第3部分

。伤寒论中的半夏泻心汤 , 甘草泻心 汤及生姜泻心汤之呕吐均有上热下寒 , 病在中焦 , 临床表现 有心下痞 , 但黄连汤无心下痞 。责门梗阻之呕逆 , 多见于责 门癌 , 责门失弛缓综合征等 , 裴正学教授自创一方叫三对合剂 , 即丹参 、木香、砂仁 、三棱、莪术、香附 、壳、厚朴、重楼、 半夏 、黄连 、吴茱萸 、川子 、陈皮 。该方对门失弛缓症 引起的呕逆效果非常好 , 对责门癌引起的呕逆 、梗阻不仅能 缓解症状 , 而且对肿瘤的发展也有一定的控制作用 。他认为 " 形于内诸于外 " , 机体的任何不适 , 中医望 、闻 、问 、切所 得到的各种信号都是机体内部阴阳失调的外在表现 , 对这些 外在情况的调整 , 实际上也是对机体内部阴阳之调整 , 裴正 学教授把这一点形象地比喻为 "条条辨证都治本" "治标即为 治本 " " --- 叶知秋" " 围点打援 " 等理论。 3 . 食欲缺乏 、厌食 裴正学教授认为在食欲缺乏 、厌食方面中医治疗比西医 有优势 , 治疗选方除香砂六君子汤外 , 还可以根据以下主要 五个方面 , 选择相应的方剂 : ( 1 ) 伤食、厌食 , 症见暴食后嘈杂、腹胀、恶心 、苔多黄腻 , 脉滑 , 用保和汤。 ( 2 ) 中焦湿阻 , 症见食欲不振 , 院腹痞闷 , 身重乏力 , 便不爽 , 苔腻脉滑 , 用平胃散。 ( 3 ) 外感少阳证厌食 , 症见外感后口苦咽干 , 不欲饮食 , 用小柴胡汤 。 ( 4 ) 心因性厌食 , 目前比较多见 , 用柴胡龙骨牡蛎汤 , 方中铅丹可以用生铁落代替。 ( 5 ) 阳明腑实证厌食 , 证见发热、语、大便燥结、厌食 , 用大承气汤 。 同时裴正学教授根据多年的临床经验 , 创立了 治疗厌食的大三合剂方 (歌诀 : 大三香干焦三仙 ) , 即大腹皮、 木香 、香附 、沉香 、干姜 、炒麦芽 、神曲 、莱子 , 其中大 腹皮利水 , 木香 、香附行气 , 干姜温中 , 炒麦芽 、神曲 、莱 腋子消食。 4 . 嘈杂 是指胃部似饥非饥 , 似饱非饱 , 得食则减的一类病症。 裴正学教授治疗嘈杂常用四个方剂 。 胃寒型 , 嘈杂喜热 , 用 香砂六君子汤加干姜 、生姜 ; 胃热型 , 嘈杂有烧灼感 , 用越 鞠丸合左金丸; 伤食嘈杂 , 用保和丸合左金丸; 肝胃不和嘈杂 , 为情志所诱发 , 用柴胡疏肝散合左金丸 。 由此可见左金丸在 治疗嘈杂方面有重要作用 , 该方来源于《丹溪心法》, 由黄连、 吴茱萸组成 , 两者剂量原为 6 : 1 , 裴正学教授常用 4 : 1 , 即黄连 12g , 吴茱萸 3g . 5 . 黑便 、 出血 若出血鲜红 , 舌苔黄 , 脉弦数者 , 为郁热迫血妄行 , 可 以用三黄泻心汤加炒蒲黄 、 阿胶 、地榆炭 、 白、 生龙骨、 生牡蛎、乌贼骨 、汉三七清热止血 ; 若出血紫黯 , 面色萎黄 , 四肢不温 , 舌淡 , 脉弱者 , 为脾胃虚寒 , 脾不统血所致 , 可 用黄土汤加减 , 温运脾阳 , 益气摄血 ; 若出血量多 , 呕血黑 便都有时 , 应密切观察血压变化 , 出现面色苍白 、四肢冰凉、 出冷汗 、脉微欲绝等危重症时应积极采用中西医结合抢救 , 静脉输血 、补液 , 中药参附汤 、独参汤 、归脾汤均可使用。 同时针对此类疾病 , 裴正学教授反复强调活血化瘀的重 要性 , 常用典型代表方剂有丹参饮 、三术吴乌蒲黄肉 , 实 代当效灵丹、物地黄良香 、失笑散 、金铃子散 、乌马金干火 硝硝 、 白鹤飞飞过草翘 ( 见《裴正学医学笔记》)、 膈下逐瘀 汤等。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 杨某 , 女 , 38 岁 。主诉 : 胃不舒伴恶心呕吐 2次。 时至盛夏 , 在夜间啤酒广场乘凉饮酒 , 受风着凉 , 浑身酸困 , 头重身痛 , 呕吐胃内容物 , 泻下稀水样便 2次 。查体 : 体温 38℃ , 上腹部及脐周轻度压痛 。舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数。 【 西医诊断】 急性胃肠炎 。 [ 中医辨证 外感暑湿 , 内伤饮食。 [ 治则 】祛暑解表 , 化湿和中 。 【 方药 】藿香正气散加减 : 藿香 10g , 紫苏叶 10g , 厚朴 10g , 陈皮 6g , 茯苓 10g , 大腹皮 10g , 木香 6g , 苍术 10g , 鸡内金 10g , 炒麦芽 10g , 炒山楂 10g , 炒神曲 10g , 炒白术 10g , 炒扁豆 30g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共5 剂 , 口服。 二诊 : 服药后第二天恶心呕吐减轻 , 腹痛泻下均好转 , 后以藿香正气水合保和丸调理善后。 例 2 : 李某 , 男 , 35 岁 。主诉 : 上腹部胀痛伴恶心 1 周 。 食纳差 , 大便干结 , 小便短赤 , 口苦口黏 。患者未做任何检 查 , 在药店购买吗丁啉、藿香正气丸服用 2d后症状减轻 。但 患者进食冰箱内的剩菜后再次出现上腹部胀痛 , 恶心 , 呕吐 胃内容物 , 遂来急诊 。查体 : 剑突下压痛 , 墨非氏点压痛 ( 阳 性 ) , 腹软 , 腹肌无紧张 。舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦紧 。B 超提 示 : 胆囊壁粗糙 , 急性胆囊炎 。 血常规 : 白细胞 12. 5 x 109/L , 中性粒细胞 78% , 淋巴细胞 22% 。 [ 西医诊断】 急性胃炎 , 急性胆囊炎 。 [ 中医辨证 】湿热瘀滞胃肠 , 兼食积内停。 [ 治则 】清热化湿 , 消食导滞。 [ 方药 】平胃散 、 大承气汤加减 : 苍术 10g , 厚朴 10g , 陈皮 6g , 甘草 6g , 大黄 15g (后下) , 芒硝 10g ( 冲化) , 枳实 10g , 白豆蔻 10g , 薏仁 30g , 杏仁 10g , 半夏 6g , 生姜 6g , 竹茹 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 服药后腹痛 、恶心 、呕吐好转 , 食纳差乏力 , 舌质 红 , 苔白 , 脉弦滑 。上方去芒硝 , 大黄减为 6g , 加炒麦芽、 鸡内金各 10g 。服用 14剂后病情痊愈 。 例 3 : 李某 , 女 , 50 岁 。 主诉 : 胃院疼痛伴腹泻 1 周 。 患者于 1 周前因进食生冷出现胃院隐痛 , 食少纳呆 , 呕吐酸 腐食物 , 腹泻稀便 , 食欲缺乏 , 乏力 , 舌质淡红 , 舌体胖大 有齿痕 , 舌苔黄腻 , 脉弦数 。患者平素胃不适 , 饮食不慎 即感胃胀 , 隐隐作痛 。 胃镜检查 : 胃黏膜红白相间 , 黏液稀 薄而多 , 慢浅表性胃炎。 [ 西医诊断】 慢性浅表性胃炎。 [ 中医辩证 】脾胃虚弱 , 饮食积滞。 [ 治则 】益气健脾 , 消食化积。 [ 方药 】香砂六君子汤 、半夏泻心汤加减 : 木香 6g , 砂 仁3g , 茯苓 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 甘草 6g , 大枣 4枚 , 炒 白术 10g , 党参 15g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 权实 10g , 焦三仙各 10g , 丹参 10g , 草豆蔻 6g , 附子 6g (先煎 )。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 患者服药后胃疼痛减轻 , 腹泻 、恶心好转 , 舌 质红 , 苔薄黄 , 脉滑数。上方加苍术 、厚朴各 10g 燥湿健脾 , 服药 14剂后病情痊愈 , 后以健脾丸善后调理。 例 4 : 梁某 , 女 , 41 岁 。 主诉 : 胃院胀痛 , 伴两胁放射 痛半年 。患者烦躁易怒 , 口苦便干 , 泛酸水 , 暖气 , 呕吐恶心 , 舌红苔黄 , 脉弦数 。 胃镜检查 : 胃黏膜充血水肿 , 胆汁反流。 B 超检查 : 慢性胆囊炎。 【 西医诊断】 慢性胃炎合并胆汁反流 , 慢性胆囊炎。 [ 中医辩证 】肝气郁结 , 横逆犯胃 。 [ 治则 】疏肝解郁 , 理气止痛。 【 方药 】胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g ( 打碎 ) , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 10g , 木香 6g , 草豆 6g , 大黄 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g ( 醋 ) , 川楝子20g , 制乳香 10g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼骨 15g , 瓦楞子 15g (煅) , 白矾2g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 14剂 , 口服。 二诊 : 服药后胃院疼痛 、泛酸水 、 口苦便干均好转 , 仍 见干呕 、食欲缺乏 、乏力 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦滑 。上方 去瓦楞子 、 白矾 , 加半夏 6g , 陈皮 6g , 党参 15g 理气调中 , 健脾和胃 。连续服用 2 月余病情痊愈 , 后以健脾丸善后调理 而愈。 例 5 : 夏某 , 男 , 38 岁 。主诉 : 胃院疼痛半年 , 加重伴 恶心 3d 。患者于半年前因饮酒过量而恶心呕吐 , 胃疼痛 , 间断服用西咪替丁 、三九胃泰颗粒治疗后病情好转 。后因工 作需要经常在外用餐 , 饮酒 , 吸烟 , 饮食不规律 , 胃院间歇 性疼痛 , 胸闷 , 恶心 , 口干苦 , 口中黏腻不爽 , 出汗黏腻 , 舌红苔黄腻 , 舌体胖大 , 边有齿痕 , 脉滑数 。 胃镜检查 : 胃 黏膜急性活动性炎症 , 充血糜烂 。 血压 140/90mmHg。

[ 西医诊断】 慢性胃炎 , 高血压。 [ 中医诊断】 脾胃湿热 , 湿热郁阻。 [ 治则 】清热化湿 , 理气和胃 。 【 方药 藿朴夏苓汤 、瓜萎白半夏汤 、冠心二号加减 : 藿香 10g , 厚朴 10g , 白豆蔻 10g , 杏仁 10g , 意仁 30g , 甘 草 6g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 黄连 10g , 丹参 20g , 赤芍 10g , 降香 10g , 红花 6g , 瓜萎 10g , 瘫白 10g , 半夏 6g. 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 14剂 , 口服。 二诊 : 服药后胃疼痛 、 恶心好转 , 口苦 、 出汗减轻 , 仍有胃胀闷 , 下肢酸困 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉滑数 , 测血 压 130/85mmHg 。证属湿热留恋 , 余邪未尽 , 上方黄连减为 6g , 加苍术 10g , 陈皮 6g , 继续服用 2 月余 , 病情好转 , 血 压正常。 例 6 : 陈某 , 女 , 28 岁 。主诉 : 胃院疼痛伴口舌糜烂半年。 半年前因不洁饮食后出现胃院疼痛 , 口舌糜烂时轻时重 , 口 干咽燥 , 消瘦乏力 , 大便干燥 。舌红少苔 , 有裂纹 , 脉细数。 口腔检查 : 牙龈出血, 口腔内侧黏膜有粟粒大小溃烂 。 胃镜 检查 : 胃黏膜片状红白相间 , 慢性萎缩性胃炎 。 【 西医诊断】 慢性萎缩性胃炎 , 口腔溃疡。 [ 中医辩证 】胃阴亏虚 , 湿热内蕴。 [ 治则 】滋阴养胃 , 清热除湿。 【 方药 】裴氏养胃汤 、半夏泻心汤加减 : 北沙参 10g , 麦 冬 10g , 玉竹 10g , 石斛 10g , 白扁豆 30g , 半夏 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 党参 10g , 甘草 6g , 大枣4枚 , 丹参20g , 栀 子 10g , 大黄 6g , 生石膏 20g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 14剂 , 口服。 二诊 : 服药后胃疼痛减轻 , 口腔溃疡好转 , 牙龈出血 减轻 , 舌质红少苔 , 脉细弱 , 仍 口干 、乏力 。属气阴两虚 , 上方去大黄 , 加太子参 15g , 益气健脾 , 守方服用半年病情好转。 例 7 : 达某 , 女 , 55 岁 。主诉 : 胃间歇性疼痛 11 年余 , 加重半年 。经常服用奥美拉唑 、 胃康灵等药 , 病情时好时坏。 近半年由于患者经常饮酒 , 胃痛 日渐加重 , 进食生冷及油腻 即腹泻黏液便 , 查大便潜血 ( 阳性 ) , 乏力 , 怕冷 , 舌苔白腻 , 有裂纹 , 舌质暗红边有瘀斑 , 脉弦涩 。 胃镜下见胃黏膜充血 肿胀 , 有瘀斑。 [ 西医诊断】 慢性胃炎并糜烂出血。 [ 中医辩证 中寒脏虚 , 瘀阻胃络。 [ 治则 】活血化瘀 , 散寒通络止痛。 【 方药 】活络效灵丹 、失笑散加味 : 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 黄精 20g , 黄芪 10g , 高良姜 6g , 制乳香 6g , 制没 药 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 吴茱萸 6g , 乌药 10g , 蒲黄 6g , 五灵脂 10g , 肉桂 6g , 权实 10g , 丹参20g , 大黄炭 6g , 花蕊 石 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 服药后便血消失 , 胃疼痛减轻 , 自觉乏力 , 食 欲缺乏 , 舌质暗红 , 苔薄白 , 脉弦细 。上方去花蕊石、大黄炭 , 加党参 15g , 白术 10g , 黄芪 15g健脾益气 , 扶正固本 。上方 连续加减治疗 3 月余 , 病情好转 , 精神食纳俱佳。 例 8 : 仁某 , 男 , 72岁 。主诉 : 间歇性上腹部疼痛 15 年。 患者于 15 年前因饮酒过量致上消化道出血一次 , 当时吐血约 60ml , 紧急送往医院救治 , 经对症支持治疗月余病情好转出院 。 以后经常服用法莫替丁 、奥美拉唑等治疗 , 病情平稳 。近两 年患者因经常出差 , 饮食不当 , 饮酒唱歌 , 劳逸失调 , 又出 现胃院疼痛 , 呕血 1 次 , 呕血量约 20ml , 血色暗红 。腹部刺痛 , 进食生冷、油腻饮食后疼痛加剧 , 上腹部压痛明显 , 泛酸、口苦 , 大便黑 , 舌质紫黯 , 舌苔厚腻 , 边有瘀斑 , 脉弦数。 [ 西医诊断】 消化性溃疡 , 上消化道出血。 [ 中医辨证 】胃络瘀阻 , 湿热瘀滞 , 肝火犯胃 。 【 治则 】化瘀通络 , 清热除湿。 【 方药 】失笑散 、活络效灵丹加味 : 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 黄精 20g , 黄连 6g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 吴茱萸 6g , 蒲黄 6g , 五灵脂 10g , 肉桂3g , 实 10g , 丹参20g , 大黄 6g (后下 ) , 花蕊石 15g , 汉三七 3g (分 冲 )。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 服用 7 剂后溃疡出血减轻 , 胃院疼痛好转 , 大便 颜色正常 。仍乏力 、食欲缺乏 , 舌质红 , 边有瘀斑 , 苔薄黄 , 脉弦细。证属胃络瘀阻 , 脾虚运化失职。上方去吴茱萸、花蕊石 , 加黄芪 15g 益气健脾 、乌贼骨 15g 收敛制酸 , 服 14剂 。 三诊 : 消化道再未出血 , 精神食欲均好转 , 效不更方 , 疗效稳定 , 上方加减服用半年病情痊愈。 七 、古今各家学说荟萃 《伤寒论》 ( 149 条 ) " ... ... 但满而不痛者 , 此为痞 , 柴胡 不中与之 , 宜半夏泻心汤主之" "按之不痛为虚 , 痛者为实 " 。 对本病虚实辨证和治疗原则有一定的参考价值。 《伤寒论 · 辨太阴病脉证并治第十》 : "太阴之为病 , 腹满 而吐 , 食不下 , 自利益甚 , 时腹自痛 , 若下之 , 必胸下结硬。" 提出所谓 " 太阴病 " 的临床症候 , 实为本病脾胃虚寒型的主 要典型症状及治疗禁忌 。 《伤寒论》 中描述的少阳病 , 口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、 默默不欲饮食 、心烦喜呕 、脉弦等脉证特点 , 基本上也符合 本病属肝胃不和型的症候。 《金匮要略》 中记载的腹满 、寒疝 、宿食 、水饮 、虚劳等 的辨证及拟定的诸泻心汤、建中汤、柴胡汤 、四逆散、权术丸、 苓桂术甘汤等 , 不仅开创了本病辨证论治的规范 , 亦有效指 导着临床治疗。 《千金方》 之槟榔散 , 由人参、白术、茯苓、陈皮、吴茱萸、 厚朴、麦芽、神曲 、槟榔等组成 , 主治 "脾寒 , 饮食不消 , 劳倦 , 气胀 , 满 , 忧不安 " 。 《太平惠民和剂局方》 中的参苓白术散 , 对脾胃虚寒型慢 性胃炎及单纯性腹泻适用且有效。 《兰室秘藏 · 卷二》 中记载 , 补益脾胃之气多用人参、黄芪、 炙甘草 ; 温中多用吴茱萸 、 白豆蔻 、益智仁 ; 理气多用木香、 青皮、陈皮、柴胡 、厚朴 ;和胃多用麦芽、神曲 、法半夏、陈皮; 和血多用当归 、桃仁 、红花。 《医宗必读 • 卷八》 指出胃院痛并有 " 或满 , 或胀 , 或呕吐 , 或不能食 , 或吞酸 , 或大便难 , 或泻利 , 或面浮而黄" 。这些 症候提示了慢性胃炎或消化性溃疡病可能呈现的大部分症状 , 同时也反映了李氏具有丰富的临床实践经验。 《景岳全书 · 心腹痛》 论胃痛的痛因 : " 唯食滞 、寒滞、 气滞者最多 , 其有因虫 、 因火 、 因痰 、 因血者 , 皆能作痛 , 大多暴痛者多有前三证 , 渐痛者多有后四证" ; " 因寒者常居 八九 , 因热者十惟一二 " 。 《临证指南医案》 : " 纳食主胃 , 运化主脾 , 脾宜升则健 , 胃宜降则和 。太阴湿土 , 得阳始运 , 阳明阳土 , 得阴 自安 , 以脾喜刚燥 , 胃喜柔润也。" 说明叶氏对脾胃的生理功能有所 发挥 , " 胃喜润而恶燥 " 的说法 , 更为后来学者所采纳 , 使脾 胃学说在李东垣等的益气升阳的基础上增添了滋养胃阴 、降 胃气的治法 , 致此脾胃病的治病更加全面。 《顾氏医镜 · 胃痛》 中主张对胃痛属肝脾不和者以芍药 甘草汤为基础 , 兼气滞者用四磨饮 , 兼血瘀者用失笑散 , 兼 食滞者用保和丸。 《医略六书杂痛证治》 提出清中汤治疗胃热作痛 , 脉数者 , 用黄连3g , 半夏 4 .5g , 栀子 6g , 草豆 3g , 茯苓4. 5g , 陈皮 4.5g , 甘草 1 . 5g , 生姜 6g , 及手拈散治瘀血胃痛脉涩 , 用延 胡索45g , 五灵脂 60g , 没药 60g , 草果仁 30g , 为散 , 每次 热酒调下 9g . 这些治法和用药 , 扼要 、明确 , 都颇有见地。 《杂病源流犀烛 · 卷五 · 痞满》 曰 : " 痞满 , 脾病也 , 本 由脾气虚及气郁不能运行。" 说出了本病脾气滞型的病机之症 结所在 , 很有说服力 。 现代医家对上述疾病的认识可谓百家争鸣 , 理论及治法 众多 , 以下列举一二。 中华中医药学会脾胃病分会在 《慢性浅表性胃炎中医诊 疗共识意见》 已明确指出慢性胃炎中医证型分为脾胃气虚证、 肝胃不和证 、脾胃虚寒证、 胃阴不足证 、脾胃湿热证。 李兴华等选取 110 例慢性浅表性胃炎脾胃湿热证患者 , 随机分为观察组和对照组各 55 例 , 观察组采用连朴饮合半夏 泻心汤加减 (

姜厚朴 , 姜黄连 , 石菖蒲 , 姜半夏 , 炒山栀子 , 芦根 , 黄芩 , 干姜 , 大枣 , 甘草 , 陈皮 , 藿香 , 茵陈蒿 , 姜黄 , 延胡索 ) 治疗 , 对照组予施维舒胶囊口服 , 治疗后治疗组内 镜下胃黏膜改善达 96 .4% , 明显优于对照组 ( 81 . 8% ) , 且其 血清超氧化物歧化酶 ( SOD ) 水平显著上升 ( 均P < 0. 01 )。 陈萍等收治 98例胃阴虚证慢性浅表性胃炎患者 , 采用益 胃汤加减 ( 北沙参 , 麦冬 , 玉竹 , 生地黄 , 白芍 , 乌梅 , 白术 , 陈皮 , 甘草 ) 治疗 6 周后 , 其总有效率为 93 .75% , 取得了满 意的临床疗效。 赵仔君予自拟胃安方 (制厚朴 , 黄连 , 黄芩 , 丹参 , 石菖蒲 , 砂仁 , 制半夏 , 麦芽 , 焦山栀子 , 芦根 ) 治疗 50例慢性浅表 性胃炎患者 , 对照组 53 例患者先予阿莫西林胶囊 、克拉霉素 分散片 、奥美拉唑肠溶片 口服治疗 1 周后 , 再单独使用奥美 拉唑肠溶片 , 连续治疗 2个月 。结果治疗组总有效率( 94. 3% ) , 明显高于对照组 ( 82.0% ) , 认为中药治疗机制可能与清除自 由基抗氧化作用相关。 杨丽荣结合多年临床经验自拟疏肝和胃汤( 焦麦芽 , 白芍 , 茯苓 , 白术 , 延胡索 , 蒲公英 , 柴胡 , 党参 , 瓦楞子 , 当归 , 佛手 , 权壳 , 半夏 , 黄连 , 生甘草 , 三七粉 ) 联合西药雷贝 拉唑钠肠溶片治疗 68 例慢性非萎缩性胃炎患者 , 治疗 2周后 , 其总有效率 ( 97 .7% ) , 明显高于 58 例单纯 口服西药治疗组 ( 63 . 8% )。 屈玉疆等运用中医特色腹部推拿法治疗 30 例慢性浅表性 胃炎患者 , 以腹部按法 、揉法 、运法健脾和胃 , 指推肝经、 横擦两胁等手法疏肝解郁 , 通过摩腹 、抖法 、横擦八膠穴温 阳养胃 , 总有效率达 90.0% , 认为该治疗方法安全可靠 、疗 效确切 , 且简易便于操作 , 值得临床推广。 杜科涛等用针刺配合灸法 (操作方法 : 穴取气海 、关元、 双侧足三里 、双侧三阴交 、双侧天枢 , 行小幅度捻转补法不 提插 , 留针 30min , 然后温灸中院穴 30min ) 治疗 56 例慢性 浅表性胃炎脾胃虚寒型患者 , 对照组 56 例单纯口服雷尼替丁 患者。结果治疗组总有效率达 100% , 明显优于对照组( 82 . 1% )。 、解剖生理及病理 肝脏是人体中最大的腺体 , 也是最大的实质性脏器 , 肝 脏主要位于右季肋部和上腹部 。 中国人的肝长径 、 阔径为 25cm x l5cm 。肝脏有丰富的血液供应 , 呈棕红色 , 质软而脆。 肝右端圆钝厚重 , 左端窄薄呈楔形 , 有上下两面 , 前后左右 四缘 。肝脏表面被灰白色的肝包膜包裹着 。肝脏的血液供应 来 自 门静脉 、肝动脉 。 门静脉的终支在肝内扩大为静脉窦 , 它是肝小叶内血液流通的管道 。肝动脉是来自心脏的动脉血, 主要供给氧气 , 门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。 病毒性肝炎是一 种常见病、多发病 , 严重危害着人民群 众的身心健康 。到 目前为止 , 已发现有 6 种病毒能导致肝炎 , 分别形成了六种肝炎 , 即甲型、乙型、丙型、丁型 、戊型、庚型。 病理上 , 急性肝炎以炎症 、变性 、坏死为主 , 纤维化不明显 ; 慢性肝炎除炎症坏死外 , 有不同程度纤维化 , 甚至发展为肝 硬化。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 病毒性肝炎是种多病原体的高发疾病 , 经粪口传播的甲 型肝炎 、戊型肝炎等已少见 , 偶有局部散发 。 目前对人民健 康影响较大的是乙型肝炎 , 其次是丙型肝炎 。故重点提出以 上两种肝炎的诊断标准 : 1 . 乙型肝炎 ( HBV ) 的分型与诊断 ( 1 ) 慢性乙型肝炎 分为 HBeAg 阳性慢性乙型肝炎和 HBeAg 阴性慢性乙型肝 炎 , 前者血清HBSAg、HBV-DNA和HBeAg 阳性 , 抗 -HBe 阴性; 后者血清HBSAg和HBV-DNA阳性 , HBeAg持续阴性 , 抗 -HBe 阳性或阴性 。二者血清谷丙转氨酶 ( ALT ) 持续或反复升高 , 或肝组织学检查有肝炎病变 。 ( 2 ) 乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 , 根据病情 又可分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化 。前者可有轻度 乏力 、食欲减退或腹胀 , 谷丙转氨酶 ( ALT) 和谷草转氨酶 ( AST) 可异常 , 但尚无明显肝功能失代偿表现 。后者常发生 食管胃底静脉曲张破裂出血 、肝性脑病 、腹水等严重并发症。 多有明显的肝功能失代偿 , 如人血白蛋白< 35g/L , 胆红素> 35 molL,ALT 和 AST不同程度升高 , 凝血酶原活动度 (PTA ) < 60% 。 ( 3 ) 携带者 分为慢性 HBV携带者和非活动性 HBSAg 携带者 。 后者 的血清中测不到 HBeAg 和 HBV-DNA ( PCR法 )。 ( 4 ) 隐匿性慢性乙型肝炎 血清 HBSAg 阴性 , 但血清和 ( 或 ) 肝组织中 HBV-DNA 阳性 , 并有慢性乙型肝炎的临床表现。 2 . 丙型肝炎 ( HCV ) 的诊断 既往有输血史 、应用血液制品史或明确的 HCV 暴露史、 静脉吸毒 、文身史等 。临床表现有全身乏力 、食欲减退 、恶 心和右季肋部疼痛 , 少数伴低热 , 轻度肝肿大 , 部分患者可 出现脾肿大 , 个别患者可出现黄疸 。但多数患者无明显症状 , 表现为隐匿性感染 , 大都在健康体检时因 ALT升高而被发现。 可分为急性和慢性两型 。 ( 1 ) 急性丙型肝炎 ①流行病学史 : 有输血史 、应用血液制品史或明确的 HCV暴露史 。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为 2 ~ 16 周 ( 平 均 7 周 ) , 散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。 ②临床表现 : 全身乏力 、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛 , 少数伴低热 , 轻度肝肿大 , 部分患者可出现脾肿大 , 少数患 者可出现黄疸 。部分患者无明显症状 , 表现为隐匿性感染。 ③实验室检查 : ALT 多呈轻度和中度升高 , 抗 HCV 阳性 , HCV-RNA ≥ 1 x 103copies/ml 。 HCV-RNA 常在 ALT恢复正常 前转阴 , 但也有 ALT恢复正常而HCV-RNA持续阳性者。 有上述 3 项或② + ③者可诊断为急性丙型肝炎。 ( 2 ) 慢性丙型肝炎 ①诊断依据 : HCV 感染超过 6 个月 , 或发病 日期不明 、 无肝炎史 , 但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎 , 或根据症状、 体征 、实验室及影像学检查结果综合分析 , 亦可诊断。 ②病变程度判定 : 病变程度判断可参考中华医学会传染 病与寄生虫病学分会 、肝病学分会联合修订的 《病毒性肝炎 防治方案》 中关于肝脏炎症和纤维化分级 、分期的诊断标准。 HCV 单独感染极少引起重型肝炎 , HCV重叠 HIV 、HBV 等病 毒感染 、过量饮酒或应用肝毒性药物时 , 可发展为重型肝炎。 HCV 感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型 肝炎基本相同 , 可表现为急性 、亚急性和慢性经过。 ③慢性丙型肝炎肝外表现 : 肝外临床表现或综合征可能 是机体异常免疫反应所致 , 包括类风湿性关节炎 、干燥性结 膜角膜炎 、扁平苔藓 、肾小球肾炎 、混合型冷球蛋白血症 、B 细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉病等。 ④实验室检查 : ALT多呈轻度和中度升高的同时 , 抗 -HCV 阳性 , HCV-RNA ≥ 1 x 103copies/ml 。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 慢性乙型肝炎的治疗 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是 : 最大限度地长期抑制 或消除 HBV , 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 , 延缓和阻止 疾病进展 , 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞肝癌( HCC ) 及其并发症的发生 , 从而改善生活质量和延长存活时间 。慢 性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒 、免疫调节 、抗炎保肝 、抗 纤维化和对症治疗 , 其中抗病毒治疗是关键 , 只要有适应证 , 且条件允许 , 就应进行规范的抗病毒治疗。 ( 1 ) 抗病毒治疗的适应证 ①HBV-DNA ≥ 105copiesml( HBeAg 阴性者为≥ 4copiesl ml )。 ②ALT ≥ 2ULN ; 如用干扰素治疗 , ALT ≤ 10ULN , 血 总胆红素水平应< 2ULN . ③如 ALT < 2ULN , 但肝组织学显示 knodellHAI ≥ 4 , 或≥ G2 炎症坏死。 具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗 ; 对达不到 上述治疗标准者 , 应监测病情变化 , 如持续 HBV-DNA 阳性 , 且ALT异常 , 也应考虑抗病毒治疗。 ( 2 ) 抗病毒药物 ①干扰素 ( IFN )。 普通干扰素治疗持久应答率仅为 10% 47% 。 目前多用聚乙二醇干扰素 ( PEG-IFN) 治疗。 ②核苷 ( 酸 ) 类似物 。 目前在我国已用于治疗乙肝的核 苷 ( 酸 ) 类似物有拉米夫定 、阿德福韦酯 、恩替卡韦 、替比 夫定等 。这些药物的优点是有显著的抑制 HBV 的作用 , 但需 长期服药 , 对肝硬化或肝功能失代偿患者 , 更不可轻易停药。