第5部分

。临床甲减的患病率为 1% 左右 , 女性较男性多见 , 随年 龄增加患病率上升。 在地方性甲状腺肿流行区 , 因母体缺碘 , 供应胎儿的碘 不足 , 致使胎儿甲状腺发育不全 、 甲状腺激素合成不足 , 对 胎儿神经系统尤其是大脑发育有很大影响 , 造成新生儿甲状 腺机能减退症的发生 。散发性呆小病的发生 , 可由于母体风 疹感染致染色体畸形 ; 或母体妊娠期服用抗甲状腺药物 , 阻 碍了胎儿甲状腺的发育和甲状腺素的合成 , 导致发生新生儿 甲状腺机能减退症 ( 呆小病)。 成人甲状腺机能减退症主要是自身免疫性甲状腺炎 ( 桥 本氏病 ) 的末期表现 , 为 40 岁以上的女性较多患本病的原因 ; 其次是甲状腺手术或下丘脑病变引起甲状腺激素合成分泌障 碍所致 , 或因病人体内有抗甲状腺激素抗体及医源性(如药物、 手术后 、放射 13i 碘治疗后 ) 而发病。 呆小病患者属地方性者甲状腺呈代偿性肿大 , 可伴有小 结节 , 或有钙化和囊样病变 。散发性呆小病患者甲状腺显著 萎缩 , 甚至完全缺少 。成人甲状腺机能减退症患者甲状腺显 著萎缩 , 腺泡大部分被纤维组织替代 , 并有淋巴细胞浸润 , 残余腺泡上皮细胞矮小 , 泡内胶质含量极少 。 二 、西医诊断及治疗 1 . 临床诊断 ( 1 ) 倦怠乏力 、畏寒少汗 、食纳减少 、面色苍白或呈蜡 黄色 、面部及四肢呈不可凹性黏液性水肿 、体重增加 、智力 减退 。尤其是中年女性 , 有以上表现者应考虑本病。 (2 ) 有甲状腺手术或放射性 13'I 治疗史 , 且有上述表现者 , 可诊断为本病。 ( 3 )甲状腺摄 i3iI率曲线低平或T3、T4 及基础代谢率( BMR) 降低 , 可确诊为本病。 (4 ) 血清TSH增高 , TT4 、FT4 降低是诊断本病的必备指 标 。 在严重病例血清TT3 和 FT3 降低 。TSH 增高 , TT4 和 FT4 降低的水平与病情程度相关 。亚临床甲减仅有TSH增高 , TT4 和 FT4 正常 。 检验血促甲状腺素 (TSH ) 含量增高 , 经TRH 兴奋试验 后甲状腺摄 i3iI 率仍不升高 , 可确诊为原发性甲低 ; 血TSH 含量明显降低 , 经 TRH 兴奋试验甲状腺摄 i3iI 率明显升高 , 可诊断为继发于丘脑疾病的甲低 ; 若 TRH 兴奋试验甲状腺摄 13i 碘率无反应者 , 可诊断为继发于垂体疾病的甲低 。 2 . 鉴别诊断 ( 1 ) 贫血 : 应与其他原因的贫血鉴别 。 ( 2 ) 蝶鞍增大 : 应与垂体瘤鉴别 。原发性甲减时TRH 分 泌增加可以导致高 PRLi血症 、溢乳及蝶鞍增大 , 酷似垂体催 乳素瘤 。可行 MRI 鉴别 。 ( 3 ) 心包积液 : 需与其他原因的心包积液鉴别 。 ( 4 ) 水肿 : 主要与特发性水肿鉴别 。 ( 5 ) 低 T3 综合征 : 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低 T3 的综合征 。见于全身性疾病 、创伤和心理疾病等 , 可导致甲 状腺激素水平的改变 , 主要表现在血清 TT3 、FT3 水平减低 , 血清rT'3 增高 , 血清T4 、TSH水平正常。 3 . 西医治疗 本病治疗为甲状腺激素替代疗法 。一 般需要终身服药。 先从小剂量开始 , 甲状腺片每日 15~30mg , 于早晨一次顿服 , 以后每 1 ~2周增加 15 30mg/d , 最终剂量 12240mg/d 。 当治 疗见效至症状改善 、心率及基础代谢率恢复正常时 , 剂量减 至维持量 , 一般 90~ 180mg/d 。 甲状腺片是动物甲状腺的干制 剂 , 因其甲状腺激素含量不稳定和 T3 含量过高已很少使用。 左甲状腺素 ( L-T4 ) 是本病的主要替代治疗药物 。治疗的 目 标 : 临床甲减症状和体征消失 , 血清 TSH 和 TT4 、FT4 值维持 在正常范围内 。继发下丘脑和垂体的甲减 , 不能把TSH作为 治疗指标 , 而是把血清TT4 、FT4 达到正常范围作为治疗的目 标 。治疗的剂量 : 取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。 成年患者 L-T4 替代剂量50~200ug/d , 平均 125 g/d 。 老年患 者则需要较低的剂量 , 大约 1.0gi (kg · d) ; 妊娠时的替代 剂量需要增加 30% 50%; 甲状腺癌术后的患者需要剂量大 约 2.2 gl (kg · d)。 T4 的半衰期是 7d , 所以可以每天早晨服 药一 次 。服药方法 : 一 般从25 50 g/d 开始 , 每 1 ~2周增加 25 g , 直到达到治疗目标 。患缺血性心脏病者起始剂量小 , 调整剂量宜慢 , 防止诱发和加重心脏病 。治疗达标后 , 需要 每 6~-12个月复查一次激素指标。 亚临床甲减的处理近年来受到关注 。 目前认为在下述情 况需要给予 L-T4 治疗 : 血清TSH>10mIU/L 。治疗的目标和方 法与临床甲减 一 致 。TSH 处于4. 0~ 10mIU/L 之间 , 不主张给 予 L-T4 治疗 , 定期监测 TSH 的变化。 黏液水肿性昏迷的治疗 : ①补充甲状腺激素 。L-T4 首次 静脉注射300-400ug , 以后每日 50- 100g, 至患者清醒后改 为口服 。 如无注射剂可予片剂鼻饲 , T3 20-30ug , 每4-6h 1 次 , 以后每 6h 5 15 g ; 或 L-T4 首次 100~200ug , 以后每日 50ug , 至患者清醒后改为口服 。 或T3 (liothyronine )静脉注射 , 每4h 10ug , 或者 25 μg , 每 8h 1 次 。直至患者症状改善 , 清 醒后改为口服 。②保温 、供氧 、保持呼吸道通畅 , 必要时行 气管切开 、机械通气等。③氢化可的松200-300mg/d持续静滴 , 患者清醒后逐渐减量 。④根据需要补液 , 纠正水、电解质失衡 , 但是入水量不宜过多 。S控制感染 , 治疗原发疾病。 三 、裴正学教授思维方法 甲状腺功能减退症是多种原因导致的甲状腺激素合成减 少 、分泌减少 、组织利用不足引起的全身性低代谢综合征 , 其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积 , 表现为黏液性水肿 。 主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主 , 早期可 没有特异性症状 , 典型患者出现畏寒 、乏力 、手足肿胀感、 嗜睡 、记忆力减退 、少汗 、关节疼痛 、体重增加 、便秘 、女 性月经紊乱或月 经过多 、不孕 。 中医药干预治疗甲状腺功能 减退症可以减轻西药的不良反应 、减轻患者症状 、提高免疫 力 , 甲减初期和恢复期除了有肾阳虚衰的证候外 , 多兼肝郁 气滞痰凝之证候 , 恢复期还常伴有痰阻血瘀证 。有研究报道 , 甲状腺功能减退症患者在世界范围内普通人群中的患病率为 4%~ 10% 。 由于不同原因所致甲减 TSH 控制 目标并不 一 样 , 因此需要根据不同的甲减病因及患者具体情况制定个体化的 TSH 控制 目标 。现临床上西医主要采取补充左甲状腺素进行 治疗 , 通常需要终身服药 , 但患者依从性差 , 临床补充甲状 腺素不宜过快 、剂量不宜过大 , 否则容易诱发心脏病 。中医 可以运用辨证论治 , 在减轻患者症状 、提高免疫能力 、减少 服药时间等方面发挥着巨大作用 。 裴正学教授认为甲减以机体的代谢和各个系统功能减退 为主要特征 , 甲状腺激素不足是其根本病因 , 西医治疗以左 甲状腺素 ( L-T4 ) 为主要替代治疗药物 ; 中医将甲减发病责 之于肾精亏虚 , 肾精不足无以化生肾气 , 肾阴肾阳亦虚衰 , 故临床上以补肾益精为其根本治法 , 再根据患者临床症状辨 证辅以温阳 、益气 、滋阴 、利水之法 , 从而达到治疗效果。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 脾肾阳虚 证见 : 精神淡漠 , 神疲嗜睡 , 畏寒肢冷 , 面色白 , 皮 肤粗糙 , 肿胀 , 腹胀 , 纳呆 , 腰脊酸痛 , 面部浮肿 ; 舌淡胖 , 苔白腻 , 脉沉细而缓 。治宜温肾助阳 , 益气健脾。 方用 : 济生肾气汤合五苓散 、五皮饮加减。 附子 10g , 桂枝 10g , 干姜 6g , 党参 30g , 黄芪 30g , 白 术 15g , 茯苓 15g , 甘草 6g , 熟地 15g , 砂仁 6g , 淫羊藿 10g , 菟丝子 15g , 泽泻 15g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 15g , 茯苓 12g , 猪苓 12g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 肝肾阴虚 证见 : 除有脾肾阳虚见证外 , 且伴有失眠多梦 , 怕热 , 视物模糊 , 口舌干燥 , 月经量少 ; 舌偏红 , 少津液 , 苔薄黄 , 脉细数 。治宜温肾益气 , 滋阴平肝。 方用 : 知柏地黄丸合大补阴丸加味。 熟地 15g , 山药 15g , 山萸肉 10g , 知母 15g , 黄柏 10g , 丹皮 6g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 生地 12g , 龟 甲 15g , 白芍 15g , 炒枣仁 15g , 甘草 6g , 杭菊 10g , 柴胡 6g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 肾阴阳两虚 证见 : 肾精不足 ( 可见腰酸 、膝软 、尿频 、头晕 、 目眩、 耳鸣 、神萎、脉沉细 ) 和相火旺 ( 可见烘热、汗出 、五心烦热、 烦躁易怒 、 口干 、便艰 、失眠多梦 、舌红 、虚火上炎 )。治宜 温肾阳 , 补肾精 , 泻相火。

方用 : 二仙汤加味 。 仙茅 9g , 淫羊藿 9g , 巴戟天 9g , 当归 9g , 黄柏 6g , 知 母 12g , 生地 12g , 山萸肉 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为甲减以机体的代谢和各个系统功能减退 为主要特征 , 甲状腺激素不足是其根本病因 , 从肾的功能论 述了肾精亏虚致病的机制 。 肾藏精 。何梦瑶 《医确 》谓 : " 精者 , 一身之至宝 , 原于 先天而成于后天者也 , 五脏俱有而属于肾。" 甲减之病因林林 总总 , 然其病机关键在于肾精不足 。肾精不足 , 则 一不能化 气生血 , 进而肾气肾阳虚衰 , 临床表现为面色苍白 、畏寒、 乏力 、嗜睡等低代谢症状 ; 二不能主骨生髓充脑 , 遂出现生 长发育不良 、关节疼痛 、记忆力减退 、表情呆滞 、反应迟钝 等症状 ; 三不能濡耳养发调二阴 , 故表现为听力障碍、毛发 稀疏干燥 、生殖机能减退及二便失调等 。肾精不足亦可致肾 阴虚 , 故甲减患者临床还可表现出周身皮肤干燥 、粗糙、脱 皮屑等一系列的阴虚津亏之象。 肾主水。《素问 · 逆调论》 曰 : " 肾者水脏 , 主津液。" 肾 阳对各脏腑的调节 、对水液的蒸腾气化作用 , 肾阴对津液生 成的促进作用以及膀胱在肾的主司下对尿液排泄的控制使得 肾主水功能得以正常运转 。 甲减患者可出现颜面 、眼及四 肢的水肿 , 盖肾主水之功能失于调控 , 水液代谢异常。 肾主纳气 。林现琴 《类证治裁 · 喘证》 云 : "肺为气之主 , 肾为气之根。" 肾主纳气赖于肾气的封藏作用及肾中精气的充 盛 , 肾气封藏失职 , 或肾精不足 , 吸入之清气不能下纳于肾 , 则出现喘息气短 、呼多吸少等症 。 甲减患者因黏液性水肿 、 肥胖以及循环系统功能减退等综合因素引起呼吸急促 、胸闷 气短 、咳喘等症状 , 甚至发生呼吸衰竭 , 盖肾主纳气功能失 常 。当患者出现精神淡漠 、神疲嗜睡 、畏寒肢冷 、面色白 、 皮肤粗糙 、肿胀 、腹胀、纳呆 、腰脊酸痛 、面部浮肿 ; 舌淡 胖 、苔白腻 , 脉沉细而缓 。治宜温肾助阳 , 益气健脾 。方用 济生肾气汤合五苓散 、五皮饮加减 。水肿乃肺脾肾三脏之病 , 表现除有脾肾阳虚见证外 , 且伴有失眠多梦 、怕热 、视物模 糊 、 口舌干燥 、月经量少;舌偏红 、少津液 、苔薄黄 , 脉细数。 治宜温肾益气 , 滋阴平肝 。方用知柏地黄丸合大补阴丸加味。 当患者出现肾精不足 ( 可见腰酸 、膝软 、尿频 、头晕 、 目眩、 耳鸣 、神萎、脉沉细 ) 和相火旺 ( 可见烘热、汗出 、五心烦热、 烦躁易怒 、 口干 、便艰 、失眠多梦 、舌红 、虚火上炎 )。治宜 温肾阳 , 补肾精 , 泻相火 。选用二仙汤加味 , 是裴正学教授 最常用之方剂 , 因大部分患者此病发展到慢性化阶段时均出 现此证 , 此方壮阳药与滋阴泻火药同用 , 以适应阴阳俱虚于下 , 而又有虚火上炎的复杂症候。 六 、裴正学教授临床验案举例 例 1 : 祝某 , 女 , 32岁 , 因 "畏寒 , 四肢乏力 1 年 , 加重 2 月 " 于 2019 年 1 月 9 日来裴正学教授门诊就诊 。患者 1 年前无明 显诱因出现畏寒 、乏力 , 精神不振 , 伴脱发 , 期间未予重视 , 近 2 月上述症状加重 , 并自觉手足肿胀 。证见 : 患者表情呆滞 , 面色白 , 毛发稀疏 , 甲状腺 I 度肿大 , 质地中等 , 触痛 ( - ) , 双手及双下肢轻度水肿 ;二便调 , 食纳差 , 夜休可 , 舌淡胖大 , 苔白 , 脉沉细 。 查甲功七项示 : TSH 64 . 32mIU/L , FT3 4 . 01pmol L , FT4 8 . 73pmolv/L, T3 1 . 40nmol/L , T4 58 . 87nmol/L , Anti-TG 73 . 56IU/ml , Anti-TPO 10 . 20uu/ml ; 甲状腺彩超示 : 甲状腺弥 漫性损害 , 请结合临床。 西医诊断 : 原发性甲状腺功能减退症。 中医诊断 : 虚劳。 中医辨证 : 肾阳虚证。 治则 : 补肾助阳 。 方药 : 遂给予患者西药优甲乐 50ug/d , 早餐前 1h服 ; 中 药肾气丸加味治疗。 附子 2g , 桂枝 3g , 熟地黄 10g , 山萸肉 10g , 山药 15g , 泽泻 9g , 牡丹皮 9g , 茯苓 12g , 麦冬 10g , 益母草 12g , 白术 10g 。共 10剂 , 水煎 500ml , 早晚分服。 二诊 : 诉乏力 、畏寒较前改善 , 精神好转 , 仍感手足肿 胀 。证见 : 颜面浮肿 , 舌淡苔白 , 脉沉迟 。复查甲功三项示 : TSH 3 .77mIU/L , FT3 5 . 87pmolL , FT4 16 . 89pmolL , 遂在前方 基础上加猪苓 12g 、 车前子 10g 、 薏政仁 12g , 继服7 剂 , 优 甲乐剂量同前。 三诊 : 颜面及四肢水肿减轻 , 舌淡苔薄白 , 脉沉 , 复查 甲功三项正常 。嘱继服该方 , 至诸症全解 , 优甲乐剂量同前 , 定期复查甲功。 按 : 裴正学教授认为甲减以机体的代谢和各个系统功能 减退为主要特征 , 甲状腺激素不足是其根本病因 , 西医治疗 以左甲状腺素 ( L-T4 ) 为主要替代治疗药物 ; 此例患者临床 症状辨证肾精亏虚 , 肾精不足无以化生肾气 , 肾阴肾阳虚衰 , 故临床上以补肾益精为其根本治法 , 辅以温阳 、益气 、滋阴 、 利水之法 , 从而达到治疗效果。 例 2 : 患者女 , 50 岁 , 2017 年 6 月 14 日初诊 。 主诉 : 甲 减病史 10 年 。现病史 : 患者头面及周身浮肿 , 下沉重 , 疲乏 无力 , 怕冷 , 气短 , 嗜睡 , 心悸 , 面色青白 , 舌淡 , 苔白厚腻 , 舌边齿痕重 , 脉滑缓无力 。 甲 功 : T3 1 .onmolL 、 T4 42nmol L 、 FT3 1 .2pmolL 、 FT4 8 . 2pmol L、 TSH 21mIU/L ; 空腹血糖 : 10 . 2mmol/L 。 西医诊断 : 甲减 ; 糖尿病。 中医诊断 : 水肿 , 消渴 。 中医辨证 : 脾肾阳虚兼湿邪郁阻。 治则 : 温补脾肾 , 益气利水。 方药 : 真武汤 、金匮肾气丸合五皮饮 、五苓散加减。 附子 30g (先煎 ) , 桂枝 15g , 干姜 6g , 猪苓 20g , 生白术 50g , 黄芪 50g , 车前子 30g ( 包 ) , 补骨脂 20g , 川牛膝 10g , 泽泻 15g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 15g , 炙甘草 15g 。7剂 , 水煎服 , 每日 1 剂 , 分2次服。 二诊 ( 2017 年 6 月 21 日 ) : 患者服药 1 周后头面 、 周 身水肿及下肢沉重消去一 半 , 嗜睡减轻 , 空腹血糖 7 . 8mmol L . 患者有糖尿病同时防止温药伤阴 , 改善微循环 , 故加葛根 30g 、 天花粉 10g (包 )、 苍术 10g 、 玄参 10g , 7 剂 , 水煎服 , 每日 1 剂 , 分2次服。 三诊( 2017年6月 28 日 ): 患者服药后水肿基本消失 , 怕冷、 气短减轻 , 心悸好转 , 空腹血糖7mmolL 。 随访患者病情稳定 , 能正常做家务。 按 : 本病是由于各种病因引起的肝、脾 、肾功能失调 , 气、 血 、津液输出失常 , 导致气滞 、血瘀、 痰凝 ; 肝失疏泄 , 三 焦气化受阻 , 气机不畅 , 气机阻滞 , 气不行则水饮停聚 ; 脾 运失司 , 后天无法滋养先天 , 脾阳不足 , 损及肾阳 ; 肾为一 身阳气之根 , 久病及肾 , 致使脾肾阳虚 。脾肾阳虚 , 阳气无 法濡养脏腑 、温煦肌肤 , 证见怕冷畏风 、水肿 、神倦怠力 、 嗜睡怠懒 、食欲欠振等 。因此 , 裴正学教授提出治疗本病应 健脾补肾 、益气行水 , 给予真武汤 、金匮肾气丸合五皮饮 、五 苓散 , 此例愈。 七 、古今各家学说荟萃 1 . 历代医家学说 甲减临床表现属中医 " 虚劳 " " 虚损 " 范畴。虚劳一词首 见于张仲景 《金匮要略 · 血痹虚劳脉证并治第六》 中 , 清 · 叶 桂《临证指南医案 • 虚劳》即为经典医案之一 。《黄帝内经》曰 : " 精气夺则虚。" 《金匮要略》 提出虚劳病名 。《证治汇补 · 虚 损》 曰 : " 虚者 , 血气之空虚也 。损者 , 脏腑之损坏也。" 战 国时期已有关于瘿病的记载 , 如《 吕氏春秋 · 尽数》 所说 : " 轻 水所 , 多秃与瘿人。" 且认为其发病与地理环境有密切关系 , 清 · 丁甘仁《丁甘仁医案》 为经典医案之一 。《周易 · 说卦传》 第十 一 章云 : " 离为火 ... ... 为大腹 。" 已认识到水肿的一些病 理机制及危害 。认为赋体质 、饮食失宜 、七情郁结等是其 主要病因 , 《医宗金鉴》 曰 : " 瘿瘤二证 , 发于皮肤血肉筋骨 之处。" 将其归为 " 瘿瘤 " , 也有医家根据 《千金要方》 提出 的 " 石瘿 " " 气瘿 " " 土瘿 " 等名称 , 将其归为 " 劳瘿" 。中医 认为甲减的根本是脾肾阳虚 , 肾为先天之本 , 脾为后天之本 ,

人如果失去了先 、后天阳气的温养 , 则寒邪内盛 , 人体的诸 多脏腑与部位均可发生相应的疾病 , 如怕冷 、脾胃功能虚寒 ; 生殖系统的紊乱 , 月经延期 、痛经 , 或血崩 ; 最后导致宫寒 不孕 ; 男子性功能减退 、阳痿 、早泄等; 寒湿内盛则气滞血瘀 , 面部晦暗 、眼脸发黑 、面部生片状或点状黄褐斑 ; 腰膝酸痛 、 发凉 、关节疼痛 ; 失眠 、烦躁或嗜睡 ; 易过敏 , 患过敏性鼻炎 、 过敏性哮喘 、荨麻疹 ; 神经性头疼 ; 冠心病 、胸闷憋气 ; 水 肿或体重增加等。 2 . 现当代医家观点及经验 补脾助阳法 : 脾肾阳虚型甲状腺功能减退症的临床表现 主要为形寒肢冷 , 腰膝酸冷 , 面色苍白 , 消瘦神疲 , 少腹冷 痛 , 小便频数或不利 , 少气懒言 , 浮肿以腰下为甚 , 阳痿滑精 , 或女子带下清冷 , 宫寒不孕 , 舌淡胖 , 边有齿痕 , 尺脉沉迟 而弱 。治疗主要以补气温肾助阳之法 。何明清运用补肾助阳 法治疗心肾阳虚型甲状腺功能减退症患者 120 例 , 治疗组采 用肾气丸加减 , 对照组口服左甲状腺素钠片 50ugy次 , 1 次 d , 连续口服2个月 , 结果显示 : 中医疗效比较 , 治疗组有效 率为 96 . 67% , 对照组有效率为 81 . 67% , 两组疗效相比 , 差异 有统计学意义 , 说明治疗组疗效明显优于对照组 。右归丸加 味方中 , 肉桂 、附子 、鹿角胶的功效是温补肾阳 , 填精补髓 ; 熟地黄 、 山萸肉 、枸杞子有培补肾阴之功 ; 杜仲强壮益精 ; 山药和炙甘草作用是调和诸药 , 补益中气 ; 淫羊藿温补肾阳 , 以上诸药合用共奏温补肾阳 、脾肾双补之功 。 同时 , 现代药 理研究显示 , 右归丸方具有类激素的作用 , 可以调节机体整 体功能 , 促进甲状腺功能的恢复 , 可有效改善临床患者的症状。 夏正芹等选取了 45 例脾肾阳虚型原发性甲状腺功能减退症的 患者 , 分为 2组观察其临床疗效 , 对照组仅使用左旋甲状腺素 , 观察组在此基础上加用温补脾肾方 , 结果显示 , 左旋甲状腺 素组有效率为 72.73% , 加用中药治疗后有效率为 95 . 65% , 得 出结论温补脾肾方联合西药治疗甲减疗效更为显著 。谢春光 等将 60 例脾肾阳虚型甲状腺功能减退症患者随机分为 2组 , 30 例治疗组和 30 例对照组 , 对照组予口服左甲状腺素钠片治 疗 , 治疗组在左甲状腺素钠片的治疗基础上加用自拟温补脾 肾方 。治疗 12周后对照组有效率为 76.7% , 加用温补脾肾方 的有效率为 93 .3% , 差异有统计学意义 。说明温补脾肾法对 脾肾阳虚型甲状腺功能减退症患者的临床症状 、甲状腺激素 水平及血脂等均有较明显的改善 , 临床疗效好。 益气活血法 : 张跃红选取了 182 例原发性甲状腺功能减 退症患者分为 2组 , 对照组 ( 91 例 ) 予以优甲乐治疗 , 观察 组 ( 91 例 ) 在优甲乐治疗基础上采取温阳益气活血法治疗 , 对比 2组患者的疗效 、治疗前后中医证候积分及血液流变学 指标以及治疗后 2 组患者甲状腺激素水平 、血清甲状腺相关 抗体情况 、不良反应及治疗满意度 。结果显示观察组治疗有 效率高达 100 . 00% , 显著高于对照组的 92. 31% (P<0 . 05 )。 翁 建平等选择气虚血瘀证的老年性慢性心力衰竭伴亚临床甲状 腺功能减退症患者 100 例 , 分对照组和治疗组各50例 。对照 组予口服卡托普利 25mg , 每日 1 次 ; 氢氯噻嗪片 , 初始剂量 12.5 g , 每 日 1 次 , 之后每周增加 12. 5 μg , 加量到 25 g时 维持治疗剂量 , 共 30d 。治疗组用芪红益气活血方配合对照 组西药 , 方用 : 生黄芪 30g , 尊 20g , 党参 15g , 丹参 15g , 川芎 15g , 桂枝 15g , 茯苓 15g , 补骨脂 15g , 当归 10g , 桃 仁 10g , 藏红花 10g , 陈皮 6g , 桔梗 6g 。 结果发现治疗组临 床有效率为 85 .0% , 高于对照组 68. 3% 。治疗后 , 治疗组与对 照组 TSH 均降低 , 且治疗组低于对照组 , 差异均有统计学意 义 。彭苗对温阳益气活血法联合优甲乐治疗 164例原发性甲 状腺功能减退症的患者进行了临床疗效观察 , 对照组(优甲乐 ) 和观察组 (优甲乐 + 温阳益气活血法 ) 各 82 例 , 结果发现治 疗后观察组和对照组 FT3 、FT4 和 TSH水平均较治疗前显著改 善 , 且观察组显著优于对照组 , 差异有统计学意义。 疏肝解郁法 : 有学者认为 , 甲状腺与肝有密切的联系 。 甲状腺所在解剖部位在肝经的循行上 , "经络所过 , 主治所及 " , 所以本病与肝脏密切相关 。肝主疏泄 , 藏魂 , 如肝失条达 , 情志不畅 , 肝气郁结易致肝经为之病 , 甲状腺疾病由此而发 , 肝郁贯穿整个疾病始终。《诸病源候论》 中指出 : " 瘿者 , 由 忧患气结所生 ... " 可知肝郁气滞 、肝气失于调达是造成甲 状腺疾病的重要原因 , 随着社会生活节律加快 , 工作压力增大 , 药物治疗不当造成的成年性甲减患者不断增加 , 在早期常常 出现心烦易怒、胸胁胀满 、哽咽不适等肝郁气滞之症 , 所以 此类证型的患者应采取疏肝解郁 、散结消瘿的治法。 3 . 有关本病辨证论治的中医资料 《辨证治疗 36 例克汀病》 : 本组 36 例 , 先驱除肠道寄生 虫及治疗其他疾病 , 然后治疗本病 。脾肾阳虚者服复方还灵 片 1 号 (龙骨 、龟板 、石菖蒲 、党参 、淮山药 、巴戟 、肉苁蓉、 淫羊藿 、远志 、 肉桂 、熟附片 )。成人日服 100g , 分2次 , 小 儿酌减 。连服 20d 为 1 疗程 , 间歇20d 服第二疗程 。肝肾阴 虚者服复方还灵片 2 号 ( 龙骨 、龟板 、石菖蒲 、 肉苁蓉 、合 欢皮、女贞子、旱莲草 、淫羊藿、熟地、淮山药、远志 )。剂量、 服法同上 。同时配合针刺治疗 , 聋哑穴位组 : 甲组取耳门透 听宫 , 外关透内关、哑门 、中渚 。为 1 ~5个疗程的主要穴位组。 乙组下关透听宫 、翳风 、上廉 、增音 。 自 5~ 10个疗程 , 两组 交替使用 。调整甲状腺机能穴位组 : 甲组取甲状腺穴 、曲池 , 乙组取浮白 、太冲 。增强智力穴位组 : 甲组取百会 、三阴交 , 乙组取神门 、足三里 。每组交替针 7d 、停7d 为 1 疗程 。再配 合文教 、体育 、劳动训练 。结果 : 基本治愈 11 例 , 显效 10 例 , 进步 14例 , 无效 1 例。 《原发性甲状腺功能减退症的中西药治疗与疗效观察》 : 本组 19 例 , 分3 个阶段治疗 : ①单纯中药治疗阶段 : 2~4个月 。 药用 : 党参 10- 30g , 黄芪 15 ~ 30g , 仙茅 9g , 淫羊藿 9 - 15g , 丝子 9 ~ 12g , 熟地 9 ~ 12g . 阳虚甚者加熟附子 6~9g 、 肉桂 6~9g 、 桂枝 6~9g ; 浮肿明显者加茯苓 15 30g 、 泽泻 15 ~30g , 其他随证加减 , 日服 1 剂 , 分3 次煎服 。②应用中药合小剂 量甲状腺片治疗阶段 : 用上述中药合甲状腺片 30-60mg/d , 1 ~2 个月 。③第三阶段 : 中药合用小剂量甲状腺片与单用甲 状腺片治疗的 18 例比较 。结果 : 中药有明显效果 ( 表现症状 好转 、血清胆固醇下降 、T3 、T4 明显升高 、TSH 明显降低 ) , 中药加小剂量甲状腺片 30mg/d 、 60mg/d , 疗效更明显 。 《中医辨证论治对原发性甲状腺功能减退症的疗效与淋巴 细胞核 T 3 受体的关系》: 结果发现用助阳温肾补气治疗 , 可 使本症患者症状减轻 。药用 : 黄芪 30g , 党参30g , 附子 12g , 肉桂 12g , 仙茅 9g , 淫羊藿 12g , 生意仁 30g , 枸杞子 12g。 脾虚消化欠佳者加鸡内金 9g、 焦山楂 12g 、建曲 12g 、 陈皮 6g ; 脾虚贫血者加当归 9g 、 红枣 15g ; 脾虚便秘加全瓜萎 30g 、 火麻仁 30g 。 每日 1 剂 , 分2次 , 疗程 2 3 个月 。 服药 后血清T3 、 T4 、 FT3 、 rT3 浓度增高 、 TSH浓度降低 、 T3R最大 结合容量 ( MBC ) 降低 。提示中药奏效机理主要是改善残存 甲状腺细胞功能 , 促进激素分泌 ; 而核 T3R 、MBe 下降可能 是病情好转在细胞水平的标志之一 。 、解剖生理及病理 亚急性甲状腺炎又称Quervain 甲状腺炎 、 亚急性肉芽肿 性甲状腺炎 、巨细胞性甲状腺炎 , 是一 种与病毒感染有关的 自 限性甲状腺炎 , 是最常见的甲状腺疼痛疾病 。多由甲状腺 的病毒感染引起 , 以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全 身炎症反应为特征 。本病与多种病毒感染如流感病毒 、柯萨 奇病毒 、腺病毒和腮腺炎病毒感染有关 。遗传因素可能参与 发病。 甲状腺可因多形核白细胞 、淋巴细胞和浆细胞大量浸润 而肿大 , 纤维变性甚为突出 , 很多甲状腺滤泡细胞明显固缩 , 滤泡结构常被破坏 , 出现小肉芽肿和巨细胞 。组织学征象与 临床表现关系不密切 , 有时组织学改变极剧而临床表现一般。 二 、西医诊断及治疗

1 . 临床诊断 男女发生比例 1 : 4. 3 , 以 30~50 岁女性最为多见 , 起病 多急聚 , 常伴有上呼吸道感染症状和体征 , 最为特征的表现 为甲状腺部位的疼痛和压痛 。疼痛逐渐或突然发生 , 程度不 等 。转颈 、吞咽动作可加重 。常有颈部 一侧或双侧逐渐发生 剧痛或压痛 , 有时局限于甲状腺区 。检查甲状腺肿大 , 压痛 常极显著 。病变可能只限于一 叶的局部 , 亦可波及整个腺体。 但有时整个病程皆无症状 。淋巴结一般皆不肿大 , 有时可有 轻度甲状腺亢进症状 , 但甲状腺功能皆正常 , 少数减退 , 病 情可自行消散或治后缓解 , 2 3 周后又复发 , 可能反复数次 , 整个病程 6- 12个月 。 2 . 诊断标准 ( 1 ) 患者如发热 、短期内甲状腺肿大伴单个或多个结节 , 触之坚硬而显著疼痛 , 伴全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、 心动过速、多汗等 , 临床上可初步诊断本病 。 甲状腺局部表 现不明显者 , 常被误诊为上呼吸道感染 。如患者无发热等全 身症状 , 仅有局部甲状腺表现时 , 不易和甲状腺腺瘤伴出血 或甲状腺乳头状癌等鉴别。 ( 2 ) 实验室检查 : 早期白细胞计数增高或正常 , 甲状腺 过氧化物酶抗体 , 甲状腺球蛋白抗体水平低 , 均不作为诊断 的必备指标 。 红细胞沉降率明显增快 , >50mm/h 对本病是有 利支持 , 血沉不增快也不能排除本病 。在甲状腺毒症期 , 血 清T3 、 T4 升高 , TSH 降低 , i3iI 摄取率减低 (24h<2% )。 这就 是本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的 "分 离现象 " , 对诊断本病有重要意义 。 甲状腺核素扫描早期甲 状腺无摄取或摄取低下对本病诊断有帮助 。早期血清促甲状 腺激素 (TSH ) 降低 , 促甲状腺素释放试验 (TRH 兴奋试验 ) 无反应 , 甲状腺扫描多为冷结节 , 后期甲状腺功能正常 。 甲 状腺细针穿刺细胞学检查在早期涂片可见多核巨细胞和炎性 细胞 , 有诊断意义 , 但不作为诊断本病的常规检查 。也可采 用强的松进行治疗性试验 , 每日 3 4 次 , 每次 10mg , 7 ~ 10d 后症状及甲状腺有明显好转 , 结节缩小甚而基本消失者多属 本病。 3 . 西医治疗 本病为自限性病程 , 预后良好。 ( 1 ) 解热镇痛药 。早期治疗以减轻炎症反应缓解疼痛为 目的 。轻型患者仅需应用非甾体抗炎药 , 如阿司匹林、布洛芬、 吲哚美辛等 ; 针对甲状腺毒症表现可给予普萘洛尔 。 ( 2 ) 肾上腺皮质激素 。适用于疼痛剧烈 , 体温持续显著 升高 , 水杨酸治疗无效患者 , 可给予泼尼松每 日 20~40mg , 分 3 次口服 , 能明显缓解甲状腺疼痛 , 维持 1 ~2 周 , 总疗程 6~8周以上 。少数患者有复发 , 复发后泼尼松治疗仍然有效。 ( 3 ) 甲状腺素片 。对病程长 , 尤其伴有甲状腺机能低下 者 , 每天可用 40~60mg , 直至甲状腺功能正常 , 一般为 3 ~6 月 , 渐减而停用。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为该病病因未明 , 一般认为与病毒感染相 关 。 甲状腺可因多形核白细胞 、淋巴细胞 、浆细胞之浸润肿 大 , 伴有低烧 、疼痛 。此病女性多于男性 , 20 40 岁发病最 多 , 可伴有甲亢或者甲减 , 血沉快 , T3 、T4 增高 , 血清蛋白 结合碘增高 , 甲状腺吸碘率明显低于正常 , 西医治疗以强的松、 消炎痛为首选 , 但是单纯长期给予激素治疗容易引发血糖升 高 、 白细胞增高 、骨质疏松等不良反应 , 当将其减量或停用 激素时 , 容易出现复发 。在中医上亚急性甲状腺炎属于 " 瘿 肿 " "瘿瘤 " 等范畴 , 主要是由于理疏松 、正气不足 、邪犯 颈咽 、毒邪侵袭留恋所致 , 主要治疗原则为消肿散结和清热 养阴 。裴正学教授认为该病发病初期多因患者外感风温热邪 , 灼伤津液 , 炼液为痰 , 气机运行不畅 , 血行受阻 , 或气郁生痰 , 蕴结于颈前所致 ; 后期则多见气阴两虚夹瘀 , 治疗亚甲炎之 药方大体未出清热解毒 、消瘿散结 、扶正固本诸端。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 风热外感 证见 : 口干 、咳嗽、咽痛 , 颈部肿块疼痛 , 或有灼热 , 舌淡 , 苔薄黄 , 脉浮数 。治宜疏风解表 , 清热解毒 , 消肿止痛。 方用 : 夏地合剂加味。 夏枯草 10g , 地龙 12g , 玄参 10g , 知母 20g , 僵蚕 6g , 黄芪 30g , 连翘 30g , 龙骨 15g , 牡蛎 15g , 甘草 6g , 贯众 10g , 瓜萎 10g , 浙贝母 15g , 牛膝 15g , 桔梗 15g , 路路通 15g , 蒲公英 15g , 金银花 15g , 板蓝根 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 肝郁湿热 证见 : 发热恶寒 , 头痛 , 咽干 , 性急易怒 , 口苦口渴 , 颜面潮红 , 舌质红 , 舌苔黄腻 , 脉浮数或弦数。 治宜疏肝解郁 , 清热利湿。 方用 : 龙胆泻肝汤加减 。 柴胡 9g , 龙胆草 12g , 生地 9g , 车前草 12g , 黄芩 9g , 山 栀子 9g , 木通 3g , 当归 12g , 泽泻 9g , 元胡 9g , 川楝子 9g。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 气滞化火 证见 : 颈部肿块坚硬 、疼痛或灼热 , 头晕目弦 , 恶心呕吐 , 胸院痞满 , 痰多黏稠 , 发热或不发热 , 舌红 , 苔黄厚腻 , 脉 弦或数 。治宜行气化痰 , 软坚散结。 方用 : 导痰汤合藻药散加减。 陈皮 6g , 半夏 9g , 茯苓 12g , 权实 9g , 胆南星 9g , 竹茹 6g , 海藻 15g , 黄药子 9g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 4 . 阴虚火旺 证见 : 颈部肿块或大或小 , 质软 , 潮热盗汗 , 五心烦热 , 咽干口燥 , 口喝喜饮 , 多梦 , 男子遗精 , 女子经少色淡 , 舌质红 , 舌瘦小 , 少苔或无苔 , 脉细数 。治宜滋阴清热 、软坚散结。 方用 : 以清骨散加减。 银柴胡 12g , 青蒿 9g , 胡黄连 6g , 知母 9g , 贝母 9g , 玄 参 18g , 牡蛎 30g , 鳖甲 12g ( 先煎 ) , 地骨皮 9g , 甘草 6g。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 5 . 气滞血瘀 证见 : 颈部肿块坚硬 , 固定不移 , 刺痛 , 以夜间为甚 , 情绪不佳 , 口干不渴 , 月 经不调 、痛经 , 行经有瘀块 , 舌质 紫暗 , 有瘀斑或瘀点 , 脉涩 。治宜理气活血 , 化痰消瘿