第3部分

。②清热生津法 :本法是基于阴虚内热上灼肺胃 、 引动心火的理论 。如部香圃认为阴虚火炎 , 燥热伤肺 , 津液 干涸 , 不能敷布 , 故渴而多饮 , 郑世岳以玉女煎合泻白散以 治之;杨丽莎认为真阴亏损 , 水不济火 , 上心肺而烦渴引饮 , 徐氏指出 " 此火乃肾中之火 , 即龙雷之火也 " , 故用引龙汤以 治之清泻心肺之热 , 前者取用石膏 、知母 , 寓 " 白虎 " 之意 , 但更多则立足于生地 、麦冬 、玄参等 。诚如徐惠之所云 : " 非 用之以益精 , 实取之以止渴 " , "则肺金生水 , 火得水而易归也" , 仍不偏离壮水以抑火 , 滋阴以清热之范畴。 (2 )温补脾肾法 。①温补肾阳法本法 : 立足于下消属肾病 , 一般多以地黄丸汤类为基本方 。唯在此法中 , 对附子 、肉桂 等温阳药的应用 , 颇有歧见 。如有人认为肾阳虚馁 , 肾关不固 , 当用桂附 , 且药后尿量能在短期内显著减少 , 亦有在益肾缩 泉之剂中 , 增添桂附之后明显改善的实例 。也有人认为尿崩 症已有燥热之象 , 桂附辛热助阳 , 有烁阴伤津之弊 , 且有服 后出现烦渴加重 、低热不退 、饮水及尿次增多现象 , 而不主 张使用 。②健脾助运法 : 本法立足于脾主运化 , 为水津布敷 之枢机的理论而设。认为气虚不能蒸化 、输布水液 , 致使津 液不足 , 又由于多尿 , 气随液脱 , 正气更虚 , 形成恶性循环 , 故用健脾温阳益气行水之法 , 常用四君子汤等 , 药选参 、芪、 术等 。钱元龙认为其疗效机制在于增强了整体的生理机能 " 中 气 " , 起到了调整和恢复的作用。 ( 3 ) 疏肝清热法当属于 " 现代医学经验及观点 " 。本法是 基于本病因惊恐 、忧郁及精神紧张所导致发病者约占 35% , 认为情志变化是重要的病因 。 因情志不遂 , 肝郁气结 , 郁久 化火 , 消灼胃液 , 上燥于上 , 下犯宗筋 , 疏泄失常 , 尿多频频 , 遂用龙胆泻肝汤 、逍遥散加减 。但龙胆诸剂 , 苦寒败胃 , 易 损阳气 , 而本病有脾肾阳虚之主因 , 故仅能中病即止。 ( 4 ) 有关本病辨证论治的中医资料。《尿崩症治疗记实》: 拟养阴生津固其本 , 清热凉血治其标。方用北沙参、当归 、葛根、 花粉各 12g , 红花 9g , 鸡血藤30g , 太子参 9g , 白芍 12g , 丹 参 、玄参 、生地各 15g , 阿胶 9g , 三七粉 3g ( 冲 )。 服 6 剂后 继以补肾养阴 、益气健脾从本图治 。方用西洋参 6g , 天麦冬、 生熟地各 12g , 女贞子 15g , 车前子 12g , 桑椹 15g , 枸杞 、补 骨脂各 12g , 菟丝子 15g , 益智仁 9g , 石斛 12g , 阿胶 9g , 桑 15g , 乌药 12g , 玉竹 15g 。 服药3 月而愈。 《尿崩症治验 3 则 》: 对阴阳两虚 、阴损及阳患者 , 治宜 温肾滋阴 、生津止渴 。方用金匮肾气丸加减 : 熟地 、茯苓、 丝子 、 葛根各 15g , 淮山药 、 山萸肉 、丹皮各 10g , 肉桂 5g , 制附片 9g , 党参20g , 生甘草 30g 。对阴虚燥热者 , 治宜 滋肾育阴 、清热泻火 、生津止渴 。方用白虎加人参汤加味 : 生石膏 90g ( 先煎 ) , 生地 、熟地 、 知母各20g , 生甘草 、粳 米各30g , 党参 、栀子 、黄芩 、黄连各 10g , 葛根 、生大黄 (后 下) 各 15g 。以六味地黄汤善其后 。 《头部术后并发尿崩症》 : 系海绵窦动 、静脉瘘术后引发 尿崩症 。方用金匮肾气丸加味 : 生地45g , 熟地 24g , 淮山药 、 女贞子 、丹皮各 12g , 茯苓 、泽泻各 10g , 制附片 、 肉桂各 6g , 菖蒲 3g , 杜仲 15g , 桑 14g , 麦冬 、 五味子各 10g。 服药 30余剂症状明显减轻。 《温阳化气行水治尿崩症一得》: 辨证为脾肾阳虚 , 寒湿 蕴结 , 营卫不和 , 膀胱气化失常 。药用熟附子4g , 黄芪 、山 药各30g , 桂枝 、白术 、泽泻 、茯苓 、猪苓 、 白芍 、知母 、黄 柏 、滑石 、防风 、意仁 、神曲各 12g , 甘草 、生姜 、大枣各 3g . 共服20 余剂病愈。 、解剖生理及病理 单纯性甲状腺肿 , 也称非毒性甲状腺肿 , 是以缺碘致甲 状腺肿物质或酶缺陷所致的甲状腺代偿性增生 、肥大 。可为 地方性或散发性 , 为非炎性和非肿瘤性原因 , 一般不伴机能 改变 。本病多呈地方性 , 见于边远山区 , 土壤中缺碘的地 区 , 称为地方性甲状腺肿 ; 散发者较少 , 见于青春期或妊娠 期 。本病在世界分布较为广泛 , 主要见于离海较远 、海拔较 高的山区 。散发性者无地域特点 。多数在青春期 、妊娠 、哺 乳和绝经期发病 , 发病率为 2. 8% 82.3% 。我国在河北 、辽 宁二省的地方性甲状腺肿流行区调查 , 患病率分别为 48 . 8% 和 27% 。女性多于男性 。病因 : ①缺碘 。正常人每日需碘量 为 60~80ug , 土壤 、水源和食物中缺乏碘化物 , 使当地居民 的碘摄入量不足 , 是单纯性甲状腺肿发病的最常见原因 。碘 的相对不足 , 生长发育期 、妊娠 、哺乳 、寒冷 、感染 、创伤、 精神刺激等 , 均可增加甲状腺激素的需要量 , 引起相对缺碘 , 可加重或诱发本病发生 。②摄入致甲状腺肿物质引起 。为硫 脲类含量较多的萝 卜族 , 以及含有硫氰酸盐的药物 ; 土壤、 水源中钙 、镁 、锌含量不足 , 也为单纯性甲状腺肿的致病因 素。③激素合成障碍。为遗传性酶的缺陷引起 , 激素合成障碍 , 如缺乏过氧化酶、脱碘酶等 , 均可致单纯性甲状腺肿的发生。 早期甲状腺因缺碘致激素合成不足 , 刺激垂体分泌 TSH增加 , 使甲状腺细胞增生 、肥大 , 甲状腺呈弥漫性均匀肿大 , 甲状 腺体积和重量均增加 。后期甲状腺肿呈结节性 , 多结节性的 较多见 。结节退变可形成囊肿或腺瘤 。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 临床症状 早期症状不明显 , 甲状腺呈弥漫性肿大 , 以后继续发展 , 逐渐形成结节 , 可为单个或多数结节 。 甲状腺功能多数正常 或有轻度甲减 。巨大者可有压迫症状 : 压迫气管出现呼吸困难; 压迫食管可致吞咽困难 ; 压迫喉返神经引起声嘶 ; 压迫上腔 静脉则出现上腔静脉综合征 , 面部及上肢浮肿 。 2 . 诊断标准 本病诊断主要依据为甲状腺弥漫性肿大和甲状腺功能正 常 。我国对居住在碘缺乏病区的甲状腺肿制订的诊断标准有 三条 : ①甲状腺肿大超过受检者拇指末节 , 或小于拇指末节 而有结节者 ; ②排除甲亢 、 甲状腺炎 、 甲状腺癌等其他甲状 腺疾病 ; 3尿碘低于50yglg , 吸碘率呈碘饥饿曲线可作参考。 可分为弥漫型 、结节型 、混合型三种 。 甲状腺肿可以分为 I ~ V度 。① I 度肿大 : 可扣及 , 直径小于 3cm ; ②I度肿大 : 吞咽时扣及和视诊均可发现 , 直径 3 ~5cm ; ③Ⅲ度肿大 : 不 吞咽时即可发现 , 直径5~7cm ; ④度肿大 : 明显可见 , 颈 部变形 , 直径7 ~9cm ; SV度肿大 : 极明显 , 直径超过 9cm , 多数伴有结节。 3 . 实验室检查 血清甲状腺球蛋白 ( Tg ) 水平增高 。血清TSH水平一般 正常 。 甲状腺对 13i 碘的摄取率 ( RAIU ) 增高 , 正常为 10% 25% , 本病可高达70% ~95% 。B 超是确定甲状腺肿的主要 检查方法 。核素扫描是唯 一 能够探明甲状腺组织是否有自主 功能 ( " 热结节 " ) 的检查 。CT或 MRI 可明确其与邻近组织 的关系 。 甲状腺细针穿刺是用病理细胞学检查诊断非毒性甲 状腺肿 。 4 . 鉴别诊断 ( 1 ) 单纯性甲状腺肿伴神经官能症患者应与甲亢鉴别 , 根据后者有心慌 、兴奋 、多汗 、怕热及甲状腺机能检查可资 鉴别。 ( 2 ) 甲状腺如发生出血 、疼痛 , 应与甲状腺炎鉴别 ; 如 有压迫症状 , 可与颈部或上纵隔肿瘤鉴别 ; 若有结节 , 应与 甲状腺癌鉴别 。 ( 二 ) 西医治疗 早期轻度肿大每日 口服碘化钾 10~30mg 或复方碘液3 5 滴 , 3~6 个月 治疗多数可消失 ; 中度以上肿大口服甲状腺片 每 日 40-80mg 或左甲状腺素 ( L-T4 ) 50-200ug 从小剂量开 始逐渐加量 , 以避免诱发和加重冠心病 , 服用 6~ 12个月可使 甲状腺缩小 , 半数可愈 。 甲状腺素治疗不仅可纠正甲状腺功 能不足 , 且可抑制 TSH , 使甲状腺缩小 , 多发结节可稍减少 , 但很难消失 。对甲状腺肿大明显者可以试用 L-T4 , 但是治疗 效果不显著 。L-T4 治疗中必须监测血清 TSH水平 , 血清 TSH 减低或者处于正常下限时不能应用 ; 甲状腺核素扫描证实有 自主功能区域存在者 , 也不能应用 L-T4 治疗 。非毒性甲状腺 肿无论是散发性还是地方性 , 不宜行外科手术治疗 , 但若有 压迫症状或疑有癌变者应考虑手术治疗 。青春期轻度甲状腺 肿常属生理性 , 不需治疗 。预防 : 地方性甲状腺肿流行区应 进行饮水碘化或食用 1 : 10000 的加碘食盐。或肌注碘油2.5ml , 可以保证5 年内碘的需要量。

三 、裴正学教授思维方法 甲状腺肿是临床常见的内分泌系统疾病 , 以甲状腺弥漫 性或结节性肿大为特征 , 包括单纯性甲状腺肿和结节性甲状 腺肿 。本病属中医学 "瘿 " 病范畴 , 目前多分为瘿囊 、瘤、 石瘿 、瘿四类 , 分别相当于现代医学的单纯性甲状腺肿 、 甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺炎 。巢元方在 《诸病源候论 · 瘿 瘤等病诸候》 中谈到 "瘿者 , 由忧患气结所生 , 亦曰饮沙水 , 沙随气入于脉 , 搏颈下而成之 " ; 《济生方 · 瘿瘤论治》 中说 夫瘿瘤者 , 多由喜怒不节 , 忧思过度 , 而成斯疾焉 " ; 明代陈 实功 《外科正宗 · 瘿瘤论》 云 " 夫人生瘿瘤之症 , 非阴阳正 气结肿 , 乃五脏瘀血 、浊气 、痰滞而成 " , 均指出瘿病主要病 因与情志内伤 、环境因素 、饮食失调等有关 。 甲状腺肿的生 成主要是因为肝疏泄功能失调所致 , 病位主要在肝脾 , 与五 脏相关 。长期喜怒不节、忧思过度 , 使得气机郁滞 , 肝失条达 , 脾失健运 , 痰湿内生 , 凝结颈前 , 日久引起血脉瘀阻 , 气滞、 痰凝、血瘀为本病关键的病理因素 , 也是其核心病因病机。 初期脏腑功能失调 , 气滞 、痰凝 、血瘀等病理产物结于颈前 , 后期则气虚 、阴虚损伤人体正气而发病。 四 、中医辨证分型及方药 本病根据临床证候及病因 , 辨证分型为瘿囊 、瘿瘤及瘿 气三种类型。 1 . 瘿囊 证见 : 颈前弥漫对称肿大 , 光滑柔软 , 边缘不清 。病久 者可有结节 。囊肿较大者可有压迫症状如胸闷 、 咳嗽 、吞咽 困难 ; 苔薄白 , 脉弦 。治宜理气化痰 , 消瘿散结。 方用 : 四海舒郁汤加减。 海带 15g , 海藻 10g , 海 15g , 海蛤壳 15g , 昆布 10g , 青木香 10g , 陈皮 9g , 香附 9g , 郁金 10g , 丹参 15g , 瓜萎 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 瘿瘤 证见 : 颈前肿块偏于一侧 , 质较硬 , 有结节 , 胸闷气促 , 咳嗽少痰 ; 苔薄黄 , 脉弦滑 。治宜理气化痰 , 活血化瘀 , 软 坚散结。 方用 : 海藻玉壶汤加减。 海藻 、昆布 、海带各 15g , 青皮 、陈皮 、浙贝母 、半夏各 10g , 连翘 15g , 当归 10g , 川芎 10g , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 瘿气 证见 : 颈前轻 、中度肿大 , 光滑 、柔软、无结节 , 烦躁、 心悸、易怒、失眠 ;舌质暗红 , 苔薄黄、脉弦数 。治宜养阴清火 , 化痰散结。 方用 : 消凛丸合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 天冬 、麦冬 、沙参 、花粉各 10g , 黄芩 9g , 知母 10g , 玄 参 9g , 牡蛎 15g , 浙贝母 15g , 甘草 6g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为 , 本病因外感六邪致营卫气血凝滞 , 搏 结于颈部 ; 或为内伤七情 、痰湿停滞 ; 或为山岗水气之冷毒 , 致囊如瘿。《诸病源候论》 说 : " 瘿者 , 由忧患气结所生 , 亦 曰饮沙水 , 沙随气入于脉 , 搏颈下而成之。" 由于七情内伤及 水土因素 , 致使气机不畅而郁滞 , 郁滞之气不能正常输布津液 , 凝聚为痰 。气 、痰 、血三者结于颈前 , 肿大为瘿 。加之气 为痰滞 , 痰因气结 , 互为影响 。久病入络 , 发生血瘀 , 以致 瘿肿较硬或形成结节 。治疗多以消肿散结 、活血止痛 、清热 解毒为主要治疗原则 , 方选经验方 " 金橘青实消布海 , 三棱 莪术黄金桂" 、柴胡疏肝散等 ( 药物组成 : 海藻 、郁金 、橘叶、 实 、玄参 、牡蛎、三棱 、青皮 、莪术 、陈皮 、昆布 、黄精、 桂枝等 ) 治疗甲状腺结节 , 发现此方既能抑制甲状腺结节的 增长 , 又能缓解患者焦虑情绪 , 且对甲状腺功能无明显影响 。 海藻玉壶汤出 自 《医宗金鉴》, 被称为治疗瘿病的代表方 。裴 正学教授认为 , 海藻玉壶汤对于痰结血瘀型甲状腺结节患者 整体症状具有显著的治疗作用 , 且能显著缩小甲状腺结节。 裴正学教授认为 , 甲状腺结节与肝密切相关 , 以肝郁气滞、 痰瘀互结为主要病机 , 主张从肝论治 , 柴胡疏肝散出 自 《景 岳全书》, 实为仲景四逆散加香附、川芎 、陈皮等行气化痰药 组成 , 具有疏肝行气 、化痰活血功效 , 符合甲状腺结节形成 病机 , 故临床上亦用于甲状腺结节的治疗 。海藻 、昆布等治 疗甲状腺结节由来已久 , 早在《肘后备急方》 中就有记载。《神 农本草经疏》 谓昆布 " 瘿坚如石者 , 非此不除 , 正咸能软坚 之功也 " 。现代药理研究表明 , 海藻和昆布的有效成分对缺碘 引起的地方性甲状腺肿有很好的改善作用 。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 患者男 , 47 岁 , 职工 , 2018 年7 月 2 日初诊 。 主诉 : 咽部不适半月余 , 咽部异物感 、呼吸不畅 , 有压迫感 , 情绪 差 , 饮食可 , 大便干燥 , 舌红 , 苔黄腻 , 脉弦滑数 。既往无 任何病史。甲状腺超声提示 : 甲状腺双侧叶可见多个囊性结节 , 其中右侧叶结节较大者约 12mm x 4mm , 左侧叶结节较大者约 40mm x 17mm , 边界较清 , 甲状腺功能五项正常 。 行甲状腺 结节穿刺术示 : 考虑结节性甲状腺肿 , 部分滤泡上皮乳头状 增生 , 建议观察随诊。 西医诊断 : 单纯性甲状腺结节。 中医诊断 : 瘿病。 中医辨证 : 肝郁气滞。 治则 : 疏肝解郁。 方药 : 消凛丸合柴胡疏肝散加味。 玄参 15g , 浙贝母 15g , 煅牡蛎 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 青皮 10g , 柴胡 10g , 香附 10g , 川芎 10g , 木香 10g , 夏枯草 15g , 生地 12g , 麦冬 10g , 玄参 15g , 当归 15g , 白芍 15g, 山i萸肉 15g , 瓦楞子 30g . 水煎服 , 15 剂 , 每天 1 剂 , 一 日 2 次 , 早晚分服。 二诊 : 2018 年 7 月 20 日 。 患者 自诉服上方后上述不适 症状均较前有很大的改善 , 情绪可 , 精神可 , 睡眠可 , 口 干 , 舌暗红 、苔黄厚腻 , 脉弦滑 。 甲状腺超声提示 : 甲状 腺双侧叶可见多个囊性结节 , 其中右侧叶结节较大者约 8 .omm x 4 .omm , 左侧叶结节较大者约 26mm x 18mm , 边界较 清 , 甲状腺功能五项正常 。 由于患者苔黄厚腻 , 在原方的基 础上加黄连 9g、黄芩 10g、连翘 12g 清热燥湿 。水煎服 , 15剂 , 每天 1 剂 , 一 日 2 次 , 早晚分服。 三诊 : 2018 年 8 月 15 日 。 自诉咽部不适较前好转 , 情绪 亦较前改善 , 大便可 , 脉律齐 , 舌红苔润 , 脉弦滑 。查甲状 腺功能未见明显异常 。 甲状腺超声提示 : 甲状腺双侧叶可见 多个囊性结节 , 其中右侧叶结节较大者约 7mm x 3 . 8mm , 左 侧叶结节较大者约 18mm x 15mm , 边界较清 。 患者自诉近期 睡不好 、心烦躁 , 原方不变 , 加远志 10g 、酸枣仁 12g 以养心 安神 。水煎服 , 7 剂 , 每天 1 剂 , 一 日 2次 , 早晚分服 。后期 患者不定期在门诊随诊。 按 : 裴正学教授经过长期临床实践和观察 , 认为痰湿为 甲状腺结节的主要病理产物 , "气郁痰阻" 是其主要病机 , 各 种原因导致肝气郁结 , 气滞不畅 , 津液失布 , 痰凝颈前发为 瘿病 , 相应地可出现胸闷抑郁 、烦躁易怒 、痰多倦怠等表现 , 临床治疗当以 " 理气解郁 、化痰散结 " 为主 , 选用柴胡疏肝 散 , 具有疏肝行气、化痰活血功效 , 符合甲状腺结节形成病机 , 故临床上亦用于甲状腺结节的治疗 例 2 : 张某 , 女 , 42岁 。 2016 年 5 月 20 日初诊 。 1 月前 颈部触及肿块 , 推之不移 , 表面不平 , 按之坚硬 , 伴疼痛 。 舌淡红 , 苔薄腻 , 脉濡细 。B 超示 : 甲状腺多发结节。 中医诊断 : 瘿瘤 。 中医辨证 : 气滞痰凝血瘀证。 治则 : 化痰软坚 , 开郁祛瘀。 方选 : 海藻玉壶汤 。 海藻 12g , 昆布 12g , 当归 9g , 川芎 9g , 制半夏 9g , 陈 皮 9g , 连翘 9g , 浙贝母 9g , 三棱 9g , 莪术 9g , 八月札 15g , 制香附 9g . 每日 1 剂 , 水煎服。 服用 14剂后疼痛消失 , 按之渐软 。原方加夏枯草 9g , 继 服 2 月余 , 颈前肿块已软 , 痰瘀渐化 。以此方大5 倍 , 做丸药 , 收工。 按 : 裴正学教授认为此例气机郁滞 , 津液 、痰浊凝聚 , 痰气搏结为先 , 而后可致血行不畅 , 脾脏受损 , 无力运化痰 湿 , 气血运行失宜 , 终致痰气交结 , 血脉瘀阻 , 故提出气、痰、 瘀三者共同为患遂发甲状腺结节 , 选用海藻玉壶汤 , 研究其 单味药分别具有抑制甲状腺肿大、抑菌、抗炎、改善血液循环、 镇痛等作用。 七 、古今各家学说荟萃 1 . 历代医家学说 早在战国时期《 吕氏春称 · 尽数篇》 已有关于瘿病的记载 : "轻水所 ,

多秃与瘿人。"《淮南子》 亦指出 : " 险阻之气多瘿。" 《诸病源候论》 曰 瘿者由忧患气结所生 , 亦曰饮沙水 , 沙随 气入于脉 , 搏颈下而成之" , 提出水土与情志因素导致瘿病的 产生。《医宗金鉴》总结了瘿病有外因六邪、内因七情两方面 。 《重订严氏济生方》 认为瘿病的发生主要是由情志因素导致 。 《外科正宗》 "夫人生瘿瘤之症 , 非阴阳正气结肿 , 乃五脏瘀血 、 浊气、痰滞而成 " , 强调病理产物的决定因素。《诸病源候论 · 瘿 候》 所引《养生方》 说 : "诸山水黑土中出泉流者 , 不可久居 。 常食令人作瘿病 , 动气增患 。" 巢氏并将瘿病分为血瘿、息肉瘿 、 气瘿三种 。《千金要方》提出石瘿 、气瘿 、劳瘿 、土瘿 、忧瘿 5类 , 更为详细地分析了本病病因 , 并记载了 10 首方剂 。在《千 金翼方》 中又记载 9 首治瘿方剂 。《外台秘要》收录了治瘿方 药 35 首 。《太平圣惠方》《三因方》《儒门事亲》《医学入门》 《本草纲 目 》《外科正宗》 以及 《杂病源流犀烛》 均有关于本 病病因 、病机和治疗的有关论述 。治疗方剂中均有含碘中草 药如海藻 、昆布及动物药等。《血证论》亦对本病的发生做了 较详尽的论述 , 认为 " 痰浊 、气滞 、血瘀相互搏结于喉咙形 成肿块 , 遂成本病" 。 由此可见 , 许多古代医家认为情志失调、 饮食、水土等原因 , 导致气郁 、痰浊 、血瘀结于颈部为甲状 腺结节的主要病因病机。 2 . 现当代医家观点及经验 现代医家在继承前贤认识的基础上 , 结合六经脏腑等理 论及个人经验提出了新见解 。 李云辉等提出瘿病发病的关键是气机升降出入失衡 。作 为气血 、津液 、营卫气机之枢纽的少阳经主持了营卫 、气血、 津液的生理活动 , 使脏腑运行正常有序 。各种原因导致少阳 枢机不利 , 气机运行失常 , 可使气机郁滞 , 痰湿留滞 , 血运 不畅 , 百病丛生 。故强调少阳枢机不利在瘿病的病理变化中 起关键作用 , 治疗以调畅少阳通道、和解枢机为法 , 气血平畅 , 便无痰瘀之患 。 王旭教授经过长期临床实践和观察 , 认为痰湿为甲状腺 结节的主要病理产物 , "气郁痰阻" 是其主要病机 , 各种原因 导致肝气郁结 , 气滞不畅 , 津液失布 , 痰凝颈前发为瘿病 , 相应地可出现胸闷抑郁 、烦躁易怒 、痰多倦怠等表现 , 临床 治疗当以 "理气解郁 、化痰散结" 为主。 魏萱强调肺脏和脾脏的重要性 , 认为外邪侵袭导致肺气 宣降不利 , 气机失调 , 脾失健运 , 津液不布 , 津液水湿聚集 成痰 , 痰浊气滞阻于颈部遂发瘿瘤 , 治宜宣肺健脾为主。 孙鑫提出甲状腺结节以气机郁滞 , 津液 、痰浊凝聚 , 痰 气搏结为先 , 而后可致血行不畅 , 脾脏受损 , 无力运化痰湿 , 气血运行失宜 , 终致痰气交结 , 血脉瘀阻 , 故提出气 、痰、 瘀三者共同为患遂发甲状腺结节。 陈如泉教授强调甲状腺结节发病根本在于正气亏虚 , 并 提出发病初期以肝气郁滞为主 , 中后期以痰凝 、血瘀为要 , 痰瘀互结贯穿本病始终。 3 . 有关本病辨证论治的中医资料 《瘿消丸 、膏内服外贴治疗单纯性甲状腺肿 32例》: 本组 病例均采用单纯口服瘿消丸 , 外贴瘿消膏 。瘿消丸药物组成 : 柴胡 10g , 香附 10g , 青皮 10g , 陈皮 10g , 蛤粉 30g , 牡蛎 30g , 鳖甲 30g , 夏枯草 30g , 鳖甲 10g , 海藻 30g , 昆布 30g , 玄参 30g , 三棱 10g , 莪术 10g . 制成水丸 , 每次 6g , 每日 3 次 , 服药后饮黄酒少许 。瘿消膏是在上方基础上加黄药子 12g , 共 磨成细末 , 过 120 目筛 , 用小磨香油调成糊状 , 置密封容器 储存备用 。用时贴敷患处 , 3d 换药 1 次 。 1 个月 为 1 疗程 , 疗程之间间隔 5~7d 。 结果 : 治愈 20 例 ( 62.5% ) , 好转 7 例 ( 21 . 9% ) , 无效5 例 ( 15 . 6% ) , 总有效率为 84.4% 。 《中西医结合治疗单纯性甲状腺肿大疗效观察》 : 治疗组 : 用自拟消瘿汤 , 药用 : 海藻、生牡蛎各 30g , 夏枯草、生晒参 (另 炖 ) 各 10g , 牛蒡子 12g , 三棱 10g , 郁金 、 玄参各 15g . 伴 五心烦热加鳖甲 20g ; 口苦 、舌苔黄加丹皮 12g . 同时配合服 用甲状腺片 40~ 120mg/d , 分3 次口服 。 对照组 : 用甲状腺片 40~ 120mg/d , 分3 次口服 。 两组均治疗 2个月为 1 疗程 。 儿 童用量酌减 。结果 : 痊愈 : 治疗组 46 例 , 对照组 10 例 ; 有效 : 治疗组4例 , 对照组 15 例 。两组痊愈率经 x 2 检验p< 0. 01 , 疗效有极显著性差异。 《中西医结合治疗地方性甲状腺肿 177 例临床报告》: 具 体方法为 : 碘化油胶丸口服 , 每年 1 次 。 中药用 : 海藻 15g , 昆布 15g , 浙贝母 10g , 青皮 10g , 海浮石 10g , 半夏 10g , 生 牡蛎 30g , 海蛤粉 15g (包 ) , 香附 10g , 柴胡 10g , 权壳 10g , 黄药子 15g 。 每 日 1 剂 , 煎服 2 次 , 10d 为 1 个疗程 , 一 般 3 ~4疗程 。外用仙人掌捣成泥浆调米醋外涂甲状腺肿区 , 每 日 2次 , 7d 为 1 疗程 , 一般2~3 个疗程 。结果 : 痊愈 115 例 , 有效43 例 , 无效 2例 , 总有效率为 98 .20% 。 、解剖生理及病理 甲状腺功能亢进症 ( 简称甲亢 ) 是指由多种病因导致体 内甲状腺分泌过多 , 引起以神经 、循环 、消化等系统兴奋性 增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称。 引起甲状腺功能亢进症的病因包括 : Graves 病 、 多结节 性甲状腺肿伴甲亢 ( 毒性多结节性甲状腺肿 )、 甲状腺 自主 性高功能腺瘤 、碘甲亢 、垂体性甲亢 、绒毛膜促性腺激素 ( HCG) 相关性甲亢 。其中以 Graves 病最为常见 , 占所有甲亢 的 85% 左右 。本病曾认为是由精神创伤诱发 。但近年来研究 结果证明 , 那些有应激情况发生的患者 , 实际上可能已有本 病 , 只是由于精神创伤使反应更为强烈 。一般认为甲亢是一 种有细胞免疫参与的自身免疫疾病 。本病有显著的遗传倾向 , 目前发现它与组织相容性复合体 ( MHC ) 基因相关 : 白种人 与 HLA-B8 、 HLA-DR3 、 DQA1 *501 相关 ; 非洲人种与 HLA- DQ3 相关 ; 亚洲人种与 HLA-BW46 相关 。 1956 年就从桥本氏 甲状腺炎病人中发现抗内源性甲状腺抗原的抗体 , 此后从甲 亢病人中相继发现几种甲状腺的抗原抗体系统 。 同年 , Adams 和 purves 报道约半数的甲亢病人血清中发现长效甲状腺刺激 物 ( LATS ) , 是引起甲亢的重要原因 。长效甲状腺刺激物在 正常人血中极少发现 , 而在甲亢患者中阳性率可达 80% , 它 有持久性地促进甲状腺激素分泌作用 。现已发现人类特异性 甲状腺刺激物保护因子 、人甲状腺刺激素等 6 种免疫球蛋白 , 它们在甲状腺滤泡内与 TSH受体结合 , 从而刺激甲状腺增生 , 增加对碘的吸收及甲状腺素的合成与分泌 , 引起甲状腺机能 亢进的表现。此外 , 遗传性免疫缺陷也是本病发生的重要原因 。 当部分原始辅助 T 细胞由于自然或病毒感染及电离辐射等原 因产生突变时 , 可产生禁忌株辅助 T 细胞 , 这些辅助 T 细胞 与甲状腺滤泡细胞膜上的抗原作用 , 引起局部细胞的免疫反 应 , 从而刺激甲状腺产生机能亢进的临床表现 。本病病理改 变为甲状腺细胞肿大 , 滤泡减小 , 腔内胶质含量减少 。可见 单核细胞、小淋巴细胞和浆细胞浸润 ;淋巴结增生 , 胸腺增大; 骨质软化或增生。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 本病女性多见 , 男女之比为 1 : (4~6 ) , 好发于 20~40 岁 。一般起病缓慢 , 少数病人在精神刺激后可急剧起病 。神 经系统表现 : 有精神过敏 , 易激动 , 舌和二手平伸时有细震 颤 , 失眠 , 焦虑 , 多疑 , 思想不集中 , 腱反射亢进 ; 临床高 代谢的症状和体征 : 怕热多汗 , 皮肤温暖湿润 , 常现低热、 心悸 、食欲亢进 、体重下降 , 乏力 、工作效率低 ; 心血管系 统表现 : 心悸气短 、心动过速 , 心搏出量增加 , 心音强 , 心 率加快 , 动脉血收缩压增高 、舒张压下降 , 可出现房早搏、 房颤和心尖区收缩期杂音 ; 血液系统表现 : 周围血液中淋巴 细胞及单核细胞增多 , 白细胞总数偏低 , 可出现血小板减少 和贫血 ; 内分泌系统表现 : 女子月经减少 、经闭 , 男子阳痿、 偶见乳房发育 ; 肌肉骨骼系统 : 主要是甲状腺毒症性周期性 瘫痪 (TPP ) , 好发于20 40 岁亚洲男性 , 发病诱因包括剧烈 运动 、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等 , 病变主要累及下肢 , 有低钾血症。 甲状腺多呈程度不等的弥漫性肿大 , 无压痛 , 甲状腺上 下极可触及血管震颤 , 听诊有动脉杂音; 良性突眼 、目光有神、 少瞬眼 ;