第4部分

少数病人胫前黏液性水肿 , 皮肤如橘皮样 。部分病 人为恶性突眼 , 眼球突出度超过 18mm , 合并眼球肌麻痹 , 眼 不能完全闭合 , 角膜外露 、复视。 Graves 病的诊断标准 : ①临床甲亢症状和体征 ; ②甲状 腺弥漫性肿大 ( 触诊和 B 超证实 ) , 少数病例可以无甲状腺肿 大 ; ③血清TSH浓度降低 , 甲状腺激素浓度升高 ; ①眼球突 出和其他浸润性眼征 ; S胫前黏液性水肿 ; G甲状腺TSH受 体抗体 (TRAb 或 TSAb ) 阳性 。 以上标准中 , ① 、② 、③项 为诊断必备条件 , ④ 、S 、项为诊断辅助条件 。高功能腺 瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外 , 触诊甲 状腺有单结节或多结节 。 甲状腺核素静态显像有显著特征 , 有功能的结节呈 " 热 " 结节 , 周围和对侧甲状腺组织受抑制 或者不显像。 ( 二 ) 鉴别诊断 ( 1 ) 须与神经官能症 ( 休息时心率不快 )、单纯性甲状腺 肿 (无甲亢症状 , 吸 i3iI 率可增高 , 但高峰不前移 ) 鉴别 。 ( 2 ) 应与亚急性和无痛性甲状腺炎鉴别 , 典型亚急性甲 状腺炎患者常有发热 , 颈部疼痛 , 为自限性 , 早期血中 TT3、 TT4 水平升高 , i3iI 摄取率明显降低 ( 即血清甲状腺激素升高 与 i3iI 摄取率减低的分离现象) ; 碘甲亢和伪甲亢为外源性甲 状腺激素摄入过多所致 。安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状 腺炎的一个亚型 , 大部分患者要经历一个由甲状腺毒症至甲 减的过程 , 然后甲状腺功能恢复正常 , 甲状腺肿大不伴疼痛 , 血Tg水平明显升高 。 ( 3 ) 单纯血清TT3 、TT4 升高或血清TSH 降低的鉴别诊 断 。使用雌激素或妊娠可使血中甲状腺激素结合球蛋白升高 从而使TT3 、TT4 水平升高 , 但其 FT3 、 FT4 及TSH水平不受影 响 ; 甲状腺激素抵抗综合征患者也有 TT3、TT4 水平升高 , 但 是TSH水平不降低 。 ( 4 ) 少数 Graves 甲亢可以和桥本甲状腺炎并存 , 称为 桥本甲亢 , 有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果 , 血清 TGAb 和 TPOAb 高滴度 。 甲状腺穿刺活检可见两种病变同时 存在 。 当甲状腺刺激抗体 (TSAb ) 占优势时表现为 Graves 病; 当 TPOAb 占优势时表现为桥本甲状腺炎和或甲减 。 ( 三 ) 西医治疗 1 . --- 般治疗 包括注意休息 , 补充足够热量和营养 。失眠可给苯二氮 类镇静药 。心悸明显者可给 β 受体阻滞剂 。 2 . 抗甲状腺药物 ( ATD ) 甲亢的基础治疗 , 常用甲统咪唑 ( MMI )、 丙基硫氧嘧 啶 ( PTU )。 一般情况下治疗方法为 : MMI 30~45mg/d或 PTU 300-450mg/d , 分 3 次口 服 , MMI 半衰期长 , 可以每天单次 服用 。 当症状消失 , 血中 甲状腺激素水平接近正常后逐渐 减量 。 减量时每 2~4 周减药 1 次 , 每次 MMI 减量 5~ 10mg/d ( PTU 50- 100mg/d ) , 减至最低有效剂量时维持治疗 , MMI 为 5 ~ 10mg/d , PTU 为 50- 100mg/d , 总疗程 一 般为 1 ~ 1 .5 年 。 起 始剂量 、减量速度 、维持剂量和总疗程均有个体差异 , 需要 根据临床实际掌握 。近年来提倡 MMI 小量服用法 , 即 MMI 15 ~30mg/d 。 治疗效果与 40mg/d相同 。 3 . 放射性 131 治疗 服用治疗剂量的 13'I 后 , 被甲状腺摄取并集中在机能亢进 的腺体部分 , 放出 β 射线破坏甲状腺组织 , 使甲状腺素的合 成减少 , 从而达到治疗目的 。 由于 β 射线射程短 , 不影响邻 近组织 。此法安全简便 , 总有效率达 95% , 临床治愈率 85% 以上 , 复发率小于 1% 。 4 . 手术治疗 甲状腺次全切除仍为 目前有效疗法之一 。适用于甲状腺 肿大较大 , 压迫邻近器官者 , 结节性甲状腺肿尤其是单个冷 结节者 ; 甲状腺肿疑有恶性变者及长期服药无效多次复发者。 术前应先用抗甲状腺药的治疗 , 使甲亢症状基本消失 , 服用 复方碘液每次5~-10滴 , 每日 3 次 , 持续 2~3 周 。禁忌证 : ① 伴严重 Graves 眼病 ; ②合并较重心脏 、肝 、 肾疾病 , 不能耐 受手术 ; ③妊娠初 3 个月和第 6个月 以后。 5 . 锂制剂 碳酸锂可以抑制甲状腺激素分泌 。它不干扰甲状腺对放 射碘的摄取 , 主要用于对于 ATD 和碘剂都过敏的患者 , 临时 控制患者的甲状腺毒症 。剂量是 300-500mg , 每 8h 1 次 。仅 适用于短期治疗。 6 . 地塞米松 地塞米松 2mg , 每 6h 1 次 , 可以抑制甲状腺激素分泌和 外周组织T4 转换为 T3 本药主要用于甲状腺危象的抢救。 7 . p 受体阻断剂 本药具有抑制外周组织 T4 转换为 T3 的作用 ; 还可通过独 立的机制阻断甲状腺激素对心肌的直接作用 。 目前使用最广 泛的 β 受体阻断剂是普萘洛尔 ( 心得安 ) , 20-80mg/d , 6~8h 1 次 。哮喘和慢性阻塞性肺病及心脏传导阻滞和充血性心力衰 竭禁用 。 甲亢妊娠女性患者慎用 。 8 . 甲状腺危象的治疗 当甲亢患者术前准备不充分 、感染等应激情况下 , 部分 患者可发生甲状腺危象 。表现为高热 ( 超过 39℃ )、心动过速 ( 140 次/min 以上 )、焦虑不安 、瞻妄 、昏迷 、吐泻 、大汗淋漓 , 水电解质紊乱 , 发生心力衰竭或肺水肿 。治疗应立即去除诱 因 、吸氧 、物理降温或人工冬眠疗法 ; 应用抗生素 ; 优先使 用 PTU , 以阻断外周组织中 T4 向具有生物活性的 T3 转换 ; 给 予碘剂以抑制甲状腺素释放入血内 ; 降低周围组织对甲状腺 激素的反应可用心得安 , 拮抗应激用肾上腺皮质激素 , 烦躁 不安可用镇静剂 。在上述治疗效果不满意时 , 可选用腹膜透析、 血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。 9 . Graves 眼病的治疗 根据EUGG 病情分级 , Graves 病分为轻度 、 中度和重 度三级 。轻度 Graves 病程一般呈自限性 , 治疗以局部和控制 甲亢为主 , 如戴有色眼镜 、保护角膜 、强制性戒烟 。 中度和 重度 Graves 病在上述治疗基础上强化治疗 。视神经受累是本 病最严重的表现 , 可以导致失明 , 需要静脉滴注糖皮质激素 和眶减压手术的紧急治疗。 10 . 妊娠期甲亢的治疗 妊娠时可以给予 ATD 治疗 。尽可能地使用小剂量的 ATD 实现控制甲亢的 目 的 。首选PTU , 因该药不易通过胎盘 。发 生在妊娠初期的甲亢 , 经 PTU 治疗控制甲亢症状后 , 可选择 在妊娠 4~6 个月 时做甲状腺次全切除 。 因为 PTU 通过胎盘和 进入乳汁的比例均少于 MMI , 故哺乳期的 ATD 治疗 PTU 应 当首选 , 一般认为 PTU 300mg/d对哺乳婴儿是安全。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为甲亢之主要症候是 : 汗出 、脉数 、心烦、 震颤 , 应属于中医之火热之证 , 此火源于肾水不足 , 继则水 不涵木 , 木旺生火 , 肝旺而生风也 。此火乃相火也! 龙雷之 火也! 非实火 , 亦肺腑热内结 , 故白虎 、承气汤投之无效。 病原盖出于肾阴之亏虚 , 故益肾养阴当为甲亢治疗之正法。 火热之邪 日久 , 壮火食气 , 气虚乃至 ; 气为血帅 , 血为气母 , 气虚则血亦虚! 故此益气养阴亦为治疗该病之大法 。 甲状腺 肿属 " 瘿瘤 " "痰核" 范畴 , 此亦火热之邪熬煎之成 , 除前述 滋阴泄火之外尚需化痰软坚 、消肿散结 。故此滋阴泄火 、补益 气血、软坚散结组成治疗甲亢之三大法 , 软坚散结中寓行气活 血之意。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 阴虚火旺 证见 : 面红 , 心悸 , 汗出 , 急躁易怒 , 纳亢消瘦 , 甲状 腺肿大 ; 舌红苔黄 , 脉弦数 。治宜滋阴泻火 , 软坚散结。 方用 : 龟山合剂加减。 龟甲 15g , 山药 10g , 香附 10g , 夏枯草 10g , 鳖甲 15g , 白芍 15g , 何首乌 15g , 枸杞子 10g , 丹参20g , 生地 12g , 生 龙牡 15g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 紫石英 20g , 黄连 10g , 黄芩 10g , 黄柏 10g , 当归 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 气血两虚 证见 : 甲状腺肿大 , 心悸怔仲 , 怕热多汗 , 形体消瘦 , 神疲乏力 , 腰膝酸软 ; 舌质红 , 苔薄黄 , 脉细数 。治宜益气 养阴 , 平肝潜阳 。 方用 : 黄芪生脉饮合杞菊地黄汤加减。 黄芪 30g , 党参 15g , 麦冬 15g , 五味子 10g , 枸杞子 15g , 生地 30g , 山药 15g , 山萸肉 10g , 白芍 15g , 香附 10g , 制首乌 15g , 生牡蛎30g , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 肝郁脾虚 证见 : 精神抑郁 , 胸闷胁痛 , 吞咽不利 , 神疲乏力 , 大 便稀 , 双目突出 , 甲状腺肿大 , 月经不调

;舌质淡 、苔薄白 , 脉弦细 。治宜滋阴疏肝 , 豁痰消瘿。 方用 : 复方夏牡汤加减。 夏枯草 10g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 柴胡 10g , 白芍 15g , 黄柏 10g , 半夏 6g , 党参 10g , 麦冬 10g , 五味子 3g , 山萸肉 15g , 山药 10g , 丹皮 6g , 茯苓 12g , 泽泻 10g , 当归 15g , 浙贝母 15g , 白井子 10g , 香附子 10g , 苏子 10g , 茯神 12g , 远志 10g , 酸枣仁 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 4 . 痰瘀互结 证见 : 甲状腺肿大明显 , 持久不消 , 乏力 , 消瘦 。治宜 豁痰化瘀 , 消肿散结。 方用 : 三术汤 。 三棱 10g , 莪术 10g , 青皮 6g , 夏枯草 10g , 生地 12g , 麦冬 10g , 玄参 10g , 当归 15g , 白芍 15g , 山萸肉 15g , 山 药 10g , 瓦楞子 20g , 浙贝母 15g , 牡蛎 15g , 丹皮 6g , 茯苓 12g , 泽泻 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 五 、裴正学教授用方解析 甲亢是甲状腺功能亢进的简称 , 早在我国古代就有很多 有关甲状腺功能亢进即瘿瘤的记载 , 是由于很多原因造成的 甲状腺功能过强 , 分泌了过多的甲状腺激素的一种疾病 。主 要表现症状有甲状腺肿大 , 眼部疾病如突眼 、眼脸水肿或是 视力下降等 , 高代谢症候群如较一般人更爱出汗 、怕热 、能 吃又变得消瘦 、心悸乏力等 , 严重会危及生命。 甲亢严重会 引起脏腑的病变 , 尤其是肝肾脏器为主 。 甲亢的病因多由气 郁而成 , 肝火旺 , 痰凝血瘀 , 久而久之 , 导致阴虚 , 阴虚又 阳亢 。 甲亢病理的变化首先伤害肝肾心脾 , 所以治疗甲亢首 先要疏肝理气 、滋阴除热 、消瘿散结 。我国古代中医治疗甲 亢的方法就很多 , 近些年临床研究经验更是不断增加。 裴正学教授在临床主要分为四型去治疗。 1 . 阴虚火旺型 形消体瘦 , 目干睛突 , 咽干口苦 , 心烦易怒 , 心悸气短 , 恶热多汗 , 多食易饥 , 手抖舌颤 , 寐少梦多 , 小便短赤 , 大 便干结 , 舌质红绛 , 苔薄黄 , 脉弦细数 。多由情志抑郁或暴 怒伤肝 , 肝气内郁 , 失于疏泄 , 郁久化热 , 热伤阴液 , 是以 阴亏于下 , 阳旺于上 。治宜滋阴降火 。多用龟山合剂 。方中 生龟板 、生鳖甲寒质硬 , 既能滋阴潜阳 , 又能软坚散结为 君药 , 二药可抑制甲状腺增生 , 降低基础代谢率 , 具有减轻 震颤之功 。消瘦乏力乃肾阴亏虚 , 精微不足 , 气血双亏之赢状 , 形坏而精亏 。《黄帝内经》 云 : " 形不足者 , 温之以气 ; 精不 足者 , 补之以味。" 补味当以生地 、白芍 、首乌滋阴补血 , 助 君药滋阴敛阳为臣药 。补形当以山药 、黄芪 、丹参益气活血 , 合生地 、 白芍气阴双补共为佐药 。丹参一 味 , 活血化瘀 , 养 血活血 , 可改善血液循环 , 减轻水肿 , 提高睡眠质量 。如此 , 精气神具备 , 气血足而阴阳平 , 则震颤可除 , 出汗可止 , 甲 亢可愈 。香附理气疏肝 , 茯神 、远志 、炒枣仁子滋阴安神共 为使药 。诸药合用 , 共奏滋阴潜阳 、补精养血、益气化瘀之功。 2 . 气血两虚型 神疲乏力 , 口干咽燥 , 气短汗多 , 五心烦热 , 或兼纳呆便湾 , 下肢浮肿 , 或兼指颤手抖 , 肌肉动 。舌质红 , 脉细数 , 或见结代。 治宜益气养阴 , 平肝潜阳 。方用黄芪生脉饮合杞菊地黄汤加减。 生脉散益气养阴 , 熟地黄补血滋肾阴 、填精 , 枸杞子滋补肝 肾精血 。辅以山药益脾肾之阴而固精 , 山萸肉酸温益肝肾精 血 。佐以茯苓淡渗脾湿 , 牡丹皮清泄肝火 , 泽泻泄肾中湿浊 , 菊花清肝明 目 。诸药合用 , 滋补与清泄兼顾 , 扶正与祛邪同治 , 共奏滋肾 、养肝 、明 目之功效。 3 . 肝郁脾虚 精神抑郁 、胸闷胁痛 , 吞咽不利 , 神疲乏力 , 大便稀 , 双目突出 , 甲状腺肿大 , 月经不调;舌质淡 、苔薄白 , 脉弦细 。 治宜滋阴疏肝 , 豁痰消瘿 。方用复方夏牡汤加减 , 为柴胡加 龙骨牡蛎汤 、六味地黄汤 、生脉散 、三子养亲汤 、酸枣仁汤 的合方 。柴胡加龙骨牡蛎汤作用在疏肝镇惊 , 六味地黄汤滋 阴补肾降火 , 生脉散益气养阴 , 三子养亲汤降气除痰 , 共奏 滋阴疏肝、除痰散结之功效 , 作用主要在甲亢引起之植物神 经功能紊乱。 4 . 气郁痰凝型 颈前瘿肿 , 胸闷太息 , 胁肋胀满 , 烦躁宜怒 , 舌质淡红 , 苔白腻 , 脉沉弦 。治宜疏肝解郁 , 化痰散结 。方用海藻玉壶 汤加减 。药用昆布 、海藻 、浮石 、海蛤、牡蛎 、香附 、夏枯草 、 茯苓 、 白井子 、川贝母 、郁金等 。 甲亢初期 , 肝郁者应以疏 导为主 , 慎用升散之品 , 以防化热化火 。用含碘中药治瘿由 来已久 , 疗效确切 。但要适当掌握用量 , 根据病情 , 逐渐减量。 应用以整体考虑 , 临证化裁 , 不能单从补碘出发 。方用三术汤 , 为消丸 、增液汤 、六味地黄汤 、四物汤的合方 。三棱 、莪 术破血逐瘀力强 , 为此方君药 。夏枯草散结消肿 , 消丸功 清热滋阴 , 化痰散结 , 六味地黄汤滋阴补肾 , 久病及肾 , 肾 精充足 ; 四物汤活血化瘀 , 一补一清 , 增强其活血化瘀之力 , 均为臣药。增液汤清热增液 , 为佐使药。青皮除痰破气 , 为使药。 共奏活血化瘀 , 除痰散结之功 。 六 、裴正学教授验案举例 例 1 : 王某 , 女性 , 55 岁 , 浙江人 。 患者自诉 1 月 前无 明显诱因下出现心悸 、手抖 、双侧颈前区肿大 , 遂去当地医 院就诊 , 查甲状腺功能提示 TSH 0 . 087mIU/L , TPOAb ( + )、 TgAb ( + ) , 确诊为甲状腺功能亢进症 , 予口服抗甲状腺药物 治疗 。 3 周后查血示白细胞计数2.4 x 109/L , 谷丙转氨酶50U L , 谷草转氨酶36U/L . 患者出现白细胞计数降低 , 肝功能损伤 , 停用西药 , 于 2018 年 12 月 17 日至裴正学教授门诊就诊 。现 症 : 患者诉仍有心慌 , 手抖 , 甲状腺肿大未见好转 , 急躁易怒 , 胃纳可 , 寐欠佳 , 小便无殊 , 大便干 , 舌质淡红 , 脉弦数。 西医诊断 : 甲状腺功能亢进。 中医诊断 : 瘿病。 中医辨证 : 阴虚火旺。 治则 : 滋阴泻火 , 软坚散结。 方药 : 龟山合剂加减。 龟甲 15g , 山药 10g , 香附 10g , 夏枯草 10g , 鳖甲 15g , 白芍 15g , 何首乌 15g , 枸杞子 10g , 丹参20g , 生地 12g , 生 龙牡 15g , 紫石英20g , 黄连 10g , 黄芩 10g , 黄柏 10g , 当归 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。共 15剂 。 2018 年 12 月 31 日 二诊 : 药后患者症状较前减轻 , 自诉 偶有心慌 , 复查肝功能正常 , 原方有效 , 于前方加生龙牡各 30g 、 钩藤 12g , 共 10 剂 。 2019 年 1 月 11 日 三诊 : 药后患者症状改善明显 , 心率 降至 75 次/min , 无明显手抖 , 睡眠可 , 化验肝功能 、血常规 均正常范围 。 复查甲状腺功能提示 FT3 、FT4 正常范围 , TSH 0 . 33mIU/L ( 参考值 0 . 38~4. 34mIU/L )。 效不更方 , 继续服用 10 剂 。 2019 年 1 月 21 四诊 : 患者甲状腺功能已经恢复正常值 , 加用炒枣仁 10g 、夜交藤20g . 嘱患者此方继续服用 1 个月 。 按 : 此例患者形消体瘦 , 心慌 , 手抖 , 甲状腺肿大未见 好转 , 急躁易怒 , 胃纳可 , 寐欠佳 , 小便无殊 , 大便干 , 舌 质淡红 , 脉弦数 , 多由情志抑郁或暴怒伤肝 , 肝气内郁 , 失 于疏泄 , 郁久化热 , 热伤阴液 , 是以阴亏于下 , 阳旺于上。 治宜滋阴降火 , 多用龟山合剂 。方中生龟板、生鳖甲咸寒质硬 , 既能滋阴潜阳 , 又能软坚散结为君药 , 二药可抑制甲状腺增生 , 降低基础代谢率 , 具有减轻震颤之功。 例 2 : 患者女 , 40 岁 , 2018年 4 月 11 日初诊 。患者 2年 前于外院诊断为甲亢 , 未系统诊治 , 近 1 月心悸明显 。就诊 时有 : 烦躁 , 心悸 , 畏热 , 双手震颤 , 喉结两旁明显肿大 , 质软 , 夜寐差 , 舌质红 , 苔薄黄微腻 , 脉弦数 。心率 110 次/ min 。 化验甲状腺功能 : FT3 22. 07pmol/L , FT4 66 .74pmolL , TSH 0 . 02mIU/L ; 血常规 、 肝功正常 。 西医诊断 : 甲状腺功能亢进症 。 中医诊断 : 瘿病。 中医辨证 : 治宜滋阴泻火 , 软坚散结。 治则 : 龟山合剂加减。 龟甲 15g , 山药 10g , 香附 10g , 夏枯草 10g , 鳖甲 15g , 白芍 15g , 何首乌 15g , 枸杞子 10g , 丹参20g , 生地 12g , 生 龙牡 15g , 紫石英20g

, 黄连 10g , 黄芩 10g , 黄柏 10g , 当归 15g 。 7 剂 , 每日 1 剂 , 水煎服 。 甲统咪唑 10mg , 每 日 3 次 , 心得安 10mg , 每日 3 次 。 嘱畅情志 , 忌碘饮食 , 2周后复查 血常规 、肝功能。 2018年5月 16 日二诊: 甲功:TSHO.018mluL,FT3 10.57pmolL , FT4 36 . 34pmolL , 血常规 、 肝功能未见异常 。 心悸 、 手抖明显 缓解 , 自觉手足心发热 , 乏力 , 纳寐可 , 大便每日 2行 。舌质红、 少苔 , 脉弦细 。心率为 86 次/min , 甲状腺 I度肿大 。 甲咪 唑原量继服 , 心得安 10mg , 每日 2 次 。上方加地黄 、 玄参 、 五味子各 10g . 14剂 , 水煎服 , 每日 1 剂 。2周后复查血常规 、 肝功能。 2018年6月 10 日三诊: 甲功:TSHO.03mIU/L , FT3 7 . 17pmolL , FT4 22. 34pmolL, 血常规 、肝功能未见异常 。 心悸 、手抖不显 , 舌质红 、苔薄白 , 脉弦细 。予甲咪唑 10mg , 每日 2次 ; 心 得安 10mg , 每日 1 次 。守上方 , 五味子改为 6g. 14剂 , 水煎服 , 每日 1 剂 。 按 : 裴正学教授认为本例的发生主要与患者素体阴虚、 情志内伤有关 。患者素体阴虚 , 长期郁或忧愁思虑 , 气机 郁滞 , 肝气失于条达 , 郁久化火 , 造成阴虚火旺 , 煎熬津液 , 津液输布失调 , 凝聚成痰 , 痰气凝结颈前 。肝郁疏泄失常 , 横逆犯脾可致脾气虚弱 , 痰湿内生 , 肝气夹痰上逆 , 痰气交 凝于颈前而成瘿病 。龟山合剂滋阴降火 , 确见奇功。 七 、古今各家学说荟萃 1 . 历代医家学说 本病属于中医 "肝火 " " 瘿瘤 " 范围 , 发病与情志抑郁有关。 《诸病源候论 · 瘿候》 说 : "瘿者 , 由忧患气结所生 ... " 《本 草纲目 》指出黄药子能 " 凉血降火 , 清瘿解毒 " 。治疗方面一 为疏肝解郁 、化痰散结 , 用海藻 、昆布之类 ; 二为益气养阴 、 活血散结 , 以平衡阴阳 、调和气血。 由于七情不遂 , 肝气郁 结 , 气郁化火 , 上攻于头 , 故急躁易怒 、面红目赤 、 口苦咽 干 、头晕目眩;肝郁化火 , 灼伤胃阴 , 胃火炽盛 , 故消谷善饥; 脾气虚弱 , 运化无权 , 则消瘦 、乏力 ; 肝郁气滞 , 影响冲脉 , 故月经不调 、经少 、经闭 ; 肾阴不足 , 相火妄动 , 则男子遗精、 阳痿 ; 肾阴不足 , 水不涵木 , 则肝阳上亢 、手舌震颤 ; 心肾 阴虚 , 则心慌 、心悸 、失眠多梦 、 自汗盗汗 ; 阴虚内热 , 则 怕热、舌质红、脉细数 。患者素体阴虚 , 遇有气郁 , 则易化火 , 灼伤阴血 。加之精神抑郁 、精神创伤 , 致肝郁气滞 , 使津液 运行不畅 , 凝聚成痰 。痰气交阻于颈前 , 发为瘿肿 ; 凝聚于 目 , 则眼球突出 。病初多实 , 病久多虚 。临床常见为虚实夹杂 , 治疗应标本兼顾。 2 . 现当代医家观点及经验 赖静花研究发现甲状腺功能亢进症证型涉及脾肾两虚证、 肝火旺盛证、气阴两虚证、心肝阴虚证和气滞痰凝证 5 种证型 , 主要以脾肾两虚证为主。 张发荣教授认为甲亢分3 种证型 : 肝火旺盛 , 治宜清泄 肝火 , 常用栀子清肝汤;心肝阴虚 , 治宜滋阴养血 、宁心柔肝 , 常用天王补心丹 ; 心肾阴虚 , 治宜滋阴养精 、补心益肾 , 常 用滋水清肝饮加减治疗。 林兰教授认为甲亢分以下证型 : 气滞痰凝 、 阴虚阳亢、 阴虚火旺 、气阴两虚 , 尤重视化痰活血 。根据瘿气病情进展 , 将瘿气分为肝郁化火型 , 患者多因长期忧思郁虑 , 易致肝气 郁结失于条达 , 郁久化热 , 灼伤津液 , 津液输布不畅 , 交结 余颈前 , 可见颈部轻度肿大 , 治宜疏肝泄热 、理气解郁 , 选 龙胆泻肝汤 、栀子清肝汤等方药加减 ; 气滞痰瘀型 , 治宜理 气解郁 、化痰散结 , 方取消凛丸加减 ; 心肝阴虚型 , 认为瘿 气乃本虚标实疾病 , 病情迁延 日久 , 热灼心阴 , 心阴耗损 , 引动君火 , 治宜滋阴养血 、宁心柔肝 , 方取天王补心丹化裁 ; 气阴两虚型 , 患者素体虚弱或邪实 日久 , 肝郁化火 , 火旺灼 津液 , 日久耗气伤阴 , 证见气阴两虚、阴虚火旺 , 治宜益气养阴 、 宁心养肝治则 , 此证患者多由病初西药服用过甚或肝脏疏泄 太过 , 未能敛阴扶正 , 致气阴两伤 , 用生脉汤 、当归六黄汤 配伍加减 。 黄仰模教授对于甲亢分期分型有如下理解 : 早期分为胃 热炽盛型 , 宜泄热和胃 , 方用白虎加人参汤加减 ;肝气郁滞型 , 宜疏肝清热 , 行气化郁 , 常用柴胡疏肝散或四逆散作为基础方。 中期分为血脉瘀阻型 , 宜活血化瘀 、消肿散结 , 方选消丸 合桃红四物汤或者瓜白白酒汤合桂枝茯苓丸加减 ; 痰浊 阻滞型 , 治宜化痰祛浊 , 方用消凛丸合瓜白半夏汤加减。 晚期分为气阴两虚型 , 治宜益气养阴 , 常用生脉散合安神定 志丸加减或炙甘草汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 ; 心脾两虚 型 , 治宜补养肝血 、健运脾气 , 常用归脾汤 ; 心肝血虚型 , 治宜养心安神 、补益心肝 , 方用酸枣仁汤合当归芍药散加减。 王保银在观察甲状腺功能亢进症患者在西医治疗基础上 加用逍遥散合六君子汤 , 提示中西医结合对提高疗效有确切 作用 , 改善患者病情 , 但可出现停药后复发 , 所以逍遥散合 六君子汤与甲统咪唑可产生协同效果 , 且改善 FT3、TSH含量 , 增强患者甲状腺功能 , 对预防复发有重要意义。 杨淑萍研究发现 , 柴栀舒郁汤在小剂量丙硫氧嘧啶治疗 56 例甲状腺功能亢进症基础上 , 其临床疗效确切 , 用药安全 有效 , 且可在短时间改善患者临床症状 , 减小甲状腺肿大 , 改善患者甲状腺功能。 芦德银探讨疏肝健脾汤治疗甲状腺功能亢进症的疗效。 对84例研究对象进行随机分组观察治疗 , 对照组予以常规治 疗 , 观察组在对照组基础上行疏肝健脾汤治疗 。结果显示 , 观察组总有效率为 85 .71% , 明显高于对照组的 42. 86% , 由此 可见疏肝健脾汤能够取得良好的疗效 。患者肝气郁结 , 郁而 化火 , 然母病及子 , 木旺引起火亢 , 故能引动心火。 李萍观察符合纳入标准的 72 名心肝火旺证患者 , 随机分 甲统咪唑组与加味柴胡疏肝散联合甲统咪唑组 , 加味柴胡疏 肝散联合甲统咪唑可有效治疗此病 , 能更加有效地减轻甲状 腺肿大程度 、改善甲状腺相关激素水平和 自身免疫水平 、减 轻心悸 、震颤 、多汗等症状 , 减轻药物副作用 , 具有更好的 安全性。 3 . 有关本病辨证论治的中医资料 《中西医结合治疗甲状腺机能亢进性恶性突眼症 12例临 床观察》: 本组 12例分 3 型 : ①肝热痰湿型 : 方用四逆散 18g , 夏枯草 、玄参 、海浮石 、黄药子各 15g , 黄芩 、半夏各 6g , 谷精珠 30g , 陈皮 5g ; ②肝肾阴虚型 : 钩藤 、杭芍 、 枸 杞子各 9g , 丹皮 6g , 女贞子 、 生地 、麦冬 、玄参各 15g , 谷 精草 30g ; ③肝火旺盛型 : 龙胆草 6~9g , 栀子 、赤白芍各 6g , 柴胡 5g , 泽泻 、防风各 9g , 夏枯草 、生地 、玄参 、苦丁茶各 15g , 谷精草 、紫草各30g 。各组均并服他巴唑或甲基硫氧嘧啶、 甲状腺片 、安宫黄体酮片 。结果 : 明显好转 5 例 , 好转 7例 。 《辨证治疗甲状腺机能亢进症 30 例临床疗效观察》 : 辨证 分五型 : ①肝郁不舒 、痰气互结型 , 常用柴胡 、半夏 、厚朴、 炒苍术、炒白术、藿香、茯苓、砂仁、桂枝、扁豆、生牡蛎等; ②中焦蕴热 、 胃火炽盛型 , 常用生石膏 、知母 、太子参 、玄 参 、夏枯草 、天花粉、石斛 、麦冬 、芦根 、生地 、生牡蛎等 ; ③肝肾阴虚型 : 宜滋阴清热 、化痰软坚 , 常用知柏地黄丸与 牡蛎散加减 ; ④胃强脾弱 、虚实夹杂型 , 常用白虎加人参汤 与香砂六君子汤加减 ; S脾虚肝旺 、气阴两虚型 , 常用丹栀 逍遥散与四君子汤加减 。本组 30 例 , 病程 1 月 至 20 年 , 年 龄 21 ~56 岁 。平均用药 65 .5d 。结果 : 治愈 18 例 , 显效 6 例 , 有效 6 例 。 《加味归脾丸治疗甲状腺机能亢进伴贫血》 : 基本方为香 附 、黄芪 、茯神 、党参各 15g , 枣仁 、远志各8g , 当归 、乌药、 白术 、 贝母 、 陈皮各 10g , 木香 、甘草各 6g , 海藻 、 昆布各 30g . 气虚重用参 、芪 , 脾虚湿甚加香砂六君子丸 , 失眠加龙 齿 、牡蛎 , 气郁化火灼津为痰加海蛤壳 、夏枯草 。本组 7 例 , 治愈4例 , 好转 1 例 , 无效2例。 、解剖生理及病理 甲状腺机能减退症 , 简称甲减 , 是由各种原因引起甲状 腺激素合成和分泌不足 、组织利用不足所导致的全身性低代 谢综合征 。 因发病年龄 、病理生理改变和临床表现的不同 , 本病又分为呆小病 、幼年型及成年型三类 。根据病变发生的 部位可分为原发性甲减 、中枢性甲减 、甲状腺激素抵抗综合 征 。根据甲状腺功能减低的程度可分为临床甲减和亚临床甲 减