第7部分

按 : 原发性高血压2 级 , 因血压持续升高 , 脑 、 肾 、心 已有器质性损伤 , 临床表现则有记忆力减退 , 头昏眼花、耳鸣、 失眠 、心悸、夜尿频数等 。证属肝肾不足 , 肝阳上亢 。本方 以生牡蛎 、珍珠母平肝潜阳 , 黄芩 、地骨皮 、藜 、菊花清 肝泻火 , 白芍 、桑柔肝养阴 , 又加入祛风 、除湿 、祛肿的 木防己以祛湿浊 、调气机 。使全方具有平肝潜阳 , 清肝泻火 , 柔肝养阴之功 。运用时可随症加减 , 头昏易怒者加夏枯草 30g 、天麻 12g , 失眠者加生龙骨 30g 、茯苓 15g , 目涩尿频者 加枸杞 15g 、 山茱萸 15g , 肢麻胸闷者加地龙 12g 、川芎 12g。 8 . 余瀛鳌 ( 中国中医研究院教授 、全国著名中医史文献 专家 ) 治验 沈某某 , 男 , 69 岁 。主诉 : 罹患高血压十余年 , 数月来 血压持续在 190/113mmHg左右 。 服多种降压药效果不明显 , 眩晕 , 心烦 , 急躁 , 难寐 。双手持物时微颤 , 大便干结 。诊查 : 面色微红 , 舌红 , 苔薄腻微黄 , 脉沉眩微数。 方药 : 芩仲降压汤 。黄芩 15g , 杜仲 15g , 生地 15g , 山 茱萸 10g , 牡丹皮 8g , 生石决明 10g , 钩藤 10g ( 后下 ) , 甘 菊花 10g , 川牛膝 12g , 茯苓 10g , 茯神 10g , 柏子仁 10g。 按 : 高血压属阴虚阳亢者 , 常见眩晕 、烦躁 、面红 、大 便干结 、脉弦等症 。若见舌偏红 、脉微数 , 则是欲化火之象。 持物手颤是欲动风猝倒之象 。进一 步发展 , 则阳亢风动 , 气 血上冲 , 有中风猝倒之虞 。本方以钩藤 、菊花 、生石决明平 肝潜阳 , 生地 、牡丹皮滋阴凉血 , 黄芩泻火 , 川牛膝引血下 行 , 柏子仁 、茯苓 、茯神安神除烦 , 杜仲 、山茱萸补肝肾以 固本 。全方具有滋阴潜阳 , 平肝泻火 , 补益肝肾之功 。标本 同治 , 防中风于未然 , 为治疗阴虚阳亢型高血压的良方 。临 床应用可随症加减 : 如眩晕者加生牡蛎 18g 、天麻 8 ~ 10g , 头 痛者加夏枯草 、白各 10g , 胸闷痰多者去山茱萸 、加括楼皮 10g 和权壳 6g , 心悸者加炙甘草 、麦冬各 10g , 大便燥者加当 归 12g 、枳实 60g 。宜忌烟 、酒 、辛辣等刺激品 , 不宜饮浓茶。 9 . 邢锡波 ( 天津市已故著名老中医 、主任医师 ) 治验 ( 1 ) 谭某某 , 男 , 35 岁 。主诉 : 神经衰弱病史 3 年 , 后 因饮食不节经常胃痛泛酸;食欲差 , 胃痛时轻时重 , 影响睡眠。 近 日心悸 , 气短 , 头晕 , 头痛 。后因工作劳累昏扑于地 , 经 急救回苏 。 诊查 : 血压 195/124mmHg . 脉细数无力 , 舌尖红 无苔 。证属 : 肝肾阴虚 , 肝阳上亢 。治则 : 补益肝肾 , 潜阳 镇逆。 方药 : 钩藤 30g , 沙苑藜 30g , 生地 24g , 何首乌 24g , 石决明 24g , 桑寄生 18g , 杜仲 18g , 磁石 15g , 地龙 15g , 五 味子 12g , 胆南星 10g , 人参 1 . 8g , 琥珀 1 . 5g , 朱砂 lg ( 后 3 味同研冲服 )。服 3 剂 , 夜能安睡 , 头晕头痛减轻 , 心悸气短 不明显 。唯胃满闷 , 时有作痛 , 食少纳呆 , 是胃气郁滞 , 运化失职 , 肾阴虚损 , 交相发作 。应先和胃理中气 , 候中气 健运 , 胃纳恢复 , 再予大剂益阴潜镇方能奏效 。故以健脾和 胃 , 育阴安神法治之 。处方 : 地骨皮 30g , 生山药 24g , 紫贝 齿 18g , 何首乌 15g , 磁石 15g , 地龙 12g , 木香 10g , 权壳 10g , 胆南星 10g , 乳香 10g , 白术 10g , 人参 1 . 5g , 琥珀 1 . 5g , 朱砂 lg ( 后 3 味同研冲服 )。 连服4 剂 , 胃院胀满已减 , 疼 痛不作 , 食欲增进 , 睡眠好 , 头痛减轻 , 脉虚 。为阴气渐复 , 脾胃较前健运 , 血压 178/105mmHg 。 应以育阴潜阳安神法以 降血压 。方药 : 地骨皮 30g , 夏枯草 24g , 钩藤 24g , 石决明 24g , 玄参 24g , 杜仲 18g , 磁石 18g , 地龙 15g , 桑寄生 15g , 五味子 10g , 胆南星 10g , 黄芩 9g , 人参2g , 琥珀 lg , 朱砂 lg ( 后 3 味同研冲服 ) , 连服4剂 , 头晕头痛消失 。8剂后血 压降至23 . 3/13 . 3kpa ( 175/100mmHg )。 连服20 剂 , 血压恢复 到 144/95mmHg , 后以此方加味调理巩固而愈。 按 : 高血压多属肝肾阴阳失调 , 其中以阴虚阳亢型较多 , 原因多为精神情绪等因素 , 使肝阴伤耗 , 郁结化热 , 热冲于 上而为肝阳上扰 。肾水匮乏 , 不能养肝 , 即水不涵木 , 而致 阴虚阳亢 。宜育阴潜阳 , 平肝熄风 , 使阴阳平衡 。方中夏枯 草 、钩藤 、桑寄生 、杜仲 、桑白皮等平肝熄风 。石决明 、紫 贝齿 、生龙骨 、生牡蛎、珍珠母等潜阳镇逆 。何首乌 、生地、 玄参 、地骨皮 、五味子 、沙苑藜等育阴 。黄芩与石决明 、 夏枯草同用 , 清肝降压 , 佐以琥珀、朱砂镇心安神 。配合精当 , 不难奏效 。本病早期多为阴虚阳亢型 , 后期多为阴阳两虚型。 本例患者失眠 , 心悸气短 , 头眩已有 3 年 。心悸气短为心血虚 , 失眠为肾阴虚损 。动以养阳 , 静以养阴 , 也就是人体肾阴的 恢复 , 必须有充足的睡眠 , 今失眠已久 , 肾阴不但不能恢复 , 反而更加消耗 。肾阴主收摄 , 如阴虚不能潜敛 , 则失眠、气短、 心悸之证作矣 。所以人体阴气越虚 , 则意识越妄动 , 甚至坐 卧不宁 。治宜 : 大济滋补真阴 , 潜阳安神予以治之。 ( 2 ) 田某某 , 女 , 42 岁 。主诉 : 患神经衰弱 , 经常失眠 , 头眩 , 心悸 , 后因工作紧张 , 连夜失眠 , 血压骤升 。头眩晕 , 耳鸣 , 心悸 , 恶心满 , 心烦气短 , 食欲减退 , 有时彻夜不能眠。 诊查 : 血压27 .2/17 . 3kpa ( 205/130mmHg ) , 脉左弦细数、右虚数 , 舌红苔黄腻 。证属 : 肝阳上亢 、阴虚火旺 。治则 : 育阴潜阳 , 平肝泻火。 方药 : 钩藤 30g , 生地 24g , 青稍子24g , 夏枯草 24g , 生 赭石 24g , 白装藜 18g , 紫贝齿 18g , 杜仲 18g , 桑寄生 18g , 磁石 15g , 胆南星 10g , 琥珀 1g , 朱砂 1g (后 2 味冲服)。 连 服 3 剂 , 1 剂后睡眠 6h , 醒后精神好 , 头眩晕减轻 。3 剂后烦 热心悸均减 , 恶心胸胁胀满消失 , 食欲增进 , 脉弦虚而不数 , 舌淡红 , 为阴气渐复 , 肝阳清敛 , 仍以前法治疗 。处方 : 钩 藤 30g , 夏枯草 24g , 生赭石 24g , 黄芩 24g , 芜蔚子 24g , 桑 寄生 24g , 玄参 24g , 何首乌 15g , 地龙 15g , 胆南星 10g , 栀 子 6g , 琥珀 1 .5g , 朱砂 0. 6g ( 后 2 味冲服 )。 连服 4 剂 , 大 便有时泻 1 ~2次 , 头不眩晕 , 夜能安睡 , 舌质转淡 , 苔不 黄 , 食欲增加 , 血压降至 21 . 9/19 . 4kpa ( 165/146mmHg )。 是 肝热未清 , 真阴尚未复原 。宜原方减栀子 、黄芩 , 加杜仲、 牛膝 、 玉竹之类 。 连服 10 剂症状消失 , 血压 18 .7113 . 3kpa ( 140/100mmHg )。 原方配成丸 , 经常服用 , 巩固疗效。 按 : 本例系肝肾阴阳失调 , 因肝肾阴虚 、肝阳上亢 , 而 致上盛下虚 , 出现头晕 、耳鸣 、心悸、心烦气短 、院满恶心 、 食欲减退 、失眠之症 。脉左弦细数 、右虚数 , 系肾阴不足、 阴虚阳亢 。阴虚则潜敛失职 , 阳亢则兴奋偏盛 , 最易引起失眠。 故潜镇安神可用生赭石、磁石、朱砂、琥珀等 , 使患者易于入睡 , 此为治疗和稳定高血压的有效办法。 10 . 朱锡祺 ( 上海著名老中医 、主任医师 ) 治验 魏某某 , 男 , 57 岁 。 主诉 : 患高血压多年 , 血压常在 230130mmHg , 性情急躁 。 今晨突然舌强不语 , 手指麻木 , 走路不稳 , 头晕眼花 。诊查 : 面赤如丹 , 伸舌偏斜 , 口秽喷 人 。脉弦数 , 苔薄黄 。辨证 : 厥阳升扰 , 下及肾阴 , 阳明积热 , 证属中风先兆 。治则 : 泻热通腑 , 泻肝潜阳 。 方药 : 羚羊角 ( 用牛角替代 , 下同 ) 粉 0. 6g (吞服 ) , 龙 胆草 6g , 生川军 6g ( 后下 ) , 丹皮 9g , 夏枯草 12g , 野菊 花 12g , 钩藤 12g ( 后下 ) , 决明子 30g , 黄芩 6g , 生石决 明 30g ( 先煎 ) , 珍珠母 30g ( 先煎 )。 服 2剂后 , 血压见降 ( 180110mmHg )。 多言苦笑 , 口角流涎 ,

右手麻木 , 走路摇晃 , 面赤升火 , 头痛目花 , 大便已行 。脉弦细 , 苔薄黄 。厥阳升 扰未熄 , 再以泻肝泻热 , 佐以潜阳 。处方 : 羚羊角粉 0. 6g (吞 服) , 龙胆草 6g , 生石决明 30g (先煎 ) , 珍珠母 30g (先煎) , 丹皮 9g , 夏枯草 12g , 稀盐草 15g , 丹参 9g , 臭梧桐 30g , 决 明子 30g , 黄芩 9g , 芜蔚子 12g 。服2剂 , 血压持续下降 , 即 20 . 0112 . okpa ( 150/90mmHg )。 舌斜已正 , 多言苦笑 , 喜动 , 喉头痰多 , 头痛减轻 , 语言不利 , 流涎 。脉弦细 , 苔薄 。风 火渐熄 , 痰浊内敛 , 险途虽逾 , 仍防变幻 , 予以平肝熄风 , 化痰清热 。处方 : 稀盐草 12g , 决明子 30g , 夏枯草 12g , 丹 参 9g , 半夏 6g , 郁金 9g , 胆星 9g , 天竺黄 6g , 丹皮 6g , 僵 蚕 9g , 生石决明 30g ( 先煎 ) , 珍珠母30g ( 先煎 )。 服4剂 , 血压 160/106mmHg 。 多言善烦略有好转 , 性情依旧急躁 , 头 晕、睡眠不佳略有好转 , 肝阳偏旺 , 予以清心降火 , 平肝潜阳 。 处方 : 草 12g , 川连 3g , 焦山栀 9g , 连翘心 12g , 龟板 12g (先煎 ) , 生石决明 12g (先煎 ) , 珍珠母30g ( 先煎 ) , 牡 蛎30g ( 先煎 ) , 白藜 12g , 钩藤 12g (后下 ) , 丹参 9g 。 生 白芍 9g , 磁石30g (先煎 )。 另方 : 安神补心丸 1 瓶 。服5剂 , 血压20 . 0112 . okpa ( 150/90mmHg )。 心烦已静 , 心悸较平 , 睡 眠欠佳 , 头昏足软 , 脉弦细 , 苔薄腻 。再以平肝潜阳 , 养血 安神 。处方 : 丹参 9g , 夜交藤 30g , 白藜 9g , 枣仁 9g , 磁 石 30g (先煎) , 牡蛎30g (先煎 ) , 生槐花 12g , 秋米 12g , 合 欢花 12g , 夏枯草 9g 。随访 : 十余年来病情稳定 , 除步履较缓 外 , 其他正常。 按 : 患者素有高血压多年 , 头晕眼花 , 声高气粗 , 头重 脚轻 。近因气怒 , 怒则气上 , 肝阳因之升腾 , 又逢腑气燥结 , 阳明积热上攻 , 痰热窒塞 , 地道不通 , 有升无降 , 气火上升 , 似火添薪 , 风乘火势 , 火伏风威 , 燎原之势顿成 。故突然发作 , 舌强不利 , 头痛如裂 , 手指麻木 , 言语不清 , 此乃急性发作。 急则治其标 , 故以羚羊角粉平肝熄风 , 直达病所 ; 佐以龙胆 草 、石决明 、黄芩 、夏枯草苦寒以泻上盛之火 ; 石决明 、珍 珠母为重镇之品以平肝潜阳 ; 野菊 、钩藤清热止风; 丹皮凉血, 川军之急下阳明腑气 , 通行大便 ; 风平热泻 , 气火随之乃釜 底抽薪 , 则肝风肝火何能为患 。患者高血压多年 , 久病多虚 , 水亏木旺 , 火炽风生而气血上逆 , 痰涎盛 , 此即 " 气血并 走于上之大厥 " 。经两次治疗后火陷已平 。治当求本 , 本乃真 水不足 , 不能涵木 , 用之肝阳内动 , 生风上扬 。如真阴充沛 , 肝阳也必不动 , 肝阳之火无不由肾阴之虚 。本病既成 , 多夹 痰浊 , 若顾其虚 , 应宜滋补 , 而滋腻之药皆与痰浊不宜 , 潜 阳镇逆 , 必以介类为主 , 盖性寒之品性能沉降 , 以定奔腾之 气火 , 气味俱清不碍痰浊 , 故方中用生石决明 、珍珠母 、牡 蛎潜阳镇逆 。待风平火降 , 再以滋水涵木 , 育阴潜阳以收动。 、老年高血压 我国流行病学调查显示 , 60 岁 以上人群高血压患病率 为 49% 。老年人容易合并多种临床疾病 , 并发症较多 , 其 高血压的特点是收缩压增高 、舒张压下降 , 脉压增大 ; 血压 波动性大 , 容易出现体位性低血压及餐后低血压 ; 血压昼夜 节律异常 、 白大衣高血压和假性高血压相对常见 。 老年高 血压患者的血压应降至 150/90mmHg 以下 , 如能耐受可降至 140/90mmHg 以下 。 对于 80 岁以上高龄老年人降压的目标值 为 <150/90mmHg 。 老年高血压患者降压治疗应强调收缩压达 标 , 同时应避免过度降低血压 ; 在能耐受降压治疗的前提下 逐步降压达标 , 应避免过快降压 。CCB 、ACEI 、ARB 、利尿 剂或 β 受体拮抗剂都可以考虑选用 。 二 、儿童与青少年高血压 儿童与青少年高血压以原发性高血压为主 , 表现为轻、 中度血压升高 , 通常没有明显的临床症状 , 与肥胖密切相关 , 近 50% 儿童高血压患者可发展为成人高血压患者 , 左心室肥 厚是最常见的靶器官受累 。儿童与青少年血压明显升高者多 为继发性高血压 , 肾性高血压是首位病因 。 目前 , 国际上统 一采用不同年龄性别血压的90、95和99百分位数作为诊断" 正 常高值血压 " " 高血压" 和 " 严重高血压 " 的标准 。未合并靶 器官损害的儿童与青少年高血压应将血压降至 95 百分位数以 下 ; 合并肾脏疾病 、糖尿病或出现高血压靶器官损害时 , 应 将血压降至 90 百分位数以下 。绝大多数儿童与青少年高血压 患者通过非药物治疗即可达到血压控制 目标 。但如果生活方 式治疗无效 , 出现高血压临床症状、靶器官损害 , 合并糖尿病、 继发性高血压等情况应考虑药物治疗 。ACEI 或 ARB 和 CCB 在标准剂量下较少发生不良反应 , 通常作为首选的儿科抗高 血压药物 ; 利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型 药物联合使用 ; 其他种类药物如 受体拮抗剂和 β 受体 抗剂 , 因为不良反应的限制 , 多用于儿童与青少年严重高血 压患者的联合用药。 三 、妊娠高血压 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病 , 发病率我国为 9 .4% ~ 10 .4% 、 国外为 7%~ 12% 。 多数病例在妊娠 20 周后出现 高血压、蛋白尿 , 分娩之后症状消失 。该病严重影响母婴健康 , 是孕产妇死亡的第二位原因 。 妊娠期高血压疾病的确切病因尚不明确 , 目前认为其与 子宫螺旋小动脉重铸不足 、炎症免疫过度激活 、血管内皮细 胞受损 、遗传因素 、营养缺乏 、胰岛素抵抗有关。 子痫前期是妊娠期高血压疾病的核心 , 目前认为 , 子痫 前期是一种二阶段疾病 , 第一 阶段发生在临床症状之前 , 以 子宫动脉的滋养层血管重铸障碍导致胎盘缺氧为特征 ; 第二 阶段是由胎盘因子释放进入母体循环引起全身炎症反应和内 皮功能激活所致 。第二阶段出现的临床症状 , 容易因母体基 础状况而不同 , 包括心脏或肾脏疾病 、糖尿病 、肥胖或遗传 因素的影响 。 流行病学调查发现 , 初产妇、孕妇年龄过小或大于 35 岁 、 多胎妊娠 、妊娠期高血压疾病史及家族史 、慢性高血压 、慢 性肾炎 、抗磷脂抗体综合征 、糖尿病 、IVF-ET术后 、肥胖、 营养不良 、低社会经济状况 , 均与妊娠期高血压疾病发病风 险增加密切相关。 四 、顽固性高血压 顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上 合适剂量降压药联合治疗 ( 一般应该包括利尿剂 ) , 血压仍未 能达到 目标水平 。使用四种或四种以上降压药物血压达标也 应考虑为顽固性高血压 。对于顽固性高血压 , 部分患者存在 遗传学和药物遗传学方面的因素 , 多数患者还应该寻找原因 , 针对具体原因进行治疗 , 常见原因如下 : ( --- ) 假性难治性高血压 由于血压测量错误 、" 白大衣现象 " 或治疗依从性差等导 致 。血压测量错误包括袖带大小不合适 , 如上臂围粗大者使 用了普通袖带 、袖带置于有弹性阻力的衣服 ( 毛线衣 ) 外面、 放气速度过快、听诊器置于袖带内 、在听诊器上向下压力较大。 假性难治性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年 人群 , 测量肱动脉血压时 , 需要比硬化的动脉腔内压更高的 袖带压力方能阻断血流 。 以下情况应怀疑假性高血压 : 血压 明显升高而无靶器官损害 ; 降压治疗后 , 在无血压过度下降 时产生明显的头晕、乏力等低血压症状;肱动脉处有钙化证据; 肱动脉血压高于下肢动脉血压 ; 重度单纯收缩期高血压。 ( 二 ) 生活方式未获得有效改善 比如体重 、食盐摄入未得到有效控制 , 过量饮酒 、未戒 烟等导致血压难以控制 。 ( 三 ) 降压治疗方案不合理 采用不合理的联合治疗方案 ; 采用了对某些患者有明显 不良反应的降压药 , 导致无法增加剂量提高疗效和依从性 ; 在多种药物联合方案中未包括利尿剂 (包括醛固酮抗剂 )。 ( 四 ) 其他药物干扰降压作用 同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较 为隐蔽的原因 。NSAIDs 引起水 、钠潴留 , 增强对升压激素的 血管收缩反应 , 可抵消除钙通道阻滞剂以外各种降压药的作 用 。拟交感胺类药物具有激活 u 肾上腺素能活性作用 , 例如 某些滴鼻液 、抑制食欲的减肥药 , 长期使用可升高血压或干 扰降压药物作用 。三环类抗抑郁药阻止交感神经末梢摄取利 血平 、可乐定等降压药 。环孢素刺激内皮素释放 , 增加肾血 管阻力 , 减少水钠排泄 。重组人促红细胞生成素可直接作用 于血管 , 升高周围血管阻力 。 口服避孕药和糖皮质激素也可

抗降压药的作用 。 ( 五 ) 容量超负荷 饮食钠摄入过多抵消降压药作用 。肥胖 、糖尿病 、肾脏 损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷 。在一些联合治 疗依然未能控制血压的患者中 , 常发现未使用利尿剂 , 或者 利尿剂的选择和剂量不合理 。可以采用短期强化利尿治疗试 验来判断 , 联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的拌利 尿剂观察治疗效应。 ( 六 ) 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主 要原因 。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂 , 可以 明显改善血压控制 。肥胖者减轻体重 5kg 就可显著降低血压 或减少降压药数量。 ( 七 ) 继发性高血压 继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压 升高 , 约占所有高血压的 5% 。继发性高血压尽管所占比例并 不高 , 但绝对人数仍相当多 , 而且某些继发性高血压 , 如原 发性醛固酮增多症 、嗜铬细胞瘤 、肾血管性高血压 、肾素分 泌瘤等 , 可通过手术得到根治或改善 。因此 , 及早明确诊断 能明显提高治愈率及阻止病情进展。 临床上凡遇到以下情况时 , 要进行全面详尽地筛选检查 : ( 1 ) 中 、重度血压升高的年轻患者 ; (2 ) 症状 、体征或实验 室检查有怀疑线索 , 例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失 , 腹部听到粗糙的血管杂音等 ; ( 3 ) 药物联合治疗效果差 , 或 者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高 ; (4 ) 恶性高血压患者 。见表5- 1 。 表 5- 1 继发性高血压的主要疾病和病因

主要疾病 | > 病因 1 肾脏疾病 | > 肾小球肾炎 | > | > 慢性肾盂肾炎 | > | > 先天性肾脏病变 ( 多囊肾 ) | > | > 继发性肾脏病变 (结缔组织病 , | > 糖尿病肾病 肾淀 | > 多发性大动脉炎粉样变等) | > | > 肾动脉狭窄 肾肿瘤 2 内分泌疾病 | > culshing 综合征 (皮质醇增多症) | > 嗜铬细胞瘤 | > | > 原发性醛固酮增多症 | > 肾上腺性变态综合征 甲状腺功能亢进 3 心血管病变 | > 甲状腺功能减退 | > | > 甲状旁腺功能亢进 腺垂体功能亢进 | > | > 绝经期综合征 | > | > 主动脉瓣关闭不全 | > | > 完全性房室传导阻滞 4 颅脑病变 | > 主动脉缩窄 | > | > 脑肿瘤 | > | > 脑外伤 | > | > 脑干感染 5 | > 妊娠高血压综合征 睡眠呼吸暂停综合征 | > 6 其他 | > 红细胞增多症药物 (糖皮质激素 , | > 拟交感神 经药 , 甘草 ) 1 . 肾实质性高血压 包括急 、慢性肾小球肾炎 , 糖尿病肾病 , 慢性肾盂肾炎 , 多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压 , 是最常见 的继发性高血压 , 终末期肾病 80%~90%合并高血压 。 肾实质 性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失 , 导致水 、钠潴 留和细胞外容量增加 , 以及肾脏 RAAS激活与排钠减少 。高 血压又进一步升高肾小球内囊压力 , 形成恶性循环 , 加重肾 脏病变。 临床上有时难以将肾实质性高血压与原发性高血压伴肾 脏损害完全区别开来 。一般而言 , 除恶性高血压 , 原发性高 血压很少出现明显蛋白尿 , 血尿不明显 , 肾功能减退首先从 肾小管浓缩功能开始 , 肾小球滤过功能仍可长期保持正常或 增强 , 直到最后阶段才有肾小球滤过降低 , 血肌酐上升 ; 肾 实质性高血压往往在发现血压升高时已有蛋白尿 、血尿和贫 血 、肾小球滤过功能减退 、肌酐清除率下降 。如果条件允许 , 肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。 肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄入 , 每天 <3g ; 通常 需要联合使用降压药物治疗 , 将血压控制在 130/80mmHg 以下; 如果不存在使用禁忌证 , 联合治疗方案中一般应包括ACEI 或 ARB , 有利于减少尿蛋白 , 延缓肾功能恶化。 2 . 肾血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引 起的高血压 。常见病因有多发性大动脉炎 、 肾动脉纤维肌性 发育不良和动脉粥样硬化 , 前两者主要见于青少年 , 后者主 要见于老年人 。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄 , 导致肾脏缺血 , 激活RAAS。早期解除狭窄 , 可使血压恢复正常; 长期或高血压基础上的肾动脉狭窄 , 解除狭窄后血压一般也 不能完全恢复正常 , 持久严重的肾动脉狭窄会导致患侧甚至 整体肾功能的损害。 凡进展迅速或突然加重的高血压 , 均应怀疑本症 。体检 时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音 。 肾动脉彩超、 放射性核素肾图 、 肾动脉 CT及 MRI 检查有助于诊断 , 肾动 脉造影可明确诊断和狭窄部位。 治疗方法可根据病情和条件选择介入手术 、外科手术或 药物治疗 。治疗的目的不仅是降低血压 , 还在于保护肾功能。 经皮肾动脉成形术及支架植入术较简便 , 对单侧非开口处局 限性狭窄效果较好 。手术治疗包括血运重建术 , 肾移植术和 肾切除术 , 适用于不宜经皮肾动脉成形术患者 。不适宜上述 治疗的患者 , 可采用降压药物联合治疗 。需要注意 , 双侧肾 动脉狭窄 、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁忌使 用 ACEI 或 ARB , 因为这类药物解除了缺血肾脏出球小动脉 的收缩作用 , 使肾小球内囊压力下降 , 肾功能恶化。 3 . 原发性醛固酮增多症 本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致 。临 床上以长期高血压伴低血钾为特征 , 也有部分患者血钾正常 , 临床上常因此忽视了对本症的进一步检查 。 由于电解质代谢 障碍 , 本症可有肌无力 、周期性瘫痪 、烦渴 、多尿等症状。 血压大多为轻 、 中度升高 , 约 1/3 表现为顽固性高血压 。实验 室检查有低血钾 、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、 血浆和尿醛固酮增多 。血浆醛固酮 /血浆肾素活性比值增大有 较高的诊断敏感性和特异性 。超声 、放射性核素 、CT 、MRI 可确立病变性质和部位 。选择性双侧肾上腺静脉血激素测定 , 对诊断确有困难者有较高的诊断价值。 如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致 , 手术切除是最 好的治疗方法 。如果是肾上腺皮质增生 , 也可作肾上腺大部 切除术 , 但效果相对较差 , 一般仍需使用降压药物治疗 , 选 择醛固酮抗剂螺内酯和长效钙通道阻滞剂 。 4 . 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质 、交感神经节和体内其他 部位嗜铬组织 , 肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素 、去甲肾 上腺素与多巴胺 。临床表现变化多端 , 典型的发作表现为阵 发性血压升高伴心动过速 、头痛 、出汗 、面色苍白 。在发作 期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物 3 甲氧基 -4- 羟基 苦杏仁酸 ( VMA ) , 如有显著增高 , 提示嗜铬细胞瘤 。超声、 放射性核素 、CT或 MRI 可做定位诊断。 嗜铬细胞瘤大多为良性 , 约 10% 嗜铬细胞瘤为恶性 , 手 术切除效果好 。手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者 , 选择 和 β 受体抗剂联合降压治疗。 5 . 皮质醇增多症 皮质醇增多症主要是由于促肾上腺皮质激素 ( ACTH ) 分 泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤 , 引起糖皮 质激素过多所致 。80% 的患者有高血压 , 同时有向心性肥胖、 满月脸 、水牛背 、皮肤紫纹 、毛发增多 、血糖增高等表现。 24h 尿中 17- 经和 17 酮类固醇增多 、地塞米松抑制试验和 肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断 。颅内蝶鞍 X 线检查、 肾上腺 CT 和放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位 。治疗主 要采用手术 、放射和药物方法根治病变本身 , 降压治疗可采 用利尿剂或与其他降压药物联合应用 。 6 . 主动脉缩窄 主动脉缩窄多数为先天性 , 少数是多发性大动脉炎所致。 临床表现为上臂血压增高 , 而下肢血压不高或降低 。在肩胛 间区 、胸骨旁 、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音 , 胸部听 诊有血管杂音 。胸部 X 线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起 的切迹 。主动脉造影可确定诊断。 治疗主要采用介入扩张支 架植入或外科治疗方法。 总之 , 顽固性高血压的处理应该建立在对上述可能原因 评估的基础上 , 进行有效生活方式干预 , 合理制订降压方案 , 除继发性高血压外 , 增加患者依从性 , 大多数患者的血压可 以得到控制 。 五 、高血压急症和亚急症 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者 , 在某些诱 因作用下 , 血压突然和明显升高 ( 一般超过 180/120mmHg ) , 伴有进行性心 、脑 、肾等重要靶器官功能不全的表现 。高血 压急症包括高血压脑病、颅内出血 ( 脑出血和蛛网膜下腔出 血)、 脑梗死 、急性心力衰竭 、急性冠状动脉综合征 、主动脉 夹层 、子痫 、急性肾小球肾炎 、胶原血管病所致肾危象 、 嗜 铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等 。少数患者病情急骤发 展 , 舒张压持续 >130mmHg , 并有头痛 , 视物模糊 , 眼底出血、 渗出和视盘水肿 , 肾脏损害突出 , 持续蛋白尿、血尿与管型尿 , 称为恶性高血压 。应注意血压水平的高低与急性靶器官损害 的程度并非呈正比 , 通常需要使用静脉降压药物 。高血压亚 急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官 损害 。患者可以有血压明显升高造成的症状 , 如头痛 、胸闷 、 鼻出血和烦躁不安等 。血压升高的程度不是区别高血压急症 与亚急症的标准 , 区别两者的唯一标准是有无新近发生的急 性进行性靶器官损害。 及时 、正确地处理高血压急症十分重要 , 可在短时间内 使病情缓解 , 预防进行性或不可逆性靶器官损害 , 降低死亡率。 高血压急症和亚急症降压治疗的紧迫程度不同 , 前者需要迅 速降低血压 , 采用静脉途径给药 ; 后者需要在 24~48h 内降低 血压 , 可使用快速起效的口服降压药。 1 . 治疗原则 ( 1 ) 及时降低血压 : 对于高血压急症选择适宜有效的降 压药物 , 静脉滴注给药 , 同时监测血压 。如果情况允许 , 及 早开始口服降压药治疗。 ( 2 ) 控制性降压 : 高血压急症发生时短时间内血压急骤 下降 , 有可能使重要器官的血流灌注明显减少 , 应采取逐步 控制性降压 。一 般情况下 , 初始阶段 ( 数分钟到 1h 内 ) 血 压控制的 目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平 的 25% ; 在随后的 2~6h 内将血压降至较安全水平 , 一 般为 160100mmHg 左右 ; 如果可耐受 , 临床情况稳定 , 在随后 24~48h逐步降至正常水平 。如果降压后发现有重要器官缺血 表现 , 血压降低幅度应更小 。在随后的 1 ~2周内 , 再将血压 逐步降到正常水平。

( 3 ) 合理选择降压药 : 处理高血压急症的药物 , 要求起 效迅速 , 短时间内达到最大作用 ; 作用持续时间短 , 停药后 作用消失较快 ; 不良反应较小 。另外 , 最好在降压过程中不 明显影响心率 、心输出量和脑血流量。 ( 4 ) 避免使用的药物 : 应注意有些降压药不适宜用于高 血压急症 , 甚至有害 。利血平肌内注射的降压作用起效较慢 , 如果短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应 , 发生严 重低血压 , 引起明显嗜睡反应 , 干扰对神志的判断 。治疗开 始时也不宜使用强力的利尿药 , 除非有心力衰竭或明显的体 液容量负荷过重 , 因为多数高血压急症发生时交感神经系统 和 RAAS 过度激活 , 外周血管阻力明显升高 , 体内循环血容 量减少 , 强力利尿存在风险。 2 . 降压药的选择与应用 ( 1 ) 硝普钠 : 同时直接扩张静脉和动脉 , 降低前 、后负 荷 。开始以 10ug/min 静脉滴注 , 逐渐增加剂量以达到降压作 用 , 一般临床常用最大剂量为 200ug/min 。使用硝普钠必须密 切监测血压 , 根据血压水平仔细调节滴注速率。停止滴注后 , 作用仅维持 3 5min 。硝普钠可用于各种高血压急症 。在通常 剂量下不良反应轻微 , 有恶心 、呕吐 、肌肉颤动 。硝普钠在 体内红细胞中代谢产生氰化物 , 长期或大剂量使用应注意可 能发生硫氰酸中毒 , 尤其在肾功能损害者更容易发生。 ( 2 ) 硝酸甘油 : 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动 脉 , 降低动脉压作用不及硝普钠 。开始时以 5~ 10ug/min 速率 静脉滴注 。降压起效迅速 , 停药后数分钟作用消失 , 可用至 100~200ugmin 。 硝酸甘油主要用于高血压急症伴急性心力衰 竭或急性冠状动脉综合征 。不良反应有心动过速 、面部潮红 , 头痛和呕吐等。 ( 3 ) 尼卡地平 : 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 , 作用迅速 , 持续时间较短 , 降压同时改善脑血流量 。开始时从 0. 5 g l ( kg · min ) 静脉滴注 , 可逐步增加剂量到 10 g l ( kg · min )。 主要用于高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症。 不良反应有心动过速 、面部潮红等。 (4 ) 拉贝洛尔 : 兼有 u 受体抗作用的 β 受体抗剂 , 起效较迅速 ( 5 ~ 10min ) , 持续时间较长 ( 3 ~6h )。 开始时缓慢 静脉注射20- 100mg , 以 0 . 5 ~2mg/min 的速率静脉滴注 , 总剂 量不超过 300mg 。拉贝洛尔主要用于高血压急症合并妊娠或 肾功能不全患者 。不良反应有头晕 、直立性低血压 、心脏传 导阻滞等。 六 、高血压合并其他临床情况 高血压可以合并脑血管病 、冠心病 、心力衰竭 、慢性肾 功能不全和糖尿病等 。急性脑卒中的血压处理尚未完全达成 共识 。对于稳定期患者 , 降压治疗的目的是减少脑卒中再发。 对老年患者 、双侧或颅内动脉严重狭窄者及严重直立性低血 压患者应该慎重进行降压治疗 , 降压过程应该缓慢 、平稳 , 最好不减少脑血流量 。对于心肌梗死和心力衰竭患者合并高 血压 , 首先考虑选择 ACEI 或 ARB 和 β 受体抗剂 , 降压 目标值为 <130/80mmHg 。慢性肾功能不全合并高血压者 , 降 压治疗的 目 的主要是延缓肾功能恶化 , 预防心 、脑血管病发 生 。ACEI 或 ARB 在早 、 中期能延缓肾功能恶化 , 但要注意 在低血容量或病情晚期 ( 肌酐清除率 <30mlmin 或血肌酐超 过 265 molL, 即 3 . omg/dl) 有可能反而使肾功能恶化 。 1 型 糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常 , 高血压 是肾病的一种表现 ; 2型糖尿病往往较早就与高血压并存 。多 数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖 、血脂代谢紊乱和 较严重的靶器官损害 , 属于心血管疾病高危群体 。 因此应该 积极降压治疗 , 为达到 目标水平 , 通常在改善生活方式的基 础上需要两种以上降压药物联合治疗 。ACEI 或 ARB 能有效 减轻和延缓糖尿病肾病的进展 , 降压目标值为 <130/80mmHg。