第4部分

附肿肉如泥 , 按之不起 , 泥之象也。《丹溪心法》指 出 , 若遍身肿 , 不烦渴 , 大便, 小便少 , 不涩赤 , 此为阴肿 。 在病因病机方面 《素问 · 至真要大论》 云 : " 太阴司天 , 湿淫 所胜 , 附肿 ... ... " "诸湿肿满 , 皆属于脾" 。《素问 · 气交变大论》 道 : " 岁水太过 , 寒气流行 , ... ... 甚则腹大胫肿。" 《素问 · 水 热穴论》 则说 : " 勇而劳甚则肾汗出 , 肾汗出逢于风 , 内不得 入于脏腑 , 外不得越于皮肤 , 客于玄府 , 行于皮里 , 传为肿 , 本之于肾。" 《灵枢 · 五瘾津液篇》 : " 阴阳不和 , 则津液溢而 不流于阴 , 髓液皆减而下 , 下过度则虚 , 虚故腰背痛而胫酸。" 《诸病源候论 · 水病诸候》 : "水无不由脾肾虚所为 , 脾肾虚则 水妄行 , 盈溢皮肤而周身肿满。" 《丹溪心法》更为详细地指出 : "夫人之所以得其命者 , 水与谷而已 。水则肾主之 , 谷则脾主 之。惟肾虚不能行水 , 惟脾虚不能制水 , 肾与脾合气 , 胃为 水谷之海 , 又因虚不能传化焉 , 故肾水泛滥反得以浸责脾土 , 于是三焦停滞 , 经络塞 , 水渗于皮肤 , 注于肌肉而发水肿 矣 ! "《景岳全书》 更要言不烦 : " 凡水肿等症 , 乃脾肺肾三脏 相干之病 。盖水为至阴 , 故其本在肾 ; 水化于气 , 故其标在 肺 ; 水惟畏土 , 故其制在脾。" 另外《血证论》 指出 , 瘀血流 注亦发肿胀者 , 乃血变成水之证 。在治疗原则方面 《素问 · 汤 液醪醴论》 提出 《《去宛陈 , "开鬼门 , 洁净府 " 的原则 , 《金匮要略》 则更加具体: "诸有水者 , 腰以下肿 , 当利其小便; 腰以上肿 , 当发其汗乃愈 " " 虚劳腰痛 , 少腹拘急 , 小便不利者 , 八味肾气丸主之" 。《千金方》提出水肿必须忌盐的正确主张。 《景岳全书》 提出 , 水肿证以精血化为水 , 多属虚败 , 治宜温 脾补肾 , 此正法也。 叶传蕙提出中医辨证治疗的方法 : ①肺肾气虚型 , 方选 益气补肾汤加减 ; ②脾肾阳虚型 , 方选真武汤加减 ; ③肝肾 阴虚型 , 方选知柏地黄汤加减 ; ④气阴两虚型 , 方选参芪地 黄汤加减 。 熊氏等 : 通过观察 200 例慢性肾炎患者性别 、年龄 、 肾 功能 、病程的变化与中医辨证的关系 , 分析慢性肾炎的病因 、 病机及证候分布规律 , 发现病程对证候分布的影响有统计学 意义。 郑氏 : 运用自拟益肾清化汤治疗慢性肾小球肾炎 68 例 。 其病例中包括慢性肾炎普通型 23 例 , 肾病型 17 例 , 高血压 型 24例 。治疗方法 : 服益肾清化汤 ( 黄芪 、党参各 30g , 陈 皮 15g , 清半夏 10g , 水蛭 6g , 苏木 10g , 白花蛇舌草 、 马鞭 草各 60g , 生地黄 30g , 山茱萸20g , 山药 、 丹皮 、泽泻 、 茯 苓各 15g , 龙葵 10g 随症加减 ) 每日 1 剂 , 2个月为 1 个疗程 , 连用 3 个疗程 。湿热型加茵陈20g 、石韦 30g ; 水肿甚加浮萍 10g 、 车前子 30g ; 持续蛋白尿不降加水陆二仙丹 ; 持续血尿 加仙鹤草 、 白茅根各 30g , 或送服云南白药 0. 3g , 每日 3 次 ; 腰痛加杜仲、续断各 15g;纳呆加鸡内金 20g , 焦山楂、焦神曲 、 炒麦芽各 60g ; 大便秘结加生大黄5 10g ; 肾阳虚加淫羊藿 30g 、 巴戟天 15g ; 高血压加石决明 30g 、 天麻 15g 。 总治愈率 为 45 . 6% , 总有效率为 82. 3% 。 童氏等 : 用清上治下法治疗伴有扁桃体炎 、咽炎的慢性 肾小球肾炎 。 给 120 例患者 口服中药汤剂 ( 处方 : 金荞麦 20g , 金莲花 30g , 金果榄 15g , 马勃 10g , 紫荆皮 15g , 荆 穗 15g ) 每日 1 剂 , 每隔 1 个月及出院后专科门诊定期复查 , 随访 1 年 , 观察治疗前后各项指标的变化情况 。结果 : 治疗 后完全缓解 25 例 ( 20. 8% ) , 基本缓解42例 ( 35 . 0% ) , 好转 38 例 ( 31 .7% ) , 无效 15 例 ( 12.5% ) , 总有效率 87 . 5% 。结果 显示 , 病程越短 、病情越轻 , 疗效越好 ; 尿蛋白定性 、尿红 细胞 、尿白细胞较治疗前有显著改善 (P<0.01 ) ; 尿蛋白定量、 血总胆固醇较治疗前也有明显改善 ( P<0.05 )。 王秀健 : 采用温肾补脾法治疗慢性肾小球肾炎 50 例 , 并 做疗效观察 。结果 : 总有效率 98% 。其中完全缓解 40 例 , 显 效 6 例 , 好转 3 例 , 无效 1 例 。结论 : 温肾补脾法治疗慢性 肾小球肾炎疗效显著。 张传方 、金赢政 : 观察活血化瘀法辅助治疗慢性肾小球 肾炎脾肾阳虚型患者的临床疗效 。选取符合条件的患者 100 例 , 将其随机分成2组 , 治疗组与对照组各50 例 。予对照组 服用益气温阳汤进行治疗 , 治疗组于该方基础上联合应用活 血化瘀药物 , 观察 12周后的治疗效果并进行统计。治疗组总 有效率达到 94% , 两组间差异有统计学意义 (P<0. 05 )。 治疗 后两组的血尿素氮 ( BUN )、24 h尿蛋白定量均有所下降 , 与 对照组相比 , 差异有统计学意义 ( P<0.05 )。 与治疗前相比 , 治疗组治疗后的血肌酐 ( scr )、尿红细胞数显著下降 , 明显 优于治疗前 (P<0.01 )。活血化瘀法对于辅助慢性肾小球肾炎 脾肾阳虚型患者的治疗具有比较理想的效果。 马添宏 、张俊丽 : 探讨中西医结合治疗慢性肾小球肾炎 的临床疗效 。将 92例慢性肾小球肾炎患者随机分为对照组和 观察组 , 各 46 例 。对照组给予肾内科常规治疗 , 观察组患者 在对照组基础上加用自拟健脾温阳化瘀方治疗 。两组的肌酐、 尿素氮及 24h尿蛋白定量在治疗后相比较 , 观察组均显著优 于对照组 ( P<0.05 )。 中西医结合治疗慢性肾小球肾炎疗效 显著。 冀赞群 : 益气养阴 、清热利湿方治疗慢性肾小球肾炎可 改善尿蛋白 、尿红细胞情况 , 提高综合疗效。 于增利 : 观察真武汤加味治疗 94例脾肾阳虚型慢性肾小 球肾炎的临床效果 。慢性肾小球肾炎患者采用真武汤加味治 疗 , 临床疗效较好 , 可使患者病情得到明显改善。 赵大鹏等 : 李延教授强调其本在肾 、其标在肺 、其制在 脾的病因 、病机 , 标本兼治善于运用 " 宣肺" " 健脾" "补肾 " 之法 , 分期治疗慢性肾小球肾炎。 李法芳 : 观察黄连温胆汤治疗 90例慢性肾小球肾炎患者 的临床疗效及对肾功能 、免疫指标及炎性细胞因子的影响 。 西医常规治疗基础上辅以黄连温胆汤治疗慢性肾小球肾炎疗 效更为确切 , 肾功能改善更明显 , 机制可能与调节机体免疫 功能 、减轻炎性反应有关。 苗鹏伟 、默秀婷 : 探讨慢性肾小球肾炎应用补肾活血法 治疗的临床效果 。选取 90 例慢性肾小球肾炎患者作为研究对 象 , 随机分为对照组和中医组 , 各45例。对照组采用常规治疗 , 中医组采用补肾活血法治疗 , 观察两组症状及肾功能改善情 况 , 评估治疗效果 。结果 : 中医组治疗后症状总评分及肾功 能指标水平显著低于对照组 (P<0.05 ) ; 中医组治疗总控制率 显著高于对照组 ( P<0.05 )。应用补肾活血法治疗慢性肾小球 肾炎 , 可逆转肾功能损害 , 有效消除症状 , 增强疗效。 六 、结语 慢性肾炎以浮肿 、蛋白尿、高血压和低蛋白血症为临床 特征 , 其主要病因有外感风邪 , 脾虚不运 , 肾阳虚衰 , 脾肾 阳虚 , 瘀血阻络等 。本病发病初期多因外感风邪 , 肺失通调 , 以宣肺发散风邪为主 , 常用越婢汤 、麻杏石甘汤 、大青龙汤、 小青龙汤加减 ; 饮食劳倦内伤 , 伤及脾胃 , 水湿停聚 , 为慢 性肾炎之主要病机 。治则以健脾利湿 , 通利小便为大法 。香 砂六君子汤 、五苓散 、五皮饮 、荧实合剂可供选择; 肾阳虚损 , 气不化水可用济生肾气汤 、五苓散加味 。无论急性还是慢性 , 尿蛋白显著加苏梗、蝉蜕 、益母草 、荧实 、金樱子 ; 潜血明 显加白茅根 、侧柏叶 、女贞子 、旱莲草 、大小蓟 、三七 、鸡 冠花 、漏芦 ; 久病不愈 , 肾阳虚损 , 水湿泛溢 , 湿浊瘀毒之 尿毒症 , 裴正学教授常用桂附地黄汤加复方益肾汤 , 加三七、 水蛭而获效 ; 若尿素氮 、血肌酐持续增高 , 用桂附地黄汤合 肾衰合剂加减 。裴正学教授治疗慢性肾炎可归纳为以下三 方面 : 1 . 突出清利 , 祛邪即扶正 常用金银花、连翘、蒲公英、败酱草、苏梗、蝉蜕、益母草、 石韦 、尊子 、白花蛇舌草 、茵陈 、防风 、荆井等。 2 . 重视调理肺 、脾 、 肾三脏功能 ( 1 ) 肺为水之上源 , 《素问》 " 开鬼门 , 洁净府 " 及高原 导水之法 , 皆属于此证 。裴正学教授善用越婢汤、麻杏石甘汤、 大青龙汤、小青龙汤加减治疗 , 常用药物 :麻黄、杏仁、生石膏、 甘草、干姜、细辛、五味子、半夏、桂枝、白术、防风、黄芪等。 方中麻黄不论血压高低均可用之。

( 2 ) " 肾为胃之关" , 张景岳 "水唯畏土 , 其制在脾" 。健 脾补肾是治疗本病之关键措施 。裴正学教授善用荧实合剂、 桂附地黄汤 、实脾饮 , 均属此法。 ( 3 ) 治疗蛋白尿 , 非但强调补肾阳 , 而且强调补肾阴 , 阴阳是一 对相互依存又相互对立的整体 。在补阴阳的同时 , 还可考虑加入一些收敛固涩的药物 , 如金樱子、荧实、五味子、 覆盆子 、白果 、补骨脂 、生龙骨 、生牡蛎等。 3 . 重视微观辨证 ( 1 ) 治疗尿蛋白时常用祛风药以祛风通络 , 意在加强其 抗过敏 , 调节变态反应 , 常用药物有蝉蜕 、僵蚕 、苏梗 、 白 藜 、荆芥 、防风等。 ( 2 ) 尿潜血阳性 , 多责之于热伤血络和脾不统血 。前者 多用白茅根 、侧柏叶 、女贞子 、旱莲草 、三七 、枸栀子 、凤 尾草 、车前草、半枝莲等清热凉血止血;后者常用党参 、白术、 黄芪 、当归 、龙眼肉 、仙鹤草等益气健脾 , 统摄血液。 肾病综合征 ( 简称 NS ) 是由很多病因引起的临床以大量 蛋白尿、低蛋白血症 、高脂血症及不同程度的水肿为特征 (所 谓 " 三高一低 " ) 的临床综合征 。本综合征可分原发性与继发 性两大类 。引起原发性 NS 的肾小球疾病主要有类脂性肾病、 急性肾炎 、慢性肾炎 、急进性肾炎 ; 引起继发性 NS 的疾病有 系统性红斑狼疮 、过敏性紫癜 、糖尿病 、霍奇金淋巴瘤 、感 染性心内膜炎 、先天性心内膜炎 、先天性 NS 、遗传性肾炎等。 、生理病理 引起 NS 的病因有的较为明确 , 有的还不甚清楚 , 目前所 知大部分与免疫有关 。一些机械因子 、遗传因子所致的 NS , 如肾静脉血栓形成 , 下腔静脉栓塞等非免疫致病因子 , 偶尔 也可间接引起自身免疫反应 。病理有以下几种 : 1 . 微小病变性肾病 以肾小球上皮细胞足突融合为特点 , 光镜下肾小球基本 正常 , 免疫荧光镜示无免疫球蛋白岌补体成分染色。 2 . 系膜增殖性肾小球肾炎 光镜下以所有肾小球广泛受累 、弥漫性系膜细胞及基质 增殖为特点 。荧光显微镜见一 部分病人于系膜区偶见基膜有 均匀 、纤细的 IgM 颗粒状沉着 。 电镜下约有 50%病例系膜区 可见细小的电子高密度复合物沉着 , 并可见系膜细胞增殖、 上皮细胞肿胀 、足突融合等变化。 3 . 膜性肾病 以肾小球基质上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着为特点 。 光镜下镀银染色可见从基膜向上皮细胞侧形成与基膜性质相 同的垂直排列的钉突样结构 。免疫荧光染色可发现其为 lgG 和 C3 。 4 . 局灶性节段性肾小球硬化 光镜下特征为局灶损害 , 影响少数肾小球及肾小球的部 分小叶 。单个肾小球的损害 , 只累及 1 ~ 2个小叶 , 呈节段 性玻璃样硬化 。免疫荧光镜示局灶硬化损害处有 lgM 、IgG和 C3 呈不规则团块状 、结节状分布。 5 . 膜增殖性 根据免疫复合物的沉着部位及基膜病变的特点 , 可进一 步分为 3 型 : I 型基膜增厚但完整 , 因系膜细胞及基质长入基 膜而呈基膜双轨现象 。免疫荧光可见 IgG , lgM及 C3 颗粒状 连续沿基膜周边分布 ; I 型以基膜内大量 、大块电子高密度 物质沉着为特点 。光镜下以基膜增厚及系膜病变为主 。免疫 荧光镜见以 C3 沉着为主 ; Ⅲ型除与 I 型有共同改变外 , 有较 突出的上皮下免疫复合物沉着 。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 1 . 大量蛋白尿 是 NS 的主要表现及产生其他临床表现的基础 。尿蛋白的 主要成分为白蛋白 。 肾小球基膜的通透性的变化是尿蛋白产 生的根本原因 。一般24h尿蛋白总量大于 3 . 5g . 2 . 水肿 常为 NS 的第一个症状 , 患者常因此来就诊 。水肿的发生 主要与血浆蛋白低下导致胶体渗透压下降及继发性水钠潴留 有关。 严重时可引起胸 、腹腔与心包积液。 3 . 低蛋白血症 低蛋白血症是 NS 的主要临床特征 , 其产生原因主要是由 于长期大量蛋白质从尿中丢失所致。此外 , 蛋白分解代谢加速、 肾小管重吸收蛋白的不足也促进了低蛋白血症的发生 。 4 . 高脂血症和脂质尿 患者血浆胆固醇、 甘油三酯和磷脂均明显增加 , 低密度 脂蛋白 ( LDL ) 及极低密度脂蛋白 ( VLDL ) 浓度增加 , 高密 度脂蛋白 ( HDL ) 正常或稍下降 。血浆白蛋白下降引起脂蛋 白代谢紊乱的机理尚不清楚 。可能与刺激肝脏合成及影响脂 类的分解和周围组织对其利用有关 。高脂血症是NS 患者动脉 硬化性合并症最主要的原因 。脂质尿也是 NS 的 一个主要表 现 , 特别是类脂性肾病尤为突出 。尿脂质排出可高达正常人 的 10 倍。 5 . NS 的并发症 ①NS 患者由于蛋白质营养不良 、lgG与补体蛋白质成分 水平低下 , 易并发感染 , 是本征主要死亡原因之一 。②本征 患者抗血栓因子Ⅲ及血清素原的活性下降 , 血小板聚集能力 增强 , 血液黏滞度增加 , 纤维蛋白溶酶减少 , 动脉硬化引起 的血管壁损伤等使血液呈高凝状态 , 易致血栓形成 。常见肾 静脉、肺动(静 )脉血栓等 。高脂血症特别是 LDL 浓度的升高 , 易导致心脏血管系统疾病的发生 。 ( 二 ) 相关检查 1 . 尿常规 大量蛋白尿 ( > 3 .5g/24h) 伴管型尿 , 亦可见镜下或肉眼 血尿。 2 . 血浆蛋白 血清总蛋白降低 , 特别是人血白蛋白 <30gL 。 1 球蛋 白正常或降低,2球蛋白 、 p 球蛋白相对增高 。原发性 NS 的 IgG , y 球蛋白均降低 。 3 . 血脂 胆固醇定量增高 , 甘油三酯正常或增高 , 严重者 VLDL 增高明显 。 4 . 尿纤维蛋白 ( 原 ) 降解产物 ( FDP ) 测定 可帮助选择用药及估计预后 , 增高者多对激素不敏感。 尿 FDP含量增高提示肾内有凝血纤溶过程 , 多为增殖性病变。 病情进展及恶化时可见尿 FDP急剧升高 。 5 . 尿 C3 增高者提示肾小球基膜通透性增高 , 多见于膜性肾小球 肾炎 、毛细血管系膜性肾炎及快速进行性病变。 6 . 血液流变学测定 NS 患者全血黏度 、血浆黏度均明显增高。 7 . 其他 另外可有甲状腺素水平下降 、血浆白蛋白结合碘减少 , 血钙下降 , 维生素 D 代谢异常 , 25- 羟骨化醇下降 , 血浆维 生素结合球蛋白下降等改变。 ( 三 ) 诊断标准 ( 1 ) 大量蛋白尿 ( > 3 . 5g/24h)。 (2 ) 低蛋白血症 (人ih白蛋白 < 30g/L )。 ( 3 ) 明显水肿 。 ( 4 ) 高脂血症。 上述四条中前两条为必备条件。 1985 年第二届全国肾脏病学术会议上 , 将原发性 NS 根 据其临床表现不同分为 I 型和 Ⅱ 型 ( 但 目前多数学者认为 , 这种分型并无必要 ) : I 型 : 无持续性高血压 , 离心尿红细胞 < 10 个/ 高倍视野 , 无贫血 , 无持续性肾功能不全 , 尿蛋白 通常为高度选择性 ( SPI<0. 1 ) , 尿 FDP及 C3 值在正常范围 。 I 型 : 常伴有高血压 、血尿或肾功能不全 。 肾病的表现可以 不典型 。尿FDP及 C3 值往往超过正常 , 蛋白尿为非选择性。 ( 四 ) 鉴别诊断 1 . 糖尿病性肾病 亦可表现为 NS , 但有较长期的糖尿病史 , 较快出现肾功 能衰竭 , 眼底改变亦有助于鉴别。 2 . 肾淀粉样病变 见于原发或继发性淀粉样变 , 主要表现为 NS 。但多器官 受累是其特点 , 有巨舌、心肌肥厚 、胃肠蠕动僵硬、肝脾大等。 3 . 遗传性肾炎 ( Alport's 综合征 ) 呈家族性发病 , 男性病情较重 。多于青少年时起病 。常 表现为 NS I型 。但有渐进性神经性耳聋及晶体 、色素膜 、视 网膜病变。 三 、治疗 1 . --- 般治疗 凡有严重水肿 、低蛋白血症者应卧床休息 。肾功能正常时 , 应给高优质蛋白饮食 1 .5g/( kg · d )及低盐(每日 1 3g )饮食。 2 . 利尿 ①噻嗪类利尿剂 : 氢氯噻嗪片每 日 25 100mg , 分 3 4 次口服。长期服用应防止低钠和低钾血症 。②排钠留 钾利尿剂 : 安体舒通 120 240mg , 分3 4 次口服 。 氨苯 蝶啶 100 ~ 300mg , 分2 3 次口服 。 3利尿剂 : 可用速尿 40 120mg , 分2 3 次口服或静脉 、 肌肉注射 , 或用利尿 酸钠每 日 25 ~ 50mg , 分2 ~ 3 次口 服或肌肉 、 静脉注射。 ④渗透性利尿剂 : 低分子右旋糖酐500mL , 每 2 3 日 1 次 , 静脉滴注。可使肾小管内液呈高渗状态 , 减少水及钠的重吸收 , 同时可一过性提高血浆渗透压。S提高血浆胶体渗透压 : 血浆、 血浆白蛋白 、血浆代用品等静脉注射后 , 均可提高血浆胶体 渗透压 , 出现显著的利尿作用 。但合并心脏病的患者应慎用。 3 . 肾上腺皮质激素和细胞毒类药物治疗 ( 1 ) 糖皮质激素 : 根据患者对皮质激素的反应可分为 : ① " 激素敏感型 " : 即用药后 2 12 周消肿 、尿蛋白减少 , 各项化验均恢复正常 ; ② "激素依赖型 " : 即激素减量到一定 程度即复发 ; ③ " 激素无效型 " : 常用糖皮质激素为强的松 , 开始用量要足 , 每日每千克体重 1mg , 晨顿服 , 一般用 8周 后开始减量 , 1

2周减量 1 次 , 每次减原用药量的 1/10 左 右 , 减至每日药量20mg 左右时易复发 , 故减药速度应更慢防 止反跳出现 。维持剂量因人而异 , 一般每日 5 10mg , 或隔 日 10 20mg , 持续服用 0 . 5 1 年 。 ( 2 ) 细胞毒类药物 : 主要用于提高糖皮质激素疗效 、减 少皮质激素用量 , 常用于皮质激素治疗微小病变型 NS 复发者 及 " 激素依赖 " 患者 。一般不作为首选或单独用药 。这类药 物有 : 环磷酰胺 、盐酸氮芥 、苯丁酸氮芥等 。临床常用环磷 酰胺 ( CTX ) , 一般在糖皮质激素开始治疗 2 6 周后 , 尿蛋 白仍不减时 , 可加本药 。 每日 100 200mg , 分次口服 ; 或 200mg 每日或隔 日静脉注射 , 总量 6 8g . 副作用有骨髓抑 制及肝损害 。故用药期间应定期查血象 、肝功 。此外环磷酰 胺还有抑制性腺 , 特别是睾丸功能及引起脱发和出血性膀胱 炎等副作用。 ( 3 ) 抗凝及降脂药物治疗 。抗凝药物可选用潘生丁每次 50mg , 每日 3 次服用 , 或用肝素等 。降脂药可选用安妥明或 消胆胺树脂 。另外 , 积极控制感染灶十分重要 。可依病情选 用对肾功无损害的抗菌药物 。 四 、裴正学教授诊疗经验 ( --- ) 裴正学教授治疗肾病综合征总的思维方法 裴正学教授认为肾病综合征属中医之 "水肿 " " 虚劳 " " 闭 " 等范畴 , 其病机为肺、脾 、肾功能失调 , 水液代谢障碍 , 精微不固 , 湿浊内停而成 。肺为水之上源 , 主一 身之表 , 外 合皮毛 , 易受风邪侵袭 。风邪侵袭 , 肺失宣降 , 通调失职 , 水液不能下输膀胱 , 溢于肌肤 , 发为水肿 。脾主运化 , 转输 水谷之精气 , 升清降浊 , 脾上能制水而生金 , 若因冒雨涉水 , 汗出遇风 , 或久居潮湿之地 , 或过食生冷寒凉伤及脾气 , 或 因脾胃素虚 , 水湿内生 , 脾为湿困 , 运化失常 , 不能升清降浊 , 精微不布 , 水液内停 , 故见蛋白尿及水肿 。肾主水 , 司膀胱气化 , 肾虚气化不利 , 开阖失常 , 小便不利 , 出现高度水肿 。肾气不足 , 肾失封藏 , 精微下泄 , 出现蛋白尿 。脾虚生化乏源 , 肾精不足 , 出现低蛋白血症 。 由于尿蛋白大量流失 , 血浆蛋白降低 。肺、 脾 、肾三脏相互影响 , 肺气不降可影响脾肾黏脾虚不能制水 , 水湿停留必损及肺肾 ; 肾阳虚衰不能温养肺脾 , 肺脾气化不 利 , 功能受损 。故肺、脾 、肾三脏虚损 , 尤以脾肾虚损为本虚。 风邪 、湿热 、血瘀 、湿浊为标实 , 尤以湿热和血瘀为重 。本 虚而标实是本病的病机特点 。 本病发病之初 , 多表现为肺肾气虚 , 患者易于感冒 , 常 见面浮肢肿 , 乏力气短 , 腰膝酸痛 , 自汗盗汗等症 。其次为 脾肾阳虚 , 以高度水肿 , 怕冷畏寒 , 便腹泻为特点 , 患者 血浆白蛋白降低 , 胆固醇升高 。本病的治疗常使用大剂量激 素和免疫抑制剂 , 激素属温热之药 , 大量服用易伤阴耗液 , 出现肾阴亏虚征象 , 五心烦热 , 潮热盗汗 , 头晕耳鸣 , 视物 模糊 , 口干咽燥等 ; 心脾两虚可见明显乏力 , 少气懒言 , 易 感冒 , 手足心热等。 ( 二 ) 裴正学教授治疗肾病综合征辨证及用药 1 . 脾气亏虚 证见 : 平素易感冒 , 纳差乏力 , 恶心呕吐 , 腹胀胸满 , 出汗短气 , 胸满痰多 , 尿蛋白阳性或尿潜血阳性 , 舌质淡红 , 苔薄白或黄 , 脉细弱 。 治则 : 补气健脾 , 利尿消肿。 方药 : 实合剂 ( 裴正学教授经验方 ) 加味。 杷叶 10g , 山药 10g , 黄精 20g , 黄芪 15g , 菟丝子 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 荧实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g。 按 : 本病实际上属于脾肾亏虚 , 四君子汤补气健脾以治 气虚 , 黄精 、菟丝子 、荧实 、金樱子四药补肾摄精以治肾虚。 女贞子、旱莲草阴阳双至 。脾虚不运 , 肾失封藏 , 尿蛋白阳性 , 加苏梗 、蝉蜕 、益母草除风利水 。百合润肺止咳 , 降气利水。 尿潜血阳性加阿胶 ( 样化 ) 10g 、 血余炭 15g 、 当归 10g 、 生 地黄 10g 、 麦冬 10g 、 枸栀子 10g、 丹皮 6g 、 丹参20g、 大蓟 15g 、小蓟 15g , 清热凉血止血 。西医治疗以抗感染 , 利尿 , 激素应用和补充白蛋白以纠正低蛋白血症。 2 . 肾气亏虚 证见 : 肾气不足 , 水肿反复发作 , 颜面水肿 , 腰以下水 肿明显 , 腰膝冷痛 , 神疲乏力 , 畏寒肢冷 , 面色白 , 遗精 早泄 , 头晕头昏 , 腹胀便稀 , 舌质淡红 , 苔白腻 , 脉沉细或 脉沉迟无力 。 治则 : 补肾助阳 , 化气行水。 方药 : 济生肾气汤加减。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎) , 生地黄 12g , 山药 10g , 山茱 萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 川牛膝 10g , 车前子 10g (包煎 ) , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g。 裴正学教授用此方治疗肾病综合征时肉桂用量 3 6g , 附子用量 3 6g , 遵循 "少火生气 " 之旨 。药量过大可加重 蛋白尿 , 有 "壮火食气 " 之弊。 3 . 脾肾阳虚 证见 : 肾病日久不愈 , 全身水肿 , 畏寒肢冷 , 腰膝冷痛酸软 , 阳痿早泄 , 足跟疼痛 , 女性月经不调 , 疲乏无力 , 面色苍白 , 胃胀纳差 , 大便稀, 舌质淡红 , 苔薄白 , 脉沉迟 。化验尿 蛋白阳性 , 或尿潜血阳性 , 肾功能有轻度损害 , 尿素氮 、肌 酐可见升高 , 或见贫血 、低血压等。 治则 : 健脾补肾 , 温阳化气 。 方药 : 济生肾气汤 、五苓散加味。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山 药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 牛膝 10g , 白术 10g , 猪苓 10g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草20g 。 4 . 肾虚血瘀 证见 : 水肿 日久不清 , 全身浮肿 , 皮肤光亮 , 或有瘀斑 , 腰肢酸困 , 或伴有血尿 , 血脂高 , 低蛋白血症明显者 , 舌质紫暗 , 脉沉细 。 肾虚兼有瘀血阻络。 治则 : 温肾 , 活血化瘀。 方药 : 桂附八味丸合复方益肾汤加减。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山 药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 苏梗20g , 蝉 蜕 6g , 益母草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败 酱草 15g , 板蓝根 10g。 5 . 湿浊瘀毒 证见 : 中阳衰败 , 浊阴不降 , 神疲欲睡 , 恶心呕吐 , 甚 至口有尿味 , 病情严重 , 尿蛋白长期不降 , 舌质淡胖 , 白腻 , 脉沉细无力 。此为慢性肾炎 , 肾功能衰竭 , 尿素氮 , 血肌酐 均增高 。 尿检尿蛋白 ( ++ +++ ) , 尿潜血 ( ++ +++ )。 治则 : 补肾温阳 , 化气行水 , 活血化瘀 , 兼清热解毒。 方药 : 桂附八味丸 , 合复方益肾汤加三七 、水蛭。 桂枝 10g , 附子 6g ( 先煎 ) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山 茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 苏梗20g , 蝉 蜕 6g , 益母草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败 酱草 15g , 板蓝根 10g , 三七 3g (分冲 ) , 水蛭 6g (分冲)。 如肾功能严重受损 , 血清尿素氮 、肌酐增高明显者用桂 附地黄汤加肾衰合剂 (裴正学教授经验方 )。 药物组成 : 桂枝 10g , 炮附子 6g ( 先煎 ) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 10g , 泽泻 10g , 大黄 10g (后下 ) , 黄芪 30g , 丹参30g , 车前子 15g , 益母草 30g , 金银花 15g , 白花蛇舌草 15g , 枸杞 15g , 桑 15g , 三七 3g (分 冲 ) , 水蛭 10g (分冲 ) , 生牡蛎30g (先煎)。 此期患者易合并低蛋白血症 , 可用人血白蛋白自 10g静脉 注射 , 每周 3 次 , 连续应用 2 3 周 。 6 . 使用激素治疗后的辨证治疗 肾病综合征 , 因大部分患者西医给了激素治疗 , 时间长 短不定 , 这给中医治疗带来了不利因素 。长期使用激素 , 使 患者免疫力下降、水牛背 、满月脸 、多毛 、疥疮 、体重增加、 血压升高 。如伴有潮热盗汗

、失眠心烦 , 舌红少苔 , 脉细数 , 此属肾阴不足 , 阴虚火旺 , 宜知柏地黄汤加味治疗 , 滋阴降 火抑制激素之副作用 ;如有怕冷自汗 , 面浮肢肿等肾阳虚症状 , 用二仙汤 、越婢加术汤 , 调节机体免疫功能 ; 如伴有疲乏无 力 , 食欲不振 , 头晕眼花 , 腰酸腿困 , 口干咽燥 , 舌红少苔 , 脉细数 , 气阴两虚证 , 在激素减量阶段此症尤为明显 , 宜益 气养阴 , 用保元汤 、麦味地黄汤 , 扶正固本提高机体免疫力 , 并可减轻激素之副作用 。 本病西医治疗以抗感染和对症支持为主 。水肿者用速尿、 氢氯噻嗪片 、安体舒通或氨苯蝶啶可利尿消肿 ; 尿蛋白长期 不降 , 肾功能正常者可用肾上腺糖皮质激素强的松和免疫抑 制剂环磷酰胺 ( CTX )。 ( 三 ) 裴正学教授治疗肾病综合征主要用方解析 裴正学教授认为本病以急则治标 , 缓则治本 , 虚实兼顾 为原则 , 常用以下治法。 1 . 健脾补肾法 裴正学教授经常引述 《景岳全书 · 肿胀》 云 : "凡水肿等 证 , 乃肺 、脾 、肾三脏相干之病 。盖水为至阴 , 故其本在肾 ; 水化于气 , 故其标在肺 ; 水惟畏土 , 故其制在脾。" 明确指出 治疗水肿以健脾利水为主要法则 。古人云 : " 胃以燥而纳物 , 脾以湿而运化。" 脾气充盛则水谷之气通达四末 , 则所谓 "脾 气居于中而布四方" 也 。裴正学教授常用实合剂加减。 药物组成 : 枇杷叶 10g , 山药 10g , 黄精20g , 黄芪 15g , 菟丝子 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g。 2 . 温阳化水法 肾阳不足则水邪泛溢 , 故有 "益火之源 , 以消阴翳 " 之说。 裴正学教授常用桂附地黄汤 、济生肾气汤 、真武汤 、五苓散 诸方皆为治水之方 , 补肾利水消水肿明显 。血清蛋白偏低而 尿中蛋白持久不消者 , 常用复方肾气汤。 药物组成 : 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山 茱萸 6g , 山药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 怀牛膝30g , 阿胶 ( 胖化) 10g , 血余炭 15g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g。 3 . 活血化瘀法 病久入络 , 络脉瘀则水道不通 , 水邪泛溢肌肤 , 故活血 化瘀是治疗水肿之常法 。 山西中医药研究所之 " 益肾汤 " 兼 活血化瘀与清热解毒于一体 , 裴正学教授临床使用屡用屡效 , 该方适用于慢性肾炎反复发作 , 经久不愈者 , 水肿明显者更 为有效。 益肾汤 : 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 丹参 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 板蓝根 10g , 白茅根 30g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g . 4 . 清热利水法 裴正学教授谓 : " 火性上炎 " "水性下注 " , 湿与热合则火 不能上炎 , 水不能下注 , 经常留滞膀胱 , 此所谓 "湿热结于膀胱 , 气不化则闭而水肿也 " 。用西医的观点看 , 此为慢性肾炎或 肾病综合征合并感染或急性泌尿系统感染合并水肿 , 常用龙 胆泻肝汤加味。 药物组成 : 龙胆草 10g , 枸栀子 10g , 柴胡 10g , 黄芩 10g , 滑石 10g ( 包煎 ) , 木通 6g , 甘草 6g , 生地黄 12g , 当 归 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 金钱草 15g , 虎杖 15g , 半枝莲 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱 草 15g 。 5 . 高原导水法 肺为水之上源 , 古人云 : "饮入于胃 , 游溢精气 , 上输于 脾 , 脾气散精 , 上归于肺 , 肺气通调 , 下输膀胱 , 水精四布 , 五经并行。" 肺气不宣 , 则肾气不降 , 因而宣肺气为通降肾气 以利水的又一 常法 。这一 常法被历代医家所重视 , 裴正学教 授称之曰高原导水法 , 亦有学者称之曰提壶揭盖法 , 更由此 升华出 " 开鬼门 , 洁净府 " " 肺肾同源 " " 金水相生 " 等诸多 理论与学说。 裴正学教授善用越婢汤 、麻杏石甘汤 、麻黄附 子细辛汤 、大小青龙汤等。 加味越婢汤 : 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g ( 先煎 ) , 炙甘草 6g , 附子 6g ( 先煎 ) , 白术 10g , 生姜 6g , 大枣 4g , 细辛 3g , 五味子 3g , 半夏 6g , 桂枝 10g , 大腹皮 15g , 葫芦 皮 15g , 车前子 10g . 此方适用于兼见外感之慢性肾炎 、肾病 综合征患者或肺水肿 、心衰等。 ( 四 ) 裴正学教授治疗肾病综合征验案举例 例 1 : 李某 , 女 , 20 岁 。初诊 2017 年 10 月 12 日 。 主诉 : 慢性 肾炎复发 , 全身浮肿 1 周 。 现病史 : 患 者于 1 年前因外感后出现浮肿少尿 , 疲乏无力 , 食欲不 振 , 在当地医院诊断为急性肾炎 , 住院治疗 。 经使用激 素 、 抗炎等治疗后症状缓解出 院 。 出 院后停用激素 , 病 情复发 。 刻下症 : 颜面水肿 , 尿少 , 腹胀纳差 , 疲乏无 力 , 舌质红 , 舌体胖大 , 舌苔薄白 , 边有齿痕 , 脉沉缓。 查体 : 实验室检查尿蛋 白 ( +++ ) , 尿潜血 ( + ) , 24h 尿蛋 白 定量 3 . 35g. i血脂高 , 甘油 三酯 2 .7mmolL 。 i血压 120/ 80mmHg