第7部分

给甲状腺片 90- 180mg 或 L-T4 0. 15~0. 3mg 作用更稳定可靠 , 年龄大 , 特别是并有心血管病 者 , 宜予以三碘甲状腺原氨酸 , 应从小剂量开始 ; 或采用中 药配合小剂量甲状腺制剂 , 可避免大剂量甲状腺制剂的毒性 反应 。当甲状腺疼痛或肿大明显时 , 可给予强的松 (泼尼松) 30-50mg/d , 好转后逐渐减量 , 连续 4 8周 。除非肿大的甲状 腺引起压迫症状 , 或不能完全排外癌肿时 , 一般不做手术切除。 三 、裴正学教授思维方法 慢性淋巴细胞性甲状腺炎( CLT)是自身免疫甲状腺炎( AI ) 中最为常见的 一种类型 , 由于其病理特点为甲状腺呈弥漫性 淋巴细胞浸润 、纤维化 、 间质萎缩及腺泡细胞嗜酸性改变故 而得名 , 又称桥本氏甲状腺炎 ( HT) 或桥本病 ( HD )。近年来 , 随着人类生活水平的提高及生活方式的改变 、体育活动的减 少 、膳食结构的改变 、遗传因素的影响等成为慢性淋巴细胞 性甲状腺炎发病率攀升的主要因素 , 严重影响着人类的生活 质量 。现代医学对本病主要是应用免疫抑制药物 , 桥本甲减 者需长期应用甲状腺激素替代治疗 , 桥本甲亢者不主张抗甲 状腺药物治疗 , 若用 , 则以小剂量 、短程 , 密切复查甲状腺 功能 , 或用心得安对症治疗 , 一般不用碘剂治疗及手术治疗。 但对于甲状腺弥漫性肿大者除手术外尚无特效疗法 。以上均 不能纠正免疫功能紊乱 , 且都有一定的局限性 。从中医药探 讨本病的防治原则显示了很大的优势与潜力 。裴正学教授认 为 , 本病的显著临床特征应归属于祖国传统医学的 "瘿病" "瘿 瘤 " 等范畴 。本病病因主要与素体不足、情志内伤、六淫邪气、 饮食失调等综合因素关系密切 , 由于素体不足或饮食失调导 致脾失健运 , 聚湿生痰 ; 或素体不足 , 六淫邪气侵入机体进 一 步损伤正气导致脾肾虚弱 ; 或情志内伤 , 肝郁气滞 , 气血 瘀滞 , 日久引起血脉瘀阻 , 最终以气滞 、痰凝 、血瘀三者合 而为患 , 壅结于颈前而成 , 因此本病病机复杂 , 属本虚标实 之证 。裴正学教授治疗本病多采取辨证施治 、标本兼顾的治 疗原则 , 临证以疏肝 、健脾 、补气兼行气化痰 、活血化瘀、 软坚散结为法治疗本病 , 临床常获良效。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝气郁结 , 肾阴亏损型 证见 : 胸胁胀满 , 善太息 , 口苦咽干 , 弥漫对称性甲状 腺肿大 , 五心烦热 , 潮热盗汗 , 女子月 经不调 、经量少 、色 鲜红 , 舌质红 , 少苔 , 脉弦数 。治法 : 疏肝解郁 , 滋阴降火。 方用 : 柴胡疏肝散合六味地黄丸加减。 柴胡 12g , 香附 6g , 木香 3g , 川芎 9g , 郁金 15g , 黄精 30g , 山药 9g , 泽泻 9g , 丹皮 9g , 茯苓 9g , 山萸 9g , 枸杞 12g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 肝气郁结 , 脾肾阳虚型 证见 : 甲状腺弥漫而坚实性的对称性肿大 , 抑郁不乐 , 多愁善虑 , 暖气太息 , 甚则沉默寡言 , 时欲悲伤啼哭 , 胸胁 胀满不适 , 食欲不振 , 腹胀便或五更泄泻 , 畏寒怕冷 , 腰 膝酸软 , 女子宫寒不孕 , 男子阳痿早泄 , 舌质淡 , 有齿痕 , 苔薄白 , 脉沉细无力或弦 。治宜疏肝解郁 , 温补脾肾。 方用 : 以柴胡疏肝散合金匮肾气丸加减。 柴胡 12g , 香附 18g , 干姜 9g , 川芎 9g , 郁金 12g , 百合 30g , 生地 9g , 山萸 9g , 山药 9g , 茯苓 9g , 丹皮 9g , 炮附子 12g , 肉桂 9g , 三棱 9g , 莪术 12g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为本病多与个人先天赋体质有关 , 饮食、 情志等外部环境参与发病 , 正气不足 , 外邪入侵 , 结聚于经 络 、脏腑 , 导致气滞 、痰凝 、血瘀 , 日久又耗气伤阴 , 本虚 标实 , 多以气阴两虚为本 , 痰瘀互阻为标 。临床常见症候有 肝气郁滞证、血瘀痰结证 、气阴两虚证、脾肾阳虚证等 , 治 法以消瘿散结为主 , 辅以扶正补虚 。裴正学教授主张早期多 疏肝行气 、清热解毒 , 基本方为柴胡疏肝散 、小柴胡汤加减 , 共奏疏肝行气 、活血止痛之功 。中期宜健脾疏肝、化痰消瘿 , 常用方柴胡疏肝散合金匮肾气丸 , 声音嘶哑者可加牛蒡子、 射干 、马勃以利咽消肿 ; 肿块坚硬可加黄药子 、丹参 、玄参、 贝母等以增强活血软坚 、消瘿散结 ; 具有免疫抑制作用的中 药有鳖甲 、虫 、水蛭 、蚕砂 、蜂房等;血沉增快可加板蓝根、 山豆根 、芦根 、葛根 、 白茅根 ; IgG 、lgA 、IgM增高者可用银 柴胡 、防风 、乌梅 、甘草 、紫草 、浮萍 、蝉衣 ; 免疫功能低 下者可用党参 、黄芪 、仙茅 、淫羊藿 、菟丝子 。后期当温补 脾肾 、软坚散结 , 常取金匮肾气丸加软坚散结药物。 六 、裴正学教授临床验案举例 例 1 : 方某 , 女 , 45 岁 , 2017 年 5 月 10 日 初诊 。 2017 年4 月体检发现TPOAb : 130OU/ml , 进一步查甲状腺功能五 项均正常 ; B 超检查示甲状腺双侧叶弥漫性回声改变 。 因担 忧发展成甲减 , 遂来裴正学教授门诊就诊 。初诊时自觉无明 显不适 , 偶有乏力 , 潮热汗出 , 胃纳尚可 , 月经正常 , 夜寐 不实 。另有小叶增生及双侧乳腺多发小结节病史 , 人乳头瘤 病毒 16 型 ( HPV16 ) 呈阳性 。舌淡红 、苔薄 , 脉细 。 中医辨证 : 肝郁痰凝 , 气阴两虚证。 治则 : 疏肝散结 , 益气养阴 。 方药 : 柴胡疏肝散加味。 柴胡 10g , 权壳 10g , 白芍 15g , 甘草 6g , 大黄 6g , 香附 10g , 郁金 10g , 川芎 10g , 陈皮 6g , 龙胆草 10g , 连翘 15g , 银花 15g , 鳖甲 15g , 路路通 15g , 蒲公英 15g , 夏枯草 15g , 浙贝母 15g , 玄参 15g , 制香附各 9g . 7 剂 , 每日 1 剂 , 水煎服。 2017年 5 月 31 日二诊 。乏力仍作 , 汗出好转 , 自发病以 来记忆力下降 , 夜寐欠安 , 遂上方加龟板 12g , 石菖蒲 、远志 各 6g , 煅龙骨 9g 。上法随证加减治疗半年 , 至 2017 年 10 月 复查 HPV16 转阴性 。2018 年 10 月复查TPOAb基本正常 。 按 : 裴正学教授将热毒内生视为本病的 一 个重要病机 , 认为肝失疏泄会导致瘀血 、痰饮等病理产物经久不散而成内 毒 , 若郁久化热 , 可灼津成痰 , 熏蒸血液成瘀 , 耗气伤阴 , 则使病情加重 。此例患者乏力 , 潮热汗出 , 胃纳双侧乳腺多 发小结节病史 , 人乳头瘤病毒 16 型 ( HPV16 ) 呈阳性 , 舌淡红、 苔薄 , 脉细 。证属肝郁痰凝 、气阴两虚证 , 遂给予柴胡疏肝 散加味 , 疏肝理气 、化痰消瘿 、活血化瘀 、清热解毒 , 病接。 例 2 : 李某 , 女 , 48 岁 , 2018 年 4 月 21 日 初诊 。 确诊 甲亢 2 年 , 经西药治疗后甲状腺功能基本恢复正常 。2018 年 3 月起自觉胸闷乏力 , 动则气短 , 遂复查甲状腺功能示 : T3、 T4 、 FT3 、 FT4 、 TSH均正常 ; TPOAb : 2270IU/ml 。 B 超示双侧 甲状腺弥漫性病变伴多发结节 , 最大 15mm x 12mm x 10mm 。 考虑桥本氏甲状腺炎合并甲状腺多发结节。就诊时乏力 , 胸闷 , 心悸时作 , 自诉平素情绪易激动 , 胃纳尚可 , 夜寐欠安 , 多梦 , 噩梦时作 , 大便每天 2~3 次 。另有小叶增生史及肺部小结节 ( 9mm x 6mm )。 舌红 、 苔薄 , 脉弦细 。 中医辨证 : 肝郁火旺 , 肾阴不足。 治则 : 疏肝解郁 , 滋阴降火。 方药 : 柴胡疏肝散合六味地黄丸加减。 柴胡 12g , 香附 6g , 木香 3g , 川芎 9g , 郁金 15g , 黄精 30g , 山药 9g , 泽泻 9g , 丹皮 9g , 茯苓 9g , 山萸 9g , 枸杞 12g . 7 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2018年5月 5 日二诊。仍有胸闷心悸 , 夜寐较前略有好转 , 胃纳尚可 , 大便每天 2 3 次 。上方加丹参20g 、 降香 10g 、茯 苓 12g 、 桂枝 10g 、 白术 10g 。 上法加减治疗 3 个月 , 至 2018 年 8 月 患者 TPOAb 降至 1349 . 8IU/ml , 胸闷心悸明显好转 , 胃纳可 , 大便每天 1 ~2次。 至2018年 11 月 17 日患者TPOAb 降至591IU/ml 。 1 月后随诊 , 患者TPOAb 已恢复正常。 按 : 裴正学教授认为该例肝气不舒 , 情致内伤 , 郁而化热 , 则内郁化火 。症见 : 颈前喉结两旁结块肿大、质软不痛 、颈 部感觉肿胀 、胸闷 、善太息 、病情随情志波动 、舌红苔薄白 、 脉弦 。治宜疏肝解郁 、裴正学教授运用柴胡疏肝散合六味地 黄丸加减疏肝解郁 、滋阴降火 , 改善桥本甲状腺炎患者的甲 状腺过氧化酶抗体、甲状腺球蛋白抗体水平及临床症状。 七 、古今各家学说荟萃

1 . 历代医家学说 《素问 · 灵兰秘典论》 有 "肝主谋虑 " 之说。 在正常生理 情况下 , 肝的疏泄功能正常 , 肝气升发既不亢奋 , 也不抑郁 , 则人体就能较好地协调自身的精神情志活动 , 表现为精神愉 快 、心情舒畅 、血气和平 。若肝失疏泄 , 则易于引起人的精 神情志活动异常 。疏泄不及 , 则表现为抑郁 , 症见抑郁不乐 、 多愁善虑 、暖气太息 , 甚至沉默寡言 , 时欲悲伤 、啼哭 。 肾 者阴阳之本 , 生命之源 , 元阴元阳之所寄 。肾阴是人体阴液 的根本 , 对各脏腑组织起着濡润 、滋养的作用 ; 肾阳是人体 阳气之根本 , 对人体组织起着温煦 、生化之作用 。如果肾阴 不足 , 虚火内生 , 可见五心烦热 、潮热盗汗 、男子遗精 、女 子梦交; 肾阳不足 , 温煦和生化功能衰减 , 则可出现精神疲惫、 腰膝冷痛 、形寒肢冷 、小便不利或小便频数 、男子阳痿早泄、 女子宫寒不孕等症 。脾为后天之本 , 气血生化之源 。脾的这 种功能减退就会引起消化吸收和转输的障碍 , 发生腹胀、腹泻、 食欲不振 、倦怠和气血生化不足等症状 , 脾主运化水液 , 减 退则水湿潴留 。 肝藏血而肾藏精 , 精血互相资生 , 故有 " 精血同源 " 和 "肝肾同源 " 之论 , 肝气郁结而致化火 , 肝阳妄动 , 下劫肾阴 , 致使肾阴不足 , 出现五心烦热 、潮热盗汗 、男子遗精 、女子 月经不调 。肝主疏泄而脾主运化 , 肝气郁结 , 疏泄失职 , 就 会导致脾胃功能紊乱 , 从而形成 "肝脾不和 " 或 "肝胃不和 " , 临床上多见情绪不佳 、胸胁胀满 、食欲不振 、腹胀、暖气。 脾主运化乃后天之本 , 肾主藏精而为先天之本 。脾与肾二者 相互资助 , 互相促进 。病理上也相互影响 , 肾阳不足 , 不能 温煦脾阳 , 或脾阳久虚进而伤及肾阳 , 均可形成腹部冷痛、 下利清谷或五更泄泻 、腰膝酸冷 、水肿等脾肾阳虚症候。 2 . 现当代医家观点及经验 中医学对桥本氏甲状腺炎分型的认识不尽相同 , 从不同 的临床角度分为 2 型 、3 型 、4 型 、6 型 、8 型 、9 型等。 ( 1 ) 2 型 。林兰教授将本病分为 2 型 : 脾肾阳虚型及肝 郁脾虚型 。前者拟八味肾气丸合二仙汤加减以温补脾肾之阳 , 后者拟参苓白术散健脾合四逆散疏肝。 ( 2 ) 3 型 。姜兆俊教授将 HT 分为 3 型 : 肝郁痰凝 、气阴 两虚及脾肾阳虚 , 自拟 " 消瘿方" , 并根据不同证型辨证加减。 马建教授将本病分为肝气郁结证 、痰凝血瘀证 、脾肾阳虚证 , 据疾病发展规律提出 " 疏肝理气 、软坚散结 、补益脾肾 " 三 大治则 。李敏超等根据桥本氏甲状腺炎甲亢期 、稳定期 、 甲 减期的发展规律 , 结合吴敏教授多年的临床治疗经验 , 相应 地将本病分为心肝火旺型 、脾胃虚弱型和脾肾阳虚型 , 前期 多用清热养阴药 , 中期多用补益脾胃兼理气化痰药 , 后期则 用温补脾肾兼化湿药 。夏洪生教授则相应地分为阴虚火旺证、 气滞痰瘀证、脾肾阳虚证 , 强调 " 散滞化瘀、运湿化痰 " 的 辨证施治原则 。许芝银教授分前期痰气交阻型 、 中期痰瘀互 结型 、后期脾肾阳虚型 , 突出 " 化痰 " 在整个治疗过程中的 重要地位 。李梅总结全国名老中医程益春教授治疗桥本病经 验 , 辨证为阴虚火旺 、痰凝血瘀、脾肾阳虚三大基本证型 , 分别选用生脉散合柴胡疏肝散加减 、当归补血汤加减 、肾气 丸加减治之 。赵泉霖分为阴虚阳亢 、气滞痰凝、脾肾阳虚 3 型 , 选方雷同于程益春教授 , 分别用生脉散、柴胡疏肝散 、金匮 肾气丸分型而治 。 ( 3 ) 4 型 。陈如泉教授辨证为气郁痰阻证 、痰结血瘀证、 气阴两虚证 、脾肾阳虚证4个证型 , 除对证治疗外 , 还提出 " 清热泻火 、宣肺消瘿 " 的治则 。史奎钧教授根据疾病发生发 展过程将 HT相应地分为湿阻痰凝证 、气滞血瘀证 、 阴虚火 旺致痰瘀互结证 、脾肾两虚夹血瘀痰凝证 , 重点突出 " 疏肝 气 " 在治疗过程中举足轻重的地位 。刘素荣等辨证为肝郁脾 虚 、心肝火旺 、脾肾阳虚 、痰凝血瘀4 型 , 并分别给予遥 散 、丹栀逍遥散 、肾气丸 、消丸加减辨证论治 。林燕等将 本病分为肝气郁滞证、血瘀痰结证、气阴两虚证、脾肾阳虚证 , 以调理肝气、滋肾清肝及温补脾肾为治疗大法 , 注重分期治疗。 李文婧通过症候要素对238 例桥本甲状腺炎患者进行聚类分 析 , 得到 4组症候分型 , 分别为气滞血瘀、痰火郁结 ; 肝火 旺盛 、火热伤阴 ; 气阴两虚及脾肾阳虚夹痰瘀互结 。张兰教 授治疗本病时强调西医辨病分期与中医辨证分型相结合 , 分 为 4 个证型 : 肝郁脾虚证 、 阴虚内热证 、脾气亏虚证 、脾肾 阳虚证且注重分期分型对症用药 , 随证加减 。谢春光将本病 分为肝郁痰凝 , 肝火上炎 , 肝阴亏虚 , 气阴两虚、痰瘀互结4证 , 分别予柴芍六君子合半夏厚朴汤加味 、丹栀遥散加减 、滋 水清肝饮合杞菊地黄丸加减 、七味白术散合桂枝茯苓丸加减 治疗 。程汉桥则分为气郁痰阻 、阴虚阳亢 、痰郁互结 、阳虚 痰凝4 型 , 4型均在 "化痰 " 基础上分别予以理气消瘿 、滋阴 降火 、活血消瘿 、温阳散寒诸法 。虽分4 型 , 然各医家侧重 各有不同 : 史奎钧除注重辨证论治外 , 多采用理气活血散结 之法治疗。刘素荣论治本病除分型选方外 , 还辅以中成药治疗 , 可显著降低患者抗体水平 。林燕等认为治疗本病宜消痹祛邪 与扶正补虚并进 , 做到标本兼顾 , 并提出四部曲 : 早期偏实证 , 重在调理肝脾 ; 中期虚实并见 , 重在滋肾清肝 ; 后期虚为主 , 重在补脾肾 ; 平时重调护 , 避免诱发因素。 ( 4 ) 6 型 。姜德友等从地理环境及精神因素两方面论述瘿 病的成因 , 总结历代医家对瘿病病机的认识 , 将瘿病分为 6 个证型治疗 : 痰浊阻滞型 、肝郁气滞型 、肝火旺盛型 、心肝 阴虚型、痰结血瘀型、气阴两虚型 , 相对应地选用化痰散结类、 疏肝理气类 、清肝泻火类 、养阴柔肝类 、活血化瘀类 、益气 养阴类中药论治 。 ( 5 ) 8 型 。魏军平治疗 HT分为 8 大证型 : 气郁痰阻 、痰 结血瘀 、肝郁脾虚 、心肝火旺 、气阴两虚 、肝肾阴虚 、脾肾 气虚及阳虚 。此外 , 魏教授还提出分期而治 、身心同治的治则 , 并着重强调 "治未病" 防治本病的地位。 ( 6 ) 9 型 。徐宇琨等将本病分为 9 型 : 肝气郁结证 、肝郁 蕴热证、痰凝血瘀证、气郁痰阻证、肝郁脾虚证、阴虚火旺证、 气虚痰阻证 、气阴两虚证 、脾肾阳虚证 , 相应地以疏肝理气、 破血化瘀 、健脾利湿 、益气养阴 、温阳散结等为治疗总则 。 综观各医家对桥本氏甲状腺炎的证型分类 , 可见分型各 不相同 , 总体可归纳为实证 、虚证及虚实夹杂证 , 其中正虚 主要为肝阴虚、脾肾气虚及阳虚 , 邪气实为痰 (痰凝 )、滞 (气 滞 )、郁 ( 肝郁 )、瘀 ( 血瘀 ) , 体现了正气与邪气在疾病发 展过程中的主导地位及其地位的相互转化过程 , 因此治疗时 也应遵循扶正祛邪的原则性及灵活性 。临床分型的不同 , 和 对病因病机的认识一样 , 源于各医家对此疾病原有的理解及 不同的临床经验 , 以及现代医学对分型的影响 , 但多根据患 者的临床症状和体征得以确定 , 社会环境 、生活方式及地域、 饮食 、情志等对其分型的影响也较大。 3 . 有关本病辨证论治的中医资料 《难治性甲状腺病的中医治疗》 : 王某某 , 女 , 47 岁 , 症 见 : 心悸乏力 , 怕冷 , 记忆力减退 , 思维能力减退 , 皮肤苍白 , 发凉 , 月经提前 , 经量多 , 经前浮肿 , 平素喜生闷气 , 舌红、 苔白 , 脉弦细 。 查体 : 左颈前可触及 3cm x 3 .5cm 大小肿物 , 随吞咽上下运动 , 实验室检查 : T3 、T4 低下, 血i清促甲状腺 激素 >5 uU/ml , 抗甲状腺抗体 (TGHA) 1 : 6400 , 微粒体抗 体 ( MGHA ) 1 : 25600 , 血沉40mm/h , 心电图示 ST改变 , 诊 断为桥本氏病继发甲状腺机能低下 。辨证为脾肾阳虚 , 痰气 交凝 。治宜温补脾肾 , 软坚散结 。基本方 : 紫河车 15g , 附子 9g , 菟丝子 12g , 龙眼肉 15g , 莪术 15g , 三棱 15g , 胡桃肉 15g , 茯苓 15g , 夏枯草 15g , 僵蚕 15g , 土贝母 5g 。 每日 1 剂 , 水煎服 , 停服其他药物 。治疗 3 个月后 , 自觉症状基本消失 , 实验室复示T3 、 T4 、TGHA 、 MGHA均恢复正常 , 血清促甲状 腺激素 11 . 1 uu/ml , 血沉2mm/h , 心电图正常 , B 超见甲状腺 肿物消失 。 出院 4个月后再次复查TGHA 、MGHA , 报告均正 常 , 甲状腺结节未见复发。 《艾灸对桥本氏 甲状腺炎患者外周血 ADCC 活性的作 用》: 在桥本氏甲状腺炎的病程中 , K 细胞起着非常重要的作 用 , K 细胞的作用亦称为抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用 ( ADCC )。在桥本氏甲状腺炎中 , K 细胞必须与对抗甲状腺的 自身抗体结合后才能对甲状腺组织产生细胞毒效应 。作者观

察到艾灸对桥本氏甲状腺炎患者免疫功能和甲状腺功能都有 较好的调整作用 , 为了进一步探讨艾灸对桥本氏甲状腺的免 疫学机理 , 对患者治疗前后外周血淋巴细胞ADCC 活情的变 化以及 ADCC 活性与血清甲状腺微粒体抗体 ( MCA ) 结合率 的关系做了研究 。治疗方法 : 采用隔附子饼灸 , 取穴 : ①大椎、 肾俞 、命门 ; ②膻中 、 中院 、关元 。两组穴交替使用 , 每次 每穴灸 5 壮 , 每壮含甲级纯艾绒2g , 每天 1 次 , 50 次为 1 疗 程 。结果 , 在 35 例中经 1 疗程治疗后 , 患者外周血淋巴细胞 ADCC 活性和血清 MCA结合率均有明显下降 ; 外周血淋巴细 胞 ADCC 活性与血清MCA 结合率均有显著相关性 。不少研究 发现 , K 细胞主要与微粒体抗体结合产生细胞毒效应 , 而甲 状腺球蛋白抗体不参加 ADCC 效应 , 一些研究显示血清中的 微粒体抗体的效价与甲状腺组织中淋巴组织浸润的程度以及 K细胞对甲状腺细胞酌破坏程度相一致 。本文也观察到血中 MCA结合率与淋巴细胞ADCC 活性成正相关 。经过针灸治疗 后 , 外周血淋巴细胞 ADCC 活性和血清 MCA结合率都有明显 下降 , 并且两者之间仍保持显著的相关性 。此外作者还观察 到经艾灸治疗后血清 MCA结合率及淋巴细胞 ADCC 活性的变 化与临床疗效相一致 。其结论为 : 针灸治疗桥本氏甲状腺炎 很可能与其降低甲状腺微粒体抗体和 K细胞活性的作用有关。 《治疗自身免疫性甲状腺炎 65 例临床小结》: 辨证阳虚 痰凝 , 痰瘀互结 , 拟温阳化痰 , 益气活血治疗 。处方 : 熟地 10g , 麻黄 10g , 肉桂 3g , 鹿角胶 10g (另炖 ) , 白芥子 、当归 、 红花 、川芎 、山慈姑各 10g , 党参 、黄芪各 15g 。服药 7剂后 , 自觉精神有所好转 , 余无特殊变化 , 继服前方 14 剂 , 自觉 精神好 , 纳谷香 , 但甲状腺硬肿依然 。治疗上以温阳化痰为 主 , 原方去党参 、黄芪 , 加炮姜 10g 、制南星 10g . 本方服用 21 剂后甲状腺硬肿逐渐变软 , 同时甲状腺肿渐渐消退 。以上 方为主共服药半年余 , 自觉症状消失 , 甲状腺肿大基本消退 , 复查甲状腺球蛋白抗体 27 . 6% 、 甲状腺微粒体抗体 11 .2% 。再 服前方2 月 以巩固疗效 。随访半年 , 患者病情未复发。 《 阳和汤治疗甲状腺疾病验案举隅 》: 王某 , 女 , 48 岁 。 颈前粗肿 3 年 , 因无特殊不适未重视诊治 , 近 1 个月来 , 自 觉畏寒怕冷 , 面色无华 , 晨起眼浮肿 , 神疲乏力 , 纳谷欠香 , 大便 3d 1 行 , 舌质淡 、苔薄白 , 脉细 。体查 : 双侧甲状腺 I 度肿大 , 呈马蹄状 , 质硬如橡皮 , 无压痛 , 无明显突眼 。责 之气血不足 , 阳虚寒凝。拟益气活血 , 温阳化痰。予阳和汤加减。 药用 : 当归 、熟地 、鹿角片 、麻黄 、泽泻 、 白井子各 10g , 黄 芪 、党参各 15g , 淫羊藿 、茯苓各 10g , 丹参 15g , 川芎 10g , 牡蛎20g , 甘草 5g 。 抽血查 T3 、 T4 、 TSH 、 TG 、 TM 。 上方服 14剂后 , 自觉怕冷症状明显好转 , 甲状腺功能检查提示 , T3、 T4 略低于正常 , TG达65% , TM达57% 。诊断明确为桥本氏病 , 以上方为主根据症状随证化裁治疗半年 , 自觉症状基本消失 , 复查甲状腺功能 T3 、T4 基本正常 , TG为 37% , TM 为 26% , 疗效满意。 《陈如泉运用活血瘿汤治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎经 验》: 喻某某 , 女 , 36 岁 。症见 : 颈部肿大 、心慌 、怕热 、乏 力 , 西医诊断为甲亢 , 服用西药他巴唑等药物 1 年 , 症状缓解 , 自行停药 。近 1 年来颈部又逐渐肿大 , 吞咽时感不适 , 无明 显急躁易怒等现象 , 偶有心慌 , 纳食一般 , 月经正常 , 二便 自调 。 甲状腺穿刺为较多淋巴细胞 , 少量甲状腺细胞 。中医 证属痰凝血瘀 , 兼有气郁 。治宜疏肝理气 , 化痰活血之法。 予活血消瘿汤化裁 。药用 : 柴胡 10g , 郁金 10g , 瓜皮 15g , 白井子 20g , 桃仁 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 王不留行 30g , 土贝母 20g , 自然铜 15g , 螂虫 3 枚 。 每 日 1 剂 , 水煎服 。 连服上方21 剂后 , 症状消失 , 甲状腺明显缩小 , 继服上药化 裁 , 隔日 1 剂 。 自觉症状消失 , 甲状腺不肿大 , 未及肿块 , 复查 T3 、T4 、TSH属正常范围 , 中药仍以原方化裁 , 仍隔日 1 剂 , 2 月后自行停药 。复查 , 病情稳定 , 自觉症状消失 , T3、 T4 、TSH属正常范围 。 《中医辨证为主治疗儿童桥本氏病 32例临床观察》 : 以中 医辨证为主治疗 32例儿童桥本氏病 。分为 3 型 : 气阴两虚、 痰气交凝型 ( 甲亢组 ) , 治则益气养阴 、软坚散结 , 常用药物 黄芪 、党参 、生地黄 、玄参 、浙贝母各 6~ 10g , 生牡蛎 9~ 15g 等 , 甲亢症状持续者加用他巴唑或丙基硫氧嘧啶 ; 痰瘀交凝 型 ( 代偿组 ) , 治则祛瘀化痰 、消瘿散结 , 常用药物半夏 6g , 白术 6~9g , 郁金 6- 10g , 赤芍 6- 10g , 莪术 6g , 生牡蛎9 ~ 15g 等 ; 脾肾阳虚 、痰瘀交凝型 ( 甲减组 ) , 治则温补脾肾 、益气 养血 、软坚散结 , 常用药物黄芪 、菟丝子 、肉苁蓉 、茯苓各 6~ 10g , 半夏 6g , 莪术 6g 等 , 甲减及亚临床甲减者加用甲状 腺片或优甲乐 。治疗后临床治愈率 、显效率 、有效率分别为 6 . 25% 、 18 .7% 、 68 .75% , 总有效率为 93 .75% 。 《瘿宁胶囊配合西药治疗桥本氏甲状腺炎 48例》 : 药用 生黄芪 、 白花蛇舌草 、 黄药子 、夏枯草 、 柴胡 、 三棱 、莪 术 、蝉蜕等制成瘿宁胶囊 ( 每粒含生药 0.5g ) , 每次 3 粒 , 每 日 2次口服 , 甲亢者予他巴唑 5~-10mg , 或丙基硫氧嘧啶 50- 100mg , 每日 3 次 ; 甲减者予甲状腺素片 20~40mg , 每日 1 次 , 或 L-T4 20-50ug , 每日 1 次 。 结果显示 , 临床总有效 率85 .42% 。所有患者甲状腺功能均有改善 , 甲亢 FT3 、TSF , 甲减者FT4 、TSF治疗前后有显著差异 ; TGAb 、TMAb 治疗后 明显下降 , 与治疗前有显著差异。 《许芝银教授治疗桥本氏甲状腺炎经验》 : 认为治疗可分 早 、中 、后三期 。早期证属郁热伤阴 , 治宜清热养阴 , 此证 型相当于 HT早期伴有甲亢者 , 病程较短多为 一 过性 , 方选 柴胡清肝汤合一贯煎加减 。HT在经过短暂的甲亢期之后即迅 速转入中期 , 临床表现以实证为主 , 证属气滞 、血瘀、痰凝 互相参杂 , 治分行气活血 、行气化痰 、破瘀化痰等 , 气滞血 瘀治疗可行气活血 , 方选桃红四物汤加丹参 、柴胡 、川楝子、 香附 、夏枯草等 , 痛甚时可加三棱 、莪术 ; 气滞痰凝治疗可 疏肝理气 、健脾化痰 , 方选半夏厚朴汤加香附 、柴胡 、川楝 子 、党参 、 白术 、甘草 、夏枯草 、瓜皮等 ; 痰瘀互结治宜 破瘀化痰、软坚散结 , 方选桃红四物汤合二陈汤加三棱、莪术、 麻黄 、夏枯草 、防己等 。后期证属脾肾阳虚 , 在临床中最为 多见 , 治宜温阳散寒 、软坚散结 , 选用 《外科全生集》 阳和 汤加防己 、丹参 、仙茅 、淫羊藿 、海藻 、夏枯草等。 第八章 原发性慢性肾上腺皮质 功能减退症 、解剖生理及病理 慢性肾上腺皮质功能减退症 , 又称阿狄森氏病 , 1855 年 Addison 对慢性肾上腺皮质功能减退症的病因 、病理和临床表 现做了翔实的描写 , 因此而得名 。它是由于双侧肾上腺皮质 萎缩 、结核等严重感染 , 或肿瘤等引起的严重破坏或全部切 除所致 ; 也可继发于下丘脑分泌 CRF及垂体分泌 ACTH不足 所致 。可能还有免疫学方面的病因 ( 自身免疫性肾上腺炎 ) , 因在许多人所谓特发性原发性肾上腺皮质功能不全患者体内 , 证实存在着抗人肾上腺的微粒体和线粒体的抗体。在许多病 例仍无法阐明肾上腺皮质损害的原因 。临床上呈衰弱无力 、 体重减轻 、色素沉着 、血压下降等症群 。患者以中年及青年 为多 , 年龄大多在 20~50 岁之间 , 男女发病率几乎相等 , 原 因不明者以女性多见。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 发病徐缓 , 表现为疲倦 , 工作效率低下 , 体重下降 , 直 立性体位调节障碍 , 食欲减退 , 肠胃不适 , 腹泻或便秘 。患 者在早晨还能保持相对的工作效率 , 在一天过程中特别在体 力劳动以后 , 迅速感到疲乏无力 。原发性肾上腺皮质功能不 全的首发症状是全身色素沉着 , 这是由于垂体黑色素细胞刺 激素 ( MSH ) 的生成增多之故 , 可见于几乎所有的患者 , 多 在主观症状出现以前 , 色素沉着尤其见于暴露处的皮肤 。具 有重要诊断价值的是在发病后口腔黏膜上的色素斑、在手掌 折线处的色素沉着

、在指关节伸侧以及在瘢痕中的色素沉着。 最后 , 色素增多还见于乳晕 、肛门周围和腋窝 。约 10%的患 者可见白斑 。随着病情的加剧 , 出现衰弱综合征 , 肌张力减 低 , 小心脏 , 胃酸减少或无胃酸 。在精神方面 , 患者多有激动 , 偶而神情淡漠 , 血压降低 , 但这也常见于其他疾病 , 故无诊 断价值。 肾上腺危象 : 为本病急骤加重的表现 。 常发生于感染、 创伤 、手术 、分娩 、过度劳累 、大量出汗 、呕吐 、腹泻 、失 水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激情况下 。表现为高 热 、血压降低 、心率快 、脉细弱 、恶心 、呕吐 、腹痛或腹泻、 严重脱水 、精神失常 , 常有低血糖症 、低钠血症 , 血钾可低 可高 。可发展至休克 、昏迷 、死亡 , 需紧急抢救。 1 . 诊断标准 见表 1 。 1 肾上腺皮质功能减退症诊断指数