第2部分

结果在各项症状积分及证候总积分改善、证候临床疗效、 胃镜疗效方面 , 均明显优于西药组。 汤建光运用中药食管安颗粒治疗 , 其暖气 、 胃院胀痛或 痞满 、胸膈刺痛 、泛吐黏痰 、烧心 、反酸 、便秘等症候都得 到了显著改变。 宋俊建运用降逆化痰活瘀方 , 由半夏、苏梗、陈皮、土苓、 旋覆花 、代赭石 、桃仁 、赤芍等组成 , 祛痰散结 、降逆和胃 、 行气宽中 , 疗效显著。 、解剖生理及病理 胃是消化系统各部中最膨大的部分 , 上连食管 , 下续 十二指肠 。通常胃在中等程度充盈时 , 大部分位于左季肋区 , 小部分位于腹上区 。 胃的近端与食管连接处是胃的入口称责 门 , 胃的远端连接十二指肠处 , 是胃的出 口称幽门 。 胃具有 运动和分泌两大生理功能 , 通过其接纳 、储藏食物 , 将食物 与胃液研磨 、搅拌混匀 , 初步消化 , 形成食糜并逐步分次排 入十二指肠。 病理上 , 急性胃炎胃镜可见黏膜潮红 、充血 、水肿 , 有 黏液附着 , 或可见糜烂 。慢性胃炎胃镜可见胃黏膜充血 、水 肿 , 呈红色 , 可伴有点状出血和糜烂 , 表面可有灰黄色或灰 白色黏液性渗出物覆盖 。镜下 , 病变主要位于黏膜浅层即黏 膜层上三分之一处 , 呈灶状或弥漫分布 , 胃黏膜充血 、水肿、 表浅上皮坏死脱落 , 固有层有淋巴细胞 、浆细胞等慢性炎细 胞浸润 。大多经治疗或合理饮食可痊愈 , 少数转变为慢性萎 缩性胃炎 。消化性溃疡病镜下常呈圆形或椭圆形 , 溃疡边缘 常增厚而充血 、水肿 , 底部洁净 , 覆盖有灰白色纤维样渗出 物 , 溃疡深者可累及肌层 , 越过浆膜层时可发生穿孔 , 溃疡 的底部血管特别是动脉侵蚀时 , 可引起大出血。光学显微镜下 , 溃疡可分为四层 : ①表面为白色纤维样渗出物 , 内含很多白 细胞和红细胞 ; ②其下为嗜酸性纤维样坏死带 ; ③第三层为 炎性肉芽组织 , 含有丰富的血管 ; ④溃疡底层系 一层致密的 纤维组织疤痕。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 急性胃炎诊断标准 ( 1 ) 急性单纯性胃炎 ①有各种理化因素刺激史 , 如大量饮烈性酒 , 服某些药 物 , 进食过于粗糙的食物 , 暴饮暴食 , 进食被细菌或细菌毒 素污染的食物等病史 ; ②临床症状 : 发病急 , 多于饮食不当 后数小时或 24h 内发病 ; 表现上腹不适或疼痛 , 恶心 、呕吐 , 不思饮食 ; 因细菌感染者常有发热 , 伴肠炎者有腹痛 、腹泻 ; 胃镜检查可见胃黏膜充血 、水肿 、渗出 、点状出血或伴有 灶性糜烂 , 病理检查黏膜内有中性粒细胞和单核细胞浸润 。 ( 2 ) 急性糜烂性胃炎 ①常有严重感染 、大面积烧伤 、颅脑外伤 、大手术 、休 克等病史或应用某种药物 、过度劳累 、精神紧张等诱发因素 ; ②临床症状 : 骤然起病 , 以上消化道出血即呕血或黑便为主 要表现 , 严重者可引起休克 ; 在出血后 24 48h 内进行胃 镜检查可见多发性糜烂 、出血等特征性的急性胃黏膜病变 , 是确诊的主要依据。 2 . 慢性胃炎的诊断标准 目前以内镜下表现为主要诊断依据 : ( 1 ) 浅表性胃炎 ①胃黏膜红白相间或呈花斑状 ; ②有斑片状发红或线状 发红 , 前者界线不甚明显 , 呈鲜红色 ; ③有的地方水肿充血 ; ④糜烂的周围常有炎症表现 , 糜烂面上常有白苔;S黏液增多 , 且多附着在黏膜上不易脱落 ; 病变部位以胃窦部为最明显 , 多为弥漫性也可局限而分散 。病理活检提示 , 浅表性胃炎 , 腺体完整不减少 。 ( 2 ) 萎缩性胃炎 ①萎缩的胃黏膜颜色呈苍白或灰白 、灰黄 、灰绿色 ; ② 血管透见清楚 , 萎缩轻者可见到黏膜内小血管 , 重者可见到 黏膜下的大血管 , 如树枝状 , 呈红色或紫蓝色 ; 胃底责门的 血管正常时也可见到 ; ③萎缩黏膜的范围可弥漫 , 也可局限 , 也可轻重不均匀而使黏膜外观高低不平 , 有些地方呈颗粒状 或结节状隆起 , 称疣状胃炎。 3 . 消化性溃疡的诊断标准 ( 1 ) 中上腹痛 、反酸 是消化性溃疡病的典型症状 , 腹痛发生与餐后时间的关 系是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据 。 胃溃疡的腹痛多 发生在餐后半小时左右 , 而十二指肠溃疡则常发生在空腹。 近年来抑酸药的广泛使用 , 非甾体类抗炎药 ( NSAID ) 溃疡 临床上无症状者居多 , 部分以上消化道出血为首发症状。 ( 2 ) 胃镜检查和上消化道钡餐检查 胃镜检查和上呼吸道钡餐检查是诊断消化性溃疡病的主 要方法 。 胃镜检查过程应注意溃疡的部位 、形态 、大小 、深 度 、病期以及溃疡周围黏膜的情况 。 胃溃疡者应行常规活组 织检查 。NSAID 溃疡以胃部多见 , 分布在幽门 、胃窦和胃底部 , 形态多样 , 大小为 0.2 3 .ocm 不等 , 呈多发 、浅表性溃疡。 ( 3 ) 尿素酶试验和核素标记C 呼气试验 对消化性溃疡病常规进行尿素酶试验或核素标记 C 呼气 等试验 , 以明确是否存在幽门螺旋杆菌感染。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 急性胃炎的治疗 ( 1 ) 药物治疗 腹痛可给解痉剂 , 如颠茄片每次 10mg , 每日 3 次口服 ; 普鲁苯辛每次 15mg , 每日 3 次口服 ; 654 - 2每次 10mg , 每 日 3 次口服 。恶心呕吐可给胃复安每次5 10mg 或吗丁啉每 次 10mg , 每日 3 次口服 。 细菌感染者可给黄连素每次 0. 3g , 每 日 3 4次 , 或庆大霉素 4 万单位 , 每 日 4 次 口 服 , 伴 腹泻者可选用氟哌酸 0.2g , 每日 3 次口服 。疗程视病情一般 3 5d 。有胃黏膜糜烂 、 出血者 , 可用抑制胃酸分泌的 H2- 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 , 或具有胃黏膜保护作用的硫糖 铝等 。一旦发生大出血则应采用综合措施进行抢救。 ( 2 ) 脱水及电解质紊乱 、酸中毒的治疗 轻症时嘱患者多饮水或口服补液盐 ; 重症时可给生理盐 水与 5%葡萄糖液按 ( 2 3 ) : 1 的比例静脉补液 , 排尿后 适当补钾 。酸中毒者给以适量的 5%碳酸氢钠 。 2 . 慢性胃炎的治疗 ( 1 ) 药物治疗 ①消除或削弱攻击因子 : 包括根除幽门螺旋杆菌 ; 抑酸或 抗酸治疗 ; 针对胆汁反流 、服用 NSAIDs 等做相应治疗和处理。 ②增强胃黏膜防御 : 适用于有胃黏膜糜烂 、出血或症状 明显者 。药物包括兼有杀幽门螺旋杆菌作用的胶体铋 , 兼有 抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂和单纯黏膜保护作用的硫 糖铝等。 ③动力促进剂 : 如吗叮啉 、胃复安等。 ( 2 ) 手术治疗 慢性胃炎患者不论萎缩性胃炎 、浅表性胃炎 , 应以内科 治疗为主 , 一般不主张手术治疗 。但对慢性萎缩性胃炎伴有 重度不典型增生时 , 有癌变可能 , 应立即考虑手术治疗 , 手 术后还应继续随访 。对轻度和中度不典型增生 , 用中药治疗 仍可逆转 , 无需手术。 3 . 消化性溃疡的治疗 ( 1 ) 消化性溃疡治疗的策略 对内镜或 X 线检查诊断明确的胃溃疡或十二指肠溃疡 , 首先进行要区分有无幽门螺旋杆菌感染 。幽门螺旋杆菌阳性 者应首先进行抗幽门螺旋杆菌治疗 , 必要时在抗幽门螺旋杆 菌治疗结束后再给予 2 4周抗酸分泌治疗 。对幽门螺旋杆 菌阴性的溃疡包括 NSAIDs 相关性溃疡 , 可按过去的常规治疗 , 即服任何一种 H2- 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 , 胃溃疡疗程 为 4 6 周 , 十二指肠溃疡疗程为 6 8 周 。也可用胃黏膜 保护剂替代抗酸分泌剂治疗十二指肠溃疡 。至于是否进行维 持治疗 , 应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用 NSAID、吸烟 、 合并其他严重疾病 、溃疡并发症史等危险因素的有无 , 综合 考虑后决定 。至于外科治疗 , 由于内科治疗的进展 , 目前仅 限于极少数有并发症者。 ( 2 ) 药物治疗 ①根除幽门螺旋杆菌 。 目前尚无单一药物能有效地根除 幽门螺旋杆菌 , 因而发展了将抗酸分泌剂 、抗生素或起协同 作用的铋剂联合应用的治疗方案 。消化性溃疡根除幽门螺旋 杆菌多采用 一种质子泵抑制剂加上克拉霉素 、阿莫西林 ( 或 四环素 )、甲硝唑 ( 或替硝唑 ) 和呋喃唑酮等抗生素中的两种 , 组成三联疗法 。抗酸分泌药在根除幽门螺旋杆菌治疗中应用 的标准剂量见下表 , 克拉霉素 25 500mg , 阿莫西林或四 环素 500 ~ 1000mg , 甲硝唑 400mg , 呋喃唑酮 100mg , 每 日 两次 。根除幽门螺旋杆菌的疗程一般为 7d 。可用 H2 受体 抗剂替代质子泵抑制剂 , 以降低费用 , 但疗效亦有所降低 。 初次治疗失败者 , 可用质子泵抑制剂 、胶体次枸橼酸铋( 240mg , 每日两次 ) 合并两种抗生素组成的四联疗法。 常用抗酸分泌药物

药物 | > 每粒剂量 | > 治疗溃疡 | > 根除幽门螺旋杆菌 | > ( mg ) | > | > 标准剂量 ( mg ) | | > 标准剂量( | | | > mg) | 质子泵抑制剂

奥美拉唑 | > 20 | > 20 qd | > 20 bid 兰索拉唑 | > 30 | > 30 qd | > 30 bid 续表

药物 | > 每粒剂量 ( mg ) | > 治疗溃疡 | > 根除幽门螺旋杆菌 | | > 标准剂量 | > 标准剂量 ( mg ) 潘托拉唑 | > 40 | > 40 qd | > 40 bid 雷贝拉唑 | | | 埃索美拉唑 | > 20 | > 20 qd | > 20 bid H2 受体抗剂

西咪替丁 | > 400 或 | > 400 bid或 800 qn | > 800 | 雷尼替丁 | > 150 | > 150 bid或 300 qn 法莫替丁 | > 20 | > 20 bid或40 qn ②抗酸分泌 。溃疡的愈合特别是十二指肠溃疡的愈合与 抑酸强度和时间成正比 , 药物治疗中 24h 胃内 PH > 3 总时间 可预测溃疡愈合率。 ③保护胃黏膜。 硫糖铝 : 抗溃疡作用的机制主要与其粘附覆盖在溃疡面 上阻止胃酸 、 胃蛋白酶侵袭溃疡面和促进内源性前列腺素合 成等有关 , 主要用于胃溃疡的治疗 。硫糖铝副作用小 , 便秘 是其主要不良反应。 胶体次枸酸铋 : 除了具有与硫糖铝类似的作用机制外 , 尚有较强的抗幽门螺旋杆菌的作用 , 主要用于根除幽门螺旋 杆菌的联合治疗。 米索前列醇 : 具有增加胃十二指肠黏膜黏液 / 碳酸氢盐 分泌 、增加黏膜血流和 一定的抑制胃酸分泌的作用 , 主要用 于 NSAIDs 相关性溃疡的预防。 ( 3 ) 手术治疗 适应证为 : ①大量出血经内科紧急处理无效; ②急性穿孔 ; ③瘢痕性幽门梗阻 ; ④内科治疗无效的难治性溃疡 ; S胃溃 疡疑有癌变。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 , 胃炎 、消化性溃疡均可归属于祖国医 学中的 " 胃院痛 " " 嘈杂 " " 痞满 " " 呕吐 " 等范畴 , 故可以 放在一起进行论述 , 并统称为慢性胃病 。裴正学教授认为中 、 西两种医学在治疗慢性胃病方面各有千秋 , 在抑制胃幽门螺 旋杆菌方面西医有三联 、四联治疗 , 直接抑制效果优于中医 , 但易反复 , 且反复使用抗幽门螺旋杆菌药物会使胃黏膜变薄。 中医三黄泻心汤也能抑制幽门螺旋杆菌 。在制酸方面西医有 H2 受体抗剂 、质子泵抑制剂和硫糖铝这些药物 , 且新的 药物不断问世 , 这方面与中医相比 , 有一定优势 ; 在解痉方 面中 、西医各有优势 , 平分秋色 ; 在提高食欲、调整胃肠道 植物神经以及改善症状方面中医优于西医。 中医认为脾胃同属中焦 , 脾主运化 , 胃主受纳 , 并腐熟 水谷 ; 脾主升清 , 将水谷之精微输布全身 , 胃主降浊 , 将糟 粕之物排入肠道 ; 二者一升一 降 , 一纳一化 , 共同完成消化 吸收功能 , 以化生气血精微 。同时肝胆与脾胃关系十分密切 , 肝主疏泄 , 调畅气机 , 喜条达而恶抑郁 , 脾胃运化受纳功能 有赖于肝气疏泄 , 肝气郁结不仅可以导致本身病变 , 还可横 逆犯脾 , 脾虚气血生化乏源 , 肝体失阴血濡养则引起虚阳浮亢。 因此 , 它们各自 的功能及其关系失调 , 均可为病 。故本病主 要病位在胃 , 与肝 、胆 、脾关系密切 。基于上述认识 , 上述 疾病病机是在患者脾胃虚弱的基础上 , 外邪乘虚而入 , 脾胃 阴阳失调 , 升降失常 , 形成虚实相兼 、以虚为主 、寒多热少、 血瘀现象贯穿于疾病全过程的胃病。 在治疗方面 , 裴正学教授认为 60% 的胃炎及消化性溃疡 都可以用香砂六君子汤合半夏泻心汤治疗 , 故香砂六君子汤 和半夏泻心汤是治疗上述疾病的两个代表方剂 , 香砂六君子 汤健脾和胃 , 半夏泻心汤化痰消痞 。除半夏泻心汤和香砂六 君子汤外 , 裴正学教授治疗上述疾病还常用以下两个方剂 , 一 是裴氏养胃汤 , 裴氏养胃汤由北沙参 、麦冬 、玉竹、石斛 组成 , 该方是在 《温病条辨》 养胃汤中去除生地黄 , 加上石 斛而成 , 地黄虽能滋阴 , 但碍胃 , 石斛益胃生津 , 滋阴清热 , 该方多用于慢性胃炎舌红无苔 , 口干欲饮者;二是黄连解毒汤 , 由大黄 、黄连 、黄芩组成 , 用于舌苔黄腻 , 便秘之胃病。 同时根据不同辨证分型 , 裴正学教授常使用大小建中汤 、 实消痞丸 、天台乌药散 、附子理中汤 、 良附丸 、三仁汤、 藿朴夏苓汤 、参麦饮 、竹叶石膏汤 、柴胡疏肝散 、逍遥散、 丹参饮等方剂加减进退治疗本病 。特别强调 , 血瘀伴随此类 疾病的整个过程 , 血瘀既是脾胃虚损的病理产物 , 又是进一 步导致病变发展的根本原因 。叶天士 《临证指南医案》说: "初 病在气 , 久病入血 " 。因此裴正学教授在治疗此类疾病时常加 入活血化瘀的中药 , 但化瘀亦需和理气 、补气相结合 , 方可 取得很好的疗效 , 故常用当归 、川芎 、白芍、制乳香、制没药、 丹参 、三棱 、莪术 、木香 、砂仁等药配合使用 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 外邪犯胃证 证见 : 常突然发病 , 恶寒发热 , 头身疼痛 , 胸满闷 , 恶心呕吐 , 胃疼痛 。舌质红 , 舌苔白腻 , 脉濡缓 。该症型 在西医常见于急性胃炎 。 治则 : 解表散寒 , 化湿和中 。 方药 : 藿香正气散 、 平胃散加减 : 藿香 10g , 紫苏叶 10g , 厚朴 10g , 陈皮 6g , 茯苓 10g , 大腹皮 10g , 木香 6g , 苍术 10g , 厚朴 10g , 鸡内金 10g , 炒麦芽 10g , 炒山楂 10g , 炒神曲 10g。 2 . 饮食积滞证 证见 : 胃院饱满 , 疼痛暖气 , 呕吐酸腐宿食 , 食欲不振 , 饮食难化 , 大便稀, 泻而不爽 。舌质红 , 舌苔厚腻 , 脉滑数。 治则 : 消食导滞 , 和胃降逆。 方药 : 保和丸加减 : 生山楂 30g , 熟山楂 30g , 炒神曲 10g , 炒麦芽 10g , 半夏 10g , 茯苓 10g , 青皮 6g , 陈皮 6g , 莱子 10g , 木香 6g , 连翘 15g , 槟榔 10g , 黄连 6g , 甘草 6g , 生姜 6g , 莪术 6g。 3 . 脾胃虚寒证 证见 : 胃院痞满 , 喜温喜按 , 恶心呕吐 , 食欲不振 , 食 入难化 , 倦怠乏力 , 四肢不温 , 面色皓白 , 大便泻不爽。 舌质淡红 , 苔白滑 , 脉细弱 。 治则 : 温中健脾 , 和胃降逆。 方药 : 香砂六君子汤 、 附子理中汤加减 : 木香 6g , 砂仁 3g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 焦三仙各 10g , 莱子 10g , 连翘 15g , 高良姜 6g , 香附 6g , 附子 6g (先煎 ) , 干姜 6g。 4 . 脾胃湿热证 证见 : 胃疼痛 , 胸闷呕恶 , 口干口苦 , 口臭 , 出汗黏腻 , 或肛门灼热 。舌红苔黄腻 , 舌体胖大 , 边有齿痕 , 脉滑数。 治则 : 健脾和胃 , 清利湿热。 方药 : 半夏泻心汤 、 三仁汤加减 : 半夏 6g , 厚朴 10g , 白豆蔻 10g , 杏仁 10g , 薏仁 30g , 苍术 10g , 陈皮 6g , 甘 草 6g , 茯苓 10g , 白术 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 党参 15g , 甘草 6g , 生姜 6g。 5 . 肝胃不和证 证见 : 胃院胀痛 , 痛连两胁向后背放射 , 口苦吞酸 , 呕 吐暖气 , 心烦易怒 , 情绪刺激使胃疼痛加重 。舌质红 , 苔 薄白 , 脉弦滑。 治则 : 疏肝理气 , 和胃止痛。 方药 : 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 10g , 木香 6g , 草豆 6g , 大黄 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 元胡 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g。 6 . 胃阴亏虚证 证见 : 胃灼热疼痛 , 口干咽燥 , 便秘 , 消瘦 , 口舌糜烂 , 食少纳呆 , 食后饱胀 , 大便干燥 , 干呕暖气 , 喜食冷饮 。舌 红少苔 , 光亮如镜 , 或有裂纹 , 或舌苔剥脱 , 脉细数。 治则 : 养阴益胃 。 方药 : 裴氏养胃汤加减 : 北沙参 10g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 石斛 10g , 白扁豆 30g , 半夏 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 党参 10g , 甘草 6g , 大枣 4枚 , 丹参20g , 百合 10g , 乌梅 6g , 生麦芽 20g . 7 . 瘀阻胃络证 证见 : 胃痛 日久不愈 , 疼痛固定 、拒按 , 大便潜血阳性 或黑便 ; 舌质暗红或紫 , 或有瘀斑 , 脉弦涩。 治则 : 活血化瘀 , 通络止痛。 方药 : 活络效灵丹 、失笑散加减 : 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 黄精 20g , 黄芪 10g , 高良姜 6g , 制乳香 6g , 制没 药 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 吴茱萸6g , 乌药 10g , 蒲黄6g , 五 灵脂 10g , 肉桂 6g , 权实 10g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为饮食不节 、肝气犯胃 、脾胃虚弱为此类 疾病的主要原因 , 治疗之本为健脾补虚 , 裴正学教授常用香 砂六君子汤和半夏泻心汤作为治疗此类疾病的基础方 , 香砂 六君子汤由六君子汤加木香 、砂仁而成 , 故名 " 香砂六君子 汤 " 。方中党参益气健脾、补中养胃 , 为君; 臣以白术健脾燥湿; 佐以茯苓渗湿健脾 , 陈皮 、木香芳香醒脾 , 理气止痛 , 半夏 化痰湿 ,

砂仁健脾和胃 , 理气散寒 ; 使以甘草调和诸药 , 全 方扶脾治本 , 理气化痰 。半夏泻心汤可以调整中焦斡旋失司 , 气机升降不利之证。裴正学教授在半夏泻心汤基础上加白芍、 枳壳 ( 或实打碎 )、生龙骨 、生牡蛎 , 其中白芍缓急止痛 , 壳理气 , 生龙骨 、生牡蛎保护胃黏膜 , 就形成了裴氏半夏 泻心汤 。在以上两方的基础上 , 临证时裴正学教授常与下列 方剂辨证联合使用 。 1 . 建中汤系 裴正学教授治上述胃病常用小建中汤 、大建中汤 。小建 中汤是桂枝汤倍用白芍加糖组成 , 方中糖为君药 , 可补 脾益气 , 缓急止痛 , 甘温建中 ; 白芍 、甘草酸甘化阴 ; 桂枝、 甘草辛甘化阳 , 整个方剂突出了 一个 " 甘 " 字 , 体现小建中 汤缓急和中的特点 。此外 , 小建中汤加黄芪可增加补气作用 , 此为黄芪建中汤 ; 加当归可增加补血的作用 , 此为当归建中 汤 。大建中汤组成为川椒、干姜、人参、饴糖 , 该方大辛大热 , 与小建中汤不同 , 方用偏走上焦 , 能止呕 , 而小建中不能止呕。 2 . 五零四胃药及三白汤 五零四胃药是裴正学教授研制的治疗胃酸胃疼的专方 , 由香附 、明矾 、元胡 、瓦楞子 ( 煅 ) 组成 , 方中香附 、元胡 治疗多种胃院疼痛 , 明矾 ( 常用 3g ) 和瓦楞子 ( 煅 ) 制酸 , 共奏抑酸止痛之功 。三白汤是裴正学教授另 一个治疗胃院痛 的方剂 , 由白芍 30g , 白芷 10g , 白藜 10g组成 , 其中白芍 是缓急止痛的良药 , 白芷既治头痛身痛 , 又能治胃痛 , 白 藜治肝木克土之腹痛 , 本方主要用于阵发性腹部绞痛。 3 . 化瘀止痛方 曾有古籍中提出瘀血可以导致腹满 、腹胀 , 但没有提出 相应方剂 , 针对这种情况裴正学教授创立了两个自拟方 : 一 是无地黄良香 , 此方由川芎 、 白芍 、当归 、黄芪 、高良姜、 香附组成 , 其中川芎活血行气 , 白芍养血调经 , 缓急止痛 , 黄芪补气 , 高良姜温胃散寒止痛 , 香附行气止痛 , 该方重在 补气养血通络 ; 二是三术乌吴蒲黄肉 , 此方由三棱 、莪术 、 乌药 、吴茱萸 、蒲黄 、肉桂组成 , 三棱 、莪术破血行气止痛 , 乌药行气散寒 , 吴茱萸散寒止痛 , 蒲黄化瘀 , 肉桂温阳通经 止痛 , 该方重在温阳化瘀通络 。 以上两方都用于瘀血胃痛 , 舌底血管曲张 , 脉弦者 。化瘀止痛方的提出是裴正学教授治 疗胃院病的一个创新。 4 . 附子大黄汤 对于寒性胃痛 , 临床进一步辨证分为实寒性疼痛和虚寒 性疼痛 , 其中虚寒性疼痛表现为胃疼喜温喜按 , 两个建中汤 系可以解决 。但对于实寒性胃疼 , 表现为胃疼拒按 , 建中汤 系疗效欠佳 , 此时裴正学教授用大黄附子汤 , 该方来源于《金 匮要略》, 由大黄 、附子 、细辛组成 , 临证可用附子 10g先煎 , 大黄 10g后下 。 5 . 裴氏胆胰合症方 《伤寒论》 ( 318 条 ) " 少阴病 , 四逆 , 其人或咳 , 或悸 , 或小便不利 , 或腹中痛 , 或泄利下重者 , 四逆散主之 " 。《伤 寒论》 ( 165 条) " 伤寒发热 , 汗出不解 , 心中痞硬 , 呕吐而下 利者 , 大柴胡汤主之" , 大柴胡汤治少阳 、阳明合病 , 其组成 为小柴胡汤去党参 、炙甘草 , 加大黄 、实 。裴正学教授在 以上两方的基础上拟定了 一个著名的裴氏胆胰合症方 , 组成 为柴胡 、 白芍 、枳实 、炙甘草 、丹参 、木香 、草豆蔻 、大黄、 黄连 、黄芩 、元胡 、川楝子 、制乳香 、制没药 、川椒 、干姜、 蒲公英 、败酱草 。方以柴胡 、 白芍 、实 、炙甘草为四逆散 , 功能疏肝理气 , 此为君 。肝郁可以导致三种病理变化 , 一则 "肝 木克土 " , 丹参 、木香 、草豆健脾理气 ; 二则 " 肝郁化火 " , 故用大黄、黄连、黄芩清热泻火;三则 "气滞血瘀" , 故用元胡 、 川子 、制乳香 、制没药化瘀 , 以上三对药皆为臣药 。最后 再佐以干姜 、川楝子散太阴之寒 , 佐以蒲公英、败酱草去热 毒之邪 。裴正学教授常用此方治疗慢性胆囊炎 、慢性胰腺炎 , 故取名为胆胰合症方 , 其中大黄 、黄连 、黄芩 、丹参 、木香、 草豆蔻 、枳实为该方核心 , 故称为胆胰核心方 ( 简称胆核 ) , 再加柴胡 、 白芍 、炙甘草称为胆二核 。裴氏胆胰合症方也可 以治疗慢性胃炎 , 特别是胆汁反流性胃炎 , 胃院痞闷 、疼痛 不适、心烦为辨证要点 。特别强调 , 临证应用时枳实务必打碎 , 大黄后下 , 以保持大便每日三四次为宜。 针对胃院病典型临床症状 , 裴正学教授通过长期的临床 经验积累 , 总结出诸多个人治法及观点 : 1 . 胃胀是慢性胃病最常见的症状 裴正学教授在经方的基础上 , 结合个人的临床经验形成 了针对胃胀的治疗体系 , 有三条主线 : ( 1 ) 从实治疗。《金匮要略》 " 腹满不减 , 减不足言 , 大 承气汤主之" ; 又说 " 按之心下满 , 此为实也 , 当下之 , 宜大 柴胡汤 " 。裴正学教授认为大承气汤是治疗阳明腑实证的代表 方 , 本方由柴胡 、黄芩 、半夏 、 白芍 、大黄 、权实组成 , 临 证以痞 、满 、燥 、实为辨证要点 。大承气汤与大柴胡汤都是 通过攻下法治疗胃院胀满的实证 , 不同的是大承气汤治疗全 腹满 , 而大柴胡汤治疗胀满证在心下 , 它能解胆热 、畅气机 , 通三焦作用比大承气汤强 。此外 , 针对实性胃胀 , 裴正学教 授还常用实导滞汤、小丹参饮、积术汤、三黄泻心汤等加减。 ( 2 ) 从虚实夹杂治疗 。裴正学教授常用厚朴生姜半夏甘 草人参汤。《伤寒论》( 66条) "发汗后 , 腹胀满者 , 厚朴生姜 半夏甘草人参汤主之" , 方中厚朴量要大 , 人参量要小 , 为本 虚标实证 , 其症状特点为胃院胀满 , 下午加重 。类似方剂还 有实消痞丸 , 即枳实 、党参 、白术 、茯苓 、炙甘草 、麦芽、 神曲 、厚朴 、干姜 、黄连 。此外 , 《素问 · 至真要大论》 " 诸 湿肿满 , 皆属于脾 " , 目前中焦湿阻引起的腹满越来越多 , 裴 正学教授根据他的临床经验拟定了 一个除湿 、行气 、治腹胀 的方剂 , 即三仁合剂 ( 歌诀 : 大冬瓜皮香 , 三芩苏仁槟 ) , 即 由大腹皮 、冬瓜皮 、木香 、白术 、泽泻、茯苓 、黄芩 、紫苏梗、 政仁 、槟榔组成 , 其中大腹皮 、紫苏梗理气宽中 , 冬瓜皮、 槟榔行气利水 , 木香行气健脾消食 , 白术健脾益气 , 泽泻利 水渗湿 , 茯苓 、意政仁健脾利水渗湿 , 临床使用症见胃胀、 苔腻、体胖 、便黏者 。湿性胀满还有平胃散 、胃苓汤亦可用 。 ( 3 ) 从虚治疗 。《伤寒论》 ( 273 条 ) "太阴之为病 , 腹满 而吐 , 食不下 , 自利益甚 ... ... " ; 《伤寒论》 ( 277 条 ) " 自利 不渴者 , 属太阴 , 以其脏有寒故也 , 当温之 , 宜服理中四逆 辈 " ; 《金匮要略 · 腹满寒疝宿食病脉证并治第十》 "跌阳脉微 弦 , 法当腹痛 , 不满者必便难 , 两胁疼痛 , 此虚寒从下上也 , 当以温药服之 ... " 。裴正学教授常用四君子汤治疗脾胃气虚 型胃胀 , 对于脾阳不升胃胀 , 症见胃胀食后加重伴腹泻 , 乏力 , 脉细无力 , 也可用补中益气汤 , 此时黄芪量宜小 。对于虚寒 性胃胀常用厚朴温中汤加减 。同时 , 裴正学教授认为补肾阳 可温中除满 , 此为其治疗虚寒性胃胀的另 一特点 , 并自拟方 葫羊合剂 , 该方由葫芦巴 、淫羊藿 、补骨脂 、阳起石 、蛇床 子、小茴香、乌药、槟榔组成 , 其中葫芦巴 、淫羊藿、补骨脂、 阳起石补肾温阳 , 小茴香 、乌药 、槟榔温中理气 , 蛇床子为 解毒杀虫温肾壮阳 , 散寒祛风 , 共奏温肾助阳之功。 2 . 恶心 、 呕吐 、 呃逆 裴正学教授认为恶心 、呕吐 、呃逆及反胃等症状 , 从中 医角度多由于胃寒 、 胃热 、外感 、寒热错杂 、责门梗阻等因 素引起 。 胃寒呕逆要辨虚实 , 属虚者常用旋覆代赭汤 , 本方 是治疗脾胃虚寒之呕逆的首选方 , 除旋覆代赭汤外 , 还有陈 皮竹茹汤 , 丁香柿蒂散 、吴茱萸汤等亦常用 , 其中对于肿瘤 患者放疗 、化疗引起的恶心 、呕吐 , 裴正学教授用陈皮竹茹 汤的机会更多 ; 对于胃虚肝寒水逆之呕逆 , 裴正学教授多用 吴茱萸汤 。属实者 , 裴正学教授常用裴氏止逆四药 , 即沉香、 丁香 、紫苏梗 、 肉豆蔻 , 其中沉香行气止痛 、温中止呕 , 丁 香温中降逆 、温肾助阳 , 紫苏梗宽胸利膈 、顺气止呕 , 肉豆 温中理气 , 该方用之得当效如伏鼓 。 胃热呕逆 , 裴正学教 授针对这种类型的呕逆 , 常用三个经方 , 即竹叶石膏汤 、大 黄甘草汤 、大柴胡汤 。外感之呕逆 , 常用小柴胡汤 , 《金匮要 略 · 呕 、吐 、咄 、下利病脉证并治第十七》 " 呕而发热 , 小柴 胡汤主之" , 这种呕吐就是邪克少阳 , 半表半里之呕吐 。寒热 错杂之呕逆 , 常用黄连汤 。《伤寒论》( 173 条 ) " 伤寒 , 胸中 有热 , 胃中有邪气 , 腹中痛 , 欲呕吐者 , 黄连汤主之" 。裴正 学教授对这一 经文又进行了注释 , " 胸者胃也 , 胃者肠也 " , 此为上热下寒之欲呕吐