第6部分

方用 : 海藻玉壶汤加减。 海藻 15g , 海带 9g , 青皮 12g , 半夏 12g , 浙贝 15g , 当 归 30g , 川芎 30g , 丹参20g , 茯苓 18g , 莱子 9g , 郁金 9g , 三棱 9g , 莪术 9g , 夏枯草 12g 。水煎 2次 , 分3 次服 , 隔日 3 剂 。 月经期间停服药。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为本病的发生发展与肝密切相关 , 瘿位 居颈前喉结稍下两侧 , 足厥阴肝经经过胸胁两侧并循行于咽 喉。如《诸病源候论 · 瘿候》中曰 : "瘿者 , 由忧患气结所生 ... " , " 动气增患 " 。《重订严氏济生方 · 瘿瘤论治》 中曰 : "夫瘿瘤者 , 多由喜怒不节 , 忧思过度 , 而成斯疾焉 。大抵人之气血 , 循 环一身 , 常欲无滞留之患 , 调摄失宜 , 气凝血滞 , 为瘿为瘤 。" 其明确提出本病的关键病因是情志内伤 。本病常见于青中年 女性 , 因妇女有 "女子以肝为先天 " 之说 , 肝喜条达恶抑郁 , 平素若常忧愁多思 、急躁易怒 , 易导致肝失条达 , 肝气郁结 , 疏泄失职 , 气机不畅 , 则易致痰阻络瘀 , 而生瘿病 。裴正学 教授认为本病的发病机制多因外感风温火毒 , 内蕴肝火上炎 , 脾胃积热上 ; 或过于愤怒、忧思等情志影响 , 使肝失条达 , 肝气郁结 , 气血津液难以运行 , 滞而生痰留瘀 , 或郁而化热 化火 , 蒸灼津血, 以致气血凝滞 , 痰瘀热毒蕴结 ; 肝气郁结 , 日久犯脾 , 即木旺乘土 , 损伤脾胃 , 水液停留 , 聚湿成痰 , 滞血成瘀 , 痰气瘀血交阻结于颈前 , 发为瘿。 因此 , 裴正 学教授认为肝气郁结是本病的基本病机 , 或兼夹外感风温火 毒 , 或郁而化热 , 或热伤气阴 , 气滞、痰凝、血瘀结于颈前。 裴正学教授认为该病发病初期多因患者外感风温热邪 , 灼伤津液 , 炼液为痰 , 气机运行不畅 , 血行受阻 , 或气郁生痰 , 蕴结于颈前所致 ; 后期则多见气阴两虚夹瘀 。治疗亚甲炎之 药方大体未出清热解毒 、消瘿散结、扶正固本诸端 。当患者 初期外感风热时 , 选用裴正学教授自拟方夏地合剂 , 连翘清 热解毒 , 为君药 ; 贯众 、板蓝根 、公英 、银花加强连翘的清 热解毒功效 , 共为臣药 ; 玄参清热解毒 、凉血滋阴 , 知母滋 阴润燥 、清热泻火 , 地龙活血化瘀 , 僵蚕解毒利咽 , 牛膝活 血祛瘀力强 , 路路通祛风湿通经络 、功活血通经止痛 , 共为 佐药 ; 龙骨 、牡蛎重镇安神 , 敛汗固精 , 为使药 。研究表明 , 该方具有清热解毒和散结消肿的功效 , 有助于肿大的甲状腺 缩小 , 并且能够降低血清抗甲状腺抗体的滴度 , 上调外周血 淋巴细胞亚群值 , 能够缓解局部组织的 自身相关免疫反应 , 减轻停药复发状态及全身用药不良反应 , 能够起到抑制自身 免疫反应的作用 。当肝郁湿热时 , 方选龙胆泻肝汤 , 其中君 药柴胡为少阳 、厥阴引经药 , 现代药理学证明 , 柴胡中主要 活性成分为三萜皂苷类化合物柴胡皂苷 , 具有解热 、镇痛、 抗炎等作用 。当气滞化火时 , 选藻药散合导痰汤 , 西医明确 提出黄药子有 " 凉血降火 , 消瘿解毒 " 功效 , 并记载了用黄 药子酒治疗瘿病。《儒门事亲 · 瘿》 曰 : " 海带 、海藻 、昆布 三味 , 皆海中之物 , ... ... 常食 , 亦可消矣 。" 由此可见 , 本 病病机多因气滞痰凝 , 气郁化火 , 蕴结颈前所致 , 故用藻药 散加减治疗 。当患者出现阴虚火旺时 , 处方选用清骨散 , 现 代研究证实 , 本方具有解热 、镇静、消炎 、滋养强壮、降低 植物神经系统兴奋性等作用 , 因此具有较好的治疗本病的作 用 。当患者出现气滞血瘀时 , 方选用海藻玉壶汤 , 本方在临 床常用于气瘿 、肉瘿等病症 。本病多发于颈部 , 以漫肿或结 块 、皮色不变 、不痛 、不溃为辨证要点 。本病多成于气滞痰 凝 , 由气及血 , 以致气血结聚而成 。故用海藻 、昆布 、海带 化痰软坚 , 为治瘿瘤主药;青皮 、陈皮疏肝理气 , 当归 、川芎、 独活活血以通经脉 , 配合理气和调 , 促进瘿病的消散;浙贝母、 连翘散结 , 甘草调和诸药 , 共收化痰软坚 , 行气活血之功。 六 、裴正学教授临床验案举例 例 1 : 甲某 , 女 , 29 岁 , 2018 年 5 月 25 日 以颈部粗大伴 按压痛 3 周余为主诉首次就诊 。3 周前出现颈部粗大伴按压 痛 , 自觉冷热交替伴汗出 、以夜间严重 , 双目灼热干涩 , 眠 差 , 纳差伴恶心 , 乏力 , 大便干 , 小便调 , 并未予以任何诊治 , 因病情加重故就诊 。无特殊既往史 , 查体 : 体重 3 周内减轻 5kg , 体温正常 , 甲状腺I度肿大、明显触压痛 。舌红 , 苔黄 , 脉弦数 。 甲状腺功能检测 : 促卵泡生成素 (TSH ) 0. 02mIU/L , 血清游离三碘甲腺原氨酸 ( FT3 ) 10 . 63pmol/L , 游离甲状腺素 ( FT4 )50 .46pmolL; ih沉( ESR)75mmh。 i血常规未见明显异常 。 甲状腺超声 : 甲状腺体积增大 , 甲状腺弥漫性病变 , 右叶低 回声区 亚甲炎可能。 西医诊断 : 亚甲炎 ( 甲亢期 )。 中医诊断 : 痛瘿 。 中医辨证 : 肝经郁热 , 热毒雍盛证。 治则 : 清热解毒 , 散结消肿。 方药 : 治宜疏肝解郁 , 清热利湿 。以龙胆泻肝汤加减。 柴胡 9g , 龙胆草 12g , 生地 9g , 车前草 12g , 黄芩 9g , 山栀子 9g , 木通 3g , 当归 12g , 泽泻 9g , 元胡 9g , 川楝子 9g , 蒲公英 30g , 夏枯草 20g , 连翘 20g , 浙贝母 20g , 玄参 20g , 赤芍20g . 6剂 , 水煎服 , 早晚分服。 2018 年 6 月 25 日 二诊 。 颈部肿痛 、 冷热交替伴汗出均 明显好转 , 仍眠差 、乏力 , 纳可 , 二便调 。舌红苔薄黄 , 脉 虚数 。 复查甲状腺功能 : TSH 5 .77mIU/L , 三碘甲腺原氨酸 (T3 ) 1 . 19nmol/L , 甲状腺素 (T4 ) 64. 6nmolL ; FT4 4 .45pmol L ; ESR 12mm/h 。 西医诊断 : 亚甲炎 ( 甲减期 ) , 中医诊断 : 痛瘿 , 气阴两虚 , 血瘀痰凝证 , 治法应益气养阴 , 行气活血, 清热化痰 。处方 : 蒲公英30g , 浙贝母 20g , 牡丹皮 12g , 丹 参20g , 玄参20g , 苍术 20g , 白术 20g , 白芍20g , 黄芪 20g , 女贞子20g , 厚朴 6g , 远志 12g , 合欢花 12g . 14剂 , 水煎服 , 早晚分服。 2018年7 月 10 日三诊 。诉颈部疼痛稍有不适 , 甲状腺触 之无肿大 , 复查甲状腺功能 、血沉均正常 , 舌淡红 , 苔薄白 , 脉滑 , 继服上方 10 剂后停药 。 嘱其停药后定期复查 ESR、 TSH 、 FT3 、 FT4 及甲状腺 B超 。 随访6个月 , 再未复发 。 按 : 本例患者属于肝经郁热 , 热毒壅盛证 , 方选龙胆泻 肝汤加味 。该方柴胡中所含有的柴胡皂苷具有显著的抗炎作 用 , 可以抑制炎症介质的释放 、结缔组织的生长及肉芽肿的 生长 。栀子已被证明具有抗炎镇痛 、抗氧化 、保肝利胆等药 理活性 , 对于甲状腺炎症具有良好的疗效 。从连翘中提取出 来的化学成分主要有苯乙醇苷类 、木脂素类 、挥发油类和黄 酮类物质 。连翘煎剂中所含的乙醇提取物是其抗菌作用的主 要成分 , 连翘果壳具有解热 、抗炎 、抗内毒素的作用 。从夏 枯草中提取出来的化学成分主要有萜类 、黄酮类 、蒽醌类、 甾体类 、有机酸类 、挥发油类等 , 夏枯草水煎剂具有广谱抗 菌、抗病毒和调节免疫平衡的作用 , 其提取物还有降压、降糖、 保肝等作用 。黄芩所含有的化学成分主要有黄酮及黄酮苷类、 多糖类 、挥发油及其他成分 , 其所含的黄芩素等物质具有较 强的抗菌 、抗病毒作用 , 黄酮类化合物对急性炎症反应具有 较强的抑制作用 ; 此外 , 还可保护肝脏 , 抗肿瘤 , 调节免疫 系统。 例 2 : 王某 , 女 , 26 岁 , 2018 年 8 月 21 日初诊 。 主诉 : 颈部肿胀 、疼痛不适 2 周余 。现病史 : 患者于 3 周前 " 感冒 " 后出现咽痛 、发热 , 给予对症处理后咽痛较前减轻 , 但 2 周 前出现颈部肿胀 、疼痛 , 疼痛可向耳部 、下颌部放射 , 吞咽 时疼痛加重 , 伴畏热汗出 , 口苦 , 口干 , 头晕 , 性情较前急躁 , 双手震颤 , 心悸 , 心烦 。舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦滑 。心电图 : 心率 102次/min , 窦性心动过速 ; 甲状腺功能 : 游离三碘甲 状腺原氨酸 13 .72pmoll , 游离甲状腺素41 .74pomll , 促甲状 腺激素 0 . 02mIU/ml ; 红细胞沉降率52mm/h ; 摄碘率 2h4. 2% 、 6h4.2% 、 24h 6 .2% , 摄碘率功能低下 。 西医诊断 : 亚急性甲状腺炎 。 中医诊断 : 瘿痛 。 中医辨证 : 热毒蕴结证。 治则 : 清热解毒 , 消瘿止痛。 方药 : 夏地合剂方。

夏枯草 10g , 地龙 12g , 玄参 10g , 知母 20g , 僵蚕 6g , 黄芪 30g , 连翘 30g , 龙骨 15g , 牡蛎 15g , 甘草 6g , 贯众 10g , 瓜萎 10g , 浙贝母 15g , 牛膝 15g , 桔梗 15g , 路路通 15g , 蒲公英 15g , 金银花 15g , 板蓝根 15g . 15剂 , 水煎服 , 每日 1 剂 。 2018 年 9 月 5 日 二诊 。服用上方后患者诉热已退 , 甲状 腺肿痛较前明显好转 , 心悸、口干苦较前减轻 , 大便黏腻不爽 , 每日 1 次 。舌边尖红 , 苔白腻 , 脉弦 。上方加柴胡 10g、黄芩 片 10g 、 意仁20g . 7剂 , 水冲服 , 每日 1 剂 。 患者定期门诊复诊 , 在上方基础上随症加减 , 1 个月后 复查红细胞沉降率22mm/h ; 甲状腺功能 : 游离三碘甲状腺原 氨酸 6 . 82pomlL , 游离甲状腺素 21 .4pomlL , 促甲状腺激素 2. 13mIU/ml 。 甲状腺肿痛消失 , 无发热 、心悸 , 口苦好转 , 大 便正常。 按 : 该例患者属瘿痛 (热毒蕴结证) , 裴正学教授认为此 虽病位在甲状腺 , 属少阳经病 , 但亦属温病范畴。从夏地合 剂单味药实验研究也肯定了其具有抗病毒效应 。夏枯草具有 清热解毒和散结消肿的功效 , 能够有助于肿大的甲状腺缩小 , 并且能够刺激血清抗甲状腺抗体的滴度发生降低 , 上调外周 血淋巴细胞亚群值 , 能够缓解局部组织的自身相关免疫反应 , 减轻停药复发状态及全身用药不良反应 , 能够起到抑制自身 免疫反应的作用 。从现代医学理论来说 , 目前对于亚急性甲 状腺炎患者 , 病因尚未明确 , 大多认为与病毒感染有关 , 大 多患者前期都有呼吸道感染的症状 。而银花 、连翘、贯众、 公英 、板蓝根 、牛蒡子等均具有一定的抑制病毒作用 , 其中 属连翘作用最强 。而桔梗除了镇痛也有减慢心率之功 , 可以 有效缓解甲亢期病人心慌不适 。且患者 FT4 偏高 , 可见患者 容易暴躁生气 , 故嘱患者调情志 , 保持情绪稳定才有利于疾 病的治疗。 七 、古今各家学说荟萃 1 . 历代医家学说 亚急性甲状腺炎属于中医 " 瘿病" 之范畴。《 吕氏春秋 · 尽 数》有 "轻水所 , 多秃与瘿人" , 这是我国最早关于瘿病的记载。 《诸病源候论 · 瘿候》: " 瘿者 , 由忧患气结所生 , 亦曰饮沙水 , 沙随气入于脉 , 搏颈下而成之。" 《太平圣惠方 · 瘿气咽喉肿塞》: "夫瘿气喉肿塞者 , 由人忧患之气在于胸膈 , 不能消散 , 搏 于肺脾故也。" 《圣济总录 · 瘿瘤门》: "忧 、劳 、气则本于七情 , 情之所至 , 气则随之 , 或上而不下 , 或结而不散是也。" 金 · 张 从正在 《儒门事亲 · 瘿》 中主张防治瘿病 " 海带 、海藻 、昆 布三味 , 皆海中之物 , 但得三味 , 投之于水瓮中 , 常食 , 亦 可消矣 。" 明 · 李 《医学入门 · 脑颈门 · 瘿瘤》 在病因方面 强调了情志因素 , "原因忧患所致" 。陈实功在 《外科正宗 · 瘿 瘤论》 提出主要病理是由气 、痰 、瘀壅结而成 , "夫人生瘤 之症 , ... ... 乃五腑瘀血 、浊气 、痰滞而成 " 。其主要治法是 : "初起自无表里之症相兼 , 但结成形者 , 宜行散气血。 已成无 痛无痒 , 或软或硬色白者 , 痰聚也 , 行痰顺气 。已成色红坚硬 , 渐大微痒微疼者 , 补肾气 、活血散坚。" 清 · 沈金鳌在 《杂病 源流犀烛 · 瘿瘤》 中亦指出 : "瘿瘤者 , 气血凝滞 , 年数深远 , 渐长渐大之症。" 2 . 现当代医家观点及经验 王南教授依据 " 异病同治 " 的治疗理念 , 并结合自身丰 富的临床经验 , 提出了 " 清热凉血 、解毒散结 " 的治疗方法。 而且在四妙勇安汤基础上自拟了解毒消瘿止痛汤 , 在治疗过 程中取得显著疗效。 刘得华教授认为亚甲炎临床发病特点符合温毒致病特点 , 故可将该病归为中医 " 温毒 " 病证范畴 , 并从温毒论治角度 进行分析治疗 。在治法上常以清热解毒 、散瘀止痛为用 , 并 自拟了粉颈方。 石建华教授本着治病求本 、辨证论治 、遣方用药 、随症 加减等治疗观点 , 将亚甲炎分为初期 、中期 、后期三期 。初 期证属外感风热 、肝郁痰蕴 , 治宜疏风清热 、消肿散结 , 予 以牛蒡解肌汤加减治疗 ; 中期证属表邪已解 、痰热未去 , 治 宜疏肝解郁 、清热化痰 , 予以柴胡疏肝散合二陈汤加减治疗 ; 后期证属久热伤阴或脾肾阳虚 , 治宜顾护滋阴或温肾健脾 , 随症加减治疗。 李中南教授治疗亚甲炎主要采用分期 、分型论治 , 常分 为发病期和恢复期两期 , 风火热毒型 、气郁痰凝型 、阴虚火 旺型和脾肾阳虚型四型 , 并提出治疗要以清热解毒祛邪为重 , 重视活血化瘀止痛 , 注意扶正固本等临证心法 。同时总结了 发病期以风火热毒型和气郁痰凝型多见 , 恢复期以阴虚火旺 型和脾肾阳虚型多见。 余江毅教授认为 : 疾病早期 , 外感风热毒邪 , 蕴结于颈 前而发病 , 治疗当疏风清热、解毒散瘀 , 常用药物以清热解毒、 抗病毒类为主 , 如金银花 、牛蒡子 、连翘、大青叶 、板蓝根 等 ; 若肝经风热偏盛 , 可在此基础上另加以清泻肝火类药物。 疾病中期 , 痰凝热结 , 治疗当注重化痰散结 , 另佐以清热解 毒之法 , 常用化痰散结类药物 , 如浙贝母 、夏枯草 、牡蛎、 法半夏等 , 并可在此基础上酌情加药 。疾病后期 , 脾肾亏虚 , 治疗当以补脾益肾 、扶助正气为主 , 常用扶正固本类药物 , 如黄芪 、山药 、党参 、淫羊藿 、白术等后。 刘喜明教授在治疗该病时 , 将其分为两种类型 。一种为 典型性亚急性甲状腺炎 , 分为活动期 、 甲亢期和恢复期 。活 动期以发热为主 , 属邪郁少阳 , 枢机不利 , 治宜疏解少阳 、 散邪退热 , 方用蒿芩清胆汤或小柴胡汤加减 ; 甲亢期以甲亢 表现为主 , 辨证为属肝胃火盛 , 治宜清泄肝胃之火为主 , 方 用栀子清肝饮加减 ; 恢复期则表现为邪热伤阴 , 治疗当以清 热养阴为主 , 方用竹叶石膏汤或沙参麦冬汤加减 。另 一 种为 非典型性亚急性甲状腺炎 , 常以咽喉部症状为主 , 常无发热 , 治疗以清凉利咽为主 , 方用六和汤加减。 孙贻安教授认为 : 中医药治疗亚急性甲状腺炎的优势在 于缓解甲状腺局部疼痛 、缩短激素用药时间 、降低复发率。 根据病程和临床症状分为早期 、中期和晚期 。早期多属风热 痰凝 , 方用连翘散坚汤加减 ; 中期多属肝胃郁热型 , 方用柴 胡清肝汤加减 ; 晚期多为阴虚内热型 , 方用青蒿鳖甲汤加减。 3 . 有关本病辨证论治的中医资料 关于甲状腺肿大 (瘿瘤 ) 的治疗 , 中药多采用 《外科正宗》 之海藻玉壶汤 (海藻、海带 、昆布 、陈皮、青皮 、半夏 、贝母 、 当归 、川芎 、连翘、独活 、甘草 ) , 除此之外 , 最近人们常用 的方法有 : ①云南白药用 50o 60米酒调成糊状外敷 , 数小 时后可用米酒重新将干的药粉再次湿润 , 24~48h后换药 1 次 。 ②根据《串雅内编》方 , 用五倍子不拘多少放入砂锅内炒黄(忌 铁器 ) , 冷却后研末 , 晚上睡觉前用米醋调成膏状敷于患处 , 次日洗去 , 7d 为 1 疗程 。③口服消凛丸 , 药用制马钱子 、地 龙各30g , 全虫 、僵蚕 、半夏 、炮附子 、 白井子 、山慈姑 、乳 香 、没药各 20g 。共为细末 , 水泛为丸 , 小于 15 岁每服 2g , 成人每服 3g , 日 3 次。④针刺治疗 , 常针刺局部 , 并配合曲 骨 、内关 、大杆等 。S广州的梅广源常用猫爪草 30g , 石上柏 20g , 三棱 15g , 莪术 15g , 丹参20g , 风栗壳 (栗毛球) 20g , 夏枯草 20g , 浙贝母 15g , 牡蛎 15g , 甘草 10g 。 水煎服 , 每 日 1 剂 。安徽张笑平用山慈姑 15g , 象贝母 15g , 牡蛎 15g , 鳖甲 15g , 枯梗、柴胡 、赤白芍 、归尾各 10g . 水煎服。 《亚急性甲状腺炎的中医治疗》 : 亚急性甲状腺炎西药多 采用激素治疗 , 由于用药时间较长 , 往往带来副反应 , 有的 反可延长甲状腺功能的恢复 。 因本病手术后黏液性水肿的发 生率很高 , 且残留的组织仍可发生本病 , 所以不主张对亚急 性甲状腺炎患者用手术治疗 。本文对 16 例亚急性甲状腺炎患 者用中药治疗取得了令人满意的疗效 。他们的体会是中药治 疗本病愈早 , 效果愈好 。反之 , 用了激素之后则可能延长甲 状腺功能的恢复的时间 。且举一 验案 : 代某 , 女 , 38 岁 , 患 者以颈前肿物疼痛在某医院确诊为 " 甲状腺腺瘤 " 。初诊时患 者甲状腺肿物疼痛明显 , 并有心悸 、怕热 、多汗 、手抖 , 舌 红苔薄 , 脉弦滑数等症状 。实验室检查示 T3 、T4 值均高于正 常值, 3iI 摄取率低下 。扫描示左叶冷结节 , B 超示左叶有 5cm x 2 . 6cm x 1 . 6cm 大小之肿物 , 右叶有 5cm x 2 . 1cm x 1 . 3cm 大小之肿物 。血沉 50mm/h 。诊断为亚急性甲状腺炎 。辨证肝 郁胃热兼外感

, 治宜疏肝清胃 、散风透邪 , 基本方药 : 夏枯 草 10g , 地龙 12g , 玄参 15g , 知母 15g , 生龙牡各 30g , 黄芪 15g , 连翘 12g , 僵蚕 15g , 甘草 6g。外用金黄膏敷颈前肿物处。 治疗 3 周后 , 上述症状消失 , 实验室检查示 T3 、T4 值均恢复 正常 , 扫描 i3iI 摄取率 、B 超 、血沉等也均恢复正常 。治疗一 个月后 , 恢复正常工作 。该例患者完全没有服用激素 , 随访 半年未见复发 。并且经药理证明外用金黄膏具有抗炎 、抗血 小板聚集作用 , 其止痛效果与该药上述作用有关。 治疗瘿瘤的常用中药一般含碘量较高 (海藻含碘570mgl kg , 昆布 142mg/kg , 海带4271mg/kg , 香附 90 .4mg/kg , 玄参 24. 9mg/kg , 川贝 34.2mg/kg ) , 从理论上讲 , 中药里的碘与西 药的碘化物是同 一元素 , 推理中药里的碘必须产生类似碘剂 相同的药理作用是合乎情理的 , 所以如以海藻 、昆布等为君 药时治疗同时伴有甲状腺机能亢进者 , 则应持慎重态度。 《亚急性甲状腺炎的辨证与治疗》 : 作者把亚急性甲状腺 炎分为四型 : 第一 , 外感风热证 , 以疏风清热 、和营消肿止 痛为法 , 用银翘散加减 ; 第二 , 肝郁蕴热证 , 治宜疏肝泄热、 和营消肿止痛 , 用丹栀逍遥散加减 ; 第三 , 阴虚内热型 , 宜 养卫清热 、和营消肿止痛 , 用补心丹 、一 贯煎加减 ; 第四 , 阳虚痰凝证 , 宜温阳化痰、消肿散结为其大法 , 以阳和汤加减。 共治疗 16 例亚急性甲状腺炎患者 , 经 5 ~6d 的治疗均获痊愈。 《亚急性甲状腺炎的新疗法》 : 作者根据病程的进展 , 将 本病分为初期 、中期和恢复期进行辨证治疗 , 共治疗 65 例 , 痊愈 29 例 、显效 20 例 、有效 14 例 、无效 2 例 , 总有效率 96.9% 。初期治宜散风透邪、疏肝清胃 , 药用连翘、薄荷、黄连、 板蓝根、桔梗、夏枯草、生石膏、柴胡 。心悸汗出明显者加黄芪 、 党参 、五味子 ; 肿块明显者加土贝母 、僵蚕 。 中期治宜温运 脾阳 、行气利水 , 药用附子、桂枝 、干姜 、白术、茯苓、菖蒲、 远志 、猪苓 。食少腹胀者加焦三仙 、鸡内金 。恢复期治宜理 气化痰 、软坚散结 , 药用柴胡 、郁金 、夏枯草 、半夏 、陈皮、 贝母 、生牡蛎 、玄参 、茯苓 。治疗期间用激素者逐渐减量至 停用 , 有甲状腺机能减退症合并有黏液性水肿者酌情合服甲 状腺素片 。 《辨证论治降低亚急性甲状腺炎的复发率》 : 此文中 56 例 全部采用纯中药治疗 。作者分为两个证型 : 第一 , 肝胆蕴热 型共43 例 , 用蒿芩清胆汤加减 , 药用 : 青蒿 、黄芩 、丹皮各 6g , 板蓝根 、夏枯草 、玄参各 15g , 桔梗4. 5g , 浙贝 9g 。第二 , 肝热痰湿型共 13 例 , 以四逆汤加减 , 药用柴胡 、枳壳各5g , 白芍 、赤芍各 9g , 竹茹 15g , 海浮石 12g , 制半夏4.5g , 牡蛎 60g . 均随症加减 , 每日 1 剂 , 水煎服 , 甲状腺肿基本消失后 可隔日 1 剂 。结果 : 本组复发率8 .3% , 优于西药常规治疗组( 复 发率为 45 .4% ) , 没有发现任何毒副作用 。 、解剖生理及病理 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 , 最早由 日本桥本策 1912年描 述 , 故又称为桥本甲状腺炎 ( HT) , 是 一 种 自体免疫性甲状 腺炎 , 具有 一定的遗传倾向 。佐证如下 : 第 一 , 病程中从患 者血清中可检出效价很高的抗甲状腺各种成分的自身抗体。 第二 , 细胞免疫的佐证是甲状腺组织中有大量浆细胞和淋巴 细胞浸润和淋巴滤泡形成 。有母细胞形成 、移动抑制因子和 淋巴细胞毒素的产生 , 本病患者的 T淋巴细胞是致敏活性的 , 相应的抗原主要是甲状腺细胞膜 。第三 , 有的患者同时伴随 其他 自身免疫性疾病 , 如慢性肾上腺机能减退或 Graves 病 、 恶性贫血 、播散性红斑狼疮 、类风湿性关节炎 、干燥综合征、 1 型糖尿病 、慢性活动性肝炎等 。本病与 Graves 病具有相似 的免疫发病机理 , 但本病后期甲状腺功能明显低下时 , 临床 上呈黏液性水肿 。患者的抑制性T淋巴细胞遗传性缺陷导致 甲状腺自身抗体的产生 , 如甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)、 甲 状腺过氧化物酶抗体 ( TPOAb )、 甲状腺微粒体抗体 、第二胶 质抗体 、细胞表面以及 TSH受体抗体 。如产生的抗体以 TSH 受体抗体为主则临床上表现为 Graves 病 , 在本病则以前两种 自身抗体为主 , 结合本病中有 K 细胞介导系统 , 释放出包括 淋巴毒素在内的可溶物质 , 导致甲状腺细胞损害 。碘摄入量 是影响本病发生发展的重要环境因素 , 随碘摄入量增加 , 本 病的发病率显著增加 。腺体内多呈弥漫性肿大 , 质地坚实 , 表面苍白 , 切面均匀呈分叶状 , 无坏死或钙化 。初期甲状 腺腺泡上皮炎症性破坏 、基膜断裂 , 胞浆嗜酸性染色 , 称为 Askanazy 细胞 。并有甲状腺泡增生等变化 , 为本病的特征性 病理 。后期甲状腺腺泡明显萎缩 , 腺泡变小和数目减少 , 泡 腔中含极少胶质物质。发生甲减时 , 90%的甲状腺滤泡被破坏。 最具特征的改变为间质各处有大量浆细胞和淋巴细胞浸润及 淋巴滤泡形成 。其中偶可找到异物巨细胞 。此外 , 尚有中等 度的结缔组织增生 。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 本病多见于中年妇女 , 也是儿童散发性甲状腺肿的常见 原因 。起病隐匿 , 常在无意中发现 , 大多为正常甲状腺的 2~3 倍大小 , 表面光滑 , 大的腺体表面可能成为分叶状 , 常可触 及椎体叶 , 明显结节则少见 , 质地坚韧有弹性如橡皮 , 不痛 , 与四周无粘连 , 可随吞咽活动 。晚期少数可出现轻度局部压 迫症状 。本病发展缓慢 , 有时甲状腺在几年内似无明显变化。 初期时甲状腺功能正常 , 有时可合并 Graves 病 , 称为桥本甲 状腺毒症 。但当甲状腺破坏到一定程度 , 许多患者出现甲状 腺功能减退 , 少数呈黏液性水肿 。也有少数患者出现甲状腺 相关眼病 。本病有时可合并恶性贫血 , 此患者体内存在胃壁 细胞的自身抗体 。少数病例在发现本病时已有甲状腺机能减 退症 。 1 . 诊断标准 凡中年妇女有较坚实的弥漫性对称性甲状腺肿 , 特别是 伴有椎体叶的肿大 , 不论其甲状腺机能状态 , 均应疑为本病 , 应采血测定 TgAb 和 TPOAb , 如显著增高 , 诊断即可成立 。 对抗体增高不显著的病例考虑做甲状腺细针穿刺活组织检查。 血沉常增快 , 血清白蛋白降低 , v 球蛋白升高 , 导致絮状 试验阳性 。 由于有甲状腺球蛋白释放入血, 血浆蛋白结合碘 可升高 。对疑似病例可每天给予甲状腺片 180~240mg , 如甲 状腺明显缩小 , 或完全消失 , 则有利于诊断 , 但病久后如腺 内已有相当广泛纤维化时 , 诊断意义不大 。①细胞沉降率 : 常增快 , 血清球蛋白增高 , 白蛋白降低 。②甲状腺自身抗体 : TgAb 和 TPOAb滴度明显升高是最有意义的诊断指标 。尤其 在出现甲减以前 , 抗体阳性是诊断本病的唯一依据 。文献报 道本病TgAb 的阳性率为 80% , TPOAb 的阳性率为 97% 。 以 被动血凝法或竞争结合放射测定甲状腺微粒体抗体则约 95% 呈明显阳性反应 ( 1 : 60 以上为阳性 )。 自身抗体特别是微粒 体抗体在半数弥漫性甲状腺机能亢进的患者中也可出现 , 但 效价不如本病高 。③甲状腺功能 : 根据不同病情可呈正常、 亢进或减退 , 表现在血清T3 、T4 和TSH浓度的改变 。④甲状 腺 B 超 : HT显示甲状腺肿 , 回声不均 , 可伴多发性低回声区 域或甲状腺结节 。S甲状腺扫描 : 显示摄碘减少 , 分布不匀 甚而有冷结节改变 。甲状腺细针穿刺细胞学检查 ( FNAC ) : 诊断本病很少采用 , 但具有确诊价值 。甲状腺 13iI 摄取率 : 早期可以正常 , 随着病情进展可降低 。伴发Graves 病可以增高 。 2 . 鉴别诊断 ( 1 ) 结节性甲状腺肿 : 有地区流行病史 , 甲状腺功能一 般正常 , 腺体内滤泡上皮细胞增生 , 没有淋巴细胞浸润 , 而 桥本甲状腺毒症可见淋巴细胞浸润或Askanazy 细胞。 ( 2 ) 甲状腺癌 : 鉴别较困难 , 桥本甲状腺毒症甲状腺肿 增大缓慢 , 和周围组织粘连不显著 , 一般无局部淋巴结肿大 , 血清中有高凝价的自身抗体 , 扫描时则示有弥漫性摄碘功能 减低 。而分化型甲状腺癌多以结节首发 , 不伴甲状腺肿 , 抗 体滴度较低 , 甲状腺细针穿刺细胞学检查结果是恶性病变。 ( 3 ) 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎 : 本病确诊依赖甲状腺 活检 , 注意应与桥本甲状腺炎 ( 纤维型 ) 相鉴别。 ( 二 ) 西医治疗 本病尚无针对病因的治疗措施 , 提倡低碘饮食 。仅有甲 状腺肿 、无临床症状的亚临床甲减患者一般不需要治疗 。 甲 减和伴有临床症状的亚临床甲减应长期药物治疗 。主要给 予左甲状腺素 ( L-T4 ) 或甲状腺片替代治疗 。 年龄较轻者 伴甲状腺功能减退时可每 日