第13部分

例 1 : 李某 , 男 , 55 岁 。 主诉 : 头晕 2 周 。 患者糖尿 病史 10 年 , 间断服用降糖药 , 但血糖控制不佳 , 空腹血糖 9mmolL, 餐后 2h 血糖 13mmolL, 糖化血红蛋白 8 .5% 。 尿 蛋白 ( ++ ) , 甘油三酯 2. 5mmolL, 血压 : 140/90mmHg . 头晕 , 双目干涩 , 视物模糊 , 失眠多梦 , 腰膝酸软 , 盗汗乏力 , 口 苦口干 , 大便干 , 舌质暗红 , 苔黄腻 , 脉弦细数 。西医给予 二甲双胍 、达美康及胰岛素注射治疗。 西医诊断 : 糖尿病肾病 , 高血压动脉硬化 , 高脂血症。 中医辨证 : 肝肾阴虚 , 瘀血阻滞。 治则 : 滋阴清热 , 活血化瘀。 方药 : 杞菊地黄汤合祝氏降糖方。 枸杞 10g , 菊花 10g , 生地黄 12g , 山药 10g , 山萸 肉 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 苍术 10g , 玄参 15g , 黄 芪 15g , 丹参 20g , 葛根 20g , 水蛭 10g ( 分冲 ) , 天麻 10g , 白术 10g , 钩藤20g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 服药后头晕 、 口干及 目涩减轻 , 仍失眠 , 舌质暗 红 , 苔薄黄 , 脉弦细 。上方去天麻 、 白术 、钩藤 , 加炒枣仁、 柏子仁各 15g 。 上方加减服用 一 年余 , 空腹血糖7. 5mmolL , 餐后 2h血糖9 . 2mmolL , 糖化血红蛋白 6 . 5% , 血压正常 , 血 脂下降 , 将上述药物研细为末服用 , 巩固疗效 , 并控制饮食 , 多锻炼身体。 例 2 : 刘某 , 女 , 65 岁 , 初诊 , 2011 年 5 月 12 日 。 主诉 : 浮肿 , 尿少半月 。想者糖尿病史 20 年 , 服用降糖 药治疗 。疗效稳定 。刻下症 : 近半月 感冒咳嗽 , 胸闷气短 , 全身浮肿 , 头晕乏力 , 口 中黏腻 。四肢不温 , 舌质暗红 , 胖 大舌 , 苔白腻 , 脉沉细缓 。查 24h尿蛋白定量 150mg/L , 空腹 血糖9 . 5mmol/L , 餐后2h血糖 12 . 6mmol/L , 糖化血红蛋白 9 . 0% , 甘油三酯 2.ommol/L , 总胆固醇5 .ommol/L , 尿素氮 8 . 5mmolL , 肌酐200mol/L 。 血压 : 150/95mmHg 。 西医诊断 : 糖尿病肾病 , 肾功能衰竭 , 氮质血症 , 高血 压动脉硬化 , 高脂血症。 中医辨证 : 脾肾阳虚 , 瘀血阻滞。 治则 : 温补脾肾 , 活血利水。 方药 : 济生肾气汤加减。 桂枝 10g , 附子 6g , 生地黄 12g , 山药 10g , 山萸肉 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 川牛膝 10g , 益 母草 20g , 丹参 20g , 白术 10g , 干姜 6g , 厚朴 10g , 苏叶 10g , 杏仁 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 服药后咳嗽好转 , 浮肿头晕减轻 , 尿量增多 , 四 肢渐温 , 舌质暗红苔薄白 , 上方去杏仁 , 加三七 3g 、水蛭 6g 活血化瘀。 三诊 : 上方服用 2 月后 BUN 7 . 5mol/L , CR 140mol/L , 血 糖也下降至正常水平 。上药做成水丸服用以巩固疗效。 第四节 裴正学教授诊治糖尿病 视网膜病变经验 随着糖尿病发病率的升高 , 糖尿病视网膜病变作为糖尿 病微血管并发症之一 , 其发病率也随之增高 , 已成为威胁视力 、 导致失明的不可忽视的原因 。同时 , 电子产品在现代人的学习 、 工作 、生活中扮演着非常重要的角色 , 这使得用眼频率更高 , 加快了此病的发生发展 。糖尿病视网膜病的病理特征主要为 新生血管形成以及视网膜出血 、视网膜屏障被破坏等 , 属于 糖尿病微血管病变 。按照病变程度将其分为非增殖性糖尿病 视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变 。其非增殖性糖尿病 视网膜病变在临床上以内科治疗为主 , 以阻止并发症的出现。 发展为增殖性糖尿病视网膜病变期 , 新生血管破裂会导致玻 璃体出血 , 将对视觉造成不可逆的伤害。中医将本病称之为"视 瞻昏渺" " 云雾移睛 " "暴盲" "血灌瞳神 " , 现代医学也称之为 " 消 渴目病 " 。 、病因病机 1 . 糖尿病视网膜病变与肝脾肾功能失调有关 视觉形成和发育过程中 , 肾精具有特殊意义。《灵枢 · 大 惑论》 曰 : " 五脏六腑之精气皆上注于目而为之精 , 精之窠为 眼 , 骨之精为瞳子。" 傅仁宇曰 : " 目乃先天之窍 , 肇始之元明 。" 这些记载说明肾精是构成视觉的物质基础 , 又是原动力 。 肾 为水脏 , 神水之源 , 《灵枢 · 五津液别》 记载 " 五脏六腑之 津液 , 尽上渗于目 " , 故津液化为神水与肾密切相关。裴正学 教授认为消渴 目病的主要病机是肝肾阴虚 , 肝气挟火上扰目 络 , 迫血妄行则云雾移睛 、暴盲 , 或消渴 日久 , 气血津液失 输 , 目失濡养则视物昏渺 。此外 , 裴正学教授提出糖尿病视 网膜病变与糖尿病肾病均属于微血管病变 , 其发病机制与中 医学肾与眼的关系颇为相似 , 互为因果 。肾气亏虚 , 气化失调 , 水液潴留出现眼底渗出 、黄斑水肿等 , 因此糖尿病肾病患者 多伴有视网膜病变。 肝对维持视觉功能起到重要功用 ,《灵枢 · 师传》说: "肝者 , 主为将 , 使之候外 , 欲之坚固视目小大。" 《素问 · 金匮真言 论》: " 东方青色 , 入通于肝 , 开窍于目 , 藏精于肝。" 肝藏血 的盛衰直接影响视觉功能 , 《审视瑶函 · 目为至宝论》 云 : "真 血者 , 即肝中升运于目 , 轻清之血 , 乃滋目经络之血也。" 说 明 目依赖肝血视万物 、辨形色 。肝主疏泄调畅气机 , 《知医必 辨》云 : "故凡脏腑十二经之气化 , 皆必藉肝胆之气化以鼓舞之 , 始能调畅不病。" 裴正学教授认为消渴患者忧思恼怒 , 情志不 畅 , 肝郁气结 , 瘀血凝滞于目络或肝血亏虚 , 不能上荣于目 , 则视物模糊 , 肝肾同源 , 若水不生木 , 则肝阳上亢 , 迫血妄行 , 出现隔云视物 、不辨明暗。 脾胃是食物代谢过程的中心环节。《伤寒明理论》云 : "脾 者土也 , 应中央 , 处四藏之中为中州 , 治中焦 , 生育荣卫 , 通行津液。" 糖尿病患者多为痰湿肥胖体质 , 常饮食不节 , 损 伤脾胃 , 湿热内蕴日久伤阴发为消渴 。《素问 · 奇病论》 曰 : "夫 五味入口 , 藏于胃 , 脾为之行其精气 , 津液在脾 , 故令人口 甘也 , 此肥美之所发也 ...甘者令人中满 , 故其气上溢 , 转 为消渴。" 裴正学教授认为脾气升清无力 , 酿浊生痰 , 上蒙清 窍致视瞻昏渺 , 或脾气亏虚 , 失于统摄 , 血溢脉外而导致血 贯瞳神 。脾升胃降与肝木疏泄功能正常与否甚为密切 , 裴正 学教授遵循治未病思想 , 提倡 "抑木扶土 " 原则 , 脾实者 " 见 肝之病 , 当先实脾" , 顾脾防传; 脾虚者注重健脾 , 兼以疏肝 , 达到 " 土得木而达 " 。 2 . 糖尿病视网膜病变属于络病 , 与瘀血关系密切 糖尿病视网膜病变的发生与糖尿病病程长短关系密切 , 大部分糖尿病视网膜病变均是在糖尿病发生发展一段时间之 后才出现的 , 符合 "久病入络 " 之前提。 目络本就纤细幽深、 血行缓慢 、加之目络空虚 , 气亏血少推动无力 , 终至瘀血产 生 。首先 , 络脉逐层分级 , 延伸到眼部而为 目络 , 目之络脉 纤细幽深 、血行缓慢 , 最易瘀滞。《医门法律 · 络病论》 中说 道 , 经脉 、络脉 、缠络 、孙络是逐级分生的关系 , 即十二经 脉分生为十络脉 , 十二络脉又逐层细化分生为系络 , 而系络 继续分生为万千缠络和孙络 , 各个层次间相互联系 , 形成网 络 , 遍布全身 。" 目者 , 宗脉之所聚也。" 五脏六腑之精气皆 是通过络脉上注于目而发挥濡养作用 , 目 中脉络众多且目之 脉络更为纤细幽深 , 血行更为缓慢 , 相对于其他部位 , 目络 更易发生瘀滞 。其次 , 糖尿病视网膜病变主要由络脉亏虚而 来 , 虚至瘀生。糖尿病视网膜病变是在糖尿病基础上发展而来 , 与肝 、脾 、 肾脏的亏虚均有关 。糖尿病视网膜病变之血瘀与 脾络亏虚关系密切 , 运化水谷 , 为气血生化之源 , 脾统摄血 , 使血循常道 , 脾虚运血无力 , 络中血行滞涩为瘀 , 脾虚统血 无权 , 血溢络外亦为瘀 ; 肝肾同源 、气阴两虚 、脉络瘀阻为 糖尿病之病机 , 在此基础上 , 阴虚愈盛则燥热愈甚 , 燥热煎 熬络中阴液则为瘀 , 瘀血导致糖尿病患者微血管病变 , 最终 发为糖尿病视网膜病变 ; 糖尿病视网膜病变之瘀血与气血阴 阳亏虚亦有关 。气阴两虚是糖尿病视网膜病变之基础 , 气虚 运化无力 , 血停为瘀 , 饮停为痰 , 即瘀血 、痰浊是气阴两虚 之结果 , 痰瘀互结 , 恶性循环 , 终致视网膜出血、水肿、渗出 、 增殖和机化 ; 糖尿病视网膜病变前期以气滞和阴虚为主 , 气 机阻滞或燥热伤津导致血流不畅 , 瘀血产生。随着进一步消耗 , 中后期则气血阴阳皆虚 , 血瘀加重 ,

即糖尿病视网膜病变的前、 中 、后期皆有瘀血 。虚是导致糖尿病视网膜病变的基础 , 糖 尿病视网膜病变之虚主要为脾虚、肝肾亏虚、气虚 、气阴两虚、 阴阳两虚 , 此为发病之本 , 虚则生瘀 , 为发病之标 , 标本互 为因果 , 相互影响 , 终致出现微血管瘤 、渗出 、出血 、视网 膜脱落等改变。 因此 , 糖尿病眼病的发生多与阴虚燥热 , 肝肾亏虚 , 以 及久病入络等因素相关 , 络脉瘀滞是其基本的病理基础 。素 体亏损 、饮食不节 、劳损过度 、七情内伤 , 致脏腑燥热 、精 亏液少 、血运不畅 , 日久阴损及阳 , 气阴两虚 , 气虚血滞 , 目失所养 , 而眼前昏花 、视物模糊 , 甚至失明 。肝开窍于目 , 肝气郁结 , 血行不畅 , 目络受阻 , 气瘀交阻 , 则视瞻昏渺 ; 肝郁化热 , 肝肾亏虚 , 阴虚火旺 , 热迫血行 , 视物呈红色 , 此乃血贯瞳神 , 多见于糖尿病视网膜病变Ⅲ 期 。 二 、辨证论治 裴正学教授认为 , 糖尿病眼病是典型的络脉病变 , 络脉 瘀滞是其基本的病理基础 , 发生多与阴虚燥热 、肝肾亏虚 , 以及久病入络等因素相关 。治疗以益气养阴清热 , 滋补肝肾 , 活血通络为法。病到后期 , 虚中有实 , 病情复杂 , 则宜标本兼顾、 攻补兼施。 糖尿病视网膜病变由消渴病 日久发展而成 , 气阴两虚、 肝肾阴虚为其主要病机 。裴正学教授临证酌选参芪地黄汤、 杞菊地黄丸 、二至丸 、驻景丸等方灵活化裁 。临床上善用黄 芪补气健脾 , 行滞通痹 , 使气行则血行 , 改善目络血运 , 补 气摄血使血行于脉内 , 减少离经之血;太子参、黄精补气养阴 。 消渴病燥热伤阴 , 药用麦冬、五味子、天花粉、生地黄 、白芍、 石斛、葛根等养阴生津之品 , 其中五味子、白芍养血生津敛阴 , 使津液循经而行 , 配以黄芪利水消肿以减少渗出及眼底水肿 ; 天花粉、生地黄、葛根、石斛养阴清热生津。现代药理研究表明 : 天花粉 、生地黄 、葛根可降低血糖 、血脂 , 改善眼底微循环 , 从而减轻糖尿病视网膜病变 。 活血通络贯穿始终 。糖尿病视网膜病变继发于消渴病久 病 , 如叶天士 《临证指南医案》 所言 : "初为气结在经 , 久则 血伤入络。" 目络瘀阻为糖尿病视网膜病变的关键病理因素 , 裴正学教授在活血通络类药物的选择上常根据病 、证的不同 而随症加减 : 气虚血瘀者 , 药用黄芪 、党参 、川芎 、红花等 补气活血; 阴虚血瘀者 , 药用熟地黄 、墨旱莲 、女贞子 、麦冬、 红花 、益母草等养阴活血 ; 阴虚火旺迫血妄行者 , 药用知母、 黄柏 、丹参 、蒲黄 、 白茅根 、槐花炭 、地榆等凉血止血 ; 血 虚血瘀者 , 药用当归、鸡血藤等活血补血;视网膜病变增殖期 , 湿瘀阻络日久形成瘤疲 , 药用浙贝母 、海藻 、昆布 、夏枯草、 三棱、莪术、皂角刺等散结通络 , 地龙、水蛭、全蝎 、土虫 、 醋龟甲等虫类搜剔别之品化瘀通络 ; 对眼底出血者 , 力求化 瘀不出血 , 止血不留瘀 , 常配以三七 、仙鹤草 、血余炭 、棕 榈炭等。 1 . 肝郁气滞 证见 : 头晕目眩 , 视物昏蒙 , 心胸满闷 , 善叹息 , 口燥咽干 , 舌红苔薄黄 , 脉弦细 。治法 : 疏肝清热 , 行气消滞。 方药 : 丹栀逍遥散加减。 柴胡 , 当归 , 赤白芍 , 丹皮 , 焦山栀 , 薄荷 , 郁金 , 醋香附 , 紫丹参 , 白藜 , 菊花 , 决明子 , 木贼草 。肝肾不足 、 目暗 不明者加枸杞子 、生熟地以加强补益肝肾而明 目 ; 头晕目眩、 急躁易怒甚者加龙骨 、牡蛎、石决明等重镇潜阳 、平肝明 目 之品 。 2 . 肝肾不足 证见 : 目眩耳鸣 , 腰腿酸软 , 五心烦热 , 失眠口干 , 初 起则感眼前有蚊蝇 , 或隔云雾视物感 , 继则眼前时见红光满 目 , 甚则一片乌黑 , 舌红苔薄少津 , 脉弦数 。治法 : 补益肝肾 , 益精明 目 。 方药 : 驻景丸加减。 菟丝子 , 实子 , 芜蔚子 , 枸杞子 , 车前子 , 山萸肉 , 五味子 , 三七粉 , 熟地 。眼底出血加丹皮 、 白茅根 、旱莲草 、 仙鹤草等以凉血止血 ; 出血 日久不吸收者 , 为瘀血不去 、新 血不生 , 则加红花 、桃仁 、丹参以活血化瘀、祛瘀生新。 3 . 阴虚阳亢 证见 : 头晕 目 眩 , 急躁易怒 , 口苦咽干 , 目赤面红 , 耳 鸣耳聋 , 骤然 目盲 , 或视物色红或荧星满 目 , 或黑影遮睛 , 舌红而少苔 , 或薄黄苔 , 脉弦大按之空 。治法 : 清热凉血, 平肝明 目 。 方药 : 杞菊地黄丸合犀角地黄汤加减。 枸杞子 , 菊花 , 生地 , 山药 , 山茱萸 , 茯苓 , 泽泻 , 丹皮 , 赤芍 , 侧柏叶 , 白茅根 , 龙胆草 , 山栀 , 石决明 。 出血较多 者加用三七粉以活血止血 , 或合十灰散以加强止血之功 ; 肝 旺动风者加钩藤 、僵蚕以平肝熄风。 三 、临证验案 例 1 : 张某 , 男 , 71 岁 , 2018 年 11 月 8 日初诊 。 患者 2 型糖尿病病史 10余年 , 长期降糖治疗 , 血糖控制尚可 。3 月 前出现视物模糊 , 就诊于某三甲医院 , 诊断为糖尿病视网膜 病变 , 予以相应治疗 , 病情未见明显好转 , 遂来就诊 。刻诊 : 视物不清 , 头晕脑鸣 , 夜间脚心热 , 口干苦 , 腿软乏力 , 大便干 , 舌暗红少苔 , 脉弦细 。 HbAlc 7 . 3% , 空腹血糖 8mmolL

西医诊断 : 糖尿病视网膜病变。 中医辨证 : 肝肾阴虚 , 水亏目暗。 治则 : 滋补肝肾 , 益精明 目 。 方药 : 驻景丸合杞菊地黄汤加减。 菟丝子 15 , 实子 15g , 蔚子 15g , 枸杞子 15g , 车前 子 10g , 山萸肉 10g , 五味子 10g , 菊花 10g , 生地 12g , 山药 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 10g , 知母 10g , 黄柏 10g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 服药后患者仍视力模糊 , 余症均减 , 舌脉同前 , 继以前方服用月余 , 视力模糊明显好转 。此后 , 患者以上方 配丸药坚持治疗4 月余 , 诸症消失 , 复查眼底基本痊愈。 例 2 : 贾某 , 女 , 68 岁 , 2014年 6 月 15 日初诊 。 患者患 2 型糖尿病近20 年 , 长期口服降糖药 , 1 年前因血糖控制不佳 , 改用胰岛素治疗 , 目前血糖基本稳定。 患者近 1 年来头晕目眩 , 视物昏蒙 , 某三甲医院诊断为 : 糖尿病视网膜病变 , 建议激光治疗 , 患者拒绝 , 遂来就诊。刻诊 : 视物昏蒙 , 头晕 , 烦躁易怒 , 寐差 , 纳差 , 口干 , 晨起常口苦 , 大便常干 , 舌红苔薄黄腻 , 脉弦。 西医诊断 : 糖尿病视网膜病变。 中医辨证 : 肝郁气滞 , 目络受阻。 治则 : 疏肝理气 , 清热明 目 。 方药 : 丹栀逍遥散加减。 柴胡 12g , 当归 12g , 赤白芍各 10g , 丹皮 15g , 焦山栀 15g , 薄荷 3g ( 后下 ) , 醋香附 10g , 炒白术 10g , 茯苓 10g , 白 藜 15g , 菊花 15g , 决明子 15g , 木贼草 15g , 夏枯草 15g , 黄芩 12g , 法半夏 10g , 党参 10g , 枳实 10g , 大黄 6g (后 下 ) , 甘草 6g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 服药后烦躁易怒、头晕、口干苦、大便干均明显好转 , 视力稍有改善 , 睡眠仍差 , 舌红苔薄白 , 脉弦细 。调整处方 疏肝清热 、养血明 目 。具体如下 : 柴胡 12g , 当归 15g , 赤白芍各 10g , 丹皮 15g , 焦山栀 15g , 薄荷 3g (后下 ) , 醋香附 10g , 炒白术 10g , 白藜 15g , 菊花 15g , 决明子 15g , 木贼草 15g , 炒酸枣仁 15g , 知母 10g , 川芎 6g , 茯神 10g , 生地黄 12g , 甘草 6g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 三诊 : 患者服药后视物昏蒙情况较强好转 , 余症亦大轻 , 继续前方加减治疗 3 月余 , 诸症消失 , 复查眼底病变已基本 痊愈 。此后嘱患者坚持服用加味逍遥丸合明 目地黄丸 , 定期 复查 。 第五节 裴正学教授诊治糖尿病 周围神经病变经验 糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症 , 其发病 率在有症状者可达 50% ~70% , 甚至更高 , 其典型临床症状 为四肢远端疼痛与感觉异常 。具体表现为四肢麻木 、酸胀、 疼痛 , 伴有异常烧灼感 、针刺感 , 肌肉无力 、足背动脉浮动 减弱甚则消失 。病变根据临床表现有双侧多发性神经病变和 单侧多发性神经病变之分 , 病变可对称或不对称 , 但以双侧 对称多见 。糖尿病周围神经病变起病隐置 , 发生率高 , 其临 床症状常常不能反映真实的病理严重程度 , 一部分患者可能 长期处于无症状状态 , 所以 一旦出症状 , 周围神经大多已出 现不可逆的节段性脱髓鞘等病理改变 。糖尿病周围神经病变 的发病机制 目前尚未完全阐明 , 大多数学者认为与代谢性炎 性反应递质升高 、氧化应激损伤 、神经营养因子的缺乏 、血 管损伤微循环障碍等因素有关 。 目前西医治疗在控制血糖基 础上 , 使用具有营养及修复神经作用的药物 , 如硫辛酸 、 甲 钴胺等 , 疗效不甚理想 。中医学据此病临床特点 , 将其归于 "痹 症 " "痿证 " 范畴 , 也有学者将其命名为 " 消渴痹证" , 通过 辨证论治 , 可收到较好临床效果。 、病因病机 糖尿病周围神经病变多由消渴病发展而来 , 消渴病日久 , 阴阳气血亏虚 , 血行瘀滞 , 脉络痹阻 , 则出现肢体的麻木、疼痛、 畏寒等症状 。这与病久失治 、饮食失节 、情志失调 、劳欲过 度等因素密切相关 。祝予教授在 20 世纪 70 年代末提出了 糖尿病血瘀证的学术观点 , 为糖尿病理论的学术创新及规范 糖尿病的中医治疗起到了积极的推动作用 , 90 年代初又提出 痰瘀互阻是糖尿病慢性并发症的主要病理机制 。并证实了糖 尿病患者存在红细胞形态异常 、变形能力减低 , 血栓素 B2 水 平增高 , 在糖尿病有血瘀证者更为显著 , 为糖尿病血瘀证提 供了客观依据 , 还发现糖尿病患者血液流变性等指标的异常 , 在临床出现血瘀证之前就已经存在 , 根据研究结果又提出了 及早使用活血化瘀药以防患于未然的学术思想 。痰浊与血瘀 可互为因果、合而为病 , 正如清代唐容川《血证论》 讲的 "瘀 血既久 , 亦能化痰 " 。因此 , 裴正学教授认为痰浊和瘀血均是 病理产物 , 二者在体内常相继而生 。痰浊 日久 , 气机阻滞 , 血行不畅 , 可致瘀阻脉络 ; 而血瘀气滞 , 可导致津液运行受 阻 , 聚而成痰 , 终致痰瘀并见 。故裴正学教授认为糖尿病周 围神经病变的中医主要病机是 : 消渴病日久 , 耗伤气阴 , 阴 阳气血俱虚 , 血行瘀滞 , 津运受阻 , 痰瘀阻络 , 属本虚标实 之证 。病位在于脉络 , 内及肝 、肾等脏腑 , 以气血阴阳亏虚 为本 , 痰瘀阻络为标 。 阴虚是发病的关键 ; 气虚是迁延不愈 的原因 ; 阳虚是病情发展变化的必然趋势 ; 血瘀是造成本病 的主要原因 。 二 、辨证论治 裴正学教授认为 , 此病为本虚标实 、虚实夹杂之证 , 治 疗须养阴养血 、益气温阳治其本 , 化痰活血通络治其标 , 标 本兼顾 , 方能收到良效 。 中医辨证各异 , 但治疗仍抓住本病 基本病机 , 即阴虚 、气虚 、血瘀致筋脉失养 。糖尿病周围神 经病变依受损神经纤维类型不同 , 临床表现各异 。细小纤维 受累为主者以感觉过敏及疼痛症状为主要特征 , 表现为烧灼 样疼痛 , 甚至不能忍受衣被的摩擦 , 夜间加重 , 还常伴有腹 胀 、便秘腹泻交替的自主神经病变 。中医辨证多为阴虚血瘀、 筋脉失养 , 治以滋阴活血止痛为法 , 方用 《金匮要略》 风引 汤合四藤方 (青风藤 、海风藤 、络石藤 、鸡血藤 )。大纤维受 累为主者以感觉减退或缺失为主要特征 , 常表现为四末麻凉 , 有的还可出现行走不稳等感觉性共济失调的症状 。 中医辨证 多为气虚血瘀、 筋脉失养或寒凝血瘀 , 治以益气温阳 、活血 通络为法 , 方用灵丹六黄合剂 ( 威灵仙 、丹参 、生地 、山药、 山萸肉 、乌梅 、天花粉 、天冬 、鸡血藤 、海风藤 、络石藤、 钩藤 、当归 、党参 、黄芪 、肉桂 、全蝎 、甘草 )。气虚及阳 , 寒凝血瘀 , 肢体麻木 、发凉 、怕冷 、疼痛 , 得温痛减 , 遇寒 加重者 , 用金匮肾气丸合复发川草乌合剂 ( 制川草乌 、辽细辛、 油炸马钱子 ) 及大三虫方 ( 乌蛇 、全蝎 、蜈蚣 ) 治疗 。裴正 学教授强调 , 整体辨证时 , 还需结合局部辨证 , 使辨证更准 确 , 方药更有针对性 。如以肢体麻木为主者 , 多为痰湿阻络 ; 以肢体疼痛为主者 , 多为血瘀阻络 ; 以肌肉枯痿为主者 , 多 为脾不荣肌 ; 以走路不稳为主者 , 多为肝肾不足 , 肝风内动。 若麻木 、疼痛为主者 , 多属痰瘀阻络 , 结合整体辨证 , 可用 桃红四物秦川方 ( 桃仁 、红花 、生地 、 当归 、 白芍 、川芎、 秦扰 、川牛膝 、乌蛇 、全蝎 、蜈蚣 、侧柏叶 、木瓜 、伸筋草 ) 合四草方 ( 伸筋草、老鹳草、透骨草、稀签草 ) 活血化痰通络。 此外 , 裴正学教授在糖尿病周围神经病变治疗过程中 , 始终 强调对糖尿病的基础治疗 , 包括饮食调控 、运动调节 、情志 调摄 、 自我血糖监测以及西医降糖药的应用等 , 尤其是强调 严格控制血糖 、血脂 、血压及体重等代谢指标 。不仅如此 , 裴正学教授强调对每个病例治疗要考虑 , 有没有其他的糖尿 病慢性并发症? 患者是否肥胖? 还要考虑患者是否合并其他 常见慢性病 , 比如 : 血脂异常 、高血压 、冠状动脉粥样硬化 性心脏病等也要一起考虑。 1 . 气虚血瘀 证见 : 手足发麻 , 犹如虫行 , 偶有肢体末端疼痛 , 下肢尤甚。 乏力 , 倦怠嗜卧 , 懒于活动 , 下肢酸软 , 或面色苍白 , 自汗畏风 , 易感冒 。舌暗淡 , 苔白 , 脉细涩 。治法 : 益气养血 , 通络止痛。 方药 : 灵丹六黄合剂加减。 威灵仙 , 丹参 , 生地 , 山药 , 山萸肉 , 乌梅 , 天花粉 , 天冬 , 鸡血藤 , 海风藤 , 络石藤 , 钩藤 , 当归 , 党参 , 黄芪 , 肉桂 , 全蝎 , 甘草 。病变以上肢为主加桑枝 、桂枝 ; 以下肢为主加 川牛膝 、木瓜;若四末冷痛 , 得温痛减 , 遇寒痛增 , 下肢为著 , 入夜更甚 , 可选用当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤化裁。 2 . 寒凝血瘀

证见 : 肢体麻木 , 发凉怕冷疼痛 , 得温痛减 , 遇寒加重 , 常以下肢为著 , 每于入夜后明显 , 神疲乏力 , 倦怠懒言 , 畏 寒身冷 , 舌质淡胖 , 舌色暗淡 , 苔白滑 , 脉沉弱无力 。治法 : 温阳祛寒 , 化瘀通脉。 方药 : 金匮肾气丸合复方川草乌合剂 、大三虫方加减。 熟地 , 淮山药 , 山茱萸 , 茯苓 , 杜仲 , 牛膝 , 制附子 , 肉桂 , 当归 , 鸡血藤 , 制川草乌 , 辽细辛 , 乌蛇 , 全蝎 , 娱蚣 。疼 痛剧烈者可加制马钱子 ; 瘀血重者可加桃红四物汤。 3 . 阴虚血瘀 证见 : 肢体麻木 , 灼热刺痛 , 酸胀不适 , 腰膝酸软 , 头 晕耳鸣 , 口干欲饮 , 或有便秘 。舌质暗红少津 , 脉虚细数。 治法 : 养阴清热 , 通络止痛 。 方药 : 风引汤合四藤方加减。 生石膏 ( 生煎 ) , 滑石 ( 包煎 ) , 寒水石 ( 生煎 ) , 生龙骨 , 生牡蛎 ( 生煎 ) , 紫石英 ( 生煎 ) , 赤石脂 (生煎 ) , 白石脂 ( 生 煎 ) , 大黄 ( 后下 ) , 桂枝 , 干姜 , 牛膝 , 木瓜 , 秦, 威灵仙 , 生地 , 当归 , 白芍 , 青风藤 , 海风藤 , 络石藤 , 鸡血藤 , 甘草 。 阴虚甚者可重用生地 , 并加用菟丝子 、枸杞子 、女贞子 ; 肢 体麻木 、疼痛较重者可加用娱蚣 、全蝎 、蕲蛇。 4 . 痰瘀阻络 证见 : 麻木 日 久 , 常固定 一 处 , 肢体沉重 , 酸痛乏力 , 舌质紫暗或有瘀斑 , 苔薄白腻 , 脉沉滑或沉涩 。治法 : 化瘀 止痛 , 活血通络。 方药 : 桃红四物秦川方合四草方 、三妙丸加减。 桃仁 , 红花 , 生地 , 当归 , 白芍 , 川芎 , 秦扰 , 川牛膝 , 乌蛇 , 全蝎 , 娱蚣 , 侧柏叶 , 木瓜 , 伸筋草 , 老鹳草 , 透骨草 , 稀草 , 苍术 , 黄柏 。肢体麻木如蚁行较重者加独活 、防风、 威灵仙 ;疼痛部位固定不移加可加用乳香、没药或活络效灵丹。 三 、临证验案 例 1 : 杜某 , 女 , 60 岁 。 糖尿病 3 年 , 始见双足麻木 , 曾有小腿挛痛 , 下肢痿软 , 痛觉消失 , 深反射减弱 , 脉沉细。 西医诊断 : 糖尿病周围神经病变。 中医诊断 : 气虚血瘀证。 方药 : 灵丹六黄合剂加减。 生地 15g , 山萸肉 15g , 山药 50g , 当归 20g , 黄芪 30g , 乌梅 15g , 天花粉 20g , 天冬 15g , 丹参20g , 威灵仙 15g , 鸡 血藤 15g , 海风藤 15g , 络石藤 15g , 钩藤 15g. 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 服药后双足麻木明显好转 , 效不更方 , 继续服用 此方 30余剂 , 下肢痿软逐渐好转 , 行走如常人 , 反射恢复。 例 2 : 田某某 , 男 , 76 岁 , 2019 年 3 月 7 日初诊 。 患者 高血压病史 13 年 , 2 型糖尿病 6 年余 , 未规律服用降糖药 , 血糖控制不佳 , 近期查 HbAlc 8 . 9% , 长期服用尼福达 、缬沙 坦 , 血压控制在 135/80mmHg左右 。 患者半年前逐渐出现双 下肢感觉减退 、麻木 , 有时出现烧痛感 , 自行服用非甾体抗 炎药和活血化瘀中成药 , 未见好转 , 遂来就诊 。刻诊 : 双膝 以下感觉减退 、麻木 , 偶有灼痛 , 腰腿困痛 , 有腰椎间盘突 出 、椎管狭窄病史 , 头晕耳鸣 , 舌质暗红 , 脉弦细数 。HbAlc 8 . 9% , 空腹血糖 13 .7mmolL, 监测全天血糖提示餐后血糖均 较高 , 血压 130/86mmHg 。 西医诊断 : 糖尿病周围神经病变。 辨证 : 阴虚血瘀。 治则 : 养阴清热 , 通络止痛。 方药 : 风引汤合四藤方 、桃红四物汤加减。 生石膏 15g ( 先煎 ) , 滑石 15g (先煎 ) , 寒水石 15g (先 煎) , 生龙骨生牡生蛎 15g (先煎 ) , 紫石英 15g , 赤石脂 15g , 大黄 6g ( 后下 ) , 桂枝 10g , 干姜 6g , 牛膝 10g , 木瓜 10g , 秦光 10g , 威灵仙 15g , 生地 12g , 当归 10g , 白芍 10g , 青风 藤 15g , 海风藤 15g , 络石藤 15g , 鸡血藤 15g , 杜仲 15g , 桃 仁 10g , 红花 6g , 川芎 6g , 甘草 6g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 嘱服盐酸二甲双胍片 0. 5g , 每日 2次 , 餐后半小时口服 , 达美康 80mg , 每日 2次 , 餐前半小时口服 , 拜糖平50mg , 口服 , 每日 3 次。 二诊 : 患者服药后双下肢灼痛基本消失 , 头晕耳鸣好转 , 大便每 日 2 次 , 便, 口干 , 舌暗红少津 , 脉沉细 。前方减 大黄为 3g , 继服 14剂 。 三诊 : 服药后大便每 日 1 次 , 基本成型 , 头晕耳鸣明显 减轻 , 双下肢麻木好转 , 舌脉同前 。效不更方 , 坚持前方加 减治疗 3 月余 , 血糖控制理想 , 下肢麻木等症均愈。 第六节 裴正学教授诊治糖尿病 胃肠功能紊乱经验 糖尿病胃肠功能紊乱是由于糖尿病血糖升高引起的内脏 自主神经功能紊乱 , 是糖尿病的一种常见并发症 , 由于血糖 升高 , 机体代谢失常 , 累及胃肠道神经 ( 自主神经 、 胃肠肌 间神经丛 ) 和肌肉而引起 。其主要病理改变为胃肠运动与分 泌机能失调 , 临床常表现为胃轻瘫、腹胀、上腹部不适、腹泻、 便秘等。 、病因病机 糖尿病胃肠功能紊乱包括糖尿病胃轻瘫 、应激性溃疡、 消化性溃疡 、糖尿病性腹泻 、糖尿病性便秘 。裴正学教授认 为 , 此病属于中医学 " 痞满 " " 呕吐 " " 胃痛 " " 泄泻 " " 便 秘 " 范畴 。糖尿病患者病情迁延日久 , 气阴耗伤 , 脾胃失养 , 纳运无权升降失和 , 加之饮食不慎 , 暴食多饮 , 饮停食滞 , 致胃中气机阻塞 , 故胃院部饱胀不适 , 甚者谷浊之气不得下 行而上逆发为呕吐 。患病 日久 , 情志不舒 , 肝气郁结不得疏 泄 , 横逆犯胃 , 肝胃不和 , 气机不利 , 或久病致虚 , 伤及脾胃 , 脾失健运 , 脾胃虚弱 , 湿困中焦 , 气机不利 , 故而院痞 、 胃 痛、泄泻、便秘 。气损及阳 , 脾阳不振 , 健运失职 , 气机不利 , 郁而不行 , 饮食水谷滞留于胃 , 加之土虚木旺 , 肝气横逆犯脾 , 肝脾不和 , 气机郁滞 , 肠道分清泌浊功能失调 , 或发为便秘 , 或发为泄泻 , 抑或交替发作 。病久不愈 , 湿滞化热 , 寒热错杂 , 瘀血阻络 , 则胃痛 、泄泻 、痞满 、反酸、呕吐错杂而见 。病久 入络 , 脉络壅滞不通 , 故胃院疼痛 , 痛如针刺 , 食后腹胀 。本 病病位在脾胃 , 累及肝肾 ; 病性为 "本虚标实 " , 本虚以脾胃 虚弱为主 , 标实是饮食停滞、寒湿、湿热、气滞、瘀血等为主。 二 、辨证论治 裴正学教授认为 , 临床辨证用药需分虚实两类 。肝胃不 和 , 脾胃湿热 , 胃络瘀阻等 , 多属实证;脾胃气虚 , 脾胃虚寒 , 胃阴亏虚 , 多属虚证 ; 久病因虚而致气滞血瘀者 , 属于本虚 标实 。实证以活血化瘀 , 清热除湿 , 疏肝和胃法治疗 ; 虚证 以补气健脾 , 温中散寒 , 滋阴养胃法治疗。 裴正学教授擅用《伤寒论》 里面的经方治疗糖尿病消化 功能紊乱 , 如能契合病证 , 应用得当 , 往往能收到极好的效果。 常用的经方有半夏泻心汤 、小柴胡汤 、 四逆散 、竹叶石膏汤 、 乌梅丸等 。 因为此病在临床上较多见到肝脾不调 、寒热错杂 的症状 , 用这些经方进行加减治疗 , 往往可以收到良好的效果。 针对胃院痞满 、呕吐泄泻 、寒热错杂的患者 , 用半夏泻心汤 加减进行治疗 , 盖本方为平调寒热 、辛开苦降之代表方 , 用 于治疗中气虚弱 、 中焦气机失常而导致的脾胃失和诸症非常 适宜 , 若患者有舌苔厚腻等湿热蕴积中焦的表现 , 可去人参、 干姜、大枣 , 加实、泽泻以下气清泄湿热 。若脾虚症状明显 , 可合香砂六君子汤健脾益气 。临床上治疗脾胃虚弱 、食少便 的患者 , 则善于运用参苓白术散加减进行治疗 , 若患者食 欲不振 、纳食不馨则加鸡内金 、焦三仙 ; 若痰湿较盛 , 则加 苍术 、陈皮燥湿化痰 ; 若湿盛导致腹泻较重 , 可酌加车前草 , 取利小便以实大便之意 。脾胃气阴损伤 , 内有伏火而导致口 舌生疮 、 口腔溃疡 、牙龈肿痛的患者 , 运用竹叶石膏汤进行 加减治疗 。若热毒较盛 , 可用凉膈散清热泄火 。针对脾胃气 机失调 , 气机逆乱而导致的呃逆患者则应用旋覆代赭汤加减 进行治疗 ; 若肝气犯胃 , 肝胃不和而导致反酸 、胁痛的患者 , 则运用胆胰合症方 ( 柴胡 、枳实 、白芍 、甘草 、川芎 、香附、 丹参 、木香、草豆蔻 、大黄 、黄芩 、黄连 、延胡索 、川楝子、 制乳没 、干姜 、蒲公英 、败酱草 ) 加减治疗 。脾阳不振 , 中 焦虚寒 , 可以用附子理中汤 、黄芪健中汤治疗 。脾胃阴虚者 常用叶氏养胃汤 , 病久兼瘀者 , 用物地黄连香汤 ( 黄芪、当归 、 川芎 、白芍 、香附)。 诸如此类 , 辨证论治 , 随症加减 , 临床 上皆能收到较为满意的效果。