 7d ; 制霉菌素栓剂 , 每晚 1 粒 ( 10 万单位) , 连用 10 ~ 14d 。 调节阴道酸碱度 : 用 2% 3% 苏打液 ( 碳酸氢钠 ) 冲洗 外阴及阴道 , 或坐浴 , 每 日 1 次 , 10 次为 一疗程 。此法可改 变阴道酸碱度 , 不利于假丝酵母菌生长。 注意去除病因 , 保持皮肤清洁、外阴干燥 ; 用过的内裤、 盆及毛巾均需用开水烫洗 ; 及时停用广谱抗生素或激素 ; 妊 娠期患者应以局部治疗为主。 ( 三 ) 细菌性阴道病 全身治疗 甲硝唑 , 每次400mg , 每日 2次 , 口服 , 7d为 一疗程 , 连续应用 3 个疗程 ; 或克林霉素 300mg , 每日 2次 , 连服 7d

局部治疗 甲硝唑栓 ( 200mg ) , 每晚 1 次 , 连用 7d ; 2% 克林霉素软膏阴道涂抹 , 每次5g , 每晚 1 次 , 连用 7d。 妊娠期治疗 本病与不良妊娠结局 ( 绒毛膜羊膜炎 、胎 膜早破 、早产等 ) 有关 , 且有合并上生殖道感染的可能 , 故 妊娠期应选择口服用药 。 甲硝唑200mg , 每日 3 次 , 连用 7d ; 或克林霉素 300mg , 每日 2次 , 连用 7d。 ( 四 ) 萎缩性阴道炎 全身治疗 提高阴道抵抗力 、补充雌激素是治疗萎缩性 阴道炎的主要方法 。给予替勃龙 2.5mg , 每日 1 次 , 也可选用 其他雌孕激素制剂连续联合用药。 局部治疗 雌三醇软膏局部涂抹 , 每日 1 次 , 连用 14d ; 或可选用氯那多普罗雌烯阴道片 , 每日 1 次 , 连用 7 10d ; 抗生素如诺氟沙星 100mg , 置于阴道深部 , 每日 1 次 , 7 ~ 10d 为一疗程 ; 也可选用中成药保妇康栓阴道给药 。对于阴道局 部干涩明显者 , 可应用润滑剂 。 四 、裴正学教授诊疗经验 裴正学教授认为阴痒病因较复杂 , 接触性 、过敏性 、化 学制品的刺激及全身慢性疾病等都可能引发本病 。中医认为 , 肝肾阴虚 、湿热下注和湿虫滋生是引发本病的常见原因 。对 于接触性 、过敏性引发的阴痒 , 去除诱因是关键 ; 而全身慢 性疾病导致的阴痒 , 则以治疗原发病为主 。中医治疗以止痒 为主 , 实者宜清热利湿 , 杀虫止痒 , 虚者宜滋阴养血止痒 ; 除内服药物外 , 辨证选用或结合阴道分泌物检查 , 配合相应 的外治法 , 可提高临床疗效。 五 、裴正学教授辨证论治 1 . 肝经湿热证 证见 : 带下多 , 色白或黄 , 呈泡沫状或黄绿如脓 , 甚或 杂有赤带 , 有臭味 , 外阴瘙痒 。头晕目胀 , 心烦口苦 , 胸胁、 少腹胀痛 , 尿黄便结 。舌质红 , 苔黄 , 脉弦涩。 治则 : 清热利湿 , 杀虫止痒。 方药 : 龙胆泻肝汤加苦参、百部 、蛇床子。 2 . 湿虫滋生证 证见 : 阴部瘙痒 , 如虫行状 , 甚则奇痒难忍 , 灼热疼痛 , 带下量多 , 色黄呈泡沫状 , 或色白如豆渣状 , 臭秽 , 心烦少寐 , 胸闷呃逆 , 口苦咽干 , 小便黄赤 。舌红 , 苔黄腻 , 脉滑数。 治则 : 清热利湿 , 解毒杀虫 。 方药 : 渗湿汤加苦参 、防风。 六 、裴正学教授用方分析 阴痒是常见病症 , 发生于妇女者较多见 , 通常起源于外 阴湿疹 、外阴白斑 、滴虫性阴道炎 、霉菌性阴道炎 、外阴皮 肤瘙痒症 、阴虱等 ; 发生于男子者通常源于阴部湿疹及外阴 瘙痒症 , 亦有源于阴虱者 , 但较女性为少。 裴正学教授治疗此病首在止痒 , 令其首先达到不痒或减 轻瘙痒为主要 目的 , 同时针对病源做些特殊处理 。鉴于妇女 之阴痒大体以滴虫 、霉菌 、湿疹三症为主 , 特别设计了三种 外洗剂 。 ①滴虫洗剂 : 蛇床子 30g , 明矾 10g , 补骨脂 30g , 川 子 30g , 加水 4000ml , 煎至 2500ml , 坐浴 0 . 5h 。 ②霉 菌洗剂 : 茵陈 20g , 大蒜 30g , 明矾 10g , 蛇床子 30g , 加水 4000ml , 煎至2000ml , 坐浴 0 . 5h 。 ③湿疹洗剂 : 蛇床子 20g , 苦参 30g , 土茯苓 20g , 地肤子20g , 明矾20g , 蒲黄 20g , 共 研末 , 过箩 , 加 75%酒精 300ml , 浸泡7d , 用上清液涂擦患部 。 除了外洗剂外 , 对所有阴部痒证 , 无论何种原因引起 , 亦无论男女老少 , 均可服用下列方药 。阴痒立效汤 : 土茯苓 30g , 地肤子 12g , 忍冬藤 15g , 车前子 15g , 苦参 15g , 槟榔 10g , 甘草 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 苍术 10g , 黄柏 10g 。 水 煎服 , 一 日 1 剂 。上述方药对阴痒有明显疗效 , 为了记忆方 便 , 曾作口诀以资记忆 , 阴痒立消汤口诀 : 土地冬车苦 , 甘 草四二槟 。 四者四物汤 , 二者二妙散 。40 余年 , 用上述方法 治阴痒每获良效 。外阴白斑 、阴虱患者之阴痒用上法仅有 一 定止痒作用 , 治疗当需做专科特殊处理。 七 、病案举例 例 : 女 , 29 岁 , 1994年 10 月 18 日初诊 。 带下色偏黄且气秽 , 外阴瘙痒 , 大便干结 , 小便短赤 , 口苦黏腻 , 纳谷欠馨 , 舌淡苔薄边尖红 , 脉细弦数 。妇检 : 左下腹压痛 , 固定不移 , 并有条索状增厚感。 [ 中医辨证 】肝经湿热 , 瘀阻下焦 。 [ 治则 】清利湿热 , 疏肝化瘀。 【 方药 蒲公英 30g , 牡丹皮 12g , 赤芍 12g , 白芷 3g , 蛇 床子 9g , 泽泻 9g , 柴胡 4.5g , 青皮4.5g , 陈皮4.5g , 生草梢 4.5g 。 7剂 。 另 : 蛇床子 30g , 明矾 10g , 补骨脂30g , 川子30g , 加 水 4000ml , 煎至 2500ml , 坐浴 0 . 5h 。 二诊 : 11 月 1 日 。 服 上方后带下黄浊明显减少 , 外阴瘙痒亦除去大半 。证治同上 , 守法再进 。予龙胆泻肝汤治之。 八 、古今医家有关阴道炎的论述 阴道炎归属于中医妇科学中 "带下病 " " 阴痒 " 之范畴 。"带 下 " 一词 , 最早见于《素问》, 中医古籍有很多关于 " 带下 " 一词的记载 , 《素问 · 骨空论》曰 : "任脉为病 , 男子内结七疝 , 女子带下聚。" 《诸病源候论》 : " 带下者 , 由劳伤过度损动 经血 , 致令体虚受风冷 , 风冷入于胞络 , 搏其血之所成也 , 冲脉、 任脉为经络之海 , 任之为病 , 女子则带下。" " 带下病 " 的名 称在此首次出现 , 带下一词 , 有广义 、狭义之分。《史记 · 扁 鹊仓公列传》 记载 : " 扁鹊 ...过郸 , 闻贵妇人 , 即为带下 医。" 所谓带下医 , 即指女科医生 。尤怡 《金匮要略心典》 云 : "带下者 , 带脉之下 , 古人列经脉为病 , 凡三十六种 , 皆谓之 带下病 , 非今人所谓赤白带下也。" 即指广义带下也 。狭义带 下可分为生理性带下和病理性带下 , 《沈氏女科缉要笺正 · 卷 上》: " 带下 , 女子生而即有 , 津津常润 , 本非病也。" 即为生 理性带下 。病理性带下即带下病 , 分为带下过多和带下过少 , 本研究所指的带下病为带下过多 。阴痒始见于《肘后备急方》, 该书 " 治卒阴肿痛颓卵方 " 篇云 : " 阴痒汁出 , 嚼生大豆黄 , 涂之 , 亦疗尿灰疮。" 《金匮要略》 将妇女杂病总称为 "带下 " , 记载 : "妇人之 病 , 因虚 、积冷 、结气 , 为诸经水断绝 , 至有历年 , 血寒积 结 , 胞门寒伤 ...或有忧惨 , 悲伤多嗔 , 此皆带下 , 非有鬼 神 。" 此条为妇女杂病的总纲 , 妇女杂病的病因不外乎因虚、 积冷 、结气三个方面 。张景岳认为带下病主要是由肾虚 、命 门火衰 , 不能固摄所致 , 房劳在带下发病中有重要作用 。金 元四大家之一 的李认为带下主要是因脾胃虚 , 邪气损伤脾 胃 , 脾阳不振 , 运化失职 , 湿浊停聚 , 流注下焦 , 而致带下。 其 《兰室秘藏 · 妇人门》 中 : "妇人脾胃虚损 ...皆由脾胃有 亏 , 下陷于肾 , 与相火相合 , 湿热下迫 , 经漏不止 , 其色紫黑 , 如夏月腐肉之臭。" 《傅青主女科 · 上卷》: "夫带下俱是湿证。" 认为带下病的发病原因离不开湿邪。《校注妇人大全良方 · 卷 一 》云 : " 人有带脉 , 横于腰间 , 如束带之状 , 病生于此 , 故 名为带。" 本病的主要病因责之于 "湿" 或 "湿热 " , 但导致 "湿" 或 " 湿热 " 的原因既有外部因素也有内部因素 , 其中外部因 素有外阴不洁 、虫蚀感染等 , 内部因素主要是机体脾虚湿盛 或肝经湿热下注等 , 内外二因共同作用于任带二脉 , 伤及任 带 , 任脉损伤 、带脉失约是带下病的核心机制 。其中脾虚运 化失职 , 肾虚气化失常都可导致水湿停聚 , 下注冲任 , 损及 任带 , 或感受湿热之邪 , 流注下焦 , 使任带约固无力而致带 下病 。此病缠绵 , 反复发作 , 不易速愈 。阴痒主要由湿热下注 , 浸渍阴部 , 虫蚀阴中而发 。综上 , 本病的主要病因责之于 "湿" 或 " 湿热 " , 亦有外阴不洁 、虫蚀感染等外因 , 或脾虚湿盛、 肝经湿热下注 、肾虚等内因 , 内外二因共同作用于任带二脉 , 使任脉损伤 , 带脉失约 , 而致带下病 , 湿热浸渍于阴部 , 则 阴部瘙痒 。此外 , 阴痒是指妇人外阴及阴道瘙痒 , 中医妇科 学将阴痒归属于前阴病的范畴 , 由于多条阳经及阴经 " 过阴 器 " " 结于阴器" " 聚于阴器 " , 故前阴与脏腑之间有着密切的 联系 , 足厥阴肝之脉 " 入毛中 , 过阴器 , 抵少腹 " ;足少阳之正 , " 入毛际 , 合于厥阴 " 。《素问 · 厥论》 曰 : " 前阴者 , 宗筋之 所聚。" 足厥阴

、足少阴之筋 , 皆 " 结于阴器 " ; 足太阴 、足 阳明之筋 , 皆 " 聚于阴器 " 。冲脉与阳明合于宗筋 ; 任脉出于 会阴 , 过阴器 , " 以上毛际 " ; 督脉 " 女子入系廷孔 " 。 由此可 见 , 与其有密切联系的脏腑主要有肾 、肝 、脾 、 胃等 , 脏腑 的气血虚实都会对前阴病产生影响 。所以阴痒的病因病机主 要有虚 、实两个方面 , 因肝肾阴虚 、精血亏损 、外阴失养而 致阴痒者 , 属虚证 ; 因肝经湿热下注 , 带下浸渍阴部 , 或湿 热生虫 , 虫蚀阴中以致阴痒者 , 属实证 。常由肝肾阴虚 、肝 经湿热和湿虫滋生所致 隋代医家巢元方认为阴痒主要是湿 虫滋生 , 因素体脾虚湿盛 , 积久化热 , 湿热蕴积生虫 , 虫蚀 阴中 , 轻微而致阴痒 , 重则产生疼痛 ; 根据文献记载 , 张景 岳认为阴痒是由湿虫滋生及下焦湿热所致 , 阴痒产生的必要 条件是有湿虫滋生 ; 根据 《女科经论 · 杂证门 》中对阴痒的 记载 , 可以总结为阴痒是由肝血不足 、精血亏少 、冲任血虚、 阴部肌肤失于濡养而发 。故阴痒的致病因素离不开湿热之邪。 《诸病源候论 · 妇人杂病诸候》: "妇人阴痒是虫食所为 。三虫 、 九虫在肠胃之间 , 因脏虚 , 虫动作 , 食于阴 , 其虫作势 , 微 则痒 , 重者乃痛 。" 《女科经纶 · 杂证门 》: " 妇人有阴痒生虫 之证也 , 厥阴属风木之脏 , 木朽则生 , 肝经血少 , 津液枯竭 , 致气血不能荣运 , 则壅郁生湿 。湿生热 , 热生虫 , 理所必然。" 《疡医大全 · 前阴部》 : " 妇人阴户作痒 , 乃肝脾风湿流注 , 亦 有肝火郁结而成。" 第二节 子宫颈炎 、生理病理 子宫颈炎症是常见的女性下生殖道炎症 。包括子宫颈阴 道部炎症及子宫颈管黏膜炎症 , 因子宫颈阴道部鳞状上皮与 阴道鳞状上皮相延续 , 故阴道炎症可引起子宫颈阴道部炎症。 ( --- ) 病因 1 . 病原体感染 病原体如淋病奈瑟菌及沙眼衣原体 , 主要感染子宫颈柱 状上皮 , 可引起急性子宫颈炎 。 2 . 机械性刺激或损伤 约半数以上已婚患者的子宫颈炎和性生活有一定关系 ; 另外 , 分娩 、流产 、手术 、不洁性交等可致子宫颈损伤并发 感染而发病。 3 . 其他 使用高浓度酸性或碱性溶液冲洗阴道 , 或放置腐蚀性较 强的药片 、栓剂 , 以及邻近器官炎症蔓延至阴道 、子宫颈亦 可引起本病。 ( 二 ) 病理 1 . 急性子宫颈炎 表现为子宫颈红肿 、子宫颈黏膜充血水肿 , 其脓性分泌 物可经子宫颈外口流出 。 2 . 慢性子宫颈炎 ( 1 ) 子宫颈息肉 为慢性炎症刺激致子宫颈管腺体和间质所形成的局部增 生 , 向宫颈外口凸出 , 形成单个或多个带蒂的小肉芽样组织 , 质软脆 , 易出血 。子宫颈息肉极少恶变 , 但应与子宫颈的恶 性肿瘤相鉴别 。光镜下见息肉表面被覆高柱状上皮 , 并可见 间质水肿 、丰富的血管及慢性炎性细胞浸润 。 ( 2 ) 子宫颈黏膜炎 病变局限于子宫颈管黏膜及黏膜下组织 , 可表现为子宫 颈口充血 、发红 , 子宫颈管覆盖黏液及脓性分泌物 , 且反复 发作 。 ( 3 ) 子宫颈肥大 慢性炎症的长期刺激可导致腺体和间质增生 , 子宫颈充 血水肿 , 可表现为子宫颈不同程度肥大 、硬度增加 , 可为正 常的 2 4倍 , 表面多光滑或有糜烂。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 1 . 症状 ( 1 ) 急性子宫颈炎 。多无症状 。有症状者主要表现为阴 道分泌物增多 , 呈黏液脓性 , 可伴有外阴瘙痒及灼热感 , 或 见月 经间期出血 、性交后出血等症状 。若合并尿路感染 , 可 出现尿频 、尿急 、尿痛之症 。 ( 2 ) 慢性子宫颈炎 。亦多无症状 。少数患者可见阴道分 泌物增多 , 呈乳白色黏液状 , 有时呈淡黄色脓性 , 性交后出血, 或月经间期出血 , 可伴腰骶部疼痛 、下腹坠痛 。 2 . 妇科检查 ( 1 ) 急性子宫颈炎 可见子宫颈充血 、水肿 、黏膜外翻 , 黏液脓性分泌物附 着 , 甚至从子宫颈管流出 , 子宫颈管黏膜质脆 , 容易诱发出血。 若为淋病奈瑟菌感染 , 则尿道旁腺 、前庭大腺易受累 , 可见 尿道口 、阴道口黏膜充血 、水肿及大量脓性分泌物覆着。 ( 2 ) 慢性子宫颈炎 可见子宫颈呈糜烂样改变 , 或有黄色分泌物覆盖子宫颈 口或从子宫颈口流出 , 也可表现为子宫颈肥大或子宫颈息肉 。 3 . 常见并发症 ( 1 ) 月经不调 可出现月经先期 、经间期出血 、月经过多 、经期延长。 ( 2 ) 不孕 因黏稠的脓性白带不利于精子穿透 , 而炎症改变了阴道 内的 PH值 , 也不利于精子的存活 , 因而可造成不孕。 ( 3 ) 盆腔炎性疾病 子宫颈炎严重时 , 感染可沿子宫颈管上行 , 造成子宫内 膜炎及输卵管炎 , 甚者扩散造成盆腔结缔组织炎。 ( 4 ) 子宫颈癌 子宫颈炎症经久不愈 , 长期刺激可诱发子宫颈癌。 ( 二 ) 诊断标准 1 . 病史 常有分娩 、流产 、手术感染史 , 或经期不卫生 、不洁性 生活史 , 或子宫颈损伤 , 或化学物质刺激 , 或病原体感染及 邻近器官炎症等病史。 2 . 临床表现 可见阴道分泌物增多 , 呈黏液脓性或乳白色黏液状 , 甚至 有血性白带或性交后出血 , 或伴有外阴瘙痒或腰酸 , 下腹坠痛。 3 . 妇科检查 可见子宫颈充血 、水肿 、黏膜外翻 , 白带量多 ; 于子宫 颈管棉拭子标本上 , 肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物 ; 用棉 拭子擦拭子宫颈管时 , 容易诱发子宫颈管内出血;子宫颈糜烂、 肥大 , 或见息肉 。 4 . 实验室及其他检查 ( 1 ) 实验室检查 阴道分泌物检查白细胞增多即可做出子宫颈炎症的初步 诊断。子宫颈炎症诊断后 , 需进一步做淋病奈瑟菌及衣原体 的检测 、子宫颈刮片或 TCT检查 。 ①细胞学检测 : 子宫颈管脓性分泌物涂片做革兰染色 , 本病患者中性粒细胞可> 30/HP ; 阴道分泌物涂片白细胞可 > 10/HP 。 ②病原体检测 : 应做淋病奈瑟菌及衣原体的培养 , 以及 分泌物检查有无细菌性阴道病 、滴虫阴道炎及假丝酵母菌性 阴道病。 ( 2 ) 其他辅助检查 由于子宫颈炎是上生殖道感染征象之一 , 所以还应注意 有无上生殖道感染 。B 型超声 、彩色超声多普勒 、CT 、MR等 检查可助详细了解子宫颈及盆腔情况 。若TCT检查发现异常 , 则应进一步行阴道镜检查或活组织检查以明确诊断。 三 、治疗 急性子宫颈炎主要针对病原体治疗 , 治疗应及时彻底 , 以免转为慢性 ; 慢性子宫颈炎以局部治疗为主 , 根据病理特 点采用不同的治疗方法 。中医治疗多采用辨证与辨病相结合、 整体与局部相结合的方法治疗 , 对慢性子宫颈炎多是内外同 治。慢性子宫颈炎在治疗过程中 , 需定期行子宫颈细胞学检查。 四 、裴正学教授诊疗经验 妇科器官前邻膀胱和尿道 , 后邻直肠和肛门 。膀胱尿道、 直肠和肛门都是人体的排泄器官 , 是污染器官 , 这样的解剖 位置 , 再加上人类不可避免的性生活 , 增加了妇科病感染的 机会 。裴正学教授喻为 " 常在河边走哪有不湿鞋 " , 概括起来 说一句话 , 妇科疾患都离不开炎症。 宫颈炎的分期有所不同 , 有人分为三期 , 有人分为四期 , 一期二期都是炎症 , 三期既有异形细胞的增生 , 四期就是宫 颈癌了 。 本病主要由于外感湿热毒邪 , 伤及任带 ; 或脾肾不足 , 湿邪内生 , 伤及任带而引起带下量多 。故任脉不固 、带脉失 约是其主要病机 。主要根据带下的量 、色 、质 、气味变化 , 结合全身证候 、舌脉象和体质情况进行辨证 。若带下量多 、 色白或淡黄 、质稀如涕 、无臭气 , 为脾虚湿盛 ; 带下量多 、 色淡、质稀如水者 , 为肾阳虚损 ;带下量多 、色黄或黄绿如脓、 质稠 、臭秽难闻者 , 为热毒蕴结;带下量多 、色黄或赤白相兼、 质稠 、有臭味者 , 为湿热下注。 1 . 热毒蕴结 摄生不慎 , 或妇科手术消毒不严 , 或经期、产后胞脉空虚 , 热毒乘虚直犯阴器、胞宫或因热甚化火成毒 , 或湿热遏久成毒 , 热毒损伤任带二脉可发本病。 2 . 湿热下注 经行产后 , 胞脉空虚 , 如摄生不洁 , 或感染虫毒 , 或久居 湿地 , 湿蕴化热 , 或肝经湿热下注 , 损伤任带二脉可发为本病。 3 . 脾虚湿盛 平素饮食不节 , 或劳倦过度 , 思虑郁结伤脾 , 脾虚运化 失职 , 水湿内停 , 湿邪下注 , 伤及任带二脉亦可致本病。 4 . 肾阳虚损 素体肾阳不足 , 或年老肾衰 , 或久病及肾 , 或多产伤肾 , 命门火衰 , 气化失常 , 水湿下注 , 或因肾气不固 , 封藏失职 , 致任带失约可发本病。 五 、裴正学教授辨证论治 裴正学教授治疗本病以祛湿止带为主 。急性子宫颈炎治 疗宜清热解毒、利湿止带;慢性子宫颈炎根据病情或健脾除湿 , 或温肾固涩以止带 , 内外同治 。 1 · 辨证论治 ( 1 ) 热毒蕴结证 证见 : 带下量多 , 色黄或黄绿如脓 , 质稠 , 或夹血色 , 小腹胀痛 , 腰骶酸楚 , 小便黄赤 , 或有阴部灼痛 、瘙痒 。舌 红苔黄 , 脉滑数。 治则 : 清热解毒 , 燥湿止带。 方药 : 止带方合五味消毒饮。 若小腹胀痛甚者 , 加红藤 、败酱草 、川楝子等清热解毒 ; 外阴灼热疼痛者 ,