第8部分

序号 | > 项 目 | > 得分 | | 2 | > 体重减轻 ( 出现比率内100% ) | > 3 3 | > 色素沉着 ( 出现比率内92% ) | > 2 4 | > 心动过缓 | > 0 . 5 5 | > 体内有结核病灶或结核 | | | 7 | > 空腹或餐后2h血糖降低或糖耐量曲线低平 | 8 | > 高血钾 | > 2 | | | | | | 12 | > 喜咸食 | > 0 . 5 13 | > 对胰岛素高度敏感 | 14 | > 有肾上腺切除史 | 15 | > 皮质素水试验阳性 | > 0 . 5 | | 17 | > 腹部X线片肾上腺区钙化 | > 2 此指数共取 17 项病史 、症状等 , 有者按规定计分 , 无者 不计 。共为 28分 , 得 14分以上者即可初步诊断 ; 若≥ 18 分 即可确诊 。如疑为肾上腺危象者 , 即可开始抢救。 本病最具诊断价值的是ACTH 兴奋试验 , 显示患者的肾 上腺皮质储备功能受损 。 2 . 鉴别诊断 患有显著植物神经调节障碍的患者 , 因并发低血压而常 被误诊怀疑为肾上腺皮质功能不全 , 不同于后者的是患者早 晨感到特别疲乏而傍晚好转 , 工作效率较高 。肌软弱无力 , 亦可见于甲状旁腺功能亢进症 、甲状腺功能亢进症 、重症肌 无力和肌病 , 常要鉴别 。色素过度沉着 , 可见于多种皮肤病、 吸收不良综合征 、局部地区的 口炎性腹泻 、血色病和银质沉 着病等 。要注意与高度消瘦的一些疾病 ( 如恶性肿瘤 、神经 性厌食等 )、低血压 、低血糖、慢性纤维性肌痛症 、慢性虚弱 综合征的临床情况鉴别 。 ( 二 ) 西医治疗 1 . --- 般治疗 注意劳逸结合 , 妥善安排日常生活和活动 , 避免精神刺 激和一切加重本病的因素 。给予高钠 、低钾和富有营养的饮食。 出现感染或急性胃肠疾病等时 , 应积极给予治疗。 2 . 激素代替治疗 应终身采用糖皮质激素为主 , 必要时辅以盐皮质激素。 ( 1 ) 糖皮质激素 : 可的松每日 口服 12. 5 ~ 37 .5mg , 或氢化 可的松每天口服 10-30mg ; 亦可用强的松或强的松龙 , 剂量 依病情 、病人年龄以及治疗反应而定 。一般上午 8 : 00 时用全 量的 2/3 , 下午服另 1/3 量 。 ( 2 ) 盐皮质激素 : 可纠正本病的盐代谢紊乱 , 对慢性失水 征及低血压者可选用 : ①醋酸去氧皮质酮油剂 , 每日 1 ~2mg , 肌肉注射 , 或用皮下埋藏片剂 , 每次 125 ~250mg , 疗效可维 持 1 年 。 ②氟氢可的松 , 每 日 上午 8 : 00 口服 0 . 05 -0 .2mg。 ③三甲基醋酸去氧皮质酮 , 25 ~50mg , 每日肌肉注射 1 次 。激 素替代治疗 , 以病人自觉舒适 , 体力增强 , 食欲好转 , 皮肤 色素消退 , 体重增加 , 血糖 、血清电解质恢复正常 , 而不出 现高血压 、失眠 、水肿等为宜 。在治疗过程中 , 应仔细观察 和检查上述指标 , 调整用药剂量 。如出现肾上腺危象时 , 必 须紧急处理 , 抢救生命。 3 . 肾上腺危象治疗 根据患者脱水情况补充液体每 日 2000~3000ml , 连续 1 ~2d 。给予糖皮质激素使血皮质醇浓度达到正常人的水平。 同时治疗感染及其他诱因 。 4 . 病因治疗 如因肾上腺结核所致的有活动性结核者 , 应积极给予抗 结核治疗 。 自身免疫性肾上腺炎引起的 , 检查有无合并其他 腺体功能减退 , 应需做相应治疗。 5 . 围手术期或其他应激时治疗 首先纠正脱水 、电解质紊乱和低血压 。其次 , 给予氢化 可的松总量 100~ 300mg/d 。病情稳定后递减 。 三 、裴正学教授思维方法 慢性肾上腺皮质功能减退症系指因下丘脑或垂体异常、 肾上腺本身病变 ( 自身免疫病 、结核等 ) 或外源性抑制所致 肾上腺皮质激素分泌不足 , 出现疲乏无力 、头晕和低血压、 色素沉着 、恶心 、纳差和体重减轻等症状的综合征 , 该病经 现代医学检查手段可明确诊断 , 西医治疗原则为治疗原发病 灶及常规激素替代治疗 。裴正学教授认为本病发病之初当为 阴阳两虚 , 以阳虚为主 , 随着病情的进展 , 阴阳互根互损 , 发展为肾阴阳两虚 , 肾虚久病 , 因虚致损 , 积损成劳 , 故辨 为虚劳 。 肾阴阳虚损 , 五脏之阴无以滋 , 五脏之阳不能发 , 五脏六腑之功能衰退 , 以致精血水液不能正常代谢运行 , 从 而产生血瘀 、痰饮等实邪滞留于体内 , 痰瘀阻络 , 此乃因虚 致实 , 治疗应补中寓通 , 治宜阴阳双补 , 兼化痰通络。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肾阳虚衰型 证见 : 周身皮肤黑 , 畏寒肢冷 , 腰背酸痛 , 毛发失泽脱落 , 小便清长 , 或周身浮肿 , 精神不振 , 性机能衰弱 , 男子阳痿 遗精滑泄 , 女子腹冷多带不孕 , 舌淡 , 苔白润而滑 , 脉沉细 无力或细弱无力 。治法 : 温化肾阳 。 方用 : 右归饮合阳和汤加减。 炮附子 12g , 肉桂 9g , 熟地 30g , 山萸肉 9g , 白井子 9g , 麻黄 6g , 姜炭 9g , 鹿角胶 12g ( 样化)。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 脾肾阳虚型 证见 : 周身皮肤黑 , 面部 、齿龈 、 口唇 、乳头 、手纹 等处尤甚 , 腰背酸痛 , 畏寒肢冷 , 四肢无力 , 困倦思卧 , 食 欲不振 , 气弱懒言 , 腹中作胀 , 喜热饮 , 大便薄 , 小便清 长 , 周身浮肿 , 夜尿多 , 毛发失泽脱落 , 性欲减退 , 眩晕心悸 , 舌质淡 , 胖嫩有齿痕 , 脉沉细而迟或濡弱 。治宜温肾培土。 方用 : 附子理中丸合肾气丸加减。 炮附子 9g , 干姜 9g , 白术 9g , 党参 60g , 琥珀屑 9g , 肉 桂 9g , 生黄芪 60g , 肉苁蓉 9g , 仙茅 9g , 淫羊藿 12g , 鹿角 胶 15g样化)。 水煎服 , 一 日 1 剂 。阳虚甚者加熟附片至20g先 煎 1h) ; 气虚甚者加红参 9g。 3 . 肝肾阴虚型 证见 : 周身皮肤黑 , 以面部 、齿龈 、 口唇 、乳头 、手 纹等处为甚 , 并见头眩耳鸣 , 腰膝酸痛 , 手足麻木 , 肌肉月闰动 , 手足心热 , 或有低热 , 失眠盗汗 , 腹胀 , 大便燥热 , 口干咽燥 , 男子遗精盗汗 , 女子月经紊乱、经量少、色鲜红 , 舌嫩红 , 少津、 少苔 , 脉弦细或细数。 方用 : 一贯煎加减。 当归 9g , 生地 30g , 枸杞子 12g , 麦冬 9g , 甘草 30g , 沙 参 9g , 鳖甲 12g , 龟板 12g , 旱莲草 9g , 女贞子 9g , 丹参 30g , 鸡血藤30g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。

4 . 气血两虚型 证见 : 头晕 目 眩 , 倦怠乏力 , 自汗 , 活动时诸症加重 , 心悸失眠 , 手足发麻 , 妇女月经量少色淡 , 经行后期 , 甚或 闭经 。诸症随着病情逐渐加重 , 面色 、肤色由萎黄渐至黯黑 , 甚至黎黑 , 舌淡 , 苔薄白 , 脉细无力 。 方用 : 自拟方蒲土琥合剂加味。 蒲黄 10g , 土鳖虫 6g , 琥珀屑 10g , 砂仁 10g , 鸡内金 20g , 鸡血藤 30g , 党参 12g , 黄芪 30g , 茯苓 9g , 白术 9g , 炙甘草 30g , 熟地30g , 当归 9g , 赤芍 9g , 川芎 9g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 5 . 气滞血瘀型 证见 : 色素沉着 , 脸黑如蒙尘 , 手足心热 , 口干多梦 , 腰痛 , 妇女有痛经 , 月经有血块 , 舌质紫暗 , 脉涩 。治宜活血化瘀。 方用 : 自拟方桃红二茯合剂加减。 桃仁 9g , 红花 6g , 仙茅 10g , 淫羊藿 15g , 茯苓 12g , 革 10g , 当归 10g , 川芎 10g , 补骨脂 15g , 菟丝子 15g , 青稍 子 15g , 川楝子 20g , 枸杞子 15g , 北沙参 15g , 麦冬 10g , 砂 仁 10g , 鸡血藤 15g , 鸡内金 20g , 天麻 10g , 灵磁石 10g . 水 煎服 , 一 日 1 剂 。 以上各型中 , 血瘀明显者加三棱 、莪术 、水蛭 、 三七 , 加大桃仁 、红花用量;纳差著者加鸡内金 、炒莱子、焦三仙、 生大黄 ; 水肿者加黑丑 、 白丑 、大腹皮 、尊子 ; 失眠者加 夜交藤 、合欢花 、远志 、酸枣仁 ; 汗出较多者加生龙牡 、浮 小麦 、五倍子 、麻黄根。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授思求经旨 , 结合长期临床实践 , 提出慢性肾 上腺皮质功能减退当以阴阳双补为要 。本病发病缓慢 , 常以 虚损症状寻医问药 , 结合其临床特点 , 多将其归属中医学 " 虚 劳 " 范畴 。" 虚劳 " 病名首见于张仲景 《金匮要略 · 血痹虚 劳病脉证并治》, 脉证并举 , 方论毕具 , 开甘温扶阳 、补脾益 肾治法之先河 。裴正学教授认为 , 现代人常因七情过极 、情 欲无度 , 不知持满 、不时御神 , 相火妄动 , 耗伤阴精 , 使人 体处于阳有余而阴不足的偏态 。临床所见患者并非 一派虚寒 之象 , 多表现为头晕乏力 、腰膝酸软 、肢疲体倦 、食欲减退、 面色黑等阴阳两虚之证 。加之患者多长期应用西医激素替 代治疗 , 以激素作用于机体后出现的面赤身热 、血压升高 、 食欲增强等效应 , 现代中医药理研究多认为激素乃温热之品 , 可振奋肾阳 , 动用肾阴 , 应用 日久必加重肾阴损耗 。五脏之 阴无以滋 , 五脏之阳不能发 , 五脏六腑之功能衰退 , 以致精 血水液不能正常代谢运行 , 从而产生血瘀、痰饮等实邪滞留 于体内 , 辨证为阴阳两虚 , 兼痰瘀阻络 , 此乃因虚致实 , 治 疗应补中寓通 , 治宜阴阳双补 , 兼化痰通络。 当见肾阳虚衰 , 选用阳和汤合右归饮 , 补血与温阳并用 , 化痰与通络相伍。当见脾肾阳虚型 , 选用附子理中丸合肾气丸 , 使寒邪去 , 阳气复 , 脾胃得补而健运有权 , 故中焦虚寒可除。 当见肝肾阴虚型 , 选用 一贯煎 , 使肝体得以濡养 , 肝气得以 条畅 , 胸院胁痛等症可以解除 。当见气血两虚型 , 选用裴正 学教授自拟方 " 蒲土琥合剂 " , 用黄芪补气生血 , 为君药 ; 党 参健脾益气 、 白术健脾燥湿 、茯苓健脾宁心 , 共奏补气生血 之功效为臣药 ; 当归养血活血、 川芎活血行气 、 白芍活血滋 阴 、熟地滋阴补血 , 共奏活血化瘀之功 , 为臣药 ; 蒲黄 、土 鳖虫 、琥珀屑活血通络 , 鸡血藤活血补血 , 鸡内金通经活血 , 加强活血化瘀之力 , 为佐药 ; 砂仁护胃 , 以防大量活血化瘀 药伤胃之弊 。当见气滞血瘀型 , 选裴氏自拟方 " 桃红二茯合 剂 " , 桃仁活血散瘀为君药 ; 红花活血通经 、当归 、川芎为佛 手散活血行气止痛 , 仙茅 、淫羊藿 、菟丝子 、补骨脂 、枸杞 子 , 共奏温补肾阳之效 , 女贞子滋补肝肾之阴 , 青稍子、天麻、 磁石清泻肝火 、平肝熄风 , 以制其本 , 共为臣药 ; 鸡血藤活 血通络加强活血作用 , 革长于利湿补水脏 , 茯苓健脾益气 , 北沙参、麦冬滋阴生津 , 以治瘀久化热引致津液亏损 , 为佐药; 砂仁护胃为使药。 六 、裴正学教授临床验案举例 例 1 : 患者女 , 37 岁 , 2016 年7 月 11 日初诊 。 乍见患者 脸如满月 圆盘 , 面色黎黑 , 黑色甚黯而状如烟煤 , 唇周尤甚 , 人望之莫不感到惊愕 , 入室即求关闭冷气 , 自诉颜面 、 四肢 等暴露部分 、关节伸屈面 、皱纹等多受摩擦之处色素沉着加 深 , 晦暗如涂黑炭 , 皮肤麻木不仁 , 2014 年在华西医院确诊 为慢性肾上腺皮质机能减退症 , 17- 羟类固醇、 17 酮类固醇 24h含量< 5mg , 长期不间断服用激素替代治疗 , 月经量渐进 性减少 3 年 , 腰腹粗壮 , 四肢纤细黑瘦 。刻下形寒畏冷 , 腰 膝酸软 , 带下清晰 , 性欲减退 , 大便次数多 日均4 5次不成形 , 午后即下肢肿胀 , 按之凹陷难平 , 胃纳不馨 , 食则腹饱胀 , 因反复夜尿频多而寐差 , 神疲气短 , 查舌体淡暗胖大 , 苔薄 白满布 , 舌边有齿痕 , 舌下脉络瘀阻怒张 , 脉沉缓无力 。 西医诊断 : 慢性肾上腺皮质机能减退症。 中医诊断 : 黑疸病。 中医辨证 : 脾肾阳虚 , 瘀浊内阻。 治则 : 治宜温肾运脾 , 益气化瘀。 方药 : 肾气丸加味。 黑附片 15g , 肉桂 10g , 熟地 24g , 山药 12g , 山萸 肉 12g , 牡丹皮 9g , 泽泻 9g , 茯苓 9g , 红参 10g , 黄芪 30g , 益 母草 9g , 泽兰 9g , 砂仁 9g , 补骨脂 12g , 鸡血藤 15g , 蒲黄 15g , 土鳖虫 6g , 琥珀屑 10g 。7 剂 , 水煎服 , 每日 1 剂 。 7 月 18 日复诊 , 倦怠 、少气懒言 , 腰膝酸软 , 下肢浮肿减轻 , 眠可 , 现腰背后冷甚 , 小便频多 , 局部仍黑如黑碳 。上方 易肉桂为桂枝 12g , 加桑 10g , 加大茯苓剂量 15g 。连服 15 剂 。 8 月 10 日三诊 , 面部、两手黑色变浅 , 有光泽 , 诉诸症减轻 , 月经量较前增加 , 精力旺盛 , 食欲增加 , 睡眠可 , 守方继进 20 剂 。 9 月 5 日 四诊 , 浮肿 , 尿频 , 腰膝酸软基本消失 , 再服20 剂 , 嘱患者常备金匮肾气丸巩固疗效。 按 : 裴正学教授认为慢性肾上腺皮质功能减退症以色素 沉着、无力 、消瘦为主要表现 , 属虚劳、黑疸、女劳疸等范畴。 在 《灵枢 · 经脉》 有类似记载 : " 肾足少阴之脉 ...动则病饥 不欲食 , 面如漆柴。" 后 《爱庐医案》 云 : "疸证多种 ...女 劳黑疸 , 肌肤舌质尽黑 , 手指腰间俱黯 , 肾阳早已不举 , 腰 软不耐久坐 , 脉弱神疲 , 纳减足冷。" 本病系肾脏受损 , 元阳 不足 , 命门火衰所致。肾阳极度虚衰 , 浊阴弥漫肌肤 , 故面色黑; 肾阳虚衰 , 不能温养腰府 , 故腰膝酸软; 阳气虚衰 , 气化失司 , 水液停聚肌肤 , 故双下肢肿胀无力 。肾阳亏虚无以温煦脾阳 , 致脾胃失和 , 运化失司 , 故食则院腹饱胀 , 不欲饮食 。此乃 元阳衰微 、命门火衰之象。治疗当温补肾阳 , 益火之源以消 阴翳 。方用温肾运脾 , 益气化瘀 , 方选肾气丸加味 。现代研 究显示 , 温阳药对改善丘脑垂体 肾上腺轴激素分泌有明显 作用 。补益药调节机体免疫机制 , 通过神经 、激素和免疫整 体协调 , 提高肾上腺皮质功能。 例 2 : 姜某 , 女 , 61 岁 , 2016 年 9 月 27 日初诊 。 患者 9 年前诊断为 "原发性肾上腺皮质功能减退症 " , 予糖皮质激素 替代治疗 , 现氢化可的松维持用量 10mg , 每日 1 次 。服药期 间时有乏力 、头晕 、心悸等症 , 近 2 月 出现症状加重 , 伴胸 闷间作 , 遂求治于裴正学教授门诊 。既往窦性心动过缓 、乳 腺癌切除术后 、失眠病史 。刻诊 : 神清 , 精神弱 , 肤色黯 , 皮肤褶皱处色素沉着 , 倦怠乏力 , 午后尤甚 , 腰膝酸软 , 胸闷 , 纳寐欠佳 , 大便秘结 , 2d 1 行 , 舌暗红 , 苔白腻 , 脉沉迟。 中医辨病: 虚劳 , 证属阴阳两虚 , 兼加痰瘀。治宜阴阳双补 , 化痰活血之法 。处以桃红二茯合剂化裁。 桃仁 9g , 红花 6g , 仙茅 10g , 淫羊藿 15g , 茯苓 12g , 革 10g , 当归 10g , 川芎 10g , 补骨脂 15g , 菟丝子 15g , 青稍 子 15g , 川子 20g , 枸杞子 15g , 北沙参 15g , 麦冬 10g , 砂 仁 10g , 鸡血藤 15g , 鸡内金20g , 天麻 10g , 灵磁石 10g 。7剂 , 水煎温服 , 每日 1 剂 。 7d后患者复诊 , 乏力好转 , 仍胸闷不适 , 腰酸肢痛 , 舌 红苔白 , 脉沉

。前方去附子 、麦冬 , 加丹参 20g 、乳香 10g , 继服 7 剂 。 三诊时患者倦怠乏力 、胸闷症状近无 , 舌尖红 , 苔薄白 , 脉沉 。效不更方 , 上方继服 14剂 。后患者定期随访 , 应用上 方加减 , 嘱患者氢化可的松逐步减量至 5mg , 每日 1 次 , 上 述症状未见反复 , 多次复查肾上腺皮质功能正常。 按 : 该例患者证见神清 , 精神弱 , 肤色黯 , 皮肤褶皱处 色素沉着 , 倦怠乏力 , 午后尤甚 , 腰膝酸软 , 胸闷 , 纳寐欠佳 , 大便秘结 , 2d 1 行 , 舌暗红 , 苔白腻 , 脉沉迟 。中医辨病为虚劳 , 证属阴阳两虚 , 兼加痰瘀。此例为因虚致实 , 治疗应补中寓 通 , 治宜阴阳双补 , 兼化痰通络 。用阴阳双补 , 化痰活血之法 , 选裴氏自拟方 " 桃红二茯合剂 " 。桃仁活血散瘀为君药 ; 红花 活血通经 , 当归 、川芎为佛手散活血行气止痛 , 仙茅、淫羊藿、 丝子 、补骨脂 、枸杞子共奏温补肾阳之效 , 女贞子滋补肝 肾之阴 , 青稍子、天麻、磁石清泻肝火、平肝熄风 , 以制其本 , 共为臣药 ; 鸡血藤活血通络加强活血作用 , 革长于利湿补 水脏 , 茯苓健脾益气 , 北沙参 、麦冬滋阴生津 , 以治瘀久化 热引致津液亏损 , 为佐药 ; 砂仁护胃为使药。 七 、古今各家学说荟萃 1 . 历代医家学说 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症属中医 " 黑疸 " 范围。 《素问 · 经络论》 有 "寒多则凝泣 , 凝泣则青黑" 的记载。《金 匮要略》 中指出 : "黄家 , 日哺所发热而反恶寒 , 此为女劳得之; 膀胱急 , 少腹满 , 身尽黄 , 额上黑 , 足下热 , 因作黑疸 , 其 腹胀如水状 , 大便必黑 , 时, 此女劳之病 , 非水也 。腹满 者难治 。硝石矾石散主之。" " 酒疸下之 , 久久为黑疸 , 目青 面黑 , 心中如蒜状 。大便正黑 , 皮肤爪之不仁 。其脉浮 弱 , 虽黑微黄 , 故知之。" 《千金方 · 论证》 中告戒 : " ... ... 若 成黑疸者多死。" 《医学纲目 · 辨诸黄疸》: "黑疸 , 面庞然浮肿 , 脊痛不能正立 , 其色黑 , 多汗出恶风者 , 属风。" 《医门法律 · 黄 疸》: "女劳疸额上黑 , 谓身黄加以额黑也 。黑为北方阴晦之色 , 乃加之于南方离明之位 , 其由来自非一 日 。" 《肘后备急方》谓 : " 因交接八水所致 , 或有所验 。然火炎薪尽 , 额色转黑 , 虽不 入水 , 其能免乎? 故脾中之浊气 , 下趋于肾 , 水土互显之色 , 但于黄中 , 见黑滞耳 。若相火从水中上炎 , 而合于心之君火 , 其势燎原 , 烟焰之色 , 先透于额 , 乃至微汗亦随火而出于额 , 心之液且外亡矣 。手足心势 , 内伤皆然 。 日暮阳明用事 , 阳 明主合 , 收敛一 身湿热 , 疾趋而下 , 膀胱因之告急 , 其小便 自利 , 大便黑时, 又有膀胱蓄血之验 。腹如水状 , 实非水也 , 正指蓄血而言也 , 故不治 。" 《医醇义》 云 : " 额上黑 , 此因 瘀血不行。" 《医学入门》谓 : "黑颜者冷 , 郁久则精枯不能上注 , 则面黑颜衰。" 《爱庐医案》 详细记载了 一 例黑疸病例的治疗经过 : " 疸 证多种 , 黑者属肾 。肾气过损 , 女劳黑疸。今肌肤舌质尽黑 , 手指肤间俱黯 , 肾阳早已不举 , 腰软不耐久坐 , 脉弱神疲 , 纳减足冷 , 显属肾脏伤残太甚 。方用制附子、沙枸杞、炒黄柏、 菟丝子 、茵陈、杜仲 、熟地 , 另用血余四两 、猪油 一斤 , 熬 至发枯 , 取油盛聆 , 一切食物中用油者俱用之 。服二十余剂 , 肌肤之黑半化 , 其势渐转阴黄 , 形神方振 , 胃纳加强 。上方 去附子 、炒黄柏 、牡蛎 , 加人参 、白术 、茯苓 、山药 、续断、 泽泻 。三诊肤色花斑 , 证转阴黄 , 较之黑疸浅一层矣。" 2 . 现当代医家观点及经验 庄奕周根据临床症状而分为三个类型 : 一是气血两虚型 , 用党参、黄芪、鹿衔草 、鸡血藤、龙眼肉 、当归 、川芎 、白芍、 首乌 、桂枝 、生蒲黄 、甘草;二是肝肾阴虚型 , 用沙参 、麦冬、 山萸肉 、生蒲黄 、生地 、枸杞 、鹿衔草 、龟板 、鳖甲 、鸡血 藤 、银柴胡 、甘草 ; 三是肝肾阳虚型 : 用党参 、黄芪 、鹿衔草 、 淫羊藿、鸡血藤、冬虫夏草 、山萸肉 、肉苁蓉、生蒲黄 、肉桂、 甘草 。 同时服用西药强的松 、氢化可的松或醋酸去氧皮质酮 油剂 。结果 : 明显好转 ( 症状基本消失 , 实验室指标明显进 步或接近正常 ) 10 例 ; 好转 ( 症状有不同程度改善 , 实验室 指标有进步 ) 2 例。 大剂量的甘草 ( 每日用量为 15~30g水煎服 , 或甘草浸膏 15 ~60ml , 逐日加量 , 剂量因人而异 , 疗效满意 。服后体力进 步 , 食欲增加, 血i压升高 , 皮肤色素沉着减退 。但有少数病 例用大剂量甘草后发生轻度水肿及血压升高 , 减量或停药数 日后即自行消退 。实验证明 : 甘草有类似脱氧皮质酮的作用。 临床上运用时 , 可单独应用 , 但最好是在辨证施治的基础上 加用大剂量甘草 , 则疗效更佳 。在 《强力宁对血液皮质醇浓 度影响》 一文中 , 作者用强力宁 80ml ( 每支 20ml , 含甘草酸 单胺40mg ) 加入 10%葡萄糖后静脉滴注 , 连用 15d 。观察了 30 例肝病患者的血皮质醇浓度 ( 正常为 5 ~25ng/dl) , 用强力 宁后原水平增高 51% ~200%者 13 例 , 201% 400%者 4例 , >400%者 4例 ; 增减未达50%者 9 例 。这可能是甘草酸在体 内被葡萄糖醛酸酶水解为葡萄糖醛酸和甘草次酸 。在肝脏存 在类固醇的代谢酶 , 由于甘草次酸与其亲和力大于类固醇 , 从而阻碍皮质醇和醛固酮的灭活 , 故使用后可有明显的皮质 醇样效应 。作者观察到强力宁的确具有皮质醇样效应 , 本组 病例用药后除血皮质醇浓度升高外 , 还出现皮质醇样副作用 , 30 例中胃部不适者 15 例 、水钠潴留者 1 例 、库欣貌者 3 例 。 以上提示随着疗程延长 , 皮质醇样副作用可能会加重 。故作 者强调在应用甘草及其制剂时 , 应遵循皮质醇治疗慢性疾病 的原则 , 一旦发生效用后 , 应逐渐减至最小剂量 , 达到最佳 疗效 , 疗程不足或骤然停药都有可能发生 "反跳 " 。 张会川认为阳虚患者往往有下丘脑 - 垂体 肾上腺皮质 轴功能改变 , 表现为 17 羟皮质醇减少 , 这已为国内不少单 位所证明 。 同时也证明温补肾阳的中药也有类似激素作用 , 但无激素的副作用 , 可能是改变了下丘脑 垂体 肾上腺皮 质轴功能有关 。尤其是生地具有兴奋肾上腺皮质功能的作用 , 其作用部位在垂体或在其上的下丘脑 。 肉蓉 、补骨脂也能 激发肾上腺释放皮质素 , 此外也有证据证明补气药物也有促 进肾上腺皮质功能的作用 。上海的张新民在一 组 53 例 60 岁 以上老人服用补肾药 ( 淫羊藿 、菟丝子 、制首乌 、黄精 、黄 芪 、 生地黄等 , 日 服剂量相当于生药 30g ) 3 个月后 , 唾液 中的皮质醇浓度 ( nmol/L ) 由服药前的 40 . 1 ± 2 . 14上升为服 药后的 63 . 6 ± 5 . 01 , 与成年对照组 ( 30 例 ) 比较P<0. 05 , 大 鼠试验证明服用上述药物后 , 大鼠的肾上腺皮质细胞培养 液皮质醇浓度 由 服药前的 117 .22 ± 77 . 98 上升为服药后的 293 . 91 ± 81 . 11 , 与对照组比较P<0. 01 。 说明服用补肾药物 后 , 无论是老年人周围血中还是大鼠的皮质激素都有明显上 升 。基本方 : 生黄芪 30g , 熟地 20g , 制附片 、全当归各 10g , 丝子 、淫羊藿 、仙茅 、补骨脂 、枸杞子各 15g . 加减 : 夜尿 多者加桑嫖、 山药 、益智仁 ; 畏寒肢冷者重用桂枝 、干姜、 制附片 ; 纳差加炒白术 、炒麦芽 。每日 1 剂 , 水煎服 。其中 2 例辅用小剂量激素 , 均于 2个月 内撤净 。经 1 ~ 10 个月治疗 , 全部获愈 。随访 1 ~ 13 年无复发。 蒋能英教授认为该病毒多属于脾肾阳虚夹血瘀之证 。治 疗的一例 : 蔡某 , 女 , 46 岁 。 10 年前患结核性风湿性关节炎 , 已基本治愈 。近 2 年来 , 食欲逐渐减退 , 精神疲倦 , 全身皮 肤逐渐变黑 , 前额 、 口唇及齿龈黏膜有褐色色素沉着 。伴有 腰痛肢冷 , 恶心欲吐 , 经少色淡 , 视力下降 , 记忆减弱 , 体 重下降 , 舌淡苔白 , 脉沉细而弱 。治宜温阳健脾 , 调和气血。 用 自拟温阳活血汤 : 制附子 10g , 干姜 9g , 太子参 12g , 鸡 血藤 30g , 熟地 20g , 当归 15g , 黄芪 30g , 丹参20g , 淫羊藿 15g , 红花 10g , 甘草 15g , 丝子 15g 。 6 剂 , 水煎服 。 药后 病情好转 , 将上方甘草增加到 30g 服用 。本方随症加减 , 连 服40余剂 。全身皮肤黏膜色素沉着消退 , 食欲大增 , 体重增加 , 血压正常 , 查尿 17 羟类固醇 、尿 17 酮类固醇均恢复正常。 嘱其口服甘草浸膏巩固疗效 。随访