第3部分

气不足 , 则肾气不降 , 以开鬼门 , 洁净府 , 即高原导水之法 治疗 , 常用越婢汤 、麻杏石甘汤 、麻黄连翘赤小豆汤 、大青 龙汤 、小青龙汤加减 。裴正学教授在临床实践中发现 , 一些 水肿较严重的患者 , 往往伴有气急喘嗽等肺气不宣的症状 , 此时如果忽视了开宣肺气 , 单用健脾温肾 、单纯利水之法 , 疗效很难实现 , 而高原导水法能收到较好的疗效 。慢性肾炎 严重水肿患者 , 在温肾健脾方药中加入麻黄 、细辛 、生石膏 之类 , 每能产生显著疗效。 慢性肾炎患者浮肿 , 腹胀纳差 , 疲倦乏力 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉沉迟者属脾虚不运 , 水湿内停。《素问 · 至真要大论》 说 : " 诸湿肿满 , 皆属于脾。" 水肿与脾虚有关 。肾阳不足则命门 火衰 , 将失温煦则脾阳 自衰 , 从而促进了水肿的形成 。裴正 学教授以健脾利水法治疗 , 常用香砂六君子汤 、五苓散 、五 皮饮 、荧实合剂加减 。 慢性肾炎是一种迁延已久的疾病 , 一些患者常出现齿、 鼻、 皮下出血等症状 , 舌体可见瘀斑 。尿潜血阳性等临床 表现均属于 " 血瘀 " 的见证 。基于此 , 裴正学教授在治疗慢 性肾炎的方药中加入几味活血化瘀药 , 如桃仁、红花 、当归 、 益母草 、川芎 、泽兰叶 、海藻 、昆布 、三棱 、莪术 、三七、 水蛭之类 , 往往能收到较好的效果 。特别是海藻 、昆布 、益 母草 、三棱 、莪术 、三七 、水蛭之应用 , 可使长期尿蛋白患 者逐渐康复 , 其中益母草用量可达 30g , 这是裴正学教授近年 来之临床经验 。山西中医药研究所的益肾汤就是采用桃红四 物汤为其组成部分 , 加入清热解毒药而成 。另外 , 肾阴亏虚 , 阴虚生内热 , 血热妄行 , 热伤血络 , 可见尿潜血阳性 , 此时 需用滋阴清热、凉血止血药 , 裴正学教授常用紫珠草 、旱莲草、 、仙鹤草、茜草等;如患者浮肿尿少 , 口干口渴 , 舌红苔黄 , 小便黄赤 , 五心烦热 , 此为阴虚湿热下注 , 常以龙葵、凤尾草、 石莲子 、车前子等滋阴止血。 临床上一些慢性肾炎患者 , 常在外感后病情加重 , 尤其 表邪入里化热可致病情复发 , 危象沓至 , 变症丛生 。裴正学 教授在临床实践中体会到慢性肾炎每次病情恶转 , 大多与热 毒内扰相联系 , 此时拟定用药必须抓住 " 清热解毒 " 这一重 要环节 , 才能药中病的 , 常用药有金银花 、连翘 、蒲公英、 败酱草 、 白花蛇舌草 、半枝莲 、石韦 、夏枯草之类 。裴正学 教授所拟复方益肾汤正是以桃红四物汤加入清热解毒药和苏 梗 、蝉蜕 、益母草组方而成。 裴正学教授治疗慢性肾炎常用一些祛风药 , 其作用何在? 这一机理需从风邪的致病特点去认识和分析 。慢性肾炎属中 医学之 "皮水 " " 风水 " 范畴 , 《素问 · 半人气象论》 说 : " 面 肿曰风 , 足胫肿曰水。" 可见水肿与风邪有关 。风有外风和内 风之别 , 慢性肾炎之发病与内 、外风皆有关 。裴正学教授在 治疗慢性肾炎的方药中伍以蝉蜕 、僵蚕 、地龙 、 白藜 、苏 梗等祛风通络药 , 对尿蛋白之改善常起到良好的治疗效果。 现代医学认为本病属 自身免疫性疾病 , 有变态反应性表现。 这此类疾患多与中医 "风" 的概念相联系 , 故必然要用祛风药。 裴正学教授认为慢性肾炎之发病 , 与机体免疫功能失调 有关 。由于免疫功能失调 , 机体失去识别 " 自我 " "非我 " 的 能力 , 把 " 自我 " 组织当作 "非我 " 物质而产生相应的抗体 , 引起异常的免疫反应 。机体把肾小球基底膜组织当作抗原 , 产生相应的抗体 , 与基底膜结合形成抗原 抗体复合物 , 在 激活补体的刺激下产生炎性反应 , 肾脏组织出现损伤和炎症。 机体免疫功能亦与脏腑气血之盛衰有关 , 即人身体的 "正气" 强弱有关。脏腑气血又与脾 、 肾功能密切相关。《素问 》云 " 正气存内 , 则邪不可干 " " 邪之所凑 , 其气必虚 " 。机体免疫 功能失调 , 则脏腑虚损 , 气血亏虚 , 正气不足 , 外邪 自可乘 虚而入 , 侵犯人体 。慢性肾炎多为急性肾炎误治 、失治造成 , 风邪首当其冲 。因此 , 外感风邪 , 正气亏虚是肾炎复发之关键。 外感风邪 , 篱笆护卫失职 , 肺失宣降 , 通调失职 , 风水相搏 , 水湿郁阻 ; 脾虚运化失调 , 水湿内停。脾失统摄 , 精微下泄 ; 肾虚气不化水 , 开阖失司 。肾虚封藏失职 , 精关不固 ;肺 、脾、 肾三脏亏虚 , 而尤以脾肾虚损为主 。水湿郁阻 , 三焦气化功 能障碍 , 水谷精微下泄为本病之病理因素 , 而湿热 、血瘀为本 病之病理结果 。裴正学教授针对病因以健脾祛湿 、补肾利水 、 益气润肺等措施 , 针对病理以活血化瘀 、清热解毒 、利湿排 浊为治疗常法。 慢性肾炎久病 , 无继发性感染和其他合并症 , 出现全身 浮肿 , 下肢凹陷性水肿 , 怕冷腰酸 , 疲乏无力 , 自汗头晕 , 耳鸣等肾阳虚损的证候 , 裴正学教授用补肾温阳法治疗 , 济 生肾气汤是此法之代表方剂 。该方以桂附地黄汤补肾助阳 , 化气利水 , 又以车前子利小便 , 川牛膝补肾而活血 , 标本兼治。 对于一般稳定型慢性肾炎患者可以长期服用此方 , 往往能收 到良好的治疗效果 。方中肉桂 、附子用量不宜过小 , 此二药 乃温阳补肾之主药 , 少则中病差矣 ! 通常用 10g 左右 。鹿角胶、 熟地黄 、仙茅 、山茱萸 、破故纸 、淫羊藿 、 巴戟天 、锁阳之 属可酌情使用。 慢性肾炎虚证以脾肾阳虚和肝肾阴虚两大类为主 。前者 以浮肿为主要证候 , 后者以高血压为主要证候 , 二者尿检中 或见蛋白 , 或见潜血 , 甚则颗粒管型 。脾肾阳虚宜桂附地黄 汤、补中益气汤为主方;肝肾阴虚宜六味地黄汤、杞菊地黄汤、 麦味地黄汤为首选 ; 肝肾同源 , 水不涵木 , 肝阳上亢则见高 血压 , 加用建领汤 、镇肝熄风汤。 慢性肾炎久病不愈 , 全出现全身虚浮 , 恶心呕吐 , 饮食 减少 , 腹胀痞满 , 怕冷畏寒 , 小便不利 , 大便稀, 脉微细 , 四肢不温等症状 。此阶段尿蛋白长期不降 , 肾功能出现损害 , 血清尿素氮 、血肌酐有不同程度的升高 , 此为肾功能衰竭 , 属肾阴阳亏虚 , 虚损发展到严重程度 , 则脾胃的消化功能减 退 , 不能腐熟水谷 , 湿浊滞于中焦 , 从而产生呕吐腹胀 , 反胃 , 脉微细 , 四肢不温等阴阳离决危象 。这一 系列的证候完全与 西医尿毒症的临床表现相类似 , 裴正学教授治疗此证 , 主要 抓住温肾降逆止呕这一原则 。温肾以治其本 , 降逆以治其标。 温肾用附子 、肉桂 。降逆用大黄 、代赭石 、生姜 、半夏 , 其 中附子与大黄相配 , 丹参 、黄芪相配 , 白花蛇舌草配益母草 , 金银花配白茅根 , 再加上桑甚 、枸杞 、 山茱萸补肾之三果 , 组成治疗慢性肾炎肾功能衰竭之 " 肾衰汤 " , 经临床验证效果 明显 。 慢性肾炎久治不愈 , 与患者不能坚持服药 、胡乱投医、 使用激素后反跳、反复感冒等有关。此类患者主要是肾阳虚衰 , 寒凝血瘀 , 湿热瘀阻等多种病理因素综合作用的结果 , 常常 补肾温阳 , 活血化瘀 , 清热解毒熔于一 炉 , 以补肾之基础方 桂附地黄汤中加入活血化瘀药 , 如桃红四物汤及三七 、水蛭、 丹参 、泽兰叶 、益母草 、三棱 、莪术等 , 以及清热解毒药 , 如金银花 、连翘 、蒲公英 、败酱草 、板蓝根等 , 有利于肾炎 恢复。 治疗此病尤其重视活血化瘀药的使用 。现代医学研究表 明 , 在慢性肾炎的发病过程中 , 机体内部普遍存在凝血机制 紊乱而处于高凝血状态 , 且为本病持续发展和肾功能逐渐减 退的重要因素 。因此 , 裴正学教授在治疗慢性肾炎顽固不愈 的病例时 , 常用复方益肾汤加味 。组方 : 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 丹参 20g , 金银花 10g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g , 板蓝根 10g , 三七 3g , 水蛭 10g (分冲 )。 本病发病初期多因外感风邪 , 肺失通调 , 以宣肺发散风 邪为主 , 常用越婢汤 、麻杏石甘汤 、大青龙汤 、小青龙汤加 减 ; 饮食劳倦内伤 , 伤及脾胃 , 水湿停聚 , 为慢性肾炎之主 要病机 。治则以健脾利湿 , 通利小便为大法 。香砂六君子汤、 五苓散 、五皮饮 、荧实合剂可供选择 。 肾阳虚损 , 气不化水 可用济生肾气汤 、五苓散加味 。无论急性还是慢性 , 尿蛋白 显著者 , 加苏梗 、蝉蜕 、益母草 、荧实 、金樱子;潜血明显者 , 加白茅根 、侧柏叶 、女贞子 、旱莲草 、大小蓟 、三七 、鸡冠花、 漏芦 , 久病不愈 , 肾阳虚损 , 水湿泛溢 , 湿热瘀阻之尿毒症 , 裴正学教授常用桂附地黄汤加复方益肾汤 , 加三七 、水蛭而 获效 ; 若尿素氮 、血肌酐持续增高 , 用桂附地黄汤合肾衰合 剂加减 。 荧实合剂为裴正学教授治疗慢性肾炎之经验方 , 由枇杷 叶 10g , 山药 10g , 黄芪 10g , 菟丝子 10g , 女贞子 10g , 旱莲 草 15g , 荧实 30g , 金樱子

30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g 等组成 。枇杷叶肃降肺气 , 百合润肺 滋阴 , 山药 、黄芪 、党参、 白术 、茯苓 、甘草益气健脾 , 女 贞子 、旱莲草 、丝子滋阴补肾 , 荧实 、金樱子健脾祛湿 , 收敛精气 。诸药合用 , 健脾补肾 , 滋阴润肺。 裴正学教授治疗慢性肾炎在以 " 中药为主 " 的前提下 , 常常配合 " 西药为辅 " 的方法 。裴正学教授认为慢性肾炎患 者最容易因呼吸道感染而诱发此病 , 故防止呼吸道及泌尿道 感染尤为重要 。在临床治疗中应避免使用损害肾脏的药物 , 以免加重肾脏损害 。饮食宜清淡为主 , 少食肉类 、鸡蛋、牛 奶等高蛋白饮食 , 补充适量维生素 B 、C 。水肿明显 、高血压 患者 , 均应卧床休息 , 给低盐饮食 , 液体摄入量不宜过多 。 利尿药 , 常用氢氯噻嗪片 25mg 加依那普利片 5mg , 一 日 2次 。 对顽固性高血压病例 , 可用氢氯噻嗪片 、硝苯地平缓释片 5mg , 每日 2次 , 口服 。 或速尿20 40mg , 每日 3 次 , 口服 。 ( 四 ) 裴正学教授治疗慢性肾炎验案举例 例 1 : 张某 , 男 , 24岁 , 初诊 2017 年 11 月 20 日 。 主诉 : 因感冒咳嗽 , 咽痛发热 1d就诊 。晨起颜面浮肿 , 尿少来诊 。查体 : 咽部红肿 , 扁桃体肥大 , 尿蛋白 ( + + ) , 尿潜血 ( ), 血i压 130/80mmHg 。 [ 西医诊断】 上呼吸道感染 , 急性肾小球肾炎。 [ 中医辨证 】外感风邪 , 肺失通调。 [ 治则 】宣通肺气 , 开鬼门 , 洁净府。 【 方药 】越婢加术汤 , 五苓散 , 四味消毒饮加减 。 麻黄 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g (先煎 ) , 炙甘草 6g , 茯 苓 10g , 白术 10g , 生姜 6g , 大枣 4g , 细辛 3g , 五味子 3g , 半夏 6g , 泽泻 10g , 桂枝 10g , 猪苓 10g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 桔梗20g , 前胡 10g 。7 剂 , 水 煎服 。一 日 2 剂 。 二诊 : 2017 年 11 月 28 日 。 服用 7 剂后 , 咳嗽咽痛及浮 肿减轻 , 查尿蛋白 ( + + ) , 尿潜血 ( - ) , 上方去桔梗 、前胡 , 加苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g , 服20余剂 , 尿常规正常 , 诸症痊愈 。又服用上方 10 剂巩固疗效 , 病情再未反复。 三诊 : 至 2018 年 12 月 10 日 , 因感冒发热 , 肾炎复发。 刻下症 : 全身浮肿 , 小便少 , 恶心呕吐 , 头痛头昏 , 咳 嗽痰多 , 气短胸闷 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉浮数 。检查 : 化验 24 小时尿蛋白定量4. 5g , 尿蛋白 ( + + + ) , 尿潜血 ( - ) , 甘 油三酯2.7mmolL , 血糖 6 .ommolL, 血i压 : 130/90mmHg 。 [ 西医诊断 】慢性肾炎复发 , 上呼吸道感染 。西医给予抗 炎对症支持治疗 。头孢哌酮钠舒巴坦钠 ( 2.0 ivd bid ) 加替硝 唑 ( 0 .4ivd qd) , 连用 7d . [ 中医辨证 属外感风寒 , 肺失宜降 , 通调失职 , 脾虚湿盛 , 湿热瘀滞 。 【 方药 】以麻黄桂枝合剂 , 止嗽散泻白散加减 。 麻黄 10g , 桂枝 10g , 杏仁 10g , 生石膏 30g (先煎 ) , 甘 草 6g , 生姜 6g , 大枣 4枚 , 川芎 6g , 白世 6g , 细辛 3g , 羌 活 10g , 独活 10g , 防风 10g , 桔梗 20g , 紫毙 10g , 百部 6g , 陈皮 6g , 荆芥 10g , 帜壳 6g , 桑白皮 10g , 地骨皮 10g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。7 剂 。 四诊 : 2018 年 12 月 18 日 。 经输液消炎和内服中药治疗 后咳嗽咯痰 、胸闷气短 、浮肿减轻 。尿蛋白 ( + + ) , 尿潜血 ( - ) , 血压 : 130/80mmHg , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉浮数 。 表邪 已解 , 肺热火郁证还较显著 , 上方去风药川芎 、白芷 、细辛、 羌活 、 独活 、 防风 , 加黄芩 10g , 鱼腥草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 加强清热解毒之力 。继服 7 剂 。 五诊 : 2018 年 12 月 26 日 。上呼吸道感染症状好转 , 不 时仍有轻微咳嗽 , 痰少而黏 , 气短乏力 , 血压 : 120/80mmHg , 尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( - ) , 甘油三酯 1 .7mmolL, i血糖5.ommolL 精神食纳尚可 , 全身浮肿消失 , 二便自调 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉沉细。 证属脾虚精微不周 , 肺虚津液输布不利 。 以补气健脾 , 扶正固本治疗 , 用实合剂加减。 组方 : 枇杷叶 10g , 山药 10g , 黄精 20g , 黄芪 15g , 菟 丝子 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 荧实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 防风 10g , 苏梗 15g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服用 30余剂后 , 病情痊愈 , 后随访2年再未复发。 例 2 : 李某 , 男 , 30 岁 , 初诊 2019 年 3 月 25 日 。 主诉 : 因乏力 , 尿少浮肿 3 月 来诊 。症见 : 面色萎黄 , 食欲不振 , 头晕恶心 , 气短乏力 , 下肢轻度浮肿 , 舌质红 , 苔白腻 , 脉沉缓 。查体:诊查尿蛋白 ( +++ ) , 潜血 ( ++ ) , 血压 : 140/90mmHg , 肾功能正常 。 X 片显示胸腔积液少量 。 【 西医诊断】 慢性肾小球肾炎。 [ 中医辨证 脾虚不运 , 水湿内停 , 湿郁化热。 [ 治则 】健脾利湿 , 通利小便。 【 方药 】实脾饮 , 五苓散 , 五皮饮加味。 附子 ( 先煎 ) 6g , 干姜 6g , 草果 6g , 厚朴 10g , 木瓜 15g , 桂枝 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 甘草 6g , 生 姜 6g , 大枣 4枚 , 茯苓皮 15g , 大腹皮 15g , 车前子 10g (包煎) , 白茅根 30g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 14剂 。 二诊 : 2019 年 3 月 25 日 。服药后腹胀浮肿消失 , 精神食 欲较前好转 , 尿蛋白 ( ++ ) , 潜血 ( + ) , 血压 : 130/80mmHg , 舌 质红 , 苔薄白 , 边有齿痕 , 脉滑细 。 证属脾虚湿邪内停 , 精微不固 , 湿郁化热 。以健脾利湿 , 兼清热止血 。方用实合剂加味。 组方 : 枇杷叶 10g , 山药 10g , 黄精20g , 黄芪 15g , 菟丝 子 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 荧实 30g , 金樱子30g , 百 合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 阿胶 (样 化 ) 10g , 血余炭 15g , 当归 10g , 生地黄 12g , 麦冬 10g , 枸 栀子 10g , 丹参 20g , 丹皮 6g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g , 白茅根 30g , 大蓟 15g , 小蓟 15g , 三七 3g ( 分冲 )。 水 煎服 , 一 日 1 剂 。 三诊 : 2019 年4 月 20 日 。上方服 25 剂后 , 尿蛋白 ( + ) , 潜血 ( +- ) , 精神见好 , 食欲增加 , 上方去阿胶 , 加水蛭 6g ( 分冲 ) 化瘀止血 。继续服用 30 剂后蛋白潜血均阴性 , 血压下降 , 诸症痊愈 , 后随访2年未见复发。 例 3 : 张某 , 女 , 40 岁 , 初诊 2019 年 4 月 12 日 。 主诉 : 全身浮肿 3 月 , 伴胸闷气短 2d。 现病史 : 患者于 3 个月前患急性肾炎 , 在当地医院输液 消炎治疗 , 同时服用中药治疗 , 药物不详 。2周后浮肿消失 , 症状减轻 。因忙于工作 , 未能按时服药 , 间断服用呋塞米及 金水宝治疗 , 但疗效不明显 。就诊前3 日患者浮肿且出现胸 闷气短 , 乏力加重 , 遂来治疗。 刻下症 : 颜面浮肿 , 下肢凹陷性浮肿 , 尿少 , 胸闷气短 , 畏寒怕冷 , 面色白 , 食纳差 , 疲乏无力 。舌质红 , 苔白胖大 , 脉沉缓 。 查体心率 80 次/min 。 血压 : 140/90mmHg . 化验24h 尿蛋白定量 1 .5g , 尿蛋白 ( + + + ) , 潜血 ( ) , 尿素氮 ( BUN ) 6 .ommolL , 血肌酐 ( CR) 140umolL , 血浆白蛋白 30g/L , 球 蛋白25g/L , A/G1 .2 , 甘油三酯2. 2mmol/L . X片示双侧胸腔积液 。

[ 西医诊断】 慢性肾炎 , 肾病型 , 双侧胸腔积液。 [ 中医辨证 】肾阳虚损 , 气不化水 , 水气凌心。 [ 治则 】温肾助阳 , 化气行水。 【 方药 】济生肾气汤 , 五苓散加味。 桂枝 10g , 附子 (先煎 ) 6g , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山 药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g ( 包煎 ) , 牛膝 10g , 白术 10g , 猪苓 10g , 桂枝 10g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 14剂 。 二 诊 : 2019 年 4 月 12 日 。 服用 14 剂 后 , 浮 肿 及胸 闷气短好转 , 自 觉倦怠 、 乏力 、 纳差 , 腰酸腿困 , 血压 120/80mmHg , 尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( ) , 舌质红 , 苔薄白 , 舌体胖大 , 脉沉缓 , 证属脾肾亏虚 。治宜补气健脾 , 补肾温阳 。 方药济生肾气汤 , 香砂六君子汤 , 丹参饮加减。 组方 : 桂枝 10g , 附子 ( 先煎 ) 6g , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g (包煎) , 牛膝 10g , 白术 10g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 党参 15g , 甘草 6g , 生姜 6g , 大枣 4枚 , 木香后下 6g , 砂仁后下 3g , 黄芪 30g , 丹参 30g , 檀香3g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 服用 30 余剂尿蛋白转阴 。 三诊 : 2019 年5 月 16 日 。患者服药后胸闷气短好转 , 精 神食纳俱佳 , 血压 120/80mmHg , 尿蛋白 ( - ) , 潜血 ( - ) , 舌 质红 , 苔薄白 , 脉沉细有力 。证属脾肾亏虚 , 效不更方 , 继 续以二诊方为主 , 加三七 ( 分冲 ) 3g , 水蛭 ( 分冲 ) 6g , 活 血化瘀 , 改善肾功能 , 加强疗效 。后随访 2年病情痊愈 , 再 未复发。 例 4 : 赵某 , 女 , 50 岁 。初诊 2019 年 5 月 10 日 。 主诉 : 患肾炎一年 , 多方医治无效 , 在某医院透析治疗 3 次 , 因经济据 , 无钱医治 , 出院回家休养治疗 , 临行前求 治于裴正学教授。 刻下症 : 全身浮肿 , 尿少 , 24h 尿量约 500mL , 恶心呕 吐 , 乏力纳差 , 头晕头昏 , 腹胀腰酸 , 怕冷畏寒 , 面色苍白 , 气短乏力 , 少气懒言 , 舌质红 , 苔白腻 , 脉沉迟无力 。检查 : 化验尿常规 , 尿蛋白 ( +++ ) , 尿潜血 ( - ) , 生化检查 : 尿素 氮 24 .ommolL, i血肌酐 488 molL, 钾离子 5 . 80mmolL, 血i 糖 ( ) , 血压 140/90mmHg , 胆固醇 6 .ommolL, 甘油三酯 2 .ommol/L 。 【 西医诊断 】慢性肾炎 , 肾功能衰竭 , 尿毒症期 ; 高血压 肾动脉硬化 , 高脂血症。 [ 中医辨证 】脾肾阳虚 , 水湿泛溢 , 湿浊瘀毒。 [ 治则 】补肾温阳 , 化气行水 , 活血化瘀 , 清热解毒。 [ 方药 】桂附地黄汤 , 复方益肾汤加减 。 桂枝 10g , 炮附子 ( 先煎 ) 6g , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 6g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 12g , 川芎 10g , 丹参20g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益 母草 15g , 板蓝根 10g , 三七 3g ( 分冲 ) , 水蛭 10g ( 分冲 ) , 大黄 10g ( 后下 ) , 生牡蛎粉 30g 。水煎服 , 二 日 1 剂 , 分4 次服用 。 二诊 : 2019 年 9 月 10 日 。 患者回家坚持服药 120余剂 , 诸症明显好转 , 来进一步复查病情。 查尿素氮 14 . 80mmolL , 血肌酐 177 . 9 μmolL , 尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( - ) , 肾功能较前有好转 , 精神食纳有好转 , 恶心头 晕均减轻 , 舌质红 , 苔薄白胖大 , 脉弦滑。 治以温阳益肾 , 活血化瘀 。拟方桂附八味汤 , 肾衰合剂 加减 。 组方 : 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 10g , 泽泻 10g , 大黄 10g (后 下 ) , 黄芪 30g , 丹参 30g , 车前子 15g , 益母草 30g , 金银花 15g , 白花蛇舌草 15g , 枸杞 15g , 桑甚 15g , 三七 3g (分冲 ) , 水蛭 10g (分冲) , 生牡蛎30g (先煎)。 患者带药回家 , 坚持服药 150 剂 , 精神好转 , 小便自利 , 浮肿全消 , 腰酸头晕痊愈。 三诊 : 2020 年 3 月 10 日 。 复查肾功能 : 尿素氮 9 . 07mmol L, 血肌酐 136 . 92 molL, 尿蛋白 ( - ) , 尿潜血 ( )。 病情好转 , 效不更方 , 以二诊方加减 , 制剂水丸服药以巩固疗效。 组方 : 桂枝50g , 附子 30g ( 先煎 ) , 生地黄 50g , 山药 50g , 山茱萸 50g , 茯苓 50g , 丹皮 30g , 泽泻50g , 桃仁 50g , 红花 30g , 当归 50g , 白芍50g , 川芎50g , 益母草 75g , 丹参 100g , 金银花 75g , 蒲公英 75g , 连翘 75g , 板蓝根 50g , 苏 梗 75g , 蝉蜕 30g , 三七 30g ( 分冲 ) , 水蛭 100g ( 分冲 ) , 大 黄50g (后下 ) , 熟地黄50g , 黄芪 100g , 生龙骨75g (先煎) , 生牡蛎75g (先煎)。 共为细末 , 水丸 , 缓图治之。 例 5 : 吴某 , 男 , 29 岁 。初诊 2018 年 10 月 12 日 。 主诉 : 间歇性浮肿 4年 。现病史 : 4 年前患有急性肾炎 , 因调治不善而发展为慢性肾炎 , 反复出现浮肿 , 尿蛋白始终 在 + ~ +++ , 尿镜检有红细胞 、 白细胞 、颗粒管型 。 近几月 来浮肿加重 , 伴乏力 、头晕 、腰酸 、怕冷 、腹胀 、恶心 、呕 吐等症状 。舌质红 , 苔黄厚腻 , 舌胖大边有齿痕 , 脉沉细弦。 检查 : 化验血清 , 尿素氮 11 . 5mmolL, 血肌酐 118 molL , 血压 140/90mmHg 。 [ 西医诊断】 慢性肾炎。 [ 中医辨证 】脾肾阳虚。 [ 治则 】健脾补肾。 【 方药 】济生肾气汤 , 粗保元汤加减 。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g ( 包煎 ) , 牛膝 10g , 党参 15g , 白术 10g , 黄芪 15g , 肉桂 6g ( 后下 ) , 白茅根 30g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草20g , 大黄 10g (后下 ) , 牡蛎 15g (先煎 ) , 干姜 6g , 红花 6g , 当归 10g , 泽兰叶 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 服用 30 剂后尿蛋白 ( + ) , 尿素氮 9 . 8mmolL, i血 肌酐 78 molL , 血压 130/80mmHg , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦滑 。 肾功能有好转 , 尿蛋白下降 , 血压下降 , 热邪减轻 , 上方加 水蛭 6g (分冲) , 加强活血化瘀之力 , 以改善肾功能。 三诊 : 上方加减进退服用 100 余剂后 , 血清尿素氮下降 至正常 , 尿常规镜检正常 , 病情告愈 , 随访3 年未见复发。 五 、古今各家学说列举 根据慢性肾炎的临床表现 , 历代医家对本病的有关论述 , 主要集中在 "水肿 " 门内 ; 也散见于 "虚劳 " 及 "腰痛 " " 眩 晕 " 之中 , 内容十分丰富 。在临床表现方面 《素问 · 平热论》 记载 : "诸有水气者 , 微肿先见于目下也。" 《素问 · 水热穴论》 载 : " ... ... 水病下为附肿 、大腹 , 上为喘呼。"《金匮要略》 中 记载 : " 正水其脉沉迟 , 外证自喘 " " 石水其脉自沉 , 外证腹 满不喘" ; "脾水者 , 其腹大 , 四肢苦重 , 津液不生 , 但苦少气 , 小便难 " " 肾水者 , 其腹大、脐肿 、腰痛 、不得溺 , 阴下湿如 牛鼻上汗 , 其足逆冷 " " 男子脉虚沉弦 , 无寒热 , 短气里急 , 小便不利 , 面色白 , 时目瞑兼, 少腹满 , 此为虚劳使之然 " 。《诸 病源候论》 谓 : " 肾虚者 , 背难以腑仰 , 小便不利 , 色赤黄而 有余沥 , 茎内痛 , 阴囊湿生小疮 , 小腹满急。" 《河间六书 · 肿 满》 说 ,