第1部分

图书在版编目（ C I P）数据 裴正学中西医结合临床经验集 .消化系统 / 黄邦荣 主编 .--兰州 :甘肃科学技术出版社,2022.1 ISBN 978-7-5424-2907-0 Ⅰ. ①裴 ... Ⅱ. ①黄 ... Ⅲ. ①消化系统疾病-中西医 结合-临床医学-经验-中国-现代 Ⅳ.①R2-031 中国版本图书馆CIP数据核字(2022)第004414号 前 言 吾师裴老 , 学贯中西 , 会通古今 , 乃国内著名之中西医 结合大家 。 1961 年于西安医科大学毕业后 , 在中西医结合临 床上 , 摸爬滚打 , 呕心沥血六十余年 。撰写医学专著三十余部 , 为国内医学专家中少有 。在内科、外科 、妇产科 、儿科 ... 各个学科都积累了丰富的临床经验 。20世纪 80 年代 , 提出的 " 西医诊断、 中医辨证 、 中药为主 、西药为辅" 的 " 十六字方 法 " 得到了时任卫生部部长陈敏章的大力支持 , 陈部长建议 将 " 十六字方法 " 改为 " 十六字方针 " 。并建议由裴正学主持 撰写我国第一部中西医结合临床巨著 《中西医结合实用内科 学》( 二百万字 ) , 该书 自 出版以来得到了国内外医家的 一致 好评 , 已成为国内外中西医结合工作者的首选读物 。鉴于此 , 甘肃省卫生厅委托甘肃省中西医结合学会从20 世纪末至今已 举办 "裴正学中西医学术思想研讨会 " 十三届 、"裴正学术思 想培训班 " 八届 。甘肃省各县区自发举办 " 裴正学中西医结 合学术思想研讨会" 更是经常有之 , 大家都苦无一套完整的 "裴氏学术思想 " 指导教材 , 经常有人电话 、书信询问 。 四年前著名企业家宋建先生及一群裴氏弟子创建了 "裴 正学中西医结合研究院 " , 其宗旨 : ①继承、整理、传播裴氏 学术思想 。②举办 "裴氏学术思想及临床经验 " 学习班 , 培 养裴氏学术继承人。弟子们感到 , 在裴老的亲 自主持下完成 一部裴老学术思想培训班临床各科的经验教材 , 更有利于今 后裴氏学术事业的继承和发展 , 这已成为大家的共识 。我们 的这一想法 , 征得了裴老的同意 , 由裴老在他的弟子中亲自 遴选了薛文翰 、曹靖宇 , 魏爱青 、万强 、张桂琼 、黄邦荣、 张丑丑等十五人作为本丛书的编者 , 由其分工完成编写 , 初 稿写成后 , 裴老又选定我作为主编 , 彭艳艳 、陈光艳 、祁莉、 王鑫为副主编 , 对全部 10 册原稿进行了修改 、订正 , 完成了 统稿工作 。具体分工如下 : 黄邦荣 , 主持设计本书体例 , 编写了肿瘤各章内容 , 约 计字数 17 . 3 万字 ; 彭艳艳 , 编写了血液病各章内容 , 约计字 数 13 . 6 万字 ; 陈光艳 , 编写了自身免疫性疾病各章和高血压 病第四 、五章内容 , 约计字数 14.8 万字 ; 王鑫 , 编写了内分 泌系统中第一至六章内容 , 约计字数 14 万字 ; 祁莉 , 编写了 内分泌系统中第七至十四章内容 , 约计字数 8 . 1 万字;薛文瀚 , 编写了消化系统中第一 、二章内容 , 约计字数3 . 1 万字;万强 , 编写了呼吸系统中第六至八章内容 , 约计字数4.5 万字 ; 张桂 琼 , 编写了泌尿系统系统各章内容 , 约计字数 18 .2 万字 ; 曹 静宇 , 编写了心脑血管病中第一至七章内容 , 约计5.2 万字 ; 魏爱青 , 编写了高血压病中第一至三章内容 , 共计字数 6.7 万 字 ; 张丑丑 , 编写了妇科疾病中第 一 至九章内容 , 约计字数 18 .4 万字 ; 冯永笑 , 编写了妇科疾病中第十至十四章和呼吸 系统中第一至五章内容 , 约计字数 15 万字 ; 杨斌锋 , 编写了 消化系统中第三至十一章和心脑血管病中第八至十四章内容 , 共计字数 15 . 1 万字 ; 本人被裴老指定为主编 , 荣幸之至 , 同时也深感责任之重 , 恩师对我如此抬爱 , 但又恐及自 己学识经验不足 , 难以胜任 这一光荣的任务 , 好在老师又指定了彭艳艳 、陈光艳 、祁莉、 王鑫为副主编 , 她们都曾是裴老最优秀的研究生 , 有了她们 的帮助 , 编写工作得以顺利推进 。 由于出版时间有限 , 书中 的错误在所难免 , 希望同道们批评指正。 黄邦荣 2021 - 8 - 6

裴正学教授简介 裴正学 , 男 , 甘肃武山人 , 生于 1938 年2 月 , 童年起师 承其父裴慎先生 ( 甘肃省已故现代十大名医之一 ) 学习中医 , 传承传统医学 。 1961 年毕业于西安医科大学医疗系 。我国著 名中西医结合专家 , 教授 , 主任医师 , 博导 , 国家级高徒导 师 , 甘肃省首批名中医 。现任中华中医药学会终身理事 , 《世 界中西医结合杂志》 顾问 , 《中国中西医结合杂志》 编委 , 甘 肃省中西医结合学会名誉会长 , 甘肃省天水市中西医结合医 院名誉院长 , 甘肃省医学科学研究院首席专家 , 甘肃省中医 院首席专家 , 甘肃省文史馆馆员 。曾任甘肃省医学科学研究 院副院长 , 中国中西医结合学会第二 、三 、 四届理事 , 甘肃 省政协第六、七、八届委员 , 国家级高级师带徒第二、三 、四、 五届导师 。 1991 年始享受国务院特殊津贴 。正式出版 《血证 论评释》《新编中医方剂学》 《乙型肝炎的诊断与治疗》《中西 医结合实用内科学》 《裴正学医学经验集》 《裴正学医话医案 集》《 中医入门行草帖》 等29 部医学论著 , 发表 100余篇医 学论文。曾荣获中华中医药学会成就奖 , 国家优秀论著一等奖 , 中国中医发展全国优秀论文二等奖 ; 并获省级科技进步奖二 等奖 1 项 , 三等奖 1 项 , 世界传统医学大奖 1 项 。裴正学教 授编著的 《血证论评释》 在 日本发行后 , 影响很大 , 1985 年 5 月 日本静冈大学校长田荣一教授专程来兰州向裴教授请教书 中的有关问题 。 1974 年在苏州血液病会议上 , 裴正学教授拟 定的治疗白血病专方定名为 " 兰州方 " , 数十年来在国内各地 医院广泛使用 , 疗效显著 。 由他主编的 《中西医结合实用内 科学》 在 1996 年 4 月美国召开的世界第三届传统医学大会上 获 " 突出贡献国际金奖 " 。曾应邀赴美 、 日 、德 、法讲学 , 宣 扬祖国医学 。裴正学教授获得 " 世界民族医药之星 " 的殊荣。 1997 年国家中医药管理局认定他为全国 500 名著名老中医之 一 , 先后被香港中医药大学等五所国内中医院校聘请为客座 教授 。裴正学教授提出的中西医结合 " 十六字方针 " 已被全 国中西医界所关注 , 成为当前中西医领域的重要学派 。裴正 学教授于 1987年取得主任医师职称 , 1994年被评为 " 全国中 西医结合先进工作者 " , 2000 年被授予 "全国中西医结合突出 贡献 " 称号 , 2004 年当选为 " 甘肃省名老中医 " 。2008 年当 选为 " 兰州市改革三十年风云人物 兰州市十大创新楷模 " , 2009 年当选为中华中医药学会终身理事 。裴正学教授从事临 床 、教研五十余年 , 成绩卓著 、硕果累累 。在其门下受业的 博士 、硕士遍及国内外 。裴教授尤其精于临床 , 在肝病 、心 血管病 、 胃肠病 、结缔组织病等方面具有独到的造诣 , 在西 北地区乃至全国享有很高的声誉。

裴正学教授尚爱好文学、诗词、书法 , 《裴正学小说散文集》 《裴正学诗文集》《裴正学书法集》《中医入门行草帖》 等现已 出版发行。

编 委 会 主 审 ：裴正学 主 编 ：黄邦荣 副 主 编：彭艳艳 陈光艳 王 鑫 祁 莉 编 委 ： 薛文翰 张丑丑 曹靖宇 魏爱青 万 强 张桂琼 彭艳艳 陈光艳 冯永笑 王 静 杨斌锋 祁 莉 策 划 ：周德福 宋 建 《裴正学中西医结合临床经验集》（全 10 册）

呼 吸 系 统 ：万 强 | > 冯永笑 心 脑 血 管 ： 曹靖宇 | > 杨斌锋 高 血 压 病 ：魏爱青 | > 陈光艳 消 化 系 统 ： 薛文翰 | > 杨斌锋 | 泌 尿 系 统 ： 张桂琼 | 妇 科 病 ： 张丑丑 | > 冯永笑 内 分 泌 系 统 ：祁 莉 | 王 鑫 王 静 | 血 液 病 ：彭艳艳 | 肿 瘤 ：黄邦荣 | 自身免疫性疾病： | 陈光艳 | 目 录

第 章 食管炎 / 001

第二章 胃炎 、消化性溃疡 / 014 第三章 病毒性肝炎 044

第四章 肝硬化 I 064

第五章 自身免疫性肝炎 / 089 第六章 急 、慢性胆囊炎 I 104

[第七章 胆囊切除术后综合征 / 118]

[第八章 急 、慢性胰腺炎 131]

[第九章 溃疡性结肠炎 / 150]

[第十章 克罗恩病 / 163]

第十 章 肠易激综合征 I 175

、解剖生理及病理 食管是一前后扁平的肌性管状器官 , 是消化管各部中最 狭窄的部分 , 长约 25cm o 在形态上 , 食管最重要的特点是三 处生理性狭窄 。第一处狭窄是食管的起始处 , 即第六颈椎体 下缘水平 , 距中切牙约 15cm ; 第二处狭窄为食管在左主支气 管的后方与其交叉处 , 相当于第 4 、5 胸椎体之间水平 , 距中 切牙约 25cm ; 第三处狭窄为食管通过膈的食管裂孔处 , 相当 于第十胸椎水平 , 距中切牙约 40cm o 该三处狭窄是食管异物 易滞留和食管癌的好发部位。 食管炎 ( RE ) 指因胃食管反流致胃 内容物反流入食管 , 使食管黏膜受反流物所含的胃酸 、 胃蛋白酶 、胆盐和胰酶等 的刺激而引起的食管黏膜炎症和食管的功能障碍 。 目前该病 归于胃食管反流病 。 胃食管反流病 ( GERD ) 指胃食管反流引 起的烧心 、反流等症状和 /或食管炎 , 包括反流性食管炎 ( RE ) 和非糜烂性反流病 ( NERD ) , 后者又名内镜下阴性反流病。 反流性食管炎的病变主要在食管下段 , 部分达食管中段。 肉眼观察可见发炎的黏膜呈弥漫性或条片状充血 、水肿 , 重 者可见糜烂或溃疡 , 有时黏膜呈细颗粒状 , 间或有纤维化的 斑片 。如果食管黏膜反复形成溃疡 , 晚期可致疤痕性狭窄 。 病理组织学表现鳞状上皮的基底细胞层增生 , 乳头延伸可达 上皮表面 。 由于乳头上具有血管和对酸敏感的神经末梢 , 当 乳头接近黏膜表面时 , 反流的胃酸刺激神经末梢 , 使病人产 生烧心的感觉。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 临床症状 ( 1 ) 胸骨后烧灼样不适或疼痛 , 平卧弯腰可诱发或加重 , 直立或服制酸剂可缓解。 ( 2 ) 早期可出现间歇性吞咽困难或咽下时胸骨后疼痛 , 后期可出现持续性吞咽困难。 ( 3 ) 有的患者由于反流物的刺激可引起慢性咽炎 、声带 炎或吸入性支气管炎 、肺炎。 2 . 实验室检查 ( 1 ) 食管滴酸试验 从鼻胃管滴入 0. 1 当量盐酸 , 每分钟 10 ~ 12ml , 若在 15min 内出现胸骨后疼痛或烧灼感则提示有食管炎。 (2 ) 食管下段 PH测定 将特制的微电极下至门上 5cm 处 , 于不同的体位下测 定食管下段的 PH , 如 PH小于4 , 说明有胃食管反流 。近年 多主张24h食管内 PH 连续监测 , 对诊断有较大意义 , 但对胃 酸分泌过低 、有胃食管碱性反流者失去诊断价值。 ( 3 ) 食管腔内压力测定 正常食管腔内压力为 1 . 6 ~ 2.7kpa , 如压力 ≤ 1 . 3kpa 或 腹部加压或抬腿后食管腔内压力 / 胃内压力≤ 1 ( 正常> 1 ) , 提示有胃食管反流。 ( 4 ) 胃 食管放射性核素扫描 可显示胃食管反流 , 并能估计反流的程度。 ( 5 ) 食管镜检查及活检 食管镜检查可见黏膜充血 、水肿 、糜烂 、浅溃疡等 , 对 诊断有重要价值。病理活检可见基底层细胞增生 , 乳头延长 至上皮 , 血管增生及非特异性炎症改变等。 ( 6 ) 食管吞钡 X 线检查 可见食管蠕动减弱 、运动不协调或痉挛 , 病变较重者黏 膜皱紊乱 , 增加腹压可见反流现象。 3 . 鉴别诊断 ( 1 ) 食管门失弛缓症 本病与反流性食管炎均可以出现胸骨后疼痛 、吞咽困难 及食物反流等 ; 但食管门失弛缓症的反流物因未与胃酸接 触而不呈酸性 ; 在 X 线下 , 上段食管扩张 , 下段管腔呈圆锥 形逐渐变细似鸟嘴或漏斗状 , 边缘光滑 ; 食管腔内静止压不 降低 , 反而有增高趋势 。而食管炎在 X 线下没有上述特征 , 可显示出黏膜皱紊乱 , 食管腔内静止压降低。 ( 2 ) 食管癌 二者均可出现胸骨后不适 、疼痛 、吞咽不畅感或吞咽困 难等 。最重要的鉴别方法是进行内窥镜检查 , 直接观察黏膜 改变 , 并做病理活检确诊。 ( 3 ) 冠心病 反流性食管炎以胸骨后疼痛为主者需与冠心病鉴别 , 后 者同时多伴以心悸、气短 , 心电图检查可有阳性发现。 ( 4 ) 药物性食管炎 经常服用某些药物如阿司匹林及非甾体抗炎药等 , 由于 睡前服用或服药时未饮足够的水可引起药物性食管炎 , 患者 也会出现烧心 、吞咽疼痛及吞咽困难 , 但药物性食管炎患者 有经常服药的历史 , 病变部位多在食管中段主动脉弓水平处 , 孤立性溃疡多见 , 也可见到成群的卵圆形溃疡。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 药物治疗 ( 1 ) 抑酸治疗 强力抑酸剂质子泵抑制剂 (PPI ) 可产生显著而持久的抑 酸效果 , 缓解症状快 , RE 愈合率高 。常用的药物及剂量见消 化性溃疡 , 应强调的是药物剂量一定要足 , 多为消化性溃疡 治疗量的两倍 , 疗程至少 8 12周 。常规剂量 H2 受体拮抗 剂对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显 , 可缓解部分RE 患者的症 状 , 但对C 级以上的 RE 愈合率差 , 故仅用于A/B 级 RE 患者。 ( 2 ) 促动力药 此类药有作用 , 但单独使用疗效差。 ( 3 ) 其他 制酸剂可中和胃酸 , 常用的药物是含有铝 、镁 、铋等的 碱性盐类及其复合制剂 , 可用于解除症状 , 对RE 的愈合几乎 无作用 。 ( 4 ) 维持治疗 PPI 几乎可以愈合所有的 RE , 但停药 6 个月后的复发率 达 80% , 故必须进行维持治疗 。PPI 维持治疗的效果优于 H2- 受体抗剂和促动力药 , 维持治疗药物用量无统一标准 , 多 用常规剂量的 PPI . 2 . 外科治疗 重症病人内科治疗无效或食管有瘢痕狭窄者需外科手术 治疗。 三 、裴正学教授思维方法 祖国医学将本病归属于 " 嘈杂 " " 吐酸 " " 胸痹 " " 呕吐 " 等范畴 。其主要病位在胃 , 与五脏密切相关 。胃居中焦 , 属土 , 主通降 , 与脾互为表里 , 与心、肺为母子关系 。张景岳曾提出 "善 治脾胃者 , 即可以调五脏 , 同时调五脏亦可以治脾胃 " , 可见 胃与五脏不仅在生理上密切相关 , 病理上也可相互影响 。裴 正学教授认为本病以实证居多 , 实证多为肝气郁滞 , 胃气上逆 , 痰热互结 , 食滞不化 , 故辨证时要辨明虚实寒热 。治疗当以 疏肝理气 , 和胃降逆 , 清热化痰 , 消积导滞为法 , 其常用基 础方为四逆散 , 本方为疏肝解郁 、调和肝脾的祖方 , 方中柴 胡疏肝解郁 , 升清阳外透瘀热 , 为君药 ; 白芍养血敛阴 , 与 柴胡相配 , 使郁热透解而不伤阴 , 为臣药 ; 佐以权实行气散 结 , 增强舒畅气机之效 ; 炙甘草缓急和中 , 又能调和诸药为 使 。在此基础上 , 根据不同辨证分型 , 选用旋覆代赭汤 、丹 栀逍遥散、黄连温胆汤 、半夏厚朴汤、越鞠丸、香砂六君子汤 、 四君子汤 、裴氏养胃汤等加减进退。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝胃不和证 证见 : 因情志不遂致胃院胀满 , 攻撑作痛 , 牵及两胁 , 胸闷院堵 , 暖气频繁 , 反酸呃逆 , 食欲不振 , 大便不爽 , 舌 苔薄白 , 脉弦。 治则 : 疏肝理气 , 和胃降逆。 方药 : 四逆散合旋覆代赭汤加减 : 柴胡 10g , 权实 10g , 白芍 15g , 半夏 10g , 陈皮 6g , 茯苓 15g , 生姜 6g , 代赭石 15g , 紫苏梗 15g , 郁金 10g , 炙甘草 6g 。方中柴胡疏肝解郁 , 实下气导滞 , 白芍养肝敛阴 , 半夏、生姜、代赭石化痰散结、 和胃降逆 , 紫苏梗、陈皮宽中理气、和胃降逆 , 共奏疏肝理气、 和胃降逆之功。 2 . 肝胃郁热证 证见 : 胸骨后或剑突下灼热感或烧灼样疼痛 , 胃胀满 , 进食后胸骨后疼痛加重 , 反酸暖气 , 呃逆 , 烦躁易怒 , 口苦咽干 , 大便干燥 , 舌苔黄腻 , 脉弦数。 治则 : 疏肝泄热 , 清胆和胃 。 方药 : 丹栀逍遥散合黄连温胆汤加减 : 柴胡 10g , 丹皮 10g , 栀子 10g , 黄连 6g , 枳实 10g , 白芍 15g , 半夏 10g , 陈 皮 6g , 茯苓 10g , 生姜 6g , 竹茹 10g , 紫苏梗 10g , 甘草 6g。 方中柴胡疏肝解郁 , 权实下气导滞 , 白芍养肝敛阴 , 半夏、 生姜化痰散结 、和胃降逆 , 丹皮 、山栀子 、黄连 、竹茹清泄 肝胆之热 , 苏梗、陈皮宽中理气 、和胃降逆 , 共奏疏肝泄热、 和胃降逆之功。 3 . 痰气交阻证 证见 : 喉中哽噎不适 , 胸膈满闷 , 甚则疼痛 , 暖气呃逆 , 呕吐痰涎或食入即吐 , 口干咽燥 , 大便艰涩 , 舌苔薄白或腻 , 脉弦滑。 治则 : 理气化痰 , 宽胸畅膈 。 方药 : 半夏厚朴汤合越鞠丸加减 : 半夏 10g , 厚朴 10g , 苏梗 10g , 生姜 6g , 茯苓 10g , 川芎 6g , 香附 10g , 山栀子 10g , 苍术 10g , 神曲 10g , 丹参 10g , 砂仁 6g , 郁金 10g , 瓜 萎 15g , 生甘草 6g . 方中半夏、生姜化痰散结、和胃降逆 , 厚朴、 苏梗、瓜行气散结、宽胸畅膈 , 丹参、川芎、郁金行气活血、 化瘀止痛 , 苍术 、砂仁 、神曲燥湿运脾 、消积导滞。 4 . 脾胃虚弱证 证见 : 胃院隐痛 , 绵绵不断 , 口泛清水 , 进食时胸膈噎塞感 , 食欲缺乏 , 神疲乏力 , 大便薄 , 舌苔薄白 , 脉细弱 。 治则 : 益气健脾 , 和胃降逆。

方药 : 香砂六君子汤加减 : 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 15g , 砂仁 6g (后下 ) , 木香 6g (后下 ) , 半夏 10g , 陈皮 6g , 生姜 6g , 紫苏梗 10g , 炙甘草 6g . 方中党参 、 白术健脾益气 , 茯苓健脾渗湿 , 半夏燥湿降逆 , 砂仁、陈皮宽中和胃 , 紫苏梗、 木香理气止痛 , 共奏益气健脾 、和胃降逆之功。 5 . 胃阴亏虚证 证见 : 胃院隐痛或灼痛 , 午后尤甚 , 或嘈杂心烦 , 口燥 咽干 , 纳呆食少 , 大便干结或干涩不爽 。舌质红 , 舌苔少或 剥脱 , 或干而少津 , 脉细数。 治则 : 养阴益胃 , 理气止痛。 方药 : 裴氏养胃汤加减 : 生地 15g , 天花粉 10g , 沙参 15g , 麦冬 10g , 石斛 15g , 白芍 15g , 郁金 10g , 延胡索 10g , 佛手 10g , 甘草 6g 。方中天花粉 、沙参 、石斛和养胃阴 ;麦冬、 白芍 、生地滋养肝阴 ; 郁金 、延胡索 、佛手疏肝理气止痛。 6 . 气虚血瘀证 证见 : 面色无华 , 身疲乏力 , 气短懒言 , 形体消瘦 , 口 干咽燥 , 吞咽困难 , 胸骨后疼痛 , 舌淡暗 , 舌边有瘀点 , 脉 沉涩。 治则 : 益气健脾 , 活血祛瘀。 方药 : 四君子汤合丹参饮加减 : 太子参 6g , 茯苓 6g , 白 术 6g , 丹参 6g , 檀香 6g , 砂仁 6g , 郁金 6g , 紫苏梗 10g , 赤 芍 15g , 川芎 6g , 甘草 6g . 方中太子参 、茯苓 、 白术益气养 阴健脾 , 丹参 、川芎 、赤芍活血祛瘀 , 檀香、紫苏梗 、砂仁 行气化浊 , 宽胸理气 。共奏益气健脾 , 活血化瘀之功 。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授治疗本病首选基础方剂为四逆散 , 《伤寒论》 : " 少阴病 , 四逆 , 其人或咳 , 或悸 , 或小便不利 , 或腹中痛 , 或泄利下重者 , 四逆散主之。" 四逆散由柴胡 、枳实 、 白芍、 炙甘草组成 , 方中柴胡疏肝解郁 , 权实下气导滞 , 白芍养肝 敛阴 , 炙甘草补脾和胃 , 共奏疏肝理气 、和胃降逆之功 。临 证使用时 , 若呃逆者合并旋覆代赭汤 ; 上腹胀满者 , 加丹参 10g 、 木香 6g 、 草豆蔻 6g ; 胸骨后疼痛时 , 辨清疼痛性质 , 气滞当理气 , 血瘀当活血 , 宜气分血分药合用 , 如延胡索与 乌药 、丹参与檀香相配 , 并结合抑制胃酸药 , 如瓦楞子 10g ( 煅 ) , 海 10g , 白矾 10g 常能取得良好的止痛效果 ; 胸 痞闷也可用瓜白半夏汤 , 瓜白半夏汤并非冠心病 才能用 , 只要符合 " 寸口脉沉而迟 , 关上小紧数" 者均可用 , 或加厚朴 10g , 莪术 10g 行气散结 ; 暖气频繁者 , 加沉香 (后 下) 6g , 白豆楚 (后下 ) 6g顺气降逆;胸骨后或剑突下灼热者 , 加黄连 6g , 蒲公英 15g 清胃热 ; 疼痛较剧者 , 加瓜萎 15g , 延胡索 10g ( 醋 ) 加强疏肝止痛之力 ; 腹胀便结者 , 加厚朴 10g , 生大黄 10g 通腑泄热 ; 院胀痞满 、 不思饮食者 , 加木 香 6g , 砂仁 6g 醒脾开胃 ; 吞咽困难者 , 加浙贝母 10g , 三棱 10g , 莪术 10g 行气化痰 、软坚散结 ; 伴咳嗽者 , 加杏仁 10g , 紫苏子 10g , 桔梗 10g止咳化痰 ; 院腹满闷 , 纳呆便者 , 加 苍术 10g , 山药 15g , 白仁 6g 燥湿健脾; 胃院冷痛 , 喜温喜按 , 四肢不温者 , 加干姜 10g , 附子 6g , 桂枝 6g 或加服黄芪建中 汤温中祛寒 ; 气阴两虚者 , 加黄芪 15g , 党参 15g , 山药 15g 益气健脾; 大便干结者 , 加火麻仁 30g 润肠通便; 津伤较甚者 , 加麦冬 10g , 玄参 10g , 生地 10g 助增液润燥之力 ; 阴虚内热 较重者 , 加百合 30g , 生地 15g , 知母 10g 滋阴清热;此外 , "六 腑以通为用 " , 大便通畅与否是通腑降逆的重要环节 , 治疗本 病时应首选生大黄通腑降气 , 与实 、厚朴相配 , 可加强和 胃降逆之力 , 使邪祛而正安也。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 王某 , 男 , 52 岁 。 主诉 : 胸骨后烧灼感 1 月 余 , 加重伴疼痛 一周 。患者自诉 1 月前因进食多量甜食后出现胸 骨后烧灼感 , 未予重视 , 一周前上述症状加重伴疼痛 , 心烦 易怒 , 口干苦伴异味 , 渴不欲饮 , 汗多消瘦 , 神疲乏力 , 面 目晦暗 , 失眠 , 大便干 , 小便正常 , 舌绛无苔 , 脉细数 。兰 州大学第 一 医院行胃镜检查示 : 食管中下段黏膜呈条状 、片 状糜烂 ; 胃窦黏膜红白相间 , 以红相为主 , 黏膜充血水肿 ; C14 呼气试验示 : 幽门螺杆菌 ( - )。 [ 西医诊断】 反流性食管炎。 [ 中医辨证 】气阴两虚证。 [ 治则 】益气养阴 , 降逆开郁。 【 方药 】裴氏养胃汤 、胆胰合症方 、复方半夏泻心汤加 减 : 生地 15g , 天花粉 10g , 沙参 15g , 麦冬 10g , 石斛 15g , 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 木香 10g , 半夏 6 , 干姜 6g , 党参 10g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 海 15g , 旋覆花 10g , 代赭石 15g . 水煎服 , 两日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 患者胸骨后烧灼感减轻 , 食欲稍有增加 , 但仍有 胸骨后疼痛感 , 眠差 , 便秘 , 舌红 , 苔黄 , 脉细数 。以初诊 方加酸枣仁 15g , 茯神 10g , 大黄增至 15g后下 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共30 剂 , 口服。 三诊患者自诉服用上方后胸骨后疼痛及便秘症状明显缓 解 , 两月来自行服用此方50余剂 , 现患者已无明显不适 , 气 色精神已如常人 , 胃镜检查示 : 食管中下段黏膜呈淡红色 , 光滑柔软 , 可见清晰的毛细血管网 。故在原方基础上将大黄 减至 6g , 继续服30剂巩固疗效。 例 2 : 安某 , 女 , 48 岁 。主诉 : 反酸烧心 、 胃院胀痛半月 余 。患者半月前与人发生口角后出现反酸烧心 , 胃院胀痛 , 喉中哽噎 , 胸膈满闷 , 暖气呃逆 , 口干咽燥 , 大便艰涩 , 舌 苔薄白 , 脉弦滑 。 胃镜检查示 : 食管下段黏膜条索状 、片状 糜烂 , 胃黏膜红白相间 , 以红相为主 , 黏膜充血水肿 。 [ 西医诊断】 胆汁反流性食管炎。 [ 中医辨证 】肝郁脾虚 , 痰气郁结。 [ 治则 】疏肝健脾 , 理气化痰。 【 方药 】半夏厚朴汤合越鞠丸加减 : 半夏 10g , 厚朴 10g , 苏梗 10g , 生姜 6g , 茯苓 10g , 川芎 6g , 香附 10g , 山栀子 10g , 苍术 10g , 神曲 10g , 丹参 10g , 砂仁 6g , 郁金 10g , 瓜 萎 15g , 生甘草 6g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 15 剂 , 口服。 二诊 : 患者服药后反酸烧心症状消失 , 胃院部疼痛较前 减轻 , 食欲缺乏 , 效不更方 , 继服 15 剂 , 服法同前。 三诊 : 患者自觉诸症状消失 , 治疗效果显著 , 予裴氏胃 安康巩固疗效。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 至真要大论》 谓 : " 诸呕吐酸 ... , 皆属于热 " , 认为吐酸为胃热之证。 《诸病源候论》 : tu醋者 , 由上焦有停痰 , 脾胃有宿冷 , 故不能消谷 , 谷不消则胀满乃气逆 , 所以好而吞酸。" 至金元时期 , 刘完素仍强调本证为热所致 , 李东垣则言 其寒。 朱丹溪则认为《素问》言热是言其本 , 东垣言寒是言其末。 《景岳全书 · 吞酸》 中认为 " 东垣之论为是 , 而以河间之 论为非也 " , 主张 "治吞酸 、吐酸 , 当辨虚实之微甚 , 年力之 盛衰 , 实者可治其标 , 虚者必治其本 " 。 《张氏医通 · 呕吐 · 吐酸》 中说 : "若胃中湿气郁成积 , 则湿中生热 , 从木化而为吐酸 , 久而不化 , 肝木日肆 , 胃土日衰 , 当平肝扶胃 , 逍遥散服左金丸。" 现代中医学者对本病诊治各有不同观点 , 以下列举一二 : 卢文生运用和胃降逆法治疗胆气犯胃型反流性食管炎 , 以 自拟中药左旋颗粒剂 ( 黄连 、吴茱萸 、旋覆花 、代赭石、 生姜 、半夏 、人参 、甘草等) 取得了显著的治疗效果。 李旭等运用炒苍术 、炒香附、川芎 、权实 、炒山栀子、 神曲等组成基本方 , 调肝清胃顺升降治疗反流性食管炎。 郭丽媛等运用清肝和胃方 ( 吴茱萸 、黄连 、太子参 、麦 冬 、法半夏 、川楝子 、佛手 、陈皮 、乌贼骨 、煅瓦楞子 、炙 甘草 ) 治疗反流性食管炎 , 治疗组总有效率、对部分症状 ( 暖 气 、吞咽困难)缓解程度优于单纯使用西医治疗方法的对照组 , 未发现不良反应。 李启秀等运用蒿芩清胆汤治疗反流性食管炎 , 药物组成 为青蒿 、黄芩 、竹茹 、半夏 、陈皮 、生壳 、赤茯苓 、碧玉 散等 ,