第14部分

另外 , 处方药量不宜过大 , 药性不宜过猛 , 如需要清热 的患者 , 不能过用苦寒的药物 , 以免加重脾气脾阳的损伤。 而需要滋阴的患者 , 则不能使用 一些太过滋腻的药物 , 以防 滋腻碍脾 , 加重体内痰浊湿气的形成 。需要理气的患者 , 不 能过用香燥的药物 , 防止损伤脾阴 、 胃阴 。糖尿病胃肠功能 紊乱与情志 、心理有 一定关系 。从中医角度来说 , 心理情志 的畅达主要与肝相关 , 因为肝主疏泄 , 调畅人体气机 。生活 、 工作 、学习等各方面压力比较大 , 再加上喜怒忧思悲恐惊等 外来情志刺激 , 导致肝郁气结 , 气机不畅 , 肝失疏泄 , 侵犯 脾胃 , 从而肝胃不和 、肝脾不调 。治疗时常需兼顾调理肝脾、 肝胃气机。 1 . 脾胃气虚 , 寒热互结 证见 : 胃隐痛 , 痞满不适 , 食后更甚 , 食少纳差 , 胃 院痞硬 , 暖气食臭 , 腹中雷鸣下利 , 纳差乏力 , 大便薄 , 甚至腹泻 , 或是便秘、腹泻交替 , 舌质淡红 , 舌体胖大有齿痕 , 舌苔黄或白 , 脉弦数 。治法 :益气健脾 , 辛开苦降 , 和胃消痞。 方药 : 香砂六君子汤 、半夏泻心汤加减。 木香 , 砂仁 , 茯苓 , 半夏 , 陈皮 , 甘草 , 大枣 , 炒白术 , 党参 , 黄芩 , 黄连 , 干姜 , 枳实 , 白芍 , 生龙骨 , 生牡蛎 , 乌贼骨 , 丹参 , 草豆蔻 。反酸烧心 , 加香附 、延胡索 、煅瓦 楞子 、明矾制酸止痛 ; 便秘 、腹泻交替者用升阳益胃汤加减 健脾益气 、升清降浊 ; 胃痞满 , 纳差运迟为主者 , 可用枳 实消痞汤加减健脾宽中 ; 恶心呕吐者 , 可合用旋覆代赭汤和 胃止呕 ; 气虚湿滞 , 胃院胀闷 , 食欲不振 , 舌腻白厚者 , 合 用平胃散燥湿运脾。 2 . 脾胃虚寒 证见 : 胃痛隐隐 , 喜温喜按 , 喜食热饮 , 劳累或受寒后 加重 , 得温则痛减 , 泛吐清水 , 神疲纳差 , 乏力倦息 , 四肢 怕冷 , 便肠鸣 , 或大便秘结 , 舌淡红 , 舌体胖大 , 边有齿痕 , 苔薄白 , 脉沉细无力或迟缓 。治法 : 温中健脾 , 散寒止痛。 方药 : 大建中汤 、黄芪建中汤 、附子理中汤加减。 黄芪 , 桂枝 , 白芍 , 炙甘草 , 干姜 , 大枣 , 生附片 , 炒白术 , 党参 , 木香 , 砂仁 , 茯苓 , 半夏 。 胃胀加实 、厚朴 ; 反酸 加生龙牡 、乌贼骨 ; 饮食不化 、食积内停 , 加保和丸消食导 滞 ; 寒邪客胃加高良姜 、香附温胃散寒 、行气止痛 ; 呕吐清 诞 、反酸者加吴茱萸 、黄连 ; 腹痛 、泄泻者 , 加吴茱萸 、 肉 桂 、小茴香 、葫芦巴健脾温阳 ; 若脾虚及肾 、脾肾阳虚 、腹 泻肠鸣为主者 , 加四神丸 , 或用真人养脏汤合四神丸加减 ; 便秘为主者 , 济川煎合麻子仁丸加减。 3 . 肝胃不和 证见 : 胃院胀痛 , 向两胁放射 , 反复发作 , 暖气叹息 , 烦躁易怒 , 恶心呕吐 , 口苦便干 , 食欲不振 , 或便秘 , 舌红 苔黄 , 脉弦 。治法 : 疏肝解郁 , 理气止痛。 方药 : 胆胰合症方加减。 柴胡 , 权实 , 白芍 , 甘草 , 川芎 , 香附 , 丹参 , 木香 , 草豆蔻 , 大黄 , 黄芩 , 黄连 , 延胡索 , 川楝子 , 制乳香 , 制 没药 , 干姜 , 蒲公英 , 败酱草 。反酸 , 加生龙牡 、乌贼骨、 煅瓦楞子 、明矾制酸 ; 恶心呕吐 , 加旋覆花 、代赭石 、半夏、 生姜降逆和胃 ; 口苦口干 , 加半夏 、党参为小柴胡汤 , 和解 少阳 ; 胃痛甚 , 加五灵脂 、蒲黄 、制乳香 、制没药化瘀止痛; 胸痛加丹参 、檀香 、砂仁行气止痛。 4 . 脾胃湿热 证见 : 胃院痞满 , 疼痛 , 胸闷呕恶 , 口 干 口苦 , 口臭 , 出汗黏腻 , 便秘或泄泻 , 舌红苔黄腻 , 脉滑数 。治法 : 清热 化湿 , 理气和胃 。 方药 : 实导滞汤合小承气汤加减。 实 , 白术 , 茯苓 , 泽泻 , 大黄 , 黄连 , 黄芩 , 神曲 , 厚朴。 恶心呕吐 , 加橘皮 、竹茹清胃止呕 ; 胃痛者 , 加元胡 、川楝 子行气止痛 ; 腹泻者 , 合用葛根芩连汤清热化湿、升清止泻 ; 肝郁气滞者 , 合用四逆散疏肝和胃 。 5 . 胃阴亏虚 证见 : 胃院灼热疼痛 , 口干咽燥 , 便秘 , 消瘦 , 口舌糜烂 , 食少纳呆 , 食后饱胀 , 大便干燥 , 干呕暖气 , 喜食冷饮 。舌 红少苔 , 或有裂纹 , 或舌苔剥脱 , 脉细数 。治法 : 滋阴养胃 , 缓急止痛 。 方药 : 叶氏养胃汤合半夏泻心汤加减。 北沙参 , 麦冬 , 玉竹 , 石斛 , 白扁豆 , 半夏 , 黄芩 , 黄连 , 党参 , 甘草 , 大枣 , 丹参 , 百合 , 乌梅 , 生麦芽 。大便干燥 , 合用增液承气汤养阴通便 ; 胃院灼热 , 嘈杂反酸 , 加吴茱萸、 黄连清泻肝胃郁热 ; 胃阴亏损较重者 , 加生地黄 、 白芍滋阴 养胃 ;气滞明显者 , 去黄连 , 加实 、厚朴 、莱子行气消胀; 有反酸者 , 去乌梅 , 加乌贼骨 、煅瓦楞制酸止痛 。 6 . 瘀阻胃络 证见 : 久病入络 , 胃疼痛 , 疼痛固定 , 拒按 , 疲乏无力 , 纳差运迟 , 恶心 , 便秘 , 舌质暗红或紫暗 , 或有斑 , 脉弦涩。 治则 : 理气活血 , 通络止痛 。 方药 : 物地黄良汤加减。 黄芪 , 当归 , 川芎 , 白芍 , 香附 , 高良姜 , 半夏 , 实 , 砂仁 , 焦三仙 , 厚朴 , 青皮 , 丹参 , 蒲黄 , 五灵脂 。大便秘 者 , 加火麻仁 、郁李仁 、桃仁润肠通便 , 或合用桃核承气汤 ; 恶心欲呕者 ; 加吴茱萸 、生姜和胃止呕 ; 疲乏无力 , 加党参、 白术健脾益气 ; 胃院疼痛 、 日久不愈者 , 加延胡索 、川楝子、 三七行气活血 、化瘀止痛 。 三 、临证验案 例 1 : 贺某 , 男 , 61 岁 , 2019 年 11 月 29 日初诊 。 患者 2 型糖尿病7 年余 , 长期服用降糖药物 , 血糖控制一般 , 空腹 血糖波动在7~9mmol/L 之间 。4 月前患者逐渐出现食欲不振 , 食后上腹顶胀 , 2 周前上述症状明显加重 , 伴恶心呕吐 , 就诊 于某三甲医院 , 查胃镜未见明显异常 , 消化道钡餐体示 : 胃 排空欠佳 , 诊断为糖尿病胃轻瘫 , 给予莫沙必利 、 胃复安促 胃动力 、止吐治疗 , 服药后症状改善 , 停服即同前 , 遂来就 诊 。刻诊 : 患者胃胀满 , 食少纳差 , 恶心呕吐 , 疲乏 , 消瘦 , 大便正常 , 舌淡苔白腻稍黄 , 脉滑。 西医诊断 : 糖尿病胃轻瘫。 中医辨证 : 脾虚气滞 , 寒热错杂。 方药 : 香砂六君子汤合半夏泻心汤 、旋覆代赭汤加减。 木香 10g , 草蔻 10g , 茯苓 10g , 半夏 10g , 陈皮 6g , 炒 白术 10g , 党参 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 权实 10g , 白芍 10g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼骨 15g , 旋覆花 10g , 代赭石30g , 焦三仙各 10g , 甘草 6g , 大枣 3 枚 。 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 患者服药后恶心呕吐 、胃院胀满好转 , 仍纳差运迟 , 食欲不振 , 舌淡苔白腻 , 脉细滑 。前方合入平胃散运脾化湿 , 再加炒莱子 15g 、鸡内金 15g , 继服 14剂 。 三诊 : 患者服药后恶心呕吐消失 , 胃院痞满大轻 , 食欲 食量均增 , 嘱患者监测血糖 , 规律服用降糖药 , 继以前方 3 倍量做水丸 , 服用 2 月后诸症痊愈。 例 2 : 赵某某 , 男 , 70 岁 , 2018 年 3 月 18 日初诊 。 患者 2 型糖尿病病史 10 年余 , 长期服用降糖药物 , 血糖控制尚可。 患者于 1 年前出现上腹胀满 , 时有打嗝 , 大便秘结 , 间断服 用中药汤剂 , 未能痊愈 。期间在某三甲医院诊断为糖尿病胃 肠功能紊乱 , 给予促胃肠动力 、通便治疗未见明显改善 。刻诊 : 患者上腹胀满 , 食后加重 , 有时打嗝 , 心烦寐差 , 大便干结 , 1 周 1 次 , 夜尿多 , 口干 , 手脚心热 , 舌淡红 , 苔黄腻 , 脉滑数。 西医诊断 : 糖尿病胃肠功能紊乱。 中医辨证 : 脾虚失运 , 胃肠湿热。 方药 : 半夏泻心汤合实导滞汤 、小承气汤加减。 法半夏 10g , 干姜 6g , 党参 10g , 权实 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 大黄 10g ( 后下 ) , 黄连 6g , 黄芩 10g , 神曲 10g , 厚朴 15g , 木香 10g , 槟榔 10g , 甘草 6g , 大枣 3 枚。 14 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 患者服药后大便每 日 1 次 , 仍干结 , 夜尿多 , 胃 院胀满明显好转 , 心烦寐差 、手脚心热均大轻 , 舌淡红 、苔 薄白腻 , 脉细滑 。前方加芒硝 10g , 继续服药 14剂 。 三诊 : 患者大便每 日 1 次 , 已不干 , 夜尿仍多 , 余症基 本消失 , 舌淡 , 苔薄白 , 脉沉细 。湿热标证已除 , 转为健脾 补肾 、润肠通便法以治本 , 方用济川煎合麻子仁丸加减 。具 体如下 :

肉苁蓉 30g , 当归 30g , 怀牛膝 10g , 枳壳 10g , 升麻 10g , 泽泻 10g , 火麻仁 30g , 郁李仁 15g , 杏仁 10g , 白芍 10g , 大黄 6g , 厚朴 15g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 四诊 : 患者服药后大便正常 , 夜尿好转 , 以上方 3 倍量 做水丸 , 坚持服用 2 月余 , 终获痊愈。 第七节 糖尿病及并发症 古今各家学说 、糖尿病古今各家学说 《素问 · 气厥论篇》: "肺消者饮一二 ...大肠移热于胃 , 善食而瘦。" 隋 · 甄立言 《古今录验》 ( 原书已佚 , 引 自 《外 台秘要 · 卷第十 一 · 消渴方》) 云 : " 渴而饮水多 , 小便数 , 无脂似麸片甜者 , 皆是消渴病也。" 从历代文献可以看出 , 消 渴病的症状主要包括烦渴 、多饮 、多食 、多尿 、消瘦 、尿甜 等 , 这与现代糖尿病症状三多一少的典型症状高度相似。因此 , 清 · 张锡纯 《医学衷中参西录 · 治消渴方》 云 : " 消渴 , 即西 医所谓的糖尿病。" 《黄帝内经》 初步界定了消渴病的概念及其 " 内热 " 的基 本病机 , 并发现美食甘可导致诱发消渴病 , 奠定了后世发展 的基础。《素问 · 皮部论》 : " 热多则筋弛骨消 。" 糖尿病人即 肌肉消减甚则殆尽 。" 消 " 除有 "减 " " 瘦 " 之意外 ,《素问 · 阴 阳别论》 又赋予其医学意义 : " 二阳结谓之消 。" 可见 " 消 " 又和 " 热 " 联在一起 。" 消渴 " 一词出 自 《素问 · 奇病论》 : "脾... ... 此肥美之所发也 , 此人必数食甘美而多肥也 , 肥者 令人内热 , 甘者令人中满 , 故其气上逆 , 转为消渴 。" 明确了 消为消渴的前期阶段 , 并确定此阶段的病因为 "数食甘美 而肥 " 。 东汉 · 张仲景的 《金匮要略》 立消渴病专篇 , 首次完整 地提出 " 消谷 " " 渴欲引水 " " 小便反多 " 为消渴病典型症状 特征 , 并奠定了消渴病辨证论治的基础。《金匮要略 · 消渴小 便不利淋病脉证并治》 云 : "跌阳脉浮而数 , 浮即为气 , 数即 消谷而大坚 , 气盛则数 , 数而即坚 , 坚数相搏 , 即为消渴。" 又依据 《素问 · 气厥论》 " 心移热于肺 , 传为消 " 之论 , 具 体发展为 " 消欲饮水 , 口干舌燥者 , 白虎加人参汤主之" 。如 果说用 " 内热 " 来概括 《黄帝内经》 对消渴认识的话 , 那么 张仲景的突出贡献在于明确了 " 肾虚 " 的作用 。如《金匮要略 · 消 渴小便利淋病脉证并治》: " 渴欲引水不止者 , 文蛤散主之。" 张仲景以肺胃热盛伤津 、肾虚辨消渴诸证 , 并以人参白虎汤 清泻肺胃 、肾气丸补肾助气等 , 首开辨证论治消渴病鼻祖之方。 隋 · 巢元方将消渴病分为消渴候 、渴病候 、渴后虚乏候 等 8 种证候 , 此种分类对后世影响不大 。但巢元方在认识消 渴病并发症方面有重要贡献 , 并推论其机理 。如 《诸病源候 论 · 消渴病诸候》 云 : "其病变 , 多发疽 。以其内热 , 小便 利故也 , 小便利则津液竭 , 津液竭则经络涩 , 经络涩则荣卫 不行 , 荣卫不行 , 则热气留滞 , 故成疽脓。" 唐 · 孙思递在 《备急千金要方》 和 《千金翼方》 中均设 有治疗消渴的专篇 , 较详细地论述了该病 。在病因的认识上 , 将饮酒也归为消渴病的病因 。如 《千金要方 · 消渴淋闭方》 云 : " 凡积久饮酒 , 未有不成消渴 。" 在治疗上孙思递多承 《黄帝 内经》 " 内热 " 之说 , 以清热泻火 、生津止渴为大法 , 喜用苦 寒、甘寒、清补药物 , 重用天花粉、麦冬、地黄、黄连等药物 , 创玉泉丸、黄连丸等名方 , 其中 《备急千金要方》 载方 53 首、 《千金翼方》 载方 23 首 , 其所载药物共达 142 味 。并提倡药 食同疗 , 以清热生津药物与有滋补作用的食物长服 , 既清又补 , 符合消渴病慢性病的特点 , 极大地丰富了消渴病的治疗。 宋 · 王怀隐等编纂的 《太平圣惠方》 提出 " 三消 " 名称 , 分别为消渴 、消中 、消肾 , 且详细论述了其病证 : " 一则饮水 多而小便少者 , 消渴也 ; 二则吃食多而饮水少 , 小便少而赤 黄者 , 消中也 ; 三则饮水随饮便下 , 小便味甘而白浊 , 腰腿 消瘦者 , 消肾也。" 并依其主症 、预后等分为 14 类载方 177 首辨证施治 , 其论述所覆盖范围广泛 , 既包括现代所说消渴 病初期的病理变化 , 还包括中晚期的病理变化 , 并涵盖不同 疾病中相同证候的描述 , 指导临床辨证诊治 。从此 , 消渴病 的 " 三消 " 理论盛行于后世 , 为后世治疗起到了纲领性作用。 金元时期 , 刘河间以寒凉派学风发展了 " 三消理论 " , 宗 《黄帝内经》 " 二阳结谓之消 " 的观点 , 提出 " 三消燥热 " 学说 , 其病机核心是 " 本寒湿之阴气极衰 , 燥热之阳气太盛 " 。《三 消论》 归纳其治则为 : " 补肾水阴寒之虚 , 泻心火阳热之实 , 除肠胃燥热之甚 , 济身中浸液之衰。" 刘河间的 " 三消燥热 " 说对后世影响较大 , 李东在其 《兰室秘藏 · 消渴论》 中支 持刘氏学说 : " 津液不足 , 结而不润 , 皆燥热为病也。" 朱丹 溪在 " 阳常有余 , 阴常不足 " 思想指导下 , 发展性地提出以 养阴为主治疗消渴 。《丹溪心法 · 消渴》: "肺为津液之脏 , 自 上而下 , 三焦脏腑皆于天一真水之中 ,《素问》 以水本在肾 , 末在肺者此也 , 真水不竭 , 安有所谓渴哉。" 张从正于《儒门 事亲》 中认为三消当从火断 , 其说似于朱丹溪之论 。经过金 元时期诸医家的发展 , 形成了 一套较成熟的消渴病治疗法则 , 即清热泻火 、养阴生津 , 主要中药有天花粉 、麦冬 、地黄、 黄连等。 明代医学家对消渴病又有了新观点 , 最有影响者是关于 消渴病的 "益气 " 学说 , 有两位医学家颇值一提 。戴思恭于《证 治要诀 · 三消 》云 : " 三消得之气之实 , 血之虚 , 久久不治 , 气尽虚 , 则无能为力矣。" 在用药上备崇黄芪 。另 一位医家李 进一步充实了益气之说 , 将补益重点落实在脾肾二脏。《医 学入门 · 消渴》 谓 : " 治渴 , 初宜养肺降心 , 久则滋肾养脾。 盖本在肾 , 标在肺 , 肾暖则气上升而肺润 , 肾冷则气不升而 肺焦 , 故肾气丸为消渴良方也 。然心肾皆通乎脾 , 养脾则津 液自生 , 参苓白术散是也。" 此外 , 一些医家又重温张仲景 " 肾 气丸 " 之理 , 主张从肾论治消渴 。赵献可于 《医贯 · 消渴论》 云 : " 治消之法 , 无分上中下 , 先治肾为急 , 唯六味 、八味及 加减八味丸 , 随证而服 , 降其心火 , 滋其肾水 , 而渴自止矣。" 张景岳对消渴的辨证治疗更为中的 , 认为宜分清阴阳虚实。《景 岳全书 · 三消干渴》 有云 : " 此三消者 , 古人悉认为火证 , 然 有实火者 , 以邪热有余也 ; 有虚火者 , 以真阴不足也。" 而在 治法上 : "火在中上二焦者 , 亦无非胃火上炎而然 , 但当微为 分别以治之 。若二焦果由实火 , 则皆宜白虎汤主之 。若渴多 饥少 , 病多在肺者 , 宜人参白虎汤主之 。若水亏于下 , 火炎 于上 , 有不得不清者 , 宜玉女煎 , 或加减一 阴煎之类主之。" 清代对消渴病论治提出了 " 从肝论治 " 和 " 从痰论治 " 的观点 。黄元御在《四圣心源》 明确提出 : " 消渴者 , 足厥阴 肝之病也 " , 被誉为 " 是活国手 " 的费伯雄则提出从痰治疗消 渴病。《医醇义》 中言 : " 上消者 ... ... 当于大队清润中 , 佐 以渗湿化痰之品 , 盖火盛则痰燥 , 其消烁之力 , 皆痰为之助 虐也 , 逢原饮主之 ; 中消者 ...痰入胃中与火相乘 , 为力更 猛 ...宜清阳明之热 , 润燥化痰 , 除烦养胃汤主之 ; 下消者 , 肾病也 ...急宜培养真阴 , 少参以清利 , 乌龙汤主之。" 近现代医家施今墨治疗糖尿病以育阴清热 、益气健脾为 基本法则 , 创立降尿糖 ; 降血糖的对药 , 如黄芪配山药 、天 花粉配生地黄 、乌梅配五倍子降尿糖 ; 苍术配玄参 、生石膏 , 知母配人参降血糖、丹参配葛根活血养血 、生津养脉 。其学 生祝予认为消渴病虽有虚实之分 , 然三消之证多虚 , 病本 在于肾虚 , 须用阴阳 、脏腑 、气血辨证合参的方法进行辨证 施治 , 着重于养阴益气和活血化瘀 。总结施今墨先生 " 苍术 配玄参 、黄芪配山药 " 的用药经验 , 将其进一步发挥和发展 为降糖对药方 : 生黄芪 、生地 、玄参各 30g , 苍术 、葛根 、丹 参各 15g . 当代医家程益春指出 , 生黄芪 、天花粉 、黄连为治 疗气阴两虚型糖尿病的特效组合 , 针对糖尿病患者气阴两虚、 燥热内盛病机具有直接的治疗作用 。现代药理研究证明 : 治 疗糖尿病中药中黄连 、黄芪的降血糖效果较好 。丹参 、葛根、 瓜活血化瘀防治糖尿病的慢性并发症 , 须贯穿糖尿病病程 的始终。

二 、糖尿病并发症古今各家学说 1 . 糖尿病肾病 ( 1 )叶任高 : 糖尿病肾病根据临床表现可归属于中医的 " 消 渴 " " 水肿 " " 眩晕 " " 虚劳 " 等范畴 , 本病的初期多为消渴 , 中期出现一些变证如水肿 、眩晕 ; 后期因久病全身脏腑功能 减退而见虚劳 。治疗上应顺应疾病本身的动态变化灵活辨证 论治 , 切不可僵化于某种证型。 ( 2 ) 张琪 : 糖尿病肾病是糖尿病严重微血管并发症 , 是 由糖尿病失治 、误治或治不得法发展而来 , 属本虚标实证 , 病机复杂多变 。临床脾肾两虚 , 五脏受损 , 三焦阻隔 , 湿浊 瘀血交阻 , 变证丛生 。治疗须抓住病机 , 未病先防 , 既病防变。 因瘀血为其病理基础 , 且贯穿始终 , 还要重视活血化瘀法的应用。 2 . 糖尿病视网膜病变 ( 1 ) 唐由之 : 消渴 目病的病机多为病久气阴两虚 , 气虚 无力行血致血行瘀滞 、 目失濡养 、 阴虚火旺灼伤目络 、血溢 目络之外而成此病 。故气阴两虚夹瘀为本病的主要病机 。 中 医眼底病讲究局部辨证 , 血瘀形成也与西医上认为本病的发 病的机制可能是毛细血管的闭塞 、微循环障碍相符合 。治疗 多用生蒲黄汤合二至丸加减 , 基本处方 : 生蒲黄 、姜黄 、早 莲草 、女贞子 、丹参 、枸杞子 、生黄芪 、牛膝、山萸肉 、菟 丝子 、川芎。 ( 2 ) 韦玉英 : 视神经疾患多由于肝郁气滞所致 , 尤其是 病程缠绵经久不愈者 , 其气血必郁必虚 , 而久病入络又可致 瘀 , 病症更加顽固难愈 , 属 " 陈疾非活不可 " 之列 。因此 , 治疗此病条达肝气 、通利玄府之药不可或缺 。例如 , 柴胡为 肝经要药 , 明 目活血畅达肝气必用之 。临床常用丹栀逍遥丸 加减 , 始终不离疏肝二字。 3 . 糖尿病周围神经病变 ( 1 ) 吕仁和 : 本病脏腑亏损 , 尤以肝肾不足多见 , 而且 在早 、 中 、 晚三期中均表现出不同程度血脉不畅 、瘀血阻络 征象 , 治以补益肝肾 、活血通络 , 创制活络止消方 : 狗脊、 续断 、川芎 、鬼箭羽各 10g , 丹参 、牛膝 、木瓜各 15g , 土鳖 虫 5g , 水蛭3g , 蜈蚣 2条 , 生甘草 3g . 在活络止消方基本方 的基础上 , 证型属气阴两虚选加太子参、麦冬、五味子、黄精; 肝肾阴虚选加熟地黄 、山药 、桑寄生 、黄精 ; 脾肾阳虚选加 生黄芪 、党参 、肉桂 、制附子;精亏髓乏选加鹿角胶 、龟甲胶、 枸杞 、紫河车 、熟地黄。 ( 2 ) 赵继福 : 糖尿病周围神经病变常始发于糖尿病中期 , 加重于糖尿病晚期 , 是由络脉瘀滞而产生的肢体对称性的以 " 凉、麻、痛、痿" 为主要表现的一种疾病 。本病多有阳气不足、 络脉瘀阻等特点 , 故采用益气温阳法为主治疗本病 , 注重阳 气的恢复与运行 , 同时兼顾活血化瘀通络 , 临床疗效显著。 4 . 糖尿病胃肠功能紊乱 ( 1 ) 小林治疗糖尿病性胃轻瘫 : 本病以呕吐为主症 , 以胃气上逆为病机 , 临床以附子理中汤为主方加减治疗。方药 : 黑附片 30g ( 先煎 1h) , 干姜 15g , 红参 6g ( 单煎兑入 ) , 炒 白术 30g , 黄连 15g , 苏叶梗各 6g 。3 剂 , 水煎服 。方用附子 理中汤健旺中阳 , 恢复脾胃斡旋布达之机。重用30g 附子为君 , 正如郑钦安《医理真传》 所述 "非附子不能挽救欲绝之真阳 , 非姜术不能培中宫之土气 " 。又加重苦甘温燥之白术 , 健运中 州 , 改人参为其熟品 红参 , 取其温润之性 。针对患者呕 吐之主症 , 予辛开苦降之法 , 选用黄连苏叶汤 , 行气宽中降逆。 黄连 "苦酸制甜" 能降血糖 , 且一 味苦寒药伍入众辛温药中 , 反佐以防拒药 , 且合辛开苦降调气机以降血糖之用 。 ( 2 ) 祝予治疗糖尿病性腹泻的经验 : 糖尿病性腹泻以 脾阳虚 、寒湿不化者多见 , 但也有上焦燥热未除 、下焦寒湿 又生的寒热错杂证 。发作时每天腹泻可达数次或数十次 , 呈 水样便 , 无腹痛 , 可持续数周 , 有时伴便秘 , 或两者相互交替。 可以分为糖尿病腹泻的轻证 、重证。轻证 : 一般用降糖对药 方去生地 、玄参 , 加熟地 、 白术 、苏梗 、藿梗 、 白芷 、生慧 政仁 、山药 、荧实 、肉桂、 肉豆蔻等 。重证则用肾着汤合四 神丸 , 再加上述药物 。对寒热错杂证之腹泻 , 常用肾着汤或 四神丸与葛根芩连汤或白头翁汤合方再加上述药物 , 以寒热 平调 、清上温下 。兼肝郁者加痛泻要方 。其中苏梗配藿梗、 白芷配生仁是祝氏治疗寒湿腹泻的两组常用对药 。苏梗 辛香温通 , 长于行气宽中 、温中止痛 ; 藿梗气味芳香 , 化湿 止呕 、醒脾理气 。二药相伍 , 相得益彰 , 理气宽中 , 消肿止 痛力量增强 , 祝氏常用治寒湿不化 , 气机不畅之胸膈满闷 、 腹中肠鸣。 第十 一章 血脂异常与脂蛋白 异常血症 第 节 血脂异常与脂蛋白异常血症 发病机制与诊断治疗 血脂是指血清中的胆固醇( TC )、甘油三酯(TG)和类脂( 如 磷脂 ) 等的总称 。血脂异常通常指血清中 TC 和 ( 或 ) TG水 平升高 , 俗称高脂血症 。血脂异常为动脉粥样硬化性心血管 疾病 (ASCVD ) 发生发展中最主要的致病性危险因素 。 目前 我国居民 ASCVD 为首位死亡原因 。美国已经通过降低胆固醇 水平成功降低了冠心病死亡率 , 而近年中国冠心病死亡率不 断增加 , 首位原因为胆固醇水平升高 , 占 77% 。因此 , 有效 控制血脂异常 , 对我国 ASCVD 防控具有重要意义。 、病因与发病机制 1 . 原发性高脂血症 是由于单一基因或多个基因突变所致 。多具有家族聚集 性 , 有明显的遗传倾向 , 特别是单一基因突变者 , 故临床上 通常称为家族性高脂血症 。家族性高 TG血症是单一基因突变 所致 , 通常是参与 TG代谢的脂蛋白脂解酶 , 或载脂蛋白 C2 (APoC2)、 载脂蛋白 A5 (APOA5 ) 基因突变导致 , 表现为重 度高 TG 血症 (TG > 10mmol/L )。 2 . 继发性高脂血症 是指由于其他疾病所引起的血脂异常 。可引起血脂异常 的疾病主要有 : 肥胖 、糖尿病 、肾病综合征 、 甲状腺功能减 退症 、 肾功能衰竭 、肝脏疾病 、系统性红斑狼疮 、骨髓瘤、 多囊卵巢综合征等 。此外 , 一些药物如利尿剂 、非心脏选择 性 β 受体阻滞剂 、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。 二 、临床表现 血脂异常可见于不同年龄 、性别的人群 , 患病率随年龄 而增高 , 高胆固醇血症高峰在 50~69 岁 , 50 岁以前男性高于 女性 , 50 岁以后女性高于男性 。某些家族性血脂异常可发生 于婴幼儿 。多数血脂异常患者无任何症状和异常体征 , 而于 常规血液生化检查时被发现 。血脂异常的临床表现主要如下。 1 . 黄色瘤 、早发性角膜环和脂血症眼底改变 由于脂质局部沉积所引起 , 其中以黄色瘤较为常见 。黄 色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起 , 颜色可为黄色 、橘黄色 或棕红色 , 多呈结节 、斑块或丘疹形状 , 质地一般柔软 , 最 常见的是眼周围扁平黄色瘤 。早发性角膜环出现于40岁以下 , 多伴有血脂异常 。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底 改变 。 2 . 动脉粥样硬化 脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化引起早发性和 进展迅速的心脑血管和周围血管病变 。某些家族性血脂异常 可于青春期前发生冠心病 , 甚至心肌梗死 。严重的高胆固醇 血症有时可出现游走性多关节炎 。严重的高甘油三酯血症(尤 其超过 10mmolL ) 可起急性胰腺炎 。 三 、血脂异常诊断 LDL-C 或 TC 水平对个体或群体ASCVD 发病危险具有独 立的预测作用 。血脂水平分层标准见表 8 。全面评价 ASCVD 总体危险是防治血脂异常的必要前提 。根据个体 ASCVD危险 分层判断血脂异常干预的 目标水平 。血脂异常危险分层以及 目标值见表 9 。 国内外血脂异常防治指南均强调 , LDL-C 在 ASCVD发病中起着核心作用 , 推荐以 LDL-C 为首要干预靶点 。 原发性血脂异常须做基因检测 。 表8 中国血脂水平分层标准[ mmolL(mg/dl)]

分层 | > TC | > LDL-C | > HDL-C | > TG 理想水平 | | | height="6.944444444444444e-3in"} | height="6.944444444444444e-3in"} 合适水平 | > <5 .2 ( 200 ) | > <3 .4 ( 130 ) | | 边缘水平 | > ≥ 5 .2( 200 ) 且<6 . 2( 240 ) | > ≥ 3 .4 ( 130 ) 且 <4. 1 ( 160 ) | | 升高 | > ≥ 6 .2( 240 ) | > ≥ 4. 1 ( 160 ) | | 降低 | | height="6.944444444444444e-3in"} | | height="6.944444444444444e-3in"} 注 : ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 ; : 无。 表9 血脂异常危险分层以及目标值