第2部分

2 . 现当代医家观点及其经验 ( 1 ) 脾肾阳虚 , 精血不足型 : 轩秀琴自拟健脾补肾汤 ( 人 参 、黄芪 、山药 、甘草 、 白术 、鹿角胶 、仙茅 、淫羊藿 、 巴 戟天 、枸杞子 、地黄 、紫河车粉 、菟丝子 、当归 ) 健脾益气、 双补阴阳 , 治愈席汉氏综合征 12例 。刘永自拟八珍二仙汤(党 参 、白术 、熟地 、云苓 、川芎 、当归 、 白芍 、炙甘草 、仙茅、 淫羊藿 ) 健脾养血 、补肾温阳 , 治疗席汉氏综合征 48 例 , 总 有效率为 95 . 8% 。聂福彦等运用四二五合方加味 ( 当归 、川芎、 熟地 、 白芍 、仙茅 、淫羊藿 、五味子 、丝子 、枸杞子 、车 前子 、覆盆子 、人参 、黄芪 ) 温补脾肾 、补血养精 , 治疗席 汗氏综合征 31 例 , 均取得满意效果。 ( 2 ) 气血虚弱 , 血海无余 : 以气血虚衰为特征 , 除本症 之典型症状外 , 常伴见面色苍白或萎黄 , 头晕目 眩 , 少气懒 言 , 乏力自汗 , 心悸失眠 , 手足发麻等 。脉多细弱 , 舌淡而嫩。 治宜益气补血 , 补肾调冲 。孙宽斌等用自拟乌茜养荣汤 ( 人 参 、黄芪、煨白术、茯苓、远志 、陈皮 、五味子 、当归 、白芍、 熟地 、桂心 、炙甘草 、乌贼骨 、茜草 ) 治疗效果明显 。黄金 用复方河车复元汤 (党参、黄芪 、当归 、熟地 、白芍、陈皮、 紫河车 、淫羊藿 、炒杜仲 、巴戟天 、肉苁蓉 、枸杞子 、女贞子、 丝子 、炒白术 、炒枣仁 ) 益气养血为主兼以补肾治疗席汉 氏综合征 2 例 , 获得良好效果 。王春林以八珍汤为主 (党参、 白术 、茯苓 、炙甘草 、当归 、熟地 、赤芍 、川芎 、柴胡 、陈 皮 、 白芷 、枸杞子 、首乌 、淫羊藿 ) 益气养血治疗本病获得 满意疗效。 ( 3 ) 肝肾亏损 , 精亏血少 : 以肝肾亏损为特征 , 除本症 之常见症状外 , 多伴头晕目眩 , 健忘失眠 , 耳鸣如蝉 , 咽干口燥 , 腰膝酸软 , 便干尿赤 , 皮肤干燥等 , 舌红少苔 , 脉弦细数 。治 宜滋补肝肾 , 养血益精 。刘春熙方选左归丸加味 ( 熟地 、山 萸肉 、枸杞子 、 白芍 、当归 、龟板胶 、鹿角胶 、菟丝子 、山 药 、白术 、牛膝) 治疗本病2例 , 效果满意 。吴本青调补肝肾 补气养血法 , 以生地 、熟地 、生黄芪 、山萸肉 、鹿角霜 、阿 胶珠、茯苓 、泽泻 、赤豆 、淫羊藿 、当归 、生白芍 、防风治疗 1 例获效 。刘玉兰等用四物汤合一贯煎为主 ( 当归 、川芎 、生 地 、鹿角胶 、沙参 、麦冬 、枸杞 、百合 、生麦芽 、鸡内金、川 楝子 、菟丝子 、淫羊藿 、仙茅 、芦巴子 ) 治疗本病 18 例 , 效 果满意 。李颖介绍贺永清医师以人参养荣汤加减(炙黄芪 、米 炒党参、炒白术 、酒白芍 、当归 、五味子 、茯苓 、炙黄芪 、炙 龟板 、熟地黄 、川芎 、陈皮 、远志 、酸枣仁 、肉桂 、炙甘草 ) 滋肝肾 、补气血 、复阴阳 , 治愈本症 1 例。 ( 4 ) 肾虚精亏 , 血瘀阻络 : 表现为无乳 , 闭经 , 性欲减退 , 乳房萎缩 , 腋毛 、阴毛脱落 , 畏寒 , 头痛头昏 , 疲乏 , 皮肤干燥、 粗糙 , 舌质淡 , 脉细涩 。治宜温肾填精 , 活血化瘀 。戴信刚 自拟温肾通经方 ( 肉苁蓉 、 巴戟天 、黄芪 、熟地 、当归 、川 芎 、鸡血藤 、芍药 、阿胶 、鹿角片 、泽兰叶 、河车粉 、磁石 ) 温肾、填精、通络 , 治疗席汉氏综合征 35 例 , 其中治愈 19 例、 好转和无效各 8 例。 ( 5 )王蒿志认为本病胞脉瘀滞者并非少见 。以紫鹿椒鳖丸 ( 紫河车 、鹿茸片 、人参 、白术 、黄芪 、川椒 、醋炙鳖甲 、地 鳖虫 ) 为主 , 治疗席汉氏综合征 16 例 , 治愈 14 例 。叶敦敏 认为补肾活血法能调整肾 天癸 冲任 胞宫的平衡关系 , 故采用张氏归肾活血调经汤 (菟丝子 、山茱萸 、怀山药 、枸 杞子 、丹参 、熟地 、当归 、杜仲 、桃仁 、赤芍 、川芎 、香附) 治之 , 效佳。 ( 6 ) 命门火衰 , 下元虚冷型 : 除本病的主要表现外 , 还可 见到面色苍白 , 精神萎靡 , 畏寒 , 小便清长 , 舌淡胖 , 脉沉细 无力 。治宜温补肾阳 。黄兆铨用温补肾阳法 , 方选大营煎加 味(熟地 、当归 、枸杞子 、杜仲 、炙附片 、鹿角胶 、牛膝 、 巴 戟天 、淫羊藿 、补骨脂 、 阿胶 、炙甘草 、 肉桂 ) 治疗席汉氏 综合征 2 例获效 。杨文礼拟附子汤 ( 附片 、茯苓 、 白术 、杭 芍 、党参 、干姜 、桂枝 、当归 ) 温阳散寒除湿治疗本病2例 , 疗效佳 。李钰琳拟金匮肾气丸加味 ( 生地黄 、熟地黄 、淮山 药 、山茱萸 、茯苓 、牡丹皮 、泽泻 、附子 、桂枝 、当归 、葛 根 ) 治疗本病 1 例获效。 ( 7 ) 元气大伤 , 阴阳暴脱型 : 除脾肾阳虚外 , 伴头晕目 眩 , 躁动不安 , 汗出如珠 , 恶心呕吐 , 四肢厥冷 , 气息微弱 , 不省人事 , 脉微欲绝 。实际上是席汉氏综合征并垂体危象。 杨福全中西医结合治疗席汉氏综合征危象 8 例 , 拟健脾温肾、 大补元气 、 回阳救逆法 , 方拟人参 、炮附子 、麦冬 、五味 子 、龙骨 、牡蛎 、干姜结合西药效果明显优于西医组。 3 . 有关本病辨证论治的中医资料 《八珍二仙汤治疗席汉氏综合征48例》 : 证属气血双亏 , 拟补气养血益肾为治 , 采用自拟八珍二仙汤 : 黄芪 50g , 党 参 、 白术 、云苓 、熟地 、赤芍 、当归各 12g , 炙甘草 10g , 丹 参 30g , 淫羊藿 、 仙茅 、 百合 、 枸杞子各 15g , 柏子仁 12g , 五味子 5g 。5剂 , 水煎服 。药后白带增多 , 性欲增强 , 余症 皆有好转 , 上方再服 5 剂 。复诊时 , 月经已来潮 , 色量正常 , 先后共服上方40余剂而妊娠 ( 因恐生产时再度大出血 , 嘱其 人流 )。 《补肾活血法治疗席汉氏综合征一得》 : 患者为高龄产妇 , 平素体弱 , 常腰疼 , 加之产后失血过多造成气血大亏 , 肾气 衰微 。治宜补肾助阳 , 益气活血 。拟方山药 、丹参 、黄芪各 30g , 熟地 20g , 茯苓 、 寄生 、 当归 、 巴戟天各 12g , 五加皮 15g , 泽泻 9g , 附子 、 肉桂各 6g 。 服药 15 剂后 , 症减食增 , 神疲好转 , 遂重用黄芪45g , 并配健脾渗湿之白术 15g 、 白蔻 仁 6g 。服药30剂 , 舌转成淡红 , 畏寒消失 , 月经始来但量少 且淡 , 性欲微有萌动 。原方去附、桂 , 加养血活血阿胶 10g (样 化)、桂圆肉 10g 继服 。 1 月后来诊 , 患者精神极佳 , 面色红润 , 下肢肿胀已消 , 腋毛 、阴毛已有微长之势 , 月 经按月来 , 量 中等色淡红 。 又查血红蛋白为 110g/L , 尿 17 羟类固醇 、 尿 17 酮类固醇均在正常范围 。效不更方 , 嘱用原方研粉装入 胶囊 , 每服 1 .5g , 每日 3 次 , 以巩固疗效 。随访半年患者康复。 《中西结合治疗席汉氏综合征 2例》: 例 1 , 证属脾肾阳 虚 , 气血两亏 。投自拟 " 补脾温肾汤 " , 其用药 : 党参 15g , 白术 10g , 云苓 12g , 炙甘草 4g , 黄芪 20g , 当归 10g , 熟地 10g , 山茱萸 10g , 北杞子 12g , 制首乌 30g , 附片 6g , 肉桂 3g , 丝子 10g , 巴戟天 8g . 10 剂 , 水煎服 , 每日 1 剂 , 同 时辅以甲状腺素片 40mg , 一 日 2次 , 10d , 苯丙酸诺龙 25mg , 肌内注射 , 3d , 强的松 10mg , 一 日 3 次 , 5d , 己烯雌酚 0 . 5mg , 10d , 右旋糖酐铁 100mg , 肌内注射 , 10d , 10d后好转 , 半年 后痊愈 。例 2 , 证属脾肾阳虚 , 以补脾温肾汤另加黄精 10g、 锁阳 10g 、 淫羊藿 10g , 7 剂 , 西药同上并加维生素 B, 0 . 1g , 肌内注射 , 10d , 10d后好转 , 半年后痊愈。 《中药治愈席汉氏综合征闭经 1 例》: 患者证属精血亏闭 , 肾阳不足 。治宜填精补血 , 益肾调经 。处方 : 熟地 20g , 山萸 肉 15g , 首乌 15g , 枸杞子 20g , 肉苁蓉 15g , 菟丝子 15g , 紫 河车 15g , 阿胶 12g ( 样化 ) , 当归 15g , 白芍 12g , 泽兰 12g , 淫羊藿 15g , 甘草 6g . 10 剂 , 水煎服 。服药 10d后诸症悉有 见轻 , 精神好转 , 阴道湿润 , 已有少许分泌物 。以上方加龟 板胶 12g ( 样化 )、 鹿角胶 12g ( 胖化 ) , 继服 10 剂 。 后又上 方加减连服20剂 , 月经来潮 , 量少 、色淡红 , 经行2d , 以原 方出入调服3 月余治愈。 《三四五合剂治疗席汉氏综合征》 : 患者证属脾肾阳虚 , 治宜温肾扶脾 , 益气养血 。处方 : 仙鹤草 50g , 淫羊藿 15g , 仙茅 15g , 人参 10g ( 另炖 ) , 炮附子 30g ( 先煎 40min ) , 炮 姜 10g , 巴戟天 30g , 黄芪 30g ,

当归 12g , 益智仁 10g , 台乌 药 10g , 五味子 10g , 覆盆子 10g , 菟丝子 12g , 枸杞子 10g , 车前子 10g ( 布包 ) , 炙甘草 6g. 6 剂 , 水煎服 , 每 日 1 剂 , 早晚分服 。4d显效 , 后症状减轻 。复诊时基本方加用滋肾养 血之品如首乌 、熟地、女贞子、旱莲草、鹿角胶等 , 再进 1 月 。 面色转红润 , 畏寒消失 , 月经来潮 , 但量不多 。原方去炮附子 , 守方再进 10剂 , 后改服人参养荣汤善后 。随访2年 , 身体完 全恢复正常 , 未再复发。 《健脾补肾法治疗席汉氏综合征》 : 患者证属气血极虚 , 肾气亏耗 。 处方 : 人参 10g , 黄芪 30g , 山药 30g , 白术 30g , 甘草 10g , 鹿角胶 10g , 仙茅 30g , 巴戟天 20g , 枸杞子 30g , 干地黄30g , 紫河车粉 6g ( 冲服 ) , 淫羊藿 12g , 菟丝子 30g , 当归 15g , 附子 10g ( 先煎 )。 6 剂 , 水煎服 , 每 日 1 剂 。 服 上方 6 剂后 , 自觉体力较前增加 , 畏寒大减 , 食欲明显增加 , 嘱患者自寻胎盘炒食之 , 上方去附子 , 改为 2d 1 剂 , 继服 。 1 月后复诊 , 形体渐丰 , 精力充沛 , 毛发停止脱落 , 有新发生出 , 乳房明显增大 , 性欲恢复 , 月经来潮 , 量少、色正红 , 脉象和缓。 、解剖生理及病理 尿崩症是 由 于下丘脑 垂体后叶病变使抗利尿激素 ( ADH ) 分泌和释放减少 , 或肾脏对 ADH 不敏感 , 致肾小管 重吸收水的功能障碍 , 从而引起多尿、烦渴 、多饮、低比重尿、 失水为主要表现的病症 。可发生于任何年龄 , 以青年为多见。 临床将本病分中枢性尿崩症和肾性尿崩症 , 前者又分为 特发性尿崩症 、遗传性尿崩症和继发性尿崩症 , 特发性者临 床找不到任何原因 ; 遗传性者呈常染色体显性遗传 ; 继发性 者多为鞍内或附近肿瘤压迫 , 如颅咽管瘤 、嫌色细胞瘤 、神 经胶质瘤 、松果体瘤等 , 亦可为脑膜炎 、脑炎 、结核性及化 脓性脑膜炎的后遗症 , 血管病变 、颅脑外伤和手术损伤等亦 可引起此病 。以上因素使下丘脑视上核 、室旁核神经细胞及 向神经垂体的轴突通路发生病变 , 致使ADH产生不足 , 不能 进入垂体后叶储存 , 均可发生本病 。 由于 ADH是由下丘脑神 经核分泌 , 凡损伤下丘脑正中隆突以上部位易致永久性尿崩 症 , 神经垂体受损常只引起暂时性尿崩症 。当下丘脑神经核 损伤 85%以上或下丘脑垂体神经通路破坏超过 80%时 , 临床 上出现永久性尿崩症症状。 二 、西医诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 本病临床表现多数为渐进性起病 , 经数 日或数周病情渐 明显 。患者排尿次数及尿量明显增加 , 一昼夜尿量在 5~ 10L , 尿比重在 1 . 001 ~ 1 . 005 之间 。儿童易发生夜间遗尿 。患者烦渴 而大量饮水 , 皮肤黏膜干燥 , 虚弱 , 失眠、记忆力减退 , 心悸 , 便秘 。症状较轻者称为部分性尿崩症 。继发于肿瘤者可因肿 瘤压迫引起头痛 、视野缺损 , 松果体瘤可有性早熟。 1 . 实验室检查 尿比重低 , 常在 1 .006 以下 ; 血浆渗透压正常或略高 (正 常为 290~310mosm/L )。 内分泌功能试验有禁水试验 , 早餐进 干食 , 禁水 8 ~ 12h , 尿崩症患者尿量不减 , 尿渗透压和尿比 重无明显升高 , 体重可减轻 1 .5~2kg , 血渗透压明显增加 ; 禁 水 加压素试验 , 禁水后皮下注射加压素 5U , 尿崩症患者尿 渗透压较注射前至少增加 9%以上 ; 等渗盐水试验 , 注射高渗 盐水后尿崩症患者尿量 、尿比重和尿渗透压无明显改变 , 仅 在注射血管加压素后才有反应 ; 放射免疫法测定血浆和尿中 抗利尿激素水平 , 正常人血浆为 1 ~5pgml , 尿为 10-60pgml , 本病患者均低于此值。 2 . 诊断标准 本病根据临床多尿 、烦渴 、多饮、尿比重低 , 参考内分 泌功能试验 , 即可确诊 。诊断依据 : ( 1 ) 尿量多 , 24h尿量可达 4- 10L。 ( 2 ) 低渗尿 , 尿渗透压 < 血浆渗透压 , 一 般低于 200m osm/L 。 ( 3 ) 禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加 , 注射ADH 后尿量减少 、比重增加 , 尿渗透压较注射前增加 9%以上。 ( 4 ) 加压素 ( AVP ) 或去氨加压素 ( DDAVP) 治疗有明 显效果。 3 . 鉴别诊断 ( 1 ) 精神性多饮 、多尿 : 与部分性尿崩症症状相似 , 可 用禁水试验加 ADH 补充试验及等渗盐水试验鉴别 。 ( 2 ) 肾性尿崩症 :是一种家族性连锁遗传性疾病 , 除多饮、 烦渴 、多尿及低比重尿外 , 常伴其他肾脏病史和症状 , 禁水 加压素试验尿比重不增加 , 血浆ADH 浓度正常或升高 , 可进 行鉴别 。 ( 3 ) 糖尿病 : 除多饮 、 多尿外 , 尚有多食 、尿糖阳性 , 血糖高于正常。 ( 4 ) 其他 : 高尿钾症 、高渗性多尿 、高钙血症等均可影 响肾浓缩功能而引起多尿 、 口渴等症状 , 但有相应原发病临 床特征 , 多尿程度也较轻。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 抗利尿激素补充替代治疗 ( 1 ) 1 - 去氨基 -8- 右旋精氨酸血管加压素 : 由鼻吸入 , 每次 10~20ug , 必要时可肌肉注射 , 每次0 . 05 -0 . 2ml ( 100ugl ml )。本制剂持续时间较长 , 不升高血压 , 每 12h 1 次。 ( 2 )垂体后叶鞣酸油剂(长效尿崩停): 剂量由 0. 1ml开始 , 逐渐增加至 0.5ml , 深部肌肉注射 , 疗效可维持3~7d。 ( 3 ) 垂体后 叶粉剂 ( 尿崩停粉 ) : 由 鼻 吸入 , 每剂 20-50mg , 作用持续 3 ~4h 。 ( 4 ) 垂体后叶素水剂 : 每次5~ 10u , 作用维持 3 ~6h。 ( 5 ) 垂体后叶素喷雾剂 : 久用亦可致萎缩性鼻炎。 ( 6 ) 抗利尿素纸片 : 每片含AVP 10ug , 舌下含化。 2 . 非垂体后叶素的其他药物 ( 1 ) 双氢克尿噻 : 25 ~50mg , 一 日 3 次 , 同时应补钾 。 可 使尿量减少 30% 50% 。 (2 ) 氯磺丙脲 : 0.lg , 每日睡前服 1 次 , 可使尿量减少 1/3。 ( 3 ) 安妥明 : 0 .25 ~0 .5g , 每日 2 3 次。 (4 )酰胺咪嗪(卡马西平): 每日 400- 800mg , 分2 3次口服。 ( 5 ) 吲哒帕胺 ( 寿比山 ) : 2.5 ~5mg , 每日 12 次 。( 注意 血压变化 ) 3 . 病因治疗 继发性尿崩症尽量治疗其原发病。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 , 该病患者素体阴虚 , 加之饮食不节、 情志失调 、劳欲过度 , 致使燥热盛 、阴津耗 , 易致本病发生。 患者素体阴虚 , 加之饮食不节 , 化燥伤阴 ;恣情纵欲 , 耗伤肾精 , 肾元亏虚 , 津液流失 ;五志过极 , 久郁化火 , 火伤阴液 , 致烦渴、 多尿 , 发为消渴 。治疗上以益气养阴 、清热生津 、滋补肾阴 为主的治疗原则 , 临床常用方增生白玉芦 、黄山生麦两对药。 四 、中医辨证分型及方药 本病以肺肾两脏虚证为主 , 故以治虚为本 , 补其阴阳 , 调其气血。 1 . 气阴两虚型 证见 : 烦渴引饮 , 小便频多 , 消瘦乏力 , 心悸气短 , 呕 恶眩晕 ; 舌红苔黄 , 脉细数 。法宜益气养阴 , 清热生津。 方用 : 裴氏自拟方增生白玉芦加味。 党参30g , 麦冬 30g , 五味子 10g , 生石膏30g (打碎先煎) , 知母 15g , 甘草 10g , 生地 30g , 山萸肉 10g , 黄芪 30g , 山药 30g , 玉竹 10g , 芦根 10g , 白芍 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 肺胃阴虚型 证见 :烦渴多饮 , 尿频量多 , 口干舌燥 , 喜冷饮;舌红苔黄 , 脉滑数 。治宜清养肺胃 , 生津止渴。 方用 : 白虎加人参汤 、黄山生脉加味。 生石膏 30g (打碎先煎) , 知母 15g , 甘草 10g , 党参30g , 天花粉 15g , 生地 15g , 藕汁 10g , 乌梅 10g , 黄连 6g , 天冬 20g , 麦冬 20g , 枸杞 10g , 女贞子 15g , 玉竹 10g , 石斛 10g , 五味子 3g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 阴阳俱虚型 证见 : 烦渴多饮 , 尿频量多 , 五心烦热 , 腰膝酸软 , 畏 寒乏力 , 遗精阳痿 , 月经紊乱 ; 舌红苔黄 , 脉细弱 。 偏肾阴虚者方用 : 六味地黄汤加减。 生地 15g , 山药 30g , 山萸肉 10g , 丹皮 6g , 茯苓 15g , 麦冬 15g , 五味子 10g , 玄参 10g , 花粉 15g , 五倍子 10g , 桑 嫖 10g , 甘草 6g 。 偏肾阳虚者方用 : 金匮肾气丸加减。 熟地 15g , 山药 30g , 山萸肉 9g , 茯苓 9g , 肉苁蓉 15g , 肉桂3g , 附子

6g , 枸杞子 10g , 黄芪30g , 五味子 6g , 人参 6g (另 炖) , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 五 、裴正学教授用方解析 尿崩症属传统中医 " 消渴 " 范畴 , 多与先天禀赋、生活方式、 情志相关 , 随着历代医家的不断钻研 , 中医对尿崩症的治疗 也逐渐系统化 , 裴正学教授总结 , 认为尿崩症病位主要在肺、 脾 、肾三脏 , 多以滋阴清热 、健脾补肾为主 , 遣方用药当灵 活 。应益气生津 、敛阴固液 , 以生脉散为基础方加减 , 同时 配白芍 、乌梅 、山萸肉敛酸生津 , 酸甘化阴 。生脉散 : 方中 人参甘温 , 益元气 , 补肺气 , 生津液 , 是为君药 。麦冬甘寒 养阴清热 , 润肺生津 , 用以为臣 。人参 、麦冬合用 , 则益气 养阴之功益彰 。五味子酸温 , 敛肺止汗 , 生津止渴 , 为佐药。 三药合用 , 一补一润一敛 , 益气养阴 , 生津止渴 , 敛阴止汗 , 使气复津生 , 汗止阴存 , 气充脉复 , 故名 " 生脉 " 。增液汤 : 方中重用玄参苦咸寒 , 养阴生津 , 启肾水以滋肠燥 , 为君药。 麦冬甘寒 , 增液润燥 ; 生地甘苦寒 , 养阴润燥 , 共为臣佐药。 三药合用 , 养阴增液 , 使肠燥得润 , 大便自下 , 故名之曰 增 液汤 " 。尿崩症大渴引饮 , 喜冷饮 , 舌态干厚无津、舌质红乃 上热下寒之证 , 以白虎汤加人参汤合生脉饮 , 上清肺热 , 下 温肾阳 , 壮水之主以制阳光 , 益火之源以消阴黯 。 白虎加人 参汤 : 方中石膏清热生津 , 止渴除烦 , 为君药 ; 知母清热养阴 , 为臣药;甘草、粳米益胃护津 , 使大寒之剂而无损伤脾胃之虑 , 共为佐使 ; 加人参益气生津 。金匮肾气丸 : 肾气丸中用六味 地黄丸滋补肝肾之阴 , 用附子 、桂枝壮肾中之阳 , 用阴中求 阳之法 , 以达到温补肾阳之目的 , " 阳得阴助而生化无穷 " 。 六 、裴正学教授临床验案举例 例 1 : 患者男 , 59 岁 , 2017 年 11 月 2 日 因 " 血肌酐升 高 3 年余 , 伴口渴 、多饮 、多尿 3 月余" 求治于裴正学教授。 3 个月前无明显诱因出现口渴多饮 、多尿 ( 尤夜尿多 ) , 每 日 饮水量 4000~5000ml , 喜冰凉饮 , 每日小便 10余次 , 伴倦怠 乏力 、反复低烧 , 饮食无明显变化 。近 1 年体重较前无明显 减轻 。无发热 ; 视物重影 , 视野缩窄 , 耳鸣 , 右侧听力减退 ; 肾区无叩痛 , 双侧输尿管无压痛 。患者精神不振 , 形体适中 , 语声稍低 , 气息平稳 , 舌质红 、体胖 、中有裂纹 、边有泡沫 , 苔黄厚腻、边剥苔 , 舌下脉络瘀紫 , 脉沉细无力 , 两寸弱 。 纳差 , 偶感恶心 , 无腹胀、反酸 、烧心 、眠差 。大便质干 , 2d 1 行 。禁水加压素实验示 : 中枢性尿崩 。鞍区 MRI 平扫 : 鞍区占位 , 视交叉受压上抬 ; 鞍区 MRI 增强 : 鞍区占位 , 视 交叉受压上抬 , 垂体瘤囊变可能。 西医诊断 : 垂体占位 , 中枢性尿崩症。 中医诊断 : 消渴病。 中医辨证 : 气阴两虚 , 痰瘀热互阻。 治则 : 以益气养阴 、清热活血化痰通络。 方药 : 增生白玉芦 、缩泉丸加减。 生黄芪 30g , 党参 15g , 生地黄 12g , 酒萸肉 15g , 山栀子 15g , 五味子 3g , 女贞子 15g , 枸杞子 10g , 玉竹 10g , 石斛 15g , 生麦芽 30g , 麦冬 10g , 玄参 15g , 芦根 10g , 玉竹 10g , 白芍 15g , 乌药 10g , 益智仁 30g , 草 10g , 石膏 10g , 实 30g , 金樱子 30g . 服用 15 剂后患者复诊 , 尿量减少到 3000mld , 口 干较 前明显缓解 。效不更方 , 继续服用 。10 剂后 , 尿量减少到 2000mld , 饮水量正常 , 再无发烧 。 按 : 此例辨证为气阴两虚 、痰瘀热互阻 。 中药治疗以益 气养阴 、清热活血化痰通络为主 , 选用增生白玉芦 、缩泉丸 加减 。裴正学教授认为尿崩症一般初期偏于阴虚燥热 , 后期 则偏于脾肾两虚 , 特点是津液失固 , 基本属消渴病范畴 , 所 以治疗上常以滋阴清热治其标 , 后予培补脾肾治其本 , 固精 缩尿。 例 2 : 患者男 , 47 岁 , 2014年 9 月 17 日初诊 。 患者曾在 某院住院 , 经确诊为中枢性尿崩症 , 治疗无效 , 来裴正学教 授门诊 。现症状 : 口狂渴 , 大量饮水 , 喜冷水 , 每 日饮水量 最多 10L , 小便频多 , 夜间尤甚 ( 7~8 次 ) , 不能入睡 , 小便 量大于饮水量 ( 患者未做测量 ) , 消瘦 , 体重下降3kg , 周身 乏力 , 下肢凉 , 舌质红 , 苔白厚腻 , 脉象滑数。 西医诊断 : 尿崩症 。 中医诊断 : 消渴 。 中医辨证 : 肺胃热炽 , 耗伤津液 , 肾阳衰微失于固摄 ; 上消与下消并见。 治则 : 清肺胃生津液 , 温肾阳固摄缩尿。 方药 : 白虎加人参汤 、黄山生麦汤加味。 西洋参 15g , 生石膏 150g , 知母 15g , 生地黄20g , 麦冬 20g , 石斛20g , 玄参20g , 沙参20g , 乌梅 20g , 五味子 15g , 龙骨 30g , 女贞子 15g , 石斛 10g , 牡蛎 20g , 山药 20g , 益智 仁20g , 覆盆子 20g , 丝子 20g , 桑 20g , 甘草 15g . 水 煎服 , 每日 1 剂 , 分2次服。 复诊 : 服上方 13 剂 , 日饮水 7L , 日 尿量 8L , 仍口渴 , 两下肢酸乏无力 , 舌苔白干厚 , 脉象滑数 , 继以前方化裁主治。 又服药7 剂 , 日饮水 6L , 小便量 5L , 小便量少于饮水量 , 但 仍口渴口黏 , 喜流食 , 两下肢畏寒乏力 , 舌红 , 苔白厚转薄 , 脉象滑数 。服药20 剂 , 口渴引饮与小便量虽无明显改善 , 然 饮水量多于小便量 , 饮一 搜二 。有了初步转机 , 说明药已对 症 , 无须变方 。继服上方7 剂 , 小便量 3L , 饮水量亦明显减 少 , 能控制不饮 , 但仍口干 , 喜进液体食物 , 病症明显好转。 继以上方化裁主治 14 剂 , 诸症均大减 , 饮食能进一般固体食 物 , 饮水 2000~3000ml , 尿量 1500- 1800ml , 全身较有力 , 体 质量增 1 . 5kg , 面色红润 , 精神亦佳 , 大便每日 1 次 , 尿色微黄 , 脉象沉 。 自述恢复正常。 按 : 尿崩症是因下丘脑 神经垂体机能减退 , 抗利尿激 素分泌过少所引起 , 以大渴引饮 、多尿 、尿比重低为特征。 现代医学对本病主要采用激素替代疗法 。患者常需终身服药 , 停药则反复 , 属于中医的上消和下消范畴。根据其大渴引饮、 喜冷饮 、舌苔干厚无津舌质红 、脉象滑数 , 裴正学教授辨证 为上热下寒之证 , 上则肺胃燥热 、灼伤津液 , 下则肾阳衰微、 治疗纯寒纯热之剂皆非所宜 。方中以白虎加人参汤合生脉饮 " 壮水之主以制阳光 " , 上则清肺胃之热生津止渴 ; 桑嫖 、 龙骨 、覆盆子下以温肾助阳固摄缩尿 ; 附子 、益智仁 、补骨 脂等温助肾阳 , 所谓 "益火之源以消阴翳 " ; 方中用乌梅 、五 味子则是取其敛阴止渴之功 。应用全方后 , 诸症明显减轻 , 疗效甚佳 , 经2 月余治疗终获痊愈 , 且远期追踪观察疗效确切 。 七 、古今各家学说荟萃 1 . 历代医家学说 尿崩症属消渴症中的上消和下消范畴 , 《素问 · 阴阳别论》 说 : " 二阳结谓之消 。" 《素问 · 气厥论》 说 : " 肺清者 , 饮一 搜二。" 中医认为五志过极 , 郁久化火 ; 或湿热内侵 , 热积于 内 , 热伤胃阴 、肾阴而致消渴 。清代黄坤载 《四圣心源 · 消渴》 说 : " 消渴者 , 足厥阴之病也。" 热伤胃阴 , 津液干枯 , 故烦 渴多饮;热伤肾阴 , 则津液外流 , 致使多搜 。《辨证奇闻》亦云 : " 不知天令至秋而白露降 , 是天得寒以生水也 。人身肺金之热 , 不用清寒之品 , 又何以益肺以生水乎。" 治宗此意 , 药用石斛、 麦冬 、生地黄 、玄参等清凉滋润之品 , 滋其水之上源 , 加霜 桑叶以助肺金清肃之令 。加车前子清凉滋润 , 引领肺气下行 以助通调水道 , 上清下输 ,闭岂有不愈之理。《灵枢 · 五变》曰 : "夫一木之中 , 坚脆不同 , 坚者则刚 , 脆者易伤 , 况其材木之 不同 , 皮之厚薄 , 汁之多少 , 而各异耶。" 形象地阐述了人的 赋体质不同 , 对某种致病因素和某种疾病的易感性也不同 。 2 . 现当代医家观点及经验 ( 1 ) 滋阴清热法 。①滋阴润燥法 : 本法是根据尿崩症从 肾消论治的主要治则 , 认为阴虚是其本质 。方剂常选地黄饮 子、知柏地黄丸、三才封髓丹、二冬丸等化裁论治 。在报道中 , 医者大都重用地黄 , 用量达30g;有的还特别强调应取用生地 , 而不主张选用熟地 。药理研究表明 , 地黄具有促进某些激素 恢复正常及修复组织的机能 。然而滋阴之法并未取得共识 , 如周凤梧等认为玄参、麦冬剂量过重 , 有碍肾阳蒸腾水气于上 , 对尿崩症不利