第12部分

胰岛素制剂 | > 起效时间 | > 峰值时间 | > 作用持续 | | > ( h) | > 时间 ( | | | > h) 短效胰岛素 ( RI | > 15 ~ | > 2 ~4 | > 5 ~ 8 ) | > 60min | | 中效胰岛素 ( NPH | > 2.5 ~3 | > 5 ~7 | > 13 ~ 16 ) | > . oh | | 长效胰岛素 ( PZI | > 3 ~4h | > 8 ~ 10 | > 20 ) | | | 预混胰岛素 | > 30min | > 2 ~ 12 | > 14 ~24 | | | ( HI 30R , HI | | | 7030 ) | | | 预混胰岛素 ( | > 30min | > 2 ~ 3 | > 10 ~24 50R) | | | ( 6 )其他 : 其他降糖药物如二肽基肽酶V( DPP-4)抑制剂 、 钠 葡萄糖共转运蛋白 2 ( SGLT2) 抑制剂 、胰高糖素样肽 - 1 ( GLP- 1 ) 受体激动剂 。 4 . 药物治疗方案 2 型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处 理 。生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施 , 应贯穿于 糖尿病治疗的始终 。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标 , 应开始单药治疗 , 2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍 。若 无禁忌证 , 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 。不 适合二甲双胍治疗者可选择 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌 剂 。如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标 , 则可进行二联 治疗 , 加用胰岛素促泌剂 、 糖苷酶抑制剂 、TZDs、胰岛素等。 三联治疗 : 上述不同机制的降糖药物可以 3 种药物联合使用。 如三联治疗控制血糖仍不达标 , 则应将治疗方案调整为多次 胰岛素治疗 。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂 。 ( 五 ) 综合干预管理 2 型糖尿病患者除降糖治疗外 , 还应综合控制血压 、血脂 和抗血小板治疗。 1 . 降压治疗 降压 目标 : 一 般糖尿病合并高血压者降压 目标应低于 130/80mmHg ; 糖尿病伴严重冠心病或年龄在 65 ~80 岁的老年 患者 , 可采取相对宽松的降压目标值 , 控制在 140/90mmHg 以下 ; 80 岁以上患者或有严重慢性疾病 ( 如需要长期护理 , 慢性疾病终末期 ) 者 , 血压可控制在 150/90mmHg 以下 。 启动药物治疗时机 : 糖尿病患者的血压≥ 140/90mmHg 者可考虑开始药物降压治疗 。 血压≥ 160/100mmHg 或高于目 标值2010mmHg 时应立即开始降压药物治疗 , 并可以采取联 合治疗方案。 药物选择 : 5 类降压药物 [ 血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI )、血管紧张素I受体阻滞剂 ( ARB )、利尿剂 、钙通道 阻滞剂 、 β 受体阻滞剂 ] 均可用于糖尿病患者 , 其中 ACEI 或 ARB 为首选药物 。 2 . 调脂治疗 调脂 目标 : 推荐降低 LDL-C 作为首要 目标 。LDL-C 目 标值 : 有明确动脉粥样硬化性心血管疾病 ( ASCVD ) 病史患 者 LDL-C<1 . 8mmolL, 无 ASCVD 病史 的糖尿病患者 LDL- C<2 . 6mmol/L 。 药物选择 : 临床首选他汀类药物 。起始宜应用中等强度 他汀类药物 , 根据个体调脂疗效和耐受情况 , 适当调整剂量 , 若TC水平不能达标 , 可与其他调脂药物联合使用 。为了预防 急性胰腺炎 , 空腹TG ≥ 5 .7mmolL者首先使用降低TG的药物 。 3 . 抗血小板治疗 阿司匹林 (75~ 100mg/d) 作为 一 级预防用于糖尿病的心 血管高危患者 , 包括 : 年龄≥ 50 岁 , 而且合并至少 1 项主要 危险因素 (早发 ASCVD 家族史 、高血压 、血脂异常 、吸烟或 蛋白尿)。 糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林( 75- 150mgl d ) 作为二级预防 ; 阿司匹林过敏的 ASCVD 患者 , 需要应用 氯吡格雷 (75mg/d) 作为二级预防。 第二节 裴正学教授诊治糖尿病经验 糖尿病指遗传因素和环境因素相互作用下 , 胰岛 细胞 分泌胰岛素绝对或相对不足 , 导致以慢性血葡萄糖水平升高 为特征的代谢紊乱综合征 。常伴发胰岛素抵抗 、高血压 、高 血脂 、肥胖等 , 治疗难度大 , 尤其可发生发展多种并发症 , 极大危害患者生命健康 。 中医学将糖尿病归属 " 消渴病 " 的 范畴 , 消渴之名首见于《黄帝内经》。《黄帝内经》还有"消" "肺 消 " " 消中 " 等名称记载 , 认为过食肥甘 、情志失调是引起消 渴的原因 。汉 · 张仲景在 《金匮要略 · 消渴小便不利淋病脉 证并治》对消渴病进行了详尽的论述 , 并第一次提出了肾气丸、 白虎汤加人参汤等治疗方药。 、病因病机 裴正学教授认为 , 糖尿病应归属于中医 " 消渴 " 范畴。 消渴分为上 、 中 、下三消 , 上消多饮属肺 , 中消善饥属 胃 , 下消多尿属肾 , 但临床上很难截然区分开 , 往往是肺 、 胃 、 肾兼而有之 。该病病位在肺、胃 、肾 , 病机主要为阴津亏损 , 燥热偏盛 , 是以 " 阴虚为本 , 燥热为标" 的本虚标实证。 1 . 早期阴虚燥热 , 中期气阴两虚 , 晚期阴阳两虚为其病 机特点 先天禀赋不足或后天失调 、劳累过度 、房事失节 、七情 过激 、饮食所伤 , 或感受外邪 , 化热伤阴 , 使阴津亏耗 、燥 热偏盛 , 久之脏腑失养 。从因果关系来看 , 阴津亏耗是因 , 燥热偏盛是果 , 可促使阴津更为亏耗 。从标本关系来看 , 阴 津亏耗是发病之本 , 燥热偏盛是发病之标 , 故在治疗消渴病时 , 必须审度因果 , 权衡轻重缓急 , 制订治疗方案 , 阻止病情发 展 。阴虚燥热日久 , 必然产生气阴两虚 , 有不同程度的多饮、 多尿 、多食易饥 。时日既久 , 阴损及阳而出现气虚阳微现象 , 如全身困乏 , 精神倦怠 , 甚至形寒怯冷、食少难化、大便偏 、 口干不欲多饮 、夜尿多 、舌质淡 、苔薄白 、脉细无力 , 这是 由于肺 、 胃 、肾三经阴气既虚 , 阳气受损而出现的阴阳两虚 病证。 2 . 气阴两虚 、痰浊瘀血痹阻脉络是消渴病发生并发症的 病理基础 由于气虚不能帅血而行 , 阳虚寒凝血滞 , 阴虚火旺煎灼 津液 , 均可导致瘀血痰浊的形成 。消渴 日久 , 肝肾阴虚 , 精 血不能上承于目 , 目无所养 , 可导致雀盲 、白内障 , 甚至失明 。 营阴被灼 , 内结郁热 , 蕴毒成脓 , 故发为疮疖疽 。阴虚燥 热 , 炼液成痰 , 痰阻经络或蒙蔽心窍而为中风偏枯 。痰瘀阻滞 , 心脉失养 , 出现胸痹 、心痛 、心阳暴脱等证 。瘀血痹阻四肢 , 经络不通 , 则见肢体不温 , 麻木不仁 ; 血瘀日久 , 郁而化热 , 热毒内而成脱疽。肾阴不足 , 阴损及阳 , 脾肾阳衰 , 水湿泛滥 , 成为水肿 , 温煦不足 , 大肠功能失司 , 导致肠功能紊乱而出 现腹泻或便秘。 二 、辨证论治 裴正学教授认为 , 本病以阴虚为本 , 肺燥、胃热、瘀血为标。 临证以八纲辨证为纲 , 以脏腑辨证为目 , 本虚者当以益气养阴 、 滋养肝肾、健脾温阳为主 , 标实者当清热、活血为法。病到后期 , 虚中有实 , 病情复杂 , 则宜标本兼顾 , 攻补兼施 。辨证论治 基础上 , 配合西药降糖药物或胰岛素 , 疗效更佳。 糖尿病之肝肾阴虚者 , 常见症状有口渴多饮 、 口燥咽干、 烦热多汗、腰膝酸软等 , 治疗此证裴正学教授习用六味地黄丸、 玉泉丸加减 , 阴虚内热可合用清骨散 , 肺阴虚者合用生脉散。 肺胃燥热偏盛 , 常见烦渴多饮 、多食易饥 、大便干燥等 , 如 脉洪数有力为实热 , 当以白虎汤之类为主方 , 折其炎上之势。 热邪易耗气阴 , 裴正学教授在大量用石膏 、知母时 , 往往配 西洋参养阴生津 , 益气扶正 。湿热中阻者 , 常见有形体偏胖、 胁胀痛 、四肢倦怠 、大便不爽之症状 , 二阳结热蕴毒 , 裴 正学教授常用三黄泻心汤 、大柴胡汤 、防风通圣丸取效显著。 肠燥津伤者 , 常见口干 、大便干燥 、渴饮无度 , 多用麻子仁 丸合生脉饮治疗 。肾阴亏损者 , 宜用汁多腻补之品 , 如黄精、 玉竹、山萸肉 、生地、山药之类 , 或玉泉丸加减 。后期肾阳虚 , 小便频数 , 大便干结者 , 则用济川煎等 , 方能奏效 。糖尿病 之阴阳两亏兼夹脾胃气虚者 , 常见尿意频繁 , 小清长 , 朝 夕不断 , 有时尿作淡青色 ,

有时上浮一层如猪膏 , 口不欲饮食 , 舌淡不红 , 苔薄白 , 或润或不润 , 气短音低 , 大便时, 四 肢厥冷诸证 , 六脉常见沉 , 尺部尤甚 , 此即所谓糖尿病之属 虚寒者 。裴正学教授每诊此症 , 必用壮火 、补虚 、固脱 、填 髓之金匮肾气丸治疗 。病久夹有瘀血 , 导致脉络不畅 , 肢麻 胸痹 , 可用祝氏降糖方合冠心二号方加减以益气活血降糖。 此外 , 裴正学教授认为 , 此病虽分上 、中 、下三消论治 , 但临床常三消证候并见 , 肺 、胃 、肾三脏同病 , 不能截然分开 , 而根源则在中焦 。中焦燥热久蕴 , 上灼心肺 , 下耗真阳 , 致 使上焦气阴两虚 , 下焦气化失司 。因此 , 临床常需三消并治 , 以中焦为主 , 兼顾上下 , 选生脉散 、 白虎汤 、金匮肾气丸合 方加减治疗 。若肺燥重 , 以生脉为主 ; 胃热重 , 以白虎为主 ; 肾虚重 , 以金匮肾气为主。 1 . 肺胃燥热 证见 : 烦渴多饮 、 口干舌燥 、多食易饥 , 大便秘结 , 舌 边尖红 , 苔薄黄 , 脉滑数。治法 : 清泄肺胃 , 生津止渴 。 方药 : 生脉饮合白虎汤加参汤加减。 生石膏 , 知母 , 山药 , 西洋参 , 麦冬 , 五味子 , 天花粉 , 黄连 , 甘草 。 口渴多饮加乌梅 、石斛滋阴止咳渴 ; 尿频量多 、 尿油如脂加生山萸肉 、五倍子、益智仁固摄精微;消谷善饥者 , 重用黄连清泻胃火 ; 大便干结者 , 加火麻仁 、桃仁 、郁李仁 润燥通便。 2 . 气阴两虚 证见 : 咽干舌燥 , 疲乏无力 , 汗出气短 , 易感冒 , 少食腹胀 , 心悸失眠 , 腰酸软无力 , 小便正常 , 大便正常或稀 , 舌胖或 舌边有齿印 , 苔白 , 脉沉细 。治法 : 益气养阴 。 方药 : 生脉饮合玉泉丸加减。 北沙参 , 麦冬 , 五味子 , 天花粉 , 生地黄 , 葛根 , 甘草 。 口干明显者加熟地黄 、石斛、 葛根 、芦根养阴生津;肢体乏力 、 气短困倦者加黄芪 、山药、黄精益气养阴 ; 腰膝酸软无力者加 炒杜仲 、怀牛膝 、炒续断、 桑寄生补肝肾 、强腰膝 ; 大便干结 难解者加火麻仁 、肉苁蓉 、当归 、何首乌滋养精血、润肠通便。 3 . 肝肾阴虚 证见 : 咽干舌燥 , 腰膝酸软 , 头晕耳鸣 , 双目干涩 , 潮 热盗汗 , 心烦失眠 , 舌红少苔 , 脉沉细 。治法 : 滋养肝肾。 方药 : 玉泉丸合杞菊地黄汤加减。 生地 , 山茱萸 , 山药 , 茯苓 , 泽泻 , 当归 , 丹皮 , 黄精 , 菊花 , 枸杞 , 葛根 , 麦冬 , 五味子 。肢体麻木、刺痛者加鸡血藤、 川芎、白芍、络石藤、路路通养血通络;头晕甚者加天麻、钩藤、 石决明平肝潜阳 ;大便干结难解者加火麻仁 、肉苁蓉、柏子仁、 何首乌润肠通便 。若血压较高 , 头晕耳鸣 , 可用镇肝熄风汤 加减 。心烦失眠合入酸枣仁汤。 4 . 阴阳两虚 证见 : 畏寒肢冷 , 神疲倦怠 , 面色白 , 腰膝酸冷 , 饮 一 一 , 小便清长 , 大便泻 , 舌淡胖 , 苔白润 , 脉沉细无力 。 治法 : 阴阳双补 。 方药 : 生脉散合金匮肾气丸加减。 制附子 , 桂枝 , 熟地黄 , 山药 , 泽泻 , 山茱萸 , 茯苓 , 丹皮 , 党参 , 麦冬 , 五味子 。尿中泡沫者加实 、金樱子固摄精微 ; 纳差者加砂仁 、炒谷茶 、炒麦芽 、炒鸡内金醒脾开胃 。大便 泄者 , 合用附子理中汤温中止泄 。若燥热耗伤肺胃阴液 , 损及脾肾阳气 , 症见多食善饥 、 口渴多饮 、饮一 搜 一者 , 合 用白虎汤清热养阴 、温肾化气 。 5 . 瘀血阻络 证见 : 肢体麻木 、刺痛 , 胸痹心痛 , 咽舌干燥 , 疲乏 , 汗出气短 , 舌胖或有齿印 、舌质暗或有瘀斑点 , 脉沉细 。治法 : 活血化瘀。 方药 : 祝氏降糖方加减。 生地黄 , 葛根 , 苍术 , 山药 , 玄参 , 黄芪 , 丹参 。腰膝 酸软无力者加炒杜仲 、怀牛膝 、炒续断 、桑寄生补肝肾 、强 腰膝 ; 心悸胸闷 、睡眠不安者 , 加太子参、麦冬 、五味子、 柏子仁益气养阴安神 ; 大便干结难解者加火麻仁 、当归 、桃 仁润肠通便 ; 瘀阻心脉明显 , 胸痛较重 , 合用冠心二号方 、 汉三七 、水蛭 , 若痰瘀痹阻心脉 , 再合用瓜白半夏汤 ; 肢体麻木刺痛 , 加白芷 、地龙 、蜈蚣 ; 肢体麻木 、半身不遂 , 诊断为缺血性脑卒中者 , 合用补阳还五汤 , 或以地黄饮子合 冠心二号方加减 。 三 、临证验案 例 1 : 刘某某 , 女 , 56 岁 , 2017 年 8 月 16 日 初诊 。 患 糖尿病4年余 , 多渴 、多尿 、多食 。在某三甲医院诊断为 2 型糖尿病 , 经服降糖药治疗 , 病情曾有好转 。近一 年血糖控 制不佳 , 空腹血糖 10mmol/L 左右 , HbAlc 8 . 3% 。 刻诊 : 口 干 , 乏力 , 寐差 , 兼有头晕 , 双下肢有踩棉花感 , 舌暗红少 苔 , 脉沉细 。既往高血压病史 , 长期服用降压药 , 目前血压 140/100mHg 西医诊断 : 2型糖尿病 ; 高血压 。 中医辨证 : 肝肾阴虚 。 治则 : 滋养肝肾。 方药 : 玉泉丸加减。 生地 12g , 山茱萸 10g , 山药 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 10g , 黄精 10g , 菊花 10g , 枸杞 10g , 葛根 30g , 麦冬 10g , 五味子 6g , 天麻 10g , 钩藤 10g , 石决明 30g ( 生煎 ) , 甘草 6g . 14剂 , 水煎服 , 每日 1 剂 。 服药口干症状减轻 , 前方加酸枣仁 15g 、川芎 6g 、知母 10g 、茯神 10g , 继服 14剂 , 药后前证均有好转 。此后以上方 调整治疗 7 月余 , HbAlc 逐渐下降到 6 . 3% , 血糖基本控制在 正常水平 , 血压下降至 130/90mmHg 。 例 2 : 韩某 , 男 , 70 岁 , 2018 年 10 月 23 日初诊 。 患者 形体肥胖 , 患高血压 、2 型糖尿病 、高脂血脂 6 年余 , 长期服 用降压 、降糖 、调脂药物 , 病情控制尚可。 近半年自觉糖尿病已完全控制 , 未再遵循糖尿病饮食原 则 , 且随意增减降糖药 , 血糖明显升高 。1 月前医院就诊 , 复 查空腹血糖 12 . 3mmolL , HbAlc 9 . 5% , 完善降糖方案治疗 1 月 , 血糖控制不佳 , 来遂就诊 。刻诊 : 口干多饮 , 疲乏无力 , 多 食易饥 , 口气臭秽 , 大便干结 , 烦躁易怒 , 夜尿频多 , 下肢 怕冷 , 舌暗红 , 薄黄苔 , 脉弱 。空腹血糖 10 . 8mmolL。 西医诊断 : 2型糖尿病 ; 高血压 ; 高脂血症 。 中医辨证 : 肺胃燥热 , 肾气不足。 治则 : 清养肺胃 , 温肾化气。 方药 : 白虎加参汤合金匮肾气丸加减。 知母 10g , 石膏 30g (先煎 ) , 粳米 30g , 甘草 6g , 太子参 10g , 北沙参 10g , 桂枝 6g , 制附片 6g , 熟地 12g , 山药 10g , 山萸肉 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 10g , 玄参 10g , 麦冬 10g , 芒硝 10g ( 冲化) , 大黄 6g (后下 )。 14 剂 , 水煎服 , 每 日 1 剂 。 二诊 : 服药后大便每 日 1 ~2次 , 口气已无臭秽 , 食量减 少 , 口干好转 , 舌暗红 , 苔正常 , 脉弱 。前方去芒硝 、大黄 , 继续服药 14剂 。 三诊 : 服药后口干 、多食易饥均大轻 , 仍感觉疲乏无力 , 夜尿频多 , 下肢怕冷 , 舌暗红 , 脉弱 。测空腹i血糖 8 . 9mmolL。 调整处方如下 : 知母 10g , 石膏 30g ( 先煎 ) , 粳米 30g , 甘 草 6g , 人参 10g , 桂枝 6g , 熟地 12g , 山药 10g , 山萸肉 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 10g , 麦冬 10g , 五味子 10g . 此方坚持服用 2 月余 , 诸症大轻 , 血糖亦明显下降 , 继 续以此方加减治疗半年后复查空腹血糖 、HbAlc 基本恢复正 常 。嘱患者严格糖尿病饮食 , 坚持中药治疗 , 定期复查。 第三节 裴正学教授诊治 糖尿病肾病经验 糖尿病肾病即糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化症 , 又称糖尿病肾小球硬化症 , 作为一个遗传倾向性疾病 , 其临 床特点是在糖尿病病程 10 年后逐渐出现了蛋白尿 、高血压、 水肿 、肾功能不全等表现 。糖尿病肾病是糖尿病的主要并发 症和死亡原因 , 随着糖尿病发病率逐年增高 , 糖尿病肾病的 患病人数也逐步增多 , 在西方国家进行透析的肾病患者中有 一半以上为糖尿病肾病 , 我国糖尿病发展至透析的发生率也 在不断上升 , 已跃居尿毒症患者的第二病因 。 由于糖尿病肾 病具有高发病率、无特异性治疗方法 、预后不良等特点 , 糖 尿病肾病已成为严重影响广大人民群众健康和生活质量的重 大疾病 。糖尿病肾病早期临床主要表现为微量白蛋白尿 , 后 继以持续性逐渐增多的蛋白尿和进行性肾功能减退 , 最终进 展至终末期肾衰竭 。因此糖尿病肾病在出现白蛋白尿时 , 即 应开始治疗 , 以控制病情发展 。现代医学对糖尿病肾病的治 疗主要集中在降糖、降压和降脂等方面 ,

但仍不能阻止其发展。 裴正学教授经过多年实践 , 认为中医药治疗糖尿病肾病 , 临 床疗效显著。 、病因病机 裴正学教授认为 , 在糖尿病肾病时 , 蛋白尿和水肿是最 常见症状 , 脾肾两虚是主要原因 。清代医家陈士铎在 《辨证 录》 曾提到 : "夫消渴之症 , 皆脾坏而肾败 。脾坏则土不胜水 , 肾败则水难敌火 , 二者相合而病成 。倘脾又不坏 , 肾又不败 , 宜无消渴之症矣。" 在糖尿病后期 , 脾肾皆有虚损 , 如果不积 极健脾补肾 , 病程 日久 , 最终必会导致糖尿病肾病 , 如 《诸 病源候论》 所云 : "水病无不由脾肾虚所为 , 脾肾虚 , 则水 行 , 盈溢肌肤而令身体肿满。" 脾肾两脏在生理上相互依赖 : " 后天之气得先天之气 , 则生生而不息 ; 先天之气得后天之 气 , 始化化而不穷也。" 在病理上又相互影响 : 在水液的代谢、 蛋白尿的产生方面 , 脾主运化水液 , 为水液代谢之枢纽 ; 肾 司开合 , 为主水之脏 , 在五行 " 生克制化 " 中属于母子相关。 蛋白质是构成人体和维持生命的基本物质 , 属中医学精微物 质范畴 , 其化生于脾 , 固摄由脾 , 封藏由肾 。脾肾两虚则精 微外漏 , 出现蛋白尿 。病久失于调治 , 土不制水 , 肾失气化 , 水湿滞留 , 泛滥肌肤而出现水肿 ; 肾失固摄 , 水谷精微下注 , 不能分清泌浊 , 故见小便混浊泡沫增多 , 蛋白尿加重 ; 阴虚 日久 , 阴损及阳 , 脾肾衰败 , 湿浊瘀血阻滞 , 上扰清窍 , 可 见眩晕 ; 湿浊阻滞中焦 , 可见恶心呕吐 、纳差等慢性肾衰竭 的症状 。病位涉及肝 、肾、脾、心、肺等脏腑 , 尤以肾为重点 , 涉及五脏六腑 , 病性为本虚标实之证 , 以肝脾肾心肺及五脏 气血阴阳为本虚 , 以气滞 、血瘀 、痰浊 、浊毒及湿热为标实。 二 、辨证论治 裴正学教授认为 , 糖尿病肾病以阴虚为本 , 在气阴两虚 为基本证候的基础上演变而来 。肝脾肾心肺及五脏气血阴阳 为本虚 , 以气滞、血瘀、痰浊、浊毒为标实 。治疗以益气养阴 、 滋补肝肾 、补气养血 、温肾健脾 、活血化瘀为法 。病到后期 , 虚中有实 , 病情复杂 , 则宜标本兼顾 , 攻补兼施。 阴虚燥热 , 口干咽燥 , 手足心热 , 喜饮尿频 、腰膝酸软 , 消瘦易饥 , 舌红少苔 , 可选知柏地黄汤加减 。气阴两虚 , 神 疲乏力 , 形体消瘦 , 口渴多饮 , 心慌气短 , 头晕眼花 , 多汗 , 大便秘结 , 用都气丸合生脉饮加味 。脾肾气虚 , 气短乏力 , 纳差腹胀 , 腰膝酸软 , 夜尿增多 , 用实合剂 ( 荧实 、白术、 茯苓、怀山药、菟丝子、金樱子 、黄精、百合、枇杷叶、党参 ) 或参芪地黄汤加减 。脾肾阳虚 , 少气懒言 , 纳差腹胀 , 大便 不利 , 腰膝酸软 , 夜尿增多 , 畏寒肢冷 , 下肢水肿 , 久治不消 , 方选济生肾气汤合五苓散或真武汤加减。阴阳两虚 , 瘀血阻滞 , 畏寒肢冷 , 肢体浮肿 , 五心烦热 , 口干咽燥 , 腰酸膝软 , 夜 尿清长 , 大便干结 , 用肾衰方加减 ( 制附子 、制大黄 、 白花 蛇舌草、益母草、金银花、车前草、黄芪、丹参、桑椹、枸杞、 山萸肉 、水蛭 )。此疾多虚实夹杂 , 本虚的同时 , 往往或多或 少都会存在水湿 、痰浊 、瘀血等标实之证 , 而且这些标实之 邪 , 常伴随疾病全程 。故治疗要想取得良效 , 亦要时时关注 标邪 。临证中在本虚的基础上如果同时存在下肢水肿 、尿少 、 纳少腹胀 、舌质淡 、边有齿痕 、苔白滑 、脉沉等 , 多提示存 在水湿之邪 , 此时当加入利水消肿之药物 , 如大腹皮 、茯苓 皮 、生姜皮 、桑白皮 、陈皮等 , 可较好地改善肢体浮肿之症。 若合并口干口苦 、纳差腹胀 、恶心呕吐 、大便干结 、舌质红、 苔黄腻 、脉滑数等湿浊中阻表现者 , 可配合利湿化浊之药物 , 比如黄连 、半夏 、陈皮 、茯苓 、权实 、竹茹 、生姜等 。如伴 见面色黑、肌肤甲错、肢麻不利 、腰痛固定、舌质暗、有斑、 脉细涩等 , 则提示存在血瘀 , 当加入活血化瘀之药 , 可选用 桃仁 、红花 、当归 、川芎 、赤芍 、丹参之属 。 糖尿病肾病中后期多伴有浮肿少尿 , 对于水肿患者而言 , 自然要区别阳水与阴水 , 根据寒热虚实的不同而选用不同的 治则 。此外 , 治疗水肿 , 着眼点不能只在肾 , 还要关注肺脾 两脏。《景岳全书》 曾云 : "水为至阴 , 其本在肾 , 其标在肺 , 其制在脾。" 肺为华盖 , 水之上源 , 通过肺的呼吸运动调整着 气机的升降出入 , 故开肺可以起到利水消肿的效果 , 临床可 合用越婢汤 。脾主运化 , 既可运化水湿 , 又可运化水谷 。脾 气虚损 , 运化失司 , 水谷精微输布失常则致水液代谢障碍 , 水湿犯溢肌肤而形成水肿 , 临床常需合用五苓散 、五皮饮等。 湿邪内蕴 , 日久易致痰 、瘀的生成而导致病情加重 , 故调节 脾胃使其运化正常 , 水湿才可正常输布而不致滞留 , 同时脾 胃健旺 、纳食增加 , 才能补充后天之本所需而利于整体机能 的好转恢复。 糖尿病肾病中后期的患者一般病情较为复杂 , 大多数合 并高血压 、高血脂等疾病 , 且血糖多控制不佳 , 故治疗时要 辅以降压 、降脂的药物 , 要及时调整降糖方案 , 使血糖在符 合标准的范围内 。同时要注意避免使用对肾脏有毒害的药物 , 以防肾功能的进一 步受损 。另外 , 糖尿病肾病病程长 , 治疗 难度大 , 患者多情绪不畅 , 肝郁之象明显 , 证中除了需要加 入疏肝解郁的药物外 , 还要注重病患的心理疏导 , 增强其战 胜疾病的信心 。此外 , 起居适宜、饮食有节等都对疾病的好 转大有益处 , 患者需避免劳累 , 禁食肉 、蛋 、奶类食物。 1 . 气阴两虚证 证见 : 神疲乏力 , 口渴欲饮 , 头晕多梦 , 或尿频尿多 , 尿浊 , 手足心热 , 心悸 , 舌体瘦薄 , 质红或淡红 , 苔少而干 , 脉沉 细无力 。治法 : 益气养阴 。 方药 : 都气丸合生脉饮加减。 党参 , 麦冬 , 五味子 , 生地黄 , 山药 , 山茱萸 , 茯苓 , 丹皮 , 泽泻 。若口渴甚者加天花粉 、石斛 、玉竹 、葛根 、芦根生津 止渴 ; 多尿者加金樱子 、荧实收敛固摄; 腰酸者加杜仲 、牛膝、 续断强腰健肾 ; 内热甚者加知母 、生石膏清胃火 ; 大便干结 者加生大黄 、当归 、桃仁活血化瘀、 润肠通便。 2 . 肝肾阴虚证 证见 : 头晕耳鸣 , 五心烦热 , 腰膝酸软 , 双目干涩 , 视 物模糊 , 小便短少 , 舌质红少苔 , 脉细数 。此型常伴有高血 压病 。治法 : 滋补肝肾。 方药 : 杞菊地黄汤合祝氏降糖方加减。 枸杞 , 菊花 , 生地黄 , 茯苓 , 泽泻 , 怀山药 , 山茱萸 , 丹皮 , 苍术 , 玄参 , 黄芪 , 丹参 , 葛根 。尿频急者加白茅根、淡竹叶、 篇蓄 、瞿麦清热利湿通淋 ; 头晕甚者加天麻 、钩藤 、决明子 滋阴潜阳 ; 腰酸者加杜仲 、牛膝、续断强腰健肾 ; 水肿者加 葫芦皮 、车前子 、大腹皮利尿消肿 ;尿常规蛋白阳性 , 加苏梗、 蝉蜕、益母草宣上摄下;潜血阳性加阿胶、血余炭、当归 、麦冬、 栀子 、丹参清热凉血止血。 3 . 脾肾气虚证 证见 : 神疲乏力 , 食少纳差 , 腰膝酸痛 , 尿浊 , 面色淡 白或萎黄 , 舌淡苔薄白 , 脉弱 。尿常规检查提示蛋白阳性为主。 治法 : 健脾补肾。 方药 : 实合剂加减。 荧实 , 白术 , 茯苓 , 怀山药 , 菟丝子 , 金樱子 , 黄精 , 百合 , 杷叶 , 党参 。心悸不适者加麦冬 、五味子 、酸枣仁 、柏子 仁补心气定志 ; 腰酸者加杜仲 、牛膝 、炒续断强腰健肾 ; 水 肿者加五苓散或葫芦皮 、大腹皮 、车前子利尿消肿 ; 尿潜血 阳性者 , 可加阿胶 、血余炭 、生地 、当归 、麦冬 、栀子 、丹 参养血止血。 4 . 脾肾阳虚证 证见 : 神疲畏寒 , 腰膝酸冷 , 肢体浮肿 , 下肢为甚 , 面 色白 , 小便清长或短少 , 夜尿增多 , 或五更泄泻 , 舌淡体胖、 边有齿痕 , 脉沉迟无力 。治法 : 温肾健脾。 方药 : 济生肾气汤合五苓散加减。 制附子 , 桂枝 , 牛膝 , 车前子 , 生地黄 , 怀山药 , 山茱 萸 , 丹皮 , 茯苓 , 泽泻 , 炒白术 , 猪苓 。若肾阳虚甚加补骨脂、 菟丝子补肾阳 ; 水肿甚者加葫芦皮 、大腹皮利尿消肿 ; 瘀血 重者加桃红四物汤活血化瘀。 5 . 阴阳两虚 , 瘀血阻滞 证见 : 病情发展至肾衰竭 , 头晕 , 恶心呕吐 , 或有嗜睡 , 呼吸深快 , 心悸气短 , 腹胀 , 纳差乏力 , 尿少 , 舌质紫暗 , 黄腻 , 脉弦细 。治则 : 化瘀排毒 , 益气健脾。 方药 : 肾衰方加味。 制附子 , 制大黄 , 白花蛇舌草 , 益母草 , 金银花 , 车前草 , 黄芪 , 丹参 , 桑椹 , 枸杞 , 山萸肉 , 水蛭 。头晕 、头痛 、血 压高者 , 加天麻、钩藤 、石决明以平肝熄风 ; 胸痹加用丹参、 降香 、赤芍 、川芎 、红花活血化瘀;若恶心呕吐 , 合用温胆汤 ; 若兼湿热瘀阻者 , 合用裴氏复方益肾汤 ( 桃仁 、红花 、当归 、 川芎、赤芍 、益母草 、丹参、金银花、板蓝根、蒲公英、连翘、 苏梗 、蝉蜕 )。 三 、临证验案