第15部分

危险 | > 疾病或危险因素 | > LDL-C 目标值 分层 | | 极高危 | > ASCVD 患者 a | > <1 . 8mmol/L 高危 | > LDL-C ≥ 4 . 9mmol/L 或TC ≥ 7 .2mmo/L; | > <2. | > | > 6mmolL | > 1mmolL ≤ TC<7 . | | > 2mmolL且年龄≥ 40岁; 高血压 | | > +2项及以上危险因素 b | 中危 | > 无高血压 , 2项及以上危险因素 b 高血压 +1 项危险因素 b | > <3 .4mmol/L 低危 | > 无高血压, 0-~1 项危险因素 b 高血压 , 无危险因素 b | > <3 .4mmol/L 注 : a : ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病 , 包括急性冠脉综合征 (ACS )、稳定性冠心病 、血运重建术后 、缺血性心肌病 、缺血性脑卒中 、 短暂性脑缺血发作 、外周动脉粥样硬化病等 ; b : 危险因素有吸烟 , 年龄 (男性 >45 岁 、 女性 >55 岁 ) , HDL-C<1 .ommolL (40mg/dl)。 四 、治疗 纠正血脂异常的 目的在于降低缺血性心血管疾病和缺血 性脑卒中的患病率和死亡率 。TC 、LDL-C 、TG 和 VLDL-C 增 高是冠心病的危险因素 , 其中以 LDL-C 最为重要 , 而 HDL-C 则被认为是冠心病的保护因素 。 ( --- ) 治疗原则 1 . 继发性血脂异常应以治疗原发病为主 如糖尿病 、 甲状腺功能减退症经控制后 , 血脂有可能恢 复正常 。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在 , 如原 发病经过治疗正常一段时期后 , 血脂异常仍然存在 , 考虑同 时有原发性血脂异常 , 需给予相应治疗。 2 . 治疗措施 综合性的生活方式干预是首要的 、基本的治疗措施 , 药 物治疗需严格掌握指征 , 必要时考虑血浆净化疗法或外科治 疗 , 基因治疗尚在探索之中 。 ( 二 ) 生活方式改变 血脂异常明显受饮食及生活方式的影响 , 无论是否进行 药物治疗 , 都必须坚持控制饮食和改善生活方式 。在满足每 日必需营养需要的基础上控制总能量 , 建议每日摄入胆固醇 < 300mg , 尤其是ASCVD 等高危患者 , 摄入脂肪不应超过总 能量的 20% 30% 。脂肪摄人应优先选择富含 n-3 多不饱和 脂肪酸的食物 ( 如深海鱼 、植物油 ) ; 合理选择各营养要素的 构成比例 , 建议每日摄入碳水化合物占总能量的 50% ~65% , 碳水化合物摄入以谷类 、薯类和全谷物为主 ; 控制体重 , 维 持健康体重 ( BMI 20 . 0-23 . 9kg/m2 ); 戒烟 , 限酒 ; 坚持规律 的中等强度代谢运动 , 建议每周 5 ~7d , 每次30min o ( 三 ) 降脂药物 1 . 他汀类药物 ( statns , 简称他汀 ) 亦称 3- 羟基 3 甲基戊二酰辅酶A( HMC-COA )还原酶抑 制剂 , 能够抑制胆固醇合成限速酶 HMCG-COA还原酶 , 减少 胆固醇合成 , 继而上调肝细胞表面 LDL 受体 , 加速血清 LDL 分解代谢 。因此他汀能显著降低血清TC 、LDL-C 和载脂蛋白 B (APOB ) 水平 , 也能降低血清TG水平和轻度升高 HDLC 水 平 。他汀是血脂异常药物治疗的基石 。指南推荐将中等强度 的他汀 ( 每日剂量可降低 LDL-C 25% ~50% ) 作为我国血脂 异常人群的常用药物 , 他汀不耐受或 LDL-C 水平不达标者应 考虑与非他汀类降脂药物联合应用 , 如依折麦布 , 注意观察 降脂药物的治疗反应。 推荐中等强度的他汀 ( 每天的剂量 ) 包括 : 阿托伐他 汀 10~20mg ; 瑞舒伐他汀 5 ~ 10mg ; 氟伐他汀 80mg ; 洛伐 他汀 40mg ; 匹伐他汀 2~4mg ; 普伐他汀 40mg ; 辛伐他汀 20-40mg ; 血脂康 1 . 2g 。 他汀的应用 : ( 1 ) ASCVD 一级预防 :对低 、中危者首先进行生活方式干 预 , 3~6 个月 后 LDL-C 未达标者 , 启动低中强度他汀治疗 ; 对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。 ( 2 ) ASCVD 二级预防 : 对于临床ASCVD 患者 , 建议立 即采用中强度他汀 , 降低 LDL-C 达到< 1 . 8mol/L ; LDL-C 基 线值较高不能达目标值者 , LDL-C 至少降低 50%; 极高危患 者 LDL-C 基线在目标值以内者 , LDL-C 仍应降低 30%左右。 2 . 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布口服后被迅速吸收 , 结合成依折麦布葡萄醛甘 酸 , 作用于小肠细胞刷状缘 , 抑制胆固醇和植物固醇吸收 ; 促进肝脏 LDL 受体合成 , 加速 LD 的清除 , 降低血清 LDL-C 水平 。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性 高脂血症 , 单药或与他汀类联合治疗 。常用剂量为 10mg , 每 天 1 次 。常见副作用为胃肠道反应 、头痛及肌肉疼痛 , 有可 能引起转酶升高 。他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应 用可产生良好的协同作用 。联合治疗可使血清 LDL-C 在他汀 治疗的基础上再下降 18%左右 , 且不增加他汀的不良反应 。 3 . 贝特类药物 降低血清TG水平和升高 HDL-C 水平 。适应证为高甘油 三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症 。主要制 剂如下 : 非诺贝特 0. lg , 每天 3 次或微粒型 0. 2g , 每天 1 次 ; 苯扎贝特 0.2g , 每天 3 次或缓释型 0.4g , 每晚 1 次 。 常见不 良反应与他汀类似。 4 . 高纯度鱼油制剂 高纯度鱼油主要成分为 n-3 脂肪酸 , 可降低 TG 和轻度 升高 HDL-C , 对TC 和 LDL-C 无影响 。适应证为高甘油三酯 血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症 。常用剂量为 0.5~ lg , 每天 3 次口服 。鱼油腥味所致恶心 、腹部不适是常见 的不良反应 。有出血倾向者禁用 。 5 . PCSK9 抑制剂 PCSK9 抑制剂是近年血脂领域的研究热点 。抑制 PCSK9 可阻止 LDL 受体降解 , 促进 LDL-C 的清除 。PCSK9 抑制剂具 有强大的降胆固醇作用 , 可降低 LDL-C 50% ~70% 。PCSK9 抑制剂依洛优单克隆抗体 , 在我国获批治疗纯合子型家族性 高胆固醇血症。 ( 三 ) 调脂药物的选择 药物选择须依据患者血脂异常的分型 、药物调脂作用机 制以及药物的其他作用特点等。 1 . 高胆固醇血症 首选他汀类 , 如单用他汀不能使血脂达到治疗目标值可 加用依折麦布 , 强化降脂作用 , 但联合用药的临床证据仍然 较少 。 2 . 高甘油三酯血症 首选贝特类 , 也可选用 n-3 脂肪酸制剂 。对于重度高 TG 血症可联合应用贝特类和 n-3 脂肪酸制剂 。 3 . 混合型高脂血症 如以 TC 与 LDL-C 增高为主 , 首选他汀类 ; 如以 TG增高 为主则选用贝特类 , 当血清 TG 5 . 65mmolL, 应首先降低TG , 以避免发生急性胰腺炎的危险 ; 如 TC 、LDL-C 与 TG均显著 升高或单药效果不佳 , 可考虑联合用药 。他汀类与贝特类联 合使用可明显改善血脂谱 , 但肌病和肝脏毒性的可能性增加 , 应予高度重视 , 尤其是吉非贝特 , 应避免与他汀类联合应用 ; 其他贝特类特别是非诺贝特与他汀类联合应用发生肌病的可 能性较少 , 但仍应注意监测 , 贝特类最好在清晨服用 , 而他 汀类在夜间服用 , 以最小化峰剂量浓度 。他汀类单用无法控 制 TG 时 , 与 n-3 脂肪酸制剂联用可进一 步降低 TG水平 , 安 全性高 、耐受性好。 第二节 裴正学教授诊治高脂血症经验 中医学古籍中并无高脂血症这一病名 , 但却有其相关记 载 , 多属于 " 膏浊 " "血浊 " "痰浊 " 等范畴 , 早在 《黄帝内经》 就有 " 膏 " "脂 " " 脂膜" 的记载。《灵枢》中将肥胖之人分为 " 膏人 " " 肉人 " "脂人 " , 认为 " 膏人者纵腹垂腴 , 肉人者上 下容大 , 脂人者虽脂不能大者 " 。《临证指南医案》 提出痰与 饮食湿浊密切相关 , 提出 " 盖痰本饮食湿浊所化" , 《奉时旨要》 将 " 痰" 与 "饮 " 分开论述 , 认为痰致病具有广泛性 , 提出 "然 痰与饮不同

, 饮为水液 , 停积胸腹间 , 而痰则稠浊无处不到 , 凡五脏之伤 , 皆能致之 " 。《素问 · 通评虚实论》 云 : " 凡治消 , 仆击 , 偏枯痿厥 , 气满发逆 , 甘肥贵人 , 则膏粱之疾也。" 说明过食肥甘可引起中风 、肢体偏枯 、厥证等多种疾病 , 与 现代医学中高脂血症的发病及其作为危险因素所相关疾病具 有相通之处。 、病因病机 裴正学教授认为 , 高脂血症与人体内部之 "湿" "痰 " "瘀 血 " 等病理产物之蓄积有关 。 中医学中虽无血脂这 一 概念 , 但对人体脂膏的论述却与之相类似 。脂膏是维持人体生命活 动的重要物质 , 是津液及血液的组成成分之一 , 来源于饮食 水谷 , 与津液的其他成分可以互相转化 。其正常代谢及生理 功能的发挥与脾的运行 、肺的敷布 、肝的疏泄 、 肾的蒸腾气 化有密切的关系 。若肝脾肾功能失常 , 或过食肥甘厚味 , 则 脂膏不能为人体所用 , 反而蓄积增多为害。肥甘之品味甘性缓 , 缓则脾气滞 , 不能化浊而生湿 , 湿又生痰化热 , 形成湿热和 痰热之患 , 或脾气亏虚 , 失于健运 , 水谷精微不能正常敷布 , 聚而为痰为饮 , 壅塞脉道 , 发为此病 。肾为先天之本 , 主水 , 主津液 , 人年逾四十 , 肾气由盛渐衰 , 水湿失运 , 痰湿内生 凝聚为脂 ; 或因肝肾阴虚 , 虚火内生 , 虚火炼液成痰浊 , 痰 浊 日久不去 , 郁阻气血而引发血脂异常 , 痰浊阻于血脉 日久 则成瘀血 , 浸淫脉道 , 而血脉不利 , 进而阻遏经气运行致心 脉不畅 , 极易发生胸痹 。喜逸恶劳 , 会使气血运行不畅 , 脾 胃功能减弱 , 正气 日益衰减 。忧思恼怒 , 伤及肝脾 , 肝失调 达 , 疏泄不及 , 气机郁滞 , 气滞血瘀或横逆犯脾 , 脾失运化 均可导致膏脂输布转化失常 , 变生脂浊 , 引发高脂血症 。因此 , 高脂血症乃肝 、脾 、 肾三脏之虚为本 , 气滞 、痰浊 、瘀血为 标的病证。 二 、辨证论治 裴正学教授治疗此病以补气 、祛湿和活血入手 , 以健脾、 疏肝和补肾治其本 , 祛湿化浊 、活血祛瘀治其标 。脾主运化 升清 , 脾气健运则水谷精微运化输布正常。《血证论》曰 : "设 肝之清阳不升 , 则不能疏泄水谷。"《医贯》 谓 : " 肝为木气 , 全赖土以滋培 , 水以灌溉。" 脾得肝助 , 则清升浊降 ; 肝得脾 养 , 其气充沛 , 则疏泄有力 。又因 " 肾主藏精 " , " 肾为水脏 , 主津液 " , 肾脏在气血生成 、水液代谢中发挥重要作用 , 且 " 脾阳根于肾阳 " , 脾之健运 、化生精微 , 需借助于肾阳的温 煦 , 调脂亦常补肾 。通过扶正 , 增强脏腑功能 , 改善脂质代 谢 , 通过化痰直接消脂 , 并重用活血祛瘀药 , 从而确保有效 降脂作用 。对血脂较高者 , 配合西药降脂药物治疗 , 收效更佳 , 但要关注降脂药物副作用。 裴正学教授强调治疗此病还需注意审证求因 、辨证施治 , 兼以辨病 。每必指导患者控制饮食 , 做到口味清淡、结构合理、 营养丰富 , 忌油炸煎烤 、生冷甜腻之品 ; 坚持运动 , 逐步减 重 , 心情愉悦 , 睡眠充足 , 大便通畅 。对于脾虚湿困者 , 治 宜健脾化湿 , 方选半夏白术天麻汤为主 ; 湿浊甚者 , 合平胃 散 , 或加藿香、佩兰;湿热甚者 , 合用半夏泻心汤 。肝郁化火、 气滞痰阻者 , 治宜疏肝行气化痰 , 方选茵山合剂 ( 茵陈 、山 栀子 、生山楂 、桑寄生 、枸杞子 、何首乌 、丹参 ) 合小柴胡 汤、苦丁荷叶汤 ( 苦丁茶、干荷叶、钩藤、桑寄生 ) 加减为主; 气滞血瘀者 , 可用血府逐瘀汤合软脉灵 ( 党参、枸杞子、熟地、 当归 、川芎、赤芍、何首乌、怀牛膝、丹参) 治疗 。痰瘀互阻者 , 治宜化痰活血 , 方选瓜白半夏汤合冠心二号方加减为主 ; 瘀血甚者 , 加三七 、水蛭 。肝肾阴虚者 , 治宜滋补肝肾 , 方 选杞菊地黄丸为主 ; 若肾气虚者 , 方用二仙汤合茵山合剂 (桑 寄生 、枸杞子 、制何首乌 、丹参 、生山楂 、茵陈 ) 加减 ; 若 肾阳虚 , 方选金匮肾气丸 。此外 , 裴正学教授在辨证论治基 础上 , 根据现代药理学研究结果 , 适当选用降脂中药如荷叶、 生蒲黄、姜黄、泽泻、人参、决明子、郁金、何首乌 、生山楂、 水蛭 、苦丁茶 、葛根 、丹参等 , 可提高疗效。 1 . 肾气不足 证见 : 腰酸腿软 , 耳鸣眼花 , 畏寒乏力 , 形体肥胖 , 动 则出汗 , 小便不利 , 夜尿频多 , 舌淡嫩或淡暗 , 苔薄白 , 脉 沉细 。治法 : 补肾固本。 方药 : 二仙汤合茵山合剂加减。 淫羊藿 , 仙茅 , 巴戟 , 当归 , 黄芪 , 桑寄生 , 枸杞子 , 制何首乌 , 丹参 , 生山楂 , 茵陈 , 泽泻 , 荷叶 。 肾阳虚衰、 下肢水肿 、小便不利者 , 合用济生肾气丸温肾化气、利水消肿; 胸闷气短 、心前区隐痛者 , 合用瓜白半夏汤及冠心二号 方化痰活血 ; 头重眩晕者 , 合用苓桂术甘汤温阳化饮 ; 下肢 浮肿 、动则气喘 、心功能不全者 , 合用真武汤温振心阳 、化 气利水。 2 . 脾虚湿盛 证见 : 头晕 , 胸闷 , 体胖虚松 , 腹胀 , 纳差 , 倦怠乏力 , 便秘 , 或便。 舌胖 , 苔白厚 , 脉濡 。治法 : 益气健脾 , 除 湿化痰。 方药 : 半夏白术天麻汤合平胃散加减。 法半夏 , 炒白术 , 天麻 , 茯苓 , 陈皮 , 竹茹 , 实 , 炒 苍术 , 厚朴 , 意仁 , 生山楂 , 荷叶 , 泽泻 。兼饮食积滞加 炒麦芽 、莱子消食导滞 ; 胸闷胸痛加瓜、 瘫白理气化 痰 ; 眩晕明显加桂枝温阳化饮 ; 兼热者加黄连清热燥湿 ; 湿 滞化热 、大便秘结者 , 可合用大承气汤通腑泻浊 ; 腹胀便 、 疲乏无力 , 可合用参苓白术散健脾化湿止泻 ; 兼脾阳虚 、怕 冷便者 , 可合用附子理中丸或益黄汤温中止泄。 3 . 肝郁化火 证见 : 烦躁易怒 , 面红目赤 , 头痛头晕 , 寐差梦多 , 干咽燥 , 尿黄便干 , 舌红 , 苔黄 , 脉弦 。治法 : 清肝泻火。 方药 : 茵山合剂合小柴胡汤 、苦丁荷叶汤加减。 柴胡 , 黄芩 , 半夏 , 党参 , 茵陈 , 山栀子 , 生山楂 , 桑寄生 , 枸杞子 , 何首乌 , 丹参 , 苦丁茶 , 荷叶 , 钩藤 , 甘草 。肝阳上亢 , 眩晕头痛 , 血压高者 , 可合用降领汤平肝潜阳 ;肝胆湿热、胁痛、 口苦 、便干明显者 , 可加茵陈蒿汤清热祛湿 , 或合用大柴胡 汤疏肝和胃 、通腑泄热 ; 寐差梦多者 , 合用酸枣仁汤养血清 热安神 ; 肝阳上亢 、 肾阴不足 、头晕耳鸣 、腰膝酸困者 , 选 用牛龙灵桐辛草方 ( 牛膝 、地龙 、灵芝草 、石斛 、臭梧桐 、 细辛 、决明子 、石决明 ) 补肝肾 、清肝热 、平肝阳 ; 肝肾阴 虚明显 、头晕眼花 、 口干舌燥 、血压稍高者 , 可用杞菊地黄 丸加减滋阴养肝;肝肾阴虚 、虚火上炎 、腰膝困痛 、五心烦热、 盗汗脑鸣、大便干结者 , 可用河车大造丸合三才封髓丹加减( 生 地黄 、天冬 、麦冬 、党参 、黄柏 、砂仁 、杜仲 、牛膝、龟板 ) 滋阴清热 ; 肝肾阴虚 、血脂偏高 、无明显临床症状者 , 可用 石斛3g 、枸杞3g 、生山楂 10g 泡水代茶饮 , 一 日 1 剂 。 4 . 气滞血瘀 证见 : 胸部闷痛时作 , 肢体麻木 , 或伴头晕 , 面色晦暗 , 或有褐色斑点 , 舌质紫暗 , 或有瘀斑 、瘀点 , 脉细涩 。治法 : 化瘀散结 , 通络降脂。 方药 : 血府逐瘀汤合软脉灵加减。 柴胡 , 赤芍 , 枳实 , 桃仁 , 红花 , 生地 , 当归 , 川芎 , 牛膝 , 桔梗 , 枸杞子 , 制何首乌 , 丹参 。胸痛明显 、瘀血为患者 , 可加水蛭、三七活血定痛 ; 肢体麻木为主者 , 可用四物茯陈 远方 ( 生地 、白芍 、当归 、川芎 、茯神 、陈皮 、远志 、血竭、 泽兰 、蛇床子 、菟丝子 、黑大豆 、桑椹子 、稀盐草 、威灵仙 ) 加减活血通络 ; 痰阻气滞血瘀 、胸闷胸痛常作者 , 可用瓜萎 白半夏汤合冠心二号方加减化痰行气活血 ; 若高脂血症引 发胰腺炎 、右上腹部胀痛常作 、头晕 、胸闷者 , 可用胆胰合 症方合冠心二号方 、瓜白半夏汤 、丹参饮疏肝理气 、活 血化痰。 5 . 痰瘀阻络 证见 : 眼险处或有黄色瘤 , 胸闷时痛 , 头晕胀痛 , 肢麻 或偏瘫 , 舌黯或有瘀斑 , 苔白腻或浊腻 , 脉沉滑 。治法 : 活 血祛瘀 , 化痰降脂。 方药 : 瓜白半夏汤合冠心二号方加减。 法半夏 , 瓜 , 白 , 赤芍 , 川芎 , 红花 , 降香 , 丹参 , 汉三七 , 水蛭 , 泽泻 , 荷叶 , 天麻 , 决明子 , 钩藤 。脾胃湿热、 胃胀烧心 、血压高者 , 可合半夏泻心汤辛开苦降 、清热祛湿、 化痰活血 ; 脑梗肢麻偏瘫者 , 加桑枝 、桂枝 、鸡血藤 、忍冬 藤 、益母草 ; 兼肝肾不足者 , 可合用地黄饮子 、 白芷 、地 龙 、蜈蚣扶正培本 、化痰活血 ; 若冠心病病情较轻 、胸口闷 痛症状不重 , 或经上方治疗明显好转者 , 可用三丹花开五泽 川 ( 三七 、丹参 、红花 、五加皮 、泽兰 、川芎 ) 合五水布海 汉三七 ( 五加皮 、水蛭 、海藻 、昆布 、三七 ) 方加减治疗。 三 、临证验案

例 1 : 雒某 , 男 , 42岁 , 2016 年 7 月 12 日初诊 。 患者高 脂血症病史 3 年余 , 曾诱发急性胰腺炎 , 间断服用非络贝特、 阿托伐他汀 , 血脂未达标 。近 3 月来患者出现胸闷 、头晕症状 , 心电图提示心肌缺血 , 头颅核磁未见明显异常 , 予以调脂和 改善冠脉供血治疗 , 症状稍减 , 遂来就诊 。刻诊 : 患者头晕、 胸闷隐痛 , 左上腹疼痛间作 , 腹胀 , 大便, 每日 1 次 , 舌淡紫 , 苔白腻厚 , 脉沉弦滑 。 生化示 : LDL-C 5 . 9mmolL , TC 8 . 6mml L , TG 4 . 2mml/L 。 西医诊断 : 高脂血症 ; 冠心病 ; 慢性胰腺炎 。 中医辨证 : 脾虚湿盛 , 痰瘀阻滞。 方药 :瓜白半夏汤合冠心二号方 、丹参饮、小柴胡汤 、 参苓白术散加减 。 瓜萎 15g , 瘫白 10g , 法半夏 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 红花 6g , 降香 10g , 丹参30g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 党参 10g , 茯苓 10g , 炒白术 10g , 白扁豆 10g , 陈皮 10g , 莲子 10g , 山药 10g , 砂仁 6g , 意政仁 15g , 桔梗 6g , 柴胡 10g , 黄芩 10g , 甘草 6g , 生姜 3 片 、 大枣 3 枚 。 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 同时服用非诺贝特胶囊 0.2g , 每日 1 次 , 早餐时 口服。 二诊 : 患者服药后胸痛消失 , 头晕 、胸闷均好转 , 仍左 上腹间断疼痛 , 腹胀便, 舌淡 , 苔薄白腻 , 脉沉弦细滑。 前方去丹参饮 、小柴胡汤 、参苓白术散 , 合用胆胰合症方疏 肝理气 、健脾止泄 , 具体如下 : 瓜萎 15g , 瘫白 10g , 法半夏 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 红花 6g , 降香 10g , 丹参 30g , 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 香附 10g , 陈皮 6g , 木香 10g , 黄芩 10g , 花椒 6g , 干 姜 10g , 制乳没各 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 荷叶 10g , 生山楂 10g , 甘草 6g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。西药继续 服药。 三诊 : 患者服药后诸症大轻 , 继续上方加减治疗2 月余 , 上述症状基本消失 。复查心电图正常 , LDL-C 、TC 、TG达标。 例 2 : 张某 , 女 , 58 岁 , 2019 年 7 月 19 日初诊 。 患者形 体肥胖 , 1 年前体检中发现轻度脂肪肝 , 高脂血症 , 未予重视 , 未积极治疗 。近期头晕 , 寐差 , 烦躁易怒 , 口干苦 , 大便干 , 舌暗红少苔 , 脉弦细 , 左沉 。 查生化示 : LDL-C 3 . 8mmolL , TC 6 . 4mmolL 。 西医诊断 : 高脂血症。 中医辨证 : 肝肾阴虚 , 气郁化火。 方药 : 茵山合剂合小柴胡汤、苦丁荷叶汤、酸枣仁汤加减。 柴胡 10g , 黄芩 10g , 半夏 10g , 党参 10g , 茵陈 15g , 山 栀子 10g , 生山楂 15g , 桑寄生 10g , 枸杞子 10g , 制何首 乌 10g , 丹参 10g , 苦丁茶 15g , 荷叶 6g , 钩藤 15g , 炒枣 仁 15g , 知母 10g , 川芎 6g , 茯神 10g , 合欢皮 15g , 夜交藤 15g , 火麻仁 30g , 郁李仁 15g , 甘草 6g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。嘱患者保持情舒畅 , 低脂饮食 , 加强锻炼 。 二诊 : 患者服药上方后口干口苦 、大便干症状消失 , 头 晕、寐差、烦躁易怒好转 , 舌脉同前 , 前方去火麻仁、郁李仁 , 继续服用 14剂 。 三诊 : 患者药后烦躁易怒 、寐差明显改善 , 仍觉头晕 , 舌脉同前 。转用杞菊地黄汤合酸枣仁汤 、茵山合剂加减滋补 肝肾 、兼清余热 , 具体如下 : 枸杞子 10g , 菊花 10g , 生地黄 12g , 山萸肉 10g , 山 药 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 10g , 炒酸枣仁 15g , 知 母 10g , 川芎 6g , 茯神 10g , 茵陈 10g , 生山楂 15g , 山栀子 10g , 桑寄生 10g , 制何首乌 10g , 丹参 10g , 甘草 6g. 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服药后头晕等症均有好转 , 继以此方加减治疗 1 月余 , 诸症痊愈 。 复查生化示 : LDL-C 1 . 9mmolL , TC 5 .ommolL , 超声未见异常。 第三节 高脂血症古今各家学说 《灵枢 · 五津液别》 云 : " 五谷之津液和合而为膏者 , 内渗于骨空 , 补益脑髓 , 而下流于阴股。" 《素问 · 经脉别论》 曰 : " 饮入于胃 , 游溢精气 , 上输于脾 , 脾气散精 , 上归于 肺 , 通调水道 , 下输膀胱 , 水精四布 , 五经并行。" 生理情况 下 , 血脂为营血津液的一部分 , 是人体水谷所化生的精微物质 , 在胃 、脾、心 、肺、肝等的共同作用下 , 贯注血脉 , 输布全身 , 濡养脏腑百骸 , 温煦肌肤 , 痰浊无由生聚 , 故而血脂正常。 张志聪《灵枢集注》 言 : " 中焦之气 , 蒸津液化 , 其精微 溢于外则皮肉膏肥 , 余于内则高脂丰满。" 王伦 《明医杂著 • 风 症》说 : "盖即津液之在周身 , 津液生于脾 , 水谷所乘 , 浊者 为痰 , 故痰生于脾也。" 明确指出脂膏的化生 、转运和输布与 脾密切相关。《石室秘录》 载 : " 肥人多痰 , 乃气虚也 。虚则 气不能行 , 故痰生之。" 脾胃失于健运 , 可引起痰浊 、水湿等 滞留体内 。《血证论》云 : " 木之性主于疏泄 , 食气入胃 , 全 赖肝木之气以疏泄之 , 而水谷乃化。" 说明 "脾气散精 " 与肝 喜条达 、主疏泄之功有关 。肝气不调 , 可引起痰浊不化 , 壅 滞血脉 , 可致瘀血内停 。而瘀血内停 , 亦能生痰 。如 《诸病 源候论 · 诸痰候》 指出 : "诸痰者 , 此由血脉塞 、饮水积聚 而不消散 , 故成痰也。"《血证论》 亦云 : "血积既久 , 亦能化 为痰水。" 如此 , 痰瘀互为因果 , 致膏脂滞留营中 , 形成血脂 异常。 现代名医颜德馨认为此病涉五脏 , 独重于脾 ; 痰瘀同治 , 调气为先。 当代医家杨少山认为高脂血症属于气血津液病变范畴 , 因津液输布代谢失常 , 水湿阻滞 、痰瘀交阻 。其病机可分虚 实两端 , 虚乃脾弱气虚 , 实即痰瘀气滞 。故治疗要重视益气 健脾 , 化湿和胃 , 同时兼化痰瘀 。 自拟降脂基本方 , 药用党参、 白术 、半夏 、泽泻 、茯苓 、丹参 、橘络和佛手。 陈鼎棋常用以下4 法论治 : 滋补肝肾法 , 用于肝肾阴虚型 , 方选首乌延寿丹化裁 ; 健脾利湿法 , 用于脾虚湿重型 , 方选 五苓散合茵陈蒿汤加减 ; 理气活血法 , 用于气滞血瘀型 , 方 选桃红四物汤加减 ; 益气养阴法 , 用于气阴两虚型 , 方选生 脉散合杞菊地黄汤加减 。 第 节 肥胖症发病机制与诊断治疗 肥胖症指体内脂肪堆积过多和 ( 或 ) 分布异常、体重增加 , 是遗传因素 、环境因素等多种因素相互作用所引起的慢性代 谢性疾病 。超重和肥胖症在全球流行 , 已成为严峻的公共卫 生危机之一 。据WHO 统计 , 截至 2016 年全球主要国家成人 超重率 ( BMI ≥ 25kgm2 ) 分别为美国 67 . 9% 、加拿大 64. 1% 、 英国 63 .7% 、 澳大利亚 64 . 5% 、 中国 32. 3% 、 日本 27 .2% ; 肥 胖率 ( BMI ≥ 30kgm2 ) 分别为美国 36 .2% 、 加拿大27 . 8% 、 澳大利亚 29% 、 中国 6 .2% 、 日本4.5% 。《中国居民营养与慢 性病情况报告 ( 2020 年 )》显示 , 我国成人超重率为 34.3% , 肥胖率为 16 .4% 。与 2010 2012 年调查结果比较 , 超重率增 幅为 14.0% 、肥胖率增幅为 37 . 8% 。肥胖症作为代谢综合征的 主要组分之一 , 与多种疾病如 2型糖尿病、血脂异常、高血压、 冠心病 、卒中 、肿瘤等密切相关 。肥胖症及其相关疾病可损 害患者身心健康 , 使生活质量下降 , 预期寿命缩短 。肥胖可 作为某些疾病的临床表现之一 , 称为继发性肥胖症 , 约占肥 胖症的 1% 。 、发病机制 肥胖症是一组异质性疾病 , 病因未明 , 是遗传因素 、环 境因素等多种因素相互作用的结果 。脂肪的积聚是由于摄入 的能量超过消耗的能量 , 即多食或消耗减少 , 或两者兼有 , 均可引起肥胖 , 但这一 能量平衡紊乱的原因尚未阐明 , 肥胖 者这些因素与正常人的微小差别在统计学上未能显示 , 但长 期持续下去则可能使脂肪逐渐积聚而形成肥胖症。 目前认为 , 遗传因素 , 即 一个或多个基因突变或变异是 肥胖症的基础 , 基因增加了肥胖的易感性 , 而环境因素是发 病的条件 。某些人类肥胖症以遗传因素在发病上占主要地位 , 如 一些经典的遗传综合征