第4部分

长期服用后会产生耐药病毒株 , 停药后有的会出现复发 , 这 是核苷 ( 酸) 类似物的缺点 。 ③免疫调节剂 。免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重 要手段之一 , 但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。 胸腺肽 a 1 可增强非特异性免疫功能 , 不良反应小 , 使用安全 , 对于有抗病毒适应证 , 但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷 ( 酸) 类似物治疗的患者 , 有条件可用胸腺肽 a 11 . 6mg , 每周 2 次 , 皮下注射 , 疗程 6 个月 。 ④抗炎保肝 。肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病 进展的主要病理学基础 , 因而如能有效抑制肝组织炎症 , 有 可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展 。甘草酸制剂 、 水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确 , 有不同程度的抗炎、 抗氧化 、保护肝细胞膜及细胞器的作用 , 临床应用可改善肝 脏生化指标 。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶 特别是 ALT水平 。抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分 , 并 不能取代抗病毒治疗。 S抗纤维化 。有研究表明 , 经干扰素 ( IFN ) 类似物抗 病毒治疗后 , 肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻 , 因此 , 抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础 。 2 . 丙型肝炎的治疗 ( 1 ) 丙型肝炎抗病毒治疗的 目 的是清除或持续抑制体内 的 HCV , 以改善或减轻肝损害 、阻止进展为肝硬化 、肝衰竭 或 HCC , 并提高患者的生活质量。 ( 2 ) 抗病毒治疗的有效药物干扰素 u ( IFN- u ) 是 抗 HCV 的有效药物 , 包括普通 IFN 、 复合 IFN 和聚乙二 醇 ( PEG ) 化干扰素 a ( PEG-IFN U )。 PEG-IFN 与利 巴 韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案 , 其次是普通 IFN 或复合 IFN 与利巴韦林联合疗法 , 均优于单用 IFN 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为病毒性肝炎 , 无论乙型或丙型 , 均属中 医学之 " 胁痛 " " 积聚 " " 胃痛 " " 黄疸 " " 瘟疫 " 范畴 , 故 在中医辨证治疗方面可 一并论述。《诸病源候论》 曰 : " 人感 乖戾之气而生病 , 则病气转相染易 , 乃至灭门 。" 杂气属湿热 瘟疫毒邪 , 具有致病来势凶猛 、传染性强等特点 。湿热疫毒 侵犯人体 , 致肝失疏泄 , 脾气不升 , 胃气不降 , 则湿热邪气 无路可退 , 瘀滞胆管而发黄 , 湿热焦灼 , 身目俱黄 , 乏力纳减 , 呕恶胁痛 , 舌苔黄腻 , 脉弦滑 , 此时黄疸发作 , 病情进展迅速 , 正邪相争 , 邪盛则正衰 , 正盛则邪退 , 若治疗不当或延误失 治 , 热毒炽盛 , 邪入营血 , 内陷心包 , 神昏语 , 热深厥亦 深 , 陷入肝性昏迷 , 形成肝肾综合征 、肝性脑病和弥漫性血 管内凝血等 , 病情进一步加重 , 病入膏育 , 实属难治 。由此 , 本病之病机为外感湿热疫毒侵犯肝胆 , 肝失疏泄 , 肝木克土 , 横逆犯胃 , 脾胃虚弱 , 湿热蕴结 , 肝肾亏虚 , 阴虚火旺 , 毒 热伤及营血而成 。其病位在肝 , 与肝 、胆 、脾 、肾密切相关。 在治疗方面遵循裴正学教授提出的 " 西医诊断、中医辨证、 中药为主 、西药为辅" 的中西医结合 " 十六字方针 " , 在西医 急黄肝 、慢迁肝 、慢活肝等的分型下设定方 , 抓住肝病之本 , 注重疏肝解郁 , 并贯穿于整个慢性肝炎治疗始终 , 具体用药 则采用疏肝健脾治其本 , 清热解毒以降酶 , 持之以恒降表抗 的原则 。有时亦可多法联用 , 即在一张方剂中采用清热解毒、 活血化瘀、补益脾肾 、疏肝健脾等诸多方法 。从现代西医学 角度来看 , 这些原则蕴含着抑制病毒 、调节免疫 、改善肝功 能和抗肝纤维化等关键环节 。如清热解毒具有抗病毒复制 、 消除炎症、改善肝功能的作用;活血化瘀药物具有抗肝纤维化、 改善肝脏血液供应 、降浊 、退黄等作用 ; 补益脾肾具有调节 免疫系统功能 , 纠正免疫缺陷的作用 ; 疏肝健脾能恢复机体 免疫系统的平衡 。选方上多用茵陈蒿汤、小柴胡汤、强肝汤等。 同时 , 因慢性乙型肝炎患病率高 , 传染性强 , 治疗困难 , 裴 正学教授注重中西医结合 , 各取所长 , 在中药治疗的基础上 , 结合西药抗病毒药治疗 , 因西医治疗可最大限度地抑制或消 除 HBV , 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 , 延缓和阻止疾病 进展 , 减少和防止肝脏失代偿 、肝硬化 、HCC 及其并发症的 发生 , 从而改善生活质量和延长生存期 。 此外 , 裴正学教授认为肝炎之中药治疗需辨证施治 , 对 症下药 , 宏观与微观相结合 。他认为总蛋白及白蛋白减少是 人体精微缺乏 , 为不足之证 , 为虚证 ; 转氨酶升高乃有余 , 为实证 , 前者之治疗当补其不足 , 后者之治疗则宜损其有余。 表面抗原阳性常伴有核心抗体及 e 抗体等免疫应答反应 , 裴 正学教授辨证为虚实相兼之证 , 主张以和解为大法 , 补泻兼 施为宜 , 通常以小柴胡汤合强肝汤加减 , 每能稳中取效。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 气阴不足证 证见 : 初感肝炎病毒 , 肝功能尚正常 , 无显著的临床症状 , 个别患者仅见轻度乏力 、 口干 , 舌质偏红 , 通常属现代医学 之 "健康带菌者 " , 预后较好 , 一部分患者可向其他类型转化。 中医辨证 : 疫毒侵袭 , 湿热蕴结。 治则 : 清热解毒 , 化湿祛邪。 方药 : 升山汤加味 : 升麻3g , 山药 10g , 红花 6g , 白芍 10g , 虎杖 10g , 乌梅 6 枚 , 白术 10g , 蝉蜕 6g , 菊花 10g , 枸 杞子 10g , 女贞子 10g , 菟丝子 10g , 甘草 6g , 瓜萎 10g , 葛 根 20g 。 2 . 邪客少阳证 证见 : 患者口苦口干 , 肝区或两胁疼痛 , 胃院胀满 , 食 欲缺乏 , 疲乏无力 , 舌质红 , 苔薄黄 , 或薄白 , 脉细数。 中医辨证 : 邪客少阳 , 湿热困脾 。 治则 : 和解少阳 , 清利湿热。 方药 : 强肝汤加减 : 柴胡 10g , 黄芩 10g , 半夏 6g , 党参 15g , 甘草 6g , 生姜 6g , 大枣4枚 , 丹参20g , 木香 6g , 草豆 6g , 大黄 3g , 黄连 3g , 黄芪20g , 当归 10g , 白芍 10g , 秦 10g , 板蓝根 10g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g。 3 . 气滞血瘀证 证见 : 患者口苦咽干 , 急躁易热 , 寒热往来 , 肝区或胸 胁胀痛 , 舌质红 , 苔薄黄或白腻 , 脉弦数 。此型患者较重 , 属西医之慢活肝或肝硬化早期 。 中医辨证 : 肝郁脾虚 , 血脉瘀滞。 治则 : 疏肝健脾 , 活血化瘀。 方药 : 柴胡疏肝散加减 : 柴胡 10g , 权实 10g ( 打碎 ) , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 黄芪20g , 当归 10g , 秦扰 10g , 板蓝根 10g , 泽 泻 10g , 黄精 20g , 郁金 10g , 延胡索 10g (醋 ) , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g。 4 . 阳虚水泛证 证见 : 患者腹胀 , 畏寒喜暖 , 四肢不温 , 精神疲惫 , 面 色不华或晦黄 , 少腹腰膝冷痛 , 食少院痞 , 腹胀便, 或晨泻 , 完谷不化 , 甚则滑泄失禁 , 小便不利或余沥不尽或尿频失禁 , 下肢或全身浮肿甚则水, 阴囊湿冷或阳痿 , 舌质暗淡 , 有 齿痕 , 苔白或腻或滑 , 脉沉细弱或沉迟 。此型患者已经进入 肝硬化晚期 , 肝功能损坏 , 门静脉高压 , 机体失去了肝功之 代偿 , 因而全身浮肿 , 大量腹水。 中医辨证 : 脾胃不和 , 阳虚水泛。 治则 : 健脾和胃 , 温阳利水。 方药 : 香砂六君子汤 、半夏泻心汤加减 : 木香 6g , 砂仁 3g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 大枣4枚 , 丹参20g , 草豆 蔻 6g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 10g。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为肝炎乃热毒客于少阳 , 久病则肝气郁结 , 继则横逆犯胃 , 迁延不愈则化火生湿 , 最后气滞血瘀 , 气血 双虚 , 阳虚水泛 。其病机之本为肝郁脾虚 , 故在治疗上强调 疏肝健脾治其本 , 清热解毒以降酶 , 持之以恒降表抗 。他针 对不同辨证分型提出了治疗方药 , 其中急黄肝属湿热蕴结证 , 以茵陈蒿汤加味 ; 慢性迁延性肝炎的治疗重在和解少阳 , 方 用小柴胡汤加味;如肝功能损害为主则用强肝汤 ( 当归、白芍、 黄芪、丹参 、秦扰 、板蓝根 、党参 、泽泻 、甘草 、山楂 、神曲 、 麦芽 、茵陈 ) 加味 ; 低蛋白血症或白球比例倒置者加用补益 之剂 , 如黄芪 、丹参 、当归 、何首乌 、葛根 、仙鹤草 、生地、 旱莲草等。 药物加减方面 , 转氨酶增高者加用裴氏五味消毒饮 ( 金 银花 、连翘、蒲公英 、败酱草 、 白花蛇舌草 ) 等 ; 肝硬化合 并腹水者加实脾饮 、五皮饮

、五苓散;黄疸重者加茵陈 、栀子、 大黄 ; 黄疸伴大便秘结者加大黄 、黄芩 、黄连 ; 黄疸伴发热 者加栀子 、生石膏 ; 黄疸伴全身出血者加生地 、大蓟 、丹参 ; 肝痛者加延胡索 、川楝子 、制乳香 、制没药 ; 痛连肩背者加 丝瓜络 、沉香 、蒲黄 、五灵脂 ; 食少者加鸡内金 ; 腹胀者加 权实 、厚朴 、大黄 ; 发热者加重柴胡量至 20g , 高热不退者可 加生石膏 30 60g , 个别患者可增至 100g 以上 ; 夜热早凉可 加用青蒿 、鳖甲 、知母 、生地 、丹皮 ; 骨蒸潮热则可加用银 柴胡 15g等。 中药治疗肝炎内容丰富多彩 , 裴正学教授还研制出治疗 乙型肝炎之中成药制剂 , 包括乙肝扫冲剂 、乙肝康冲剂 , 服 用方便 , 临床疗效显著。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 刘某 , 男 , 38 岁 。 主诉 : 确诊乙肝 1 年余 。 患者 近一年来自觉疲乏 , 恶心厌油 , 继而身 目发黄 , 尿黄 , 地方 医院检查肝功异常 , HBSAg 阳性 , 以急性乙型肝炎住院治疗 , 经治疗症状基本消失 , 肝功基本恢复正常出院 。但 HBSAg 一 直未转阴 , 近两月又觉疲乏 , 恶心厌油 , 肝区隐痛 , 伴心烦口苦。 刻诊患者身目稍黄而不甚鲜泽 , 尿黄 , 舌苔黄腻 , 脉弦滑。查体: 肝剑下可触及 1 .5cm , 质软 , 有压痛 , 肝区叩击痛 , 脾肋下未 触及 。 实验室检查 : ALT 330U/L , AST 101U/L ; HBSAg 阳性 , HBeAg 阳性 , 抗 -HBc 阳性 , 抗 -HBe 阴性 , 抗 -HBs 阴性 。 [ 西医诊断】 慢性活动性乙型肝炎。 [ 中医辨证 邪客少阳 , 湿热困脾。 [ 治则 】和解少阳 , 清利湿热。 [ 方药 】小柴胡汤 、 强肝汤加减 : 柴胡 15g , 黄芩 10g , 半夏 10g , 党参 15g , 茵陈 15g , 丹参 20g , 秦扰 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 郁金 10g , 意仁 30g , 吴茱萸 4g , 瓜 20g , 延胡索 10g , 川楝子 10g , 甘草 6g , 生姜 3g , 大枣 4枚。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 30 剂 , 口服。 连服30 剂后 , 精神食纳转佳 , 黄疸消退 , 肝区疼痛基本 消失 , 肝已缩回 , 舌苔转薄略黄 。查 AST 88U/L , 原方去元胡 、 瓜萎 , 加鳖甲 20g , 再服30 剂 , 肝区疼痛消失 , 舌脉恢复正常 , ALT34U/L , HBeAg 转阴 , 抗 -HBe 转阳 , 余如前 。 三诊方去吴茱萸 、川楝子 , 加黄芪 30g , 仙茅 10g , 炒白 术 10g , 黄精 20g , 连服3 月 , HBSAg亦转阴 , 抗 -HBs 转阳 。 例 2 : 谢某 , 女 , 25 岁 。 主诉 : 发现乙肝5 年 , 肝区疼 痛 2 月 。 患者于 5 年前确诊乙型肝炎 , 经治好转 , 但HBSAg 持续阳性 , 多方治疗 , 一直未转阴 。近 2 月来肝区疼痛明显 , 自述两胁疼痛 , 右胁痛甚 , 伴疲乏纳呆 , 恶心厌油腻 , 午后 低热 , 手足心热 。查体 : 颜面暗黄无华 , 巩膜稍黄 , 腹平软 , 肝剑下触及 3cm , 肋下触及 1 . 5cm , 质地中等 , 有压痛 , 肝区 有叩击痛 , 脾肋下未触及 。舌略紫有瘀斑 , 苔黄 , 脉弦细数。 实验室检查 : ALT 860U/L , HBSAg 阳性 , HBeAg 阳性 , 抗 -HBc 阳性 , 抗 -HBs 阴性 , 抗 -HBe 阴性。 【 西医诊断】 慢性活动性乙型肝炎。 [ 中医辨证 气滞血瘀 , 化火伤阴 , 湿热未尽。 [ 治则 】理气活血 , 养阴清热利湿。 【 方药 】强肝汤加减 : 川牛膝 10g , 丹皮 10g , 丹参20g , 麦冬 10g , 生地 10g , 白芍 10g , 板蓝根 10g , 当归 10g , 川 芎 6g , 元胡 10g , 川楝子 10g , 郁金 15g , 生薏仁 30g , 鳖甲 20g , 半夏 10g , 茵陈 20g , 生姜 2g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 30 剂 , 口服。 连服30 剂后 , 肝区疼痛大减 , 精神食纳好转 , 热退 , 手 足心热减轻 , 黄疸消退 , 面色转润 , 肝肋下缩回 , 剑下 1 . 5cm , 质变软 , 舌质转淡 , 尚有瘀点 , 原方去半夏 、生姜 , 加吴茱 萸5g , 连服30剂 , 肝区疼痛基本消失 , 肝已缩回 , 精神食纳 转佳 。 ALT 62U/L , HBeAg 转阴 。 三诊方去元胡 、 川楝子 , 加 炒白术 12g , 25 剂 , 共粉细末 , 每日 2次 , 每次 15g , 温开水 冲服 , 每次加服大枣 1枚。连服近5个月后诸症消失 , 面色润泽 , 舌质恢复正常 , ALT 25U/L , HBSAg 亦转阴 , 抗 -HBs 、抗 -HBe 均转阴 。随访 1 年正常。 例 3 : 冯某 , 男 , 45 岁 。主诉 : 持续性黑便 15d伴腹胀 1 周 。患者 15d前出现持续性黑便 , 近 1 周两胁胀满 , 体乏无力 , 食欲不振 , 口苦咽干 , 舌质暗有瘀斑 , 舌体胖大 , 苔腻 , 脉 弦细 。查体 : 面色萎黄 , 巩膜轻度黄染 , 肝浊音正常 , 脾大 于肋下4cm 可及 。 B超示 : 肝硬化腹水 , 脾厚 50mm 。上消化 道钡餐透视示 : 食道静脉曲张 。 胃镜示 :食道静脉曲张( 重度 )。 化验检查示 : Hb 80gL, OB ( ++ ) , 肝功能正常 。 HBSAg 阳 性 , HBV-DNA 2 x 105copies/ml , 总蛋白 74g/L , 白蛋白 32g/L , 球蛋白 42g/L . [ 西医诊断】 乙型病毒性肝炎 , 肝硬化失代偿期 。 [ 中医辨证 】肝郁脾虚 , 水湿泛滥 , 气滞血瘀。 [ 治则 】疏肝健脾 , 利水渗湿 , 理气 , 活血化瘀。 [ 方药 】丹栀逍遥散合五皮饮加减 : 丹皮 6g , 山栀子 10g , 白芍 10g , 当归 10g , 柴胡 10g , 茯苓 12g , 白术 10g , 甘草 6g , 丹参 30g , 黄芪 30g , 黄精 20g , 葛根 15g , 三棱 10g , 何首乌 20g , 莪术 10g , 生牡蛎 15g , 鳖甲 10g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 30剂 , 口服。 西药配以止血及补充白蛋白治疗 。住院 40d后腹胀消失 , 伴随症状消失 。复查大便潜血阴性 。食道钡餐透视复查见静 脉曲张明显好转 。B 超复查见腹水消失 , 肝脏好转 , 脾不大 ( 厚 40mm )。 例 4 : 杨某 , 男 , 47 岁 。 主诉 : 患乙型病毒性肝炎两年 , 加重 1 月余 。患者2年前确诊乙肝 , 曾经西医抗 HBV 与免疫 治疗 , 肝功基本恢复正常 , 但 HBSAg 一直未转阴 。近 1 月来 自觉精神不振 , 肝区隐痛 , 伴口苦咽干 。查体 : 巩膜轻度黄 染 , 肝肋缘下可触及 2cm , 质软 , 有压痛 , 肝区击痛 , 脾 肋下未触及 , 腹平软 , 腹部移动性浊音 ( - ) , 下肢未见浮肿 。 舌苔黄腻 , 脉弦滑 。实验室检查示 : HBSAg ( + ) , HBeAg ( + ) , 抗 -HBc ( + ) , 抗 -HBe ( ) ; HBV-DNA 4 . 1 x 17copies/ml , 肝功示 : ALT 190U/L , AST 130U/L . 【 西医诊断】 慢性乙型活动性肝炎。 [ 中医辨证 邪客少阳 , 湿热困脾。 [ 治则 】和解少阳 , 清利湿热。 [ 方药 】 强肝汤核心加减 : 丹参 30g , 黄芪 30g , 当归 10g , 白芍 15g , 秦扰 10g , 板蓝根 15g , 柴胡 10g , 黄芩 10g , 半夏 6g , 党参 10g , 郁金 6g , 茵陈20g , 延胡索 10g , 川子 20g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 白花 蛇舌草 15g , 五味子粉3g , 甘草 6g , 大枣 4枚 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共30 剂 , 口服。 连服30 剂后 , 患者精神食欲好转 , 黄疸消退 , 肝区疼痛 基本消失 , 舌苔转薄略黄 。查肝功示 : ALT 80U/L , AST 60U/L , 原方去延胡索 、金银花 、连翘 , 加鳖甲 20g。再服 30 剂 , 肝 区疼痛消失 , 肝已缩回 , 舌脉恢复正常 , 转氨酶正常 。复诊 于前方去蒲公英、败酱草 、 白花蛇舌草 、五味子粉 , 加黄精 20g , 泽泻 10g , 山楂 10g , 连服4 月 , HBeAg ( - ) , 抗 -HBc ( - ) , HBV-DNA 1 . 1 x 103copies/ml , 随访 1 年正常 。 例 5 : 赵某 , 男 , 38 岁 。 家属代诉 : 腹胀 1 月 , 肝昏迷 1d 。急诊入院 , 患者有肝硬化病史十余年 , 曾经大出血 2 次 ,

住院治疗好转 。近一月腹胀 , 头晕头昏 , 恶心呕吐胃内容物 , 食欲差 , 乏力厌油腻 , 服用呋塞米 、安体舒通 、果味钾等利 尿保钾药 , 症状不能减轻 , 腹胀加重 , 精神愈差 , 白天昏睡 , 夜晚清醒 , 躁动不安 , 神志欠清晰 , 小便少 , 舌质红 , 舌苔薄白 , 脉细数 , 迟脉不足 。查体 : 神志欠清 , 应答不切题 , 扑翼样 震颤阳性 。腹部膨隆 , 移动性浊音 ( ++ ) , 腹壁静脉显露 , 肝 脏肋下 2cm , 脾脏肋下 3cm , 呼吸深快 。 既往检查所带化验 单及病历提示 : 乙型肝炎大三阳 , 肝硬化失代偿期 。 【 西医诊断 】病毒性乙型肝炎 , 肝炎后肝硬化失代偿期 , 肝性昏迷 , 肝脾肿大。 [ 中医辨证 】肝郁脾虚 , 肾阴亏虚 , 阴虚风动 , 热扰神明 。 [ 治则 】通腑泄热 , 醒脑开窍 。 【 方药 】桃核承气汤 、 四逆散 、 三黄泻心汤加减 : 大黄 6g , 芒硝 10g ( 冲化 ) , 权实 10g , 厚朴 10g , 桃仁 10g , 甘草 6g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 桂枝 10g , 生姜 6g , 黄芩 10g , 黄 连 6g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 丹参 20g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共3 剂 , 分次以鼻导管导入 , 每次以 50 ~ 100ml 为宜 , 神志 清醒后可以缓慢服用 。 二诊 : 服药 2剂后患者神志清醒 , 排出黑便许多 , 腹胀 减轻 , 小便增多 , 能进食少量流质饮食 , 舌质红 , 舌苔薄白 , 脉细数 。上方去芒硝加香附 6g , 川芎 6g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 方剂演变为柴胡疏肝散 、半夏泻心汤 、桃核承气汤 、丹参饮 四方合方 , 疏肝解郁 , 清热泻火 , 和胃健脾。 三诊 : 患者服药 7剂后腹胀明显减轻 , 精神好转 , 神志 清醒 , 自觉口干口渴 , 腹水减少 , 腰膝酸软 , 出汗手抖 , 梦多 。 舌质红 , 舌苔少 , 脉细数 , 证属肝肾阴虚 , 以滋阴补肾为主 , 方用乙癸同源饮加减 : 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 当 归 10g , 枸杞子 10g , 生地 12g , 川楝子 20g , 首乌 10g , 鳖甲 15g , 牡蛎 15g , 红花 6g , 黄芪 30g , 丹参 30g , 秦光 10g , 板 蓝根 10g , 白芍 10g , 三棱 10g , 莪术 10g , 海藻 10g , 昆布 10g 。水煎服 , 两日 1 剂 , 口服。 患者经常服用上方30余剂 , 病情明显好转 , 肝功能正常 , 腹水消退 , 肝脾回缩 。后以此方不断加减调理 , 配合裴正学 教授自 己研制的乙肝扫和乙肝康服用 , 病情稳定 , 回访2 年 , 病情再未复发 , 目前仍在服药中 。 例 6 : 尚某 , 男 , 58 岁 。主诉 : 腹胀伴有黄疸半月 。2年 前患有病毒性乙型亚急性重症肝炎 , 经住院治疗好转 , 出院 后在家中服用保肝药治疗近半年 , 病情稳定 , 随后患者停药。 1 年前患者出现轻度黄疸 , 肝区疼痛 , 腹胀加重 , 乏力 , 厌食 , 伴轻度恶心呕吐 , 遂来治疗 。患者目前黄疸 , 肝区疼痛 , 厌 食乏力 , 恶心呕吐 , 肝功能差 , 转氨酶增高 , 胆红素总量增高 , 白蛋白 30gL, 球蛋白 25g/L , 白球比值 1 . 2 , 球蛋白正常 , 肝 脏脾厚 43mm , 门静脉内径 14mm , 腹水少量 。舌质红 , 舌苔 厚腻 , 脉弦滑。 [ 西医诊断】 乙型慢性活动性肝炎 , 肝硬化失代偿期 。 [ 中医辨证 】肝气郁结 , 肝郁脾虚 , 湿热瘀滞 , 气滞血瘀。 【 治则 】疏肝健脾 , 行气化瘀。 [ 方药 】 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 15g , 甘草 6g , 大黄 6g ( 后下 ) , 黄连 6g , 黄芩 10g , 茵陈 20g , 栀子 12 , 三棱 10g , 莪术 10g , 姜黄 6g , 青皮 6g , 延 胡索 10g , 川子 20g , 制乳香 3g , 制没药 3g , 丹参 30g , 黄 芪 30g , 当归 10g , 秦就 10g , 板蓝根 15g , 大腹皮 15g , 葫芦 皮 15g , 车前子 10g ( 包煎 )。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 10 剂 , 口服。 二诊 : 患者未至 , 家属携处方前来再诊 , 谓服药 10 剂后 效果明显 , 全身浮肿 、黄疸尽消 , 精神转佳 , 食欲大增 , 病 情暂时得以缓解 , 效不更方 , 原方加木香 、草豆寇各 6g , 加 强健脾和胃之力 , 取药 30 剂 , 每两日 1 剂 。 三诊 : 患者在家坚持服用中药 3 月 , 黄疸消退 , 浮肿消 失 , 化验肝功能转氨酶及胆红素 、 白蛋白均已正常 , 精神倍 增 。查患者眼球结膜无黄染 , 腹部柔软 , 无压痛 , 肝脾未肿大 , 腹水体征未查到 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦细 。证属肝郁脾虚 , 原方去茵陈 、 山栀子 、大黄 , 加木香 10g , 草豆寇 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 陈皮 6g , 方剂演变为柴胡疏肝散 , 香砂六君子汤加味方 。水煎服 , 两 日 1 剂 。患者以此方坚持 服用 1 年余 , 病情好转 , 再未复发。 七 、古今各家学说荟萃 古籍有诸多关于本病的相关论述 : 《素问 · 平人气象论篇》: "溺黄赤 , 安卧者 , 曰黄疸 , ... 目黄者曰黄疸。" 《伤寒论 · 阳明篇》: "太阴者 , 身当发黄 , 若小便自利者 , 不能发黄 。至七八日大便硬者 , 为阳明病也。" 《素问 · 六元正纪大论》: " 湿热相薄 , 民病黄而为浮肿 。" 《金匮要略 · 黄疸病》: "黄家所得 , 从湿得之。" 《沈氏尊生方 · 黄疸篇》: " 天行疫病 , 以致发黄者 , 俗称 之瘟黄 , 杀人最急。" 《诸病源候论 · 急黄候》: " 脾胃有热 , 谷气郁蒸 , 因为热 毒所加 , 故卒然发黄 , 心满气喘 , 命在顷刻 , 故云急黄也。" 《证治准绳》 : " 黄疸乃脾胃气虚 , 感受湿热 , 郁于理 , 淫于皮肤 , 蕴积成黄。" 《湿热病篇》 : " 湿热病 , 中气实则病在阳明 , 中气虚则病 在太阴 。" 《类证治裁 · 黄疸》: " 阴黄系脾脏寒湿不运。" 《伤寒论 · 阳明病》: " 阳明病 , 发热汗出者 , 此为热越 , 不能发黄也 。但头汗出 , 身无汗 , 剂颈而还 , 小便不利 , 渴 引水浆者 , 此为瘀热在里 , 身必发黄 , 茵陈蒿汤主之。" 《医宗必读》: "此阴湿变黄 , 茵陈茯苓汤、茵陈四逆汤 ... ...

《张氏医通 · 杂门》: " 阳黄之作 , 湿从火化 , 阳主明 , 治 在胃 ; 阴黄之作 , 湿从寒化 , 阴主晦 , 治在脾。" 现代中医对病毒性肝炎的认识和诊治有进 一 步深入和 发挥 : 李研等 自配了抗乙肝病毒汤 , 此汤的药物组成为栀子 10g , 白术 15g , 党参 15g , 黄芪 15g , 白花蛇草 10g , 女贞子 10g , 虎杖 15g , 半支莲 10g , 苦参 10g . 共治疗 120 例慢性乙 型肝炎患者 , 并临证加减 , 结果显示能很好改善症状。 刘秀英等根据多年的中医行医经验自拟了侗药松栀丸 , 用来治疗慢性丙型肝炎 , 有健脾益气 、清热解毒 、活血化瘀 之效 。结果显示 , 有 1/3 的丙型肝炎患者转阴 , 在 1 个疗程结 束后 , 丙氨酸转氨酶 ( ALT) 复常率达到了 90% , 且有很好 地改善症状的疗效。 张波采用加味小柴胡汤来治疗乙肝病患者 , 每 日 1 剂 , 每 日 2次温服 ; 同时在期门 、三阴交 、足三里 、肝俞 、 阴陵 泉中选取 2个穴位注射苦参碱注射液400ng , 每日 1 次 , 3 个 月 为 1 个疗程 , 治疗 2个疗程 。 同时应用这两项进行治疗 , 会显著增强药物的疗效 , 改善肝脏的功能以及提高免疫力 。 张向东自制中药制剂乙肝转阴合剂 , 口服 , 每 日 150ml , 每 日 2次 , 同时在肾命 、肝俞 、足三里等穴位注射丹参注射 液2ml 。结果显示治疗组效果优于对照组 , 达到了 93 . 3% 。 乙 型肝炎 E 抗原 ( HBeAg ) 阴转率为 30% , 乙肝病毒的脱氧核 糖核酸 ( HBV-DNA ) 阴转率为 43 . 3% 。 、解剖生理及病理 肝硬化是一 种常见慢性 、进行性 、弥漫性肝病 。肝硬化 共同的病理变化是肝脏呈慢性进行性弥漫性损害 , 主要表现 ①广泛的肝细胞变性坏死 ; ②肝细胞形成不规则的再生结节 ; ③大量的纤维结缔组织增生形成纤维间隔 , 包绕再生结节 , 将残存的肝小叶重新分割成为假小叶 。这些病理变化使肝脏 内血管受到再生结节的挤压 , 血管床缩小 、闭塞或扭曲 ; 门 静脉小支 、肝静脉小支 、肝动脉小支之间失去正常关系 , 并 出现交通吻合支 , 有时并发肝内和肝外门静脉血栓 。这些肝 血循环紊乱的表现不仅成为门静脉高压的基础 , 而且加重肝 细胞的营养障碍 , 促进肝硬化病变的进一步发展 。肝脏大小 不一 , 早期肿大 , 晚期明显缩小 , 质地变硬 。外观呈棕黄色 或灰褐色 , 表面布满大小不等的结节和塌陷区 。边缘薄锐 , 包膜增厚 。切面可见圆形或类圆形大小不等的岛屿状结节 , 弥漫分布于全肝 , 周围有灰白色的结缔组织间隔呈轮状包绕。 光学显微镜下 , 有广泛的结缔组织增生 , 正常肝小叶结构破 坏或消失 , 全被假小叶取代 。假小叶内肝细胞大小不一 , 排 列极不规则 , 呈现不同程度的变性 、肿胀 、脂肪浸润 、坏死 和再生 。汇管区显著增宽 , 其中可见炎性细胞浸润和增生的 小胆管样结构 ( 假胆管 )。 其他脏器 : 脾脏由于长期的慢性瘀血而肿大 , 脾髓增殖 , 纤维组织增生 , 脾窦扩张 , 窦内网状细胞增生 。晚期脾功能 亢进 。 胃肠道由于门静脉压力增高 , 侧支循环开放 , 主要形 成食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张 , 同时胃肠道黏膜瘀血、 水肿或糜烂 。内分泌腺包括睾丸、卵巢 、 甲状腺和肾上腺皮 质等常有萎缩和退行性病变。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 病理形态学分类 ( 1 ) 小结节性 相当于以往的门脉性或 Leannac 肝硬化 , 结节大小比较 均匀 , 直径一 般在 1 ~ 5mm , 最大直径不超过 1cm o 纤维隔 比较细 , 假小叶大小较一致 , 此型在肝硬化中最为常见 。国 内以肝炎后肝硬化最常见。 ( 2 ) 大结节性 相当于以往的坏死性肝硬化 , 其结节大小不均 , 最大直 径可达 3 5cm , 结节由多个小叶构成 。纤维隔宽窄不一 , 一 般较宽 , 假小叶大小不等 , 是由急骤发展的病毒性肝炎所引起。 ( 3 ) 混合性 小结节与大结节两种形态在同一病例的肝脏中混合存在。 ( 4 ) 不完全分隔性或多小叶性 纤维隔显著 , 向肝小叶明显伸展 , 但肝小叶并不完全被 分隔 , 纤维组织包围多个肝小叶 , 形成较大的多小叶性结节 , 结节内再生现象不明显 。此型相当于胆汁性肝硬化。 2 . 门脉性肝硬化 约占肝硬化总数的 一半 。按病理形态分类属小结节性肝 硬化 , 可由 一种或多种病因引起的慢性 、进行性病变 , 全面 肝细胞变性及坏死和再生 , 纤维组织增生 , 血管改建及出现 循环障碍为主要病理改变。 ( 1 ) 临床症状 ①皮肤 : 面色黝黑灰暗伴色素沉着 , 其发生率约 20% , 蜘蛛痣好发于上身 , 下身少见 , 肝掌 , 毛细血管扩张 , 巩膜 与皮肤黄染 ; ②肝脏 : 早期增大 , 晚期缩小 , 有压痛 , 常伴 脾肿大 ; ③消化道症状 : 消瘦 、乏力 、恶心 、 呕吐 、腹胀 ; ④内分泌紊乱 : 低血糖 (但早期可呈高血糖) , 男性乳房发育、 毛发分布异常、睾丸萎缩、性欲减退 , 女性常有闭经、月经减少、 钠潴留 ; S血液系统 : 常有紫癜 、鼻、 齿龈出血 , 贫血、 白细胞减少等。 ( 2 ) 实验室检查 ①肝功能试验 : 代偿期肝功能可完全正常或轻度异常 , 失代偿期肝功能异常 , 血清胆红素含量轻度升高 , 白蛋白下降 , 球蛋白增高 , 血清碱性磷酸酶正常或稍增高 , 血清谷草转氨 酶 (AST) 和谷丙转氨酶 ( ALT ) 可升高 , 凝血酶原时间延长; ②免疫学检查 : 血清 lgG 、 lgA 、 lgM 均增高 , 以 IgG增高较 为显著 ; ③超声波检查 : 超声显像可见全肝区呈弥漫的 、细 小的光点和小光团 ; ④放射性核素 : 肝硬化的显影大小视病 因和病期不同而异 , 早期肝影增大 , 晚期缩小 ; 肝区放射性 普遍稀疏 , 不均匀或见到散在的斑点状放射性减低区 ; S食 管吞钡 X 线检查 : 可见食管下段 、 胃底静脉曲张的改变 ; 食 管镜或胃镜可见到食管和胃底静脉曲张 ; 肝组织穿刺 : 在 掌握指征的情况下采用 , 可以明确诊断 ; 腹腔镜对于肝硬 化的诊断与鉴别诊断亦有帮助 ; 腹水检查 : 腹水检查常可 早期明确诊断 , 腹水性质为漏出液。 3 . 坏死后性肝硬化 坏死后性肝硬化是肝实质广泛坏死塌陷后结缔组织增生引 起的 。因其肝表面结节粗大不规则 , 病理分类属大结节性肝 硬化。 ( 1 ) 临床症状 与门脉性肝硬化相似 。 ( 2 ) 实验室检查 检查项 目与门脉性肝硬化相同 , 所不同的是肝功能障碍 常较重 , 谷丙转氨酶明显增高 , y 谷酰转肽酶 、碱性磷酸 酶显著增高 , 白蛋白下降明显 , 大部分病人乙型肝炎表面抗 原 ( HBSAg ) 阳性 。 4 . 继发性胆汁性肝硬化 本病较少见 , 它是由肝内外胆道系统胆汁长期瘀滞或梗 阻所引起的 , 病理形态属不完全分隔性肝硬化。 5 . 原发性胆汁性肝硬化 ( 1 ) 临床症状 多见于中老年女性患者 , 长期阻塞性黄疸伴皮肤瘙痒 , 皮肤色素沉着 、腹泻 、骨质软化或骨质疏松。 ( 2 ) 实验室检查 胆红素明显增加 , 碱性磷酸酶增高 , 线粒体抗体滴度高 , 平滑肌抗体阳性 , 白蛋白减低 , 血清胆固醇增高。 ( 3 ) 胆道造影检查 采用不同方法检查 , 包括口服和静脉胆道造影 、经皮肝 穿胆道造影术 ( PTC )、经纤维十二指肠镜进行逆行胰胆管造 影术 ( ERCP) , 有助于本病的诊断并能排除肝外阻塞性黄疸。 ( 4 ) 肝组织学检查 经皮腹腔穿刺 , 腹腔镜直视下肝活检 , 必要时剖腹活检。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 药物治疗 目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物 , 临床多为对症 治疗。 2 . 腹水的治疗 ( 1 ) 限制水钠摄入 一般输液量应限制在每 日 1000ml左右 , 如有血钠过低 , 应限制在 500ml 以内 。 钠应限制在每 日 10 20mmol ( 氯化 钠 0. 6 ~ 1 .2g ) , 早期腹水约 10% 15%的患者可产生自发性 利尿。 ( 2 ) 增加水钠的排出 ①利尿剂 : 一般先选用安体舒通 20mg , 如不见效则加速 尿 , 每 日 4 60mg , 或双氢克尿塞 25 50mg , 连续用药 不宜超过4周 , 加用排钾利尿剂需注意补充氯化钾 , 以避免 发生低氯低钾性碱中毒 ; ②腹腔穿刺放液 : 由于放液有许多 缺点 , 一般不宜采用 , 只有大量腹水影响到心肺功能引起胸闷、 呼吸困难 , 或压迫肾静脉影响其血液回流和利尿 , 或并发自 发性腹膜炎须进行腹腔冲洗时 , 可采用腹腔穿刺放液 ; 注意放 液要缓慢 , 放液量不可过多 , 一次以不超过 3000ml为宜。 ( 3 ) 定期小量输入白蛋白 每周 1 ~ 2 次 。可改善机体一般状况 , 提高血浆胶体渗 透压 , 对恢复肝功能 、促进腹水消退有较大帮助。 ( 4 ) 腹水浓缩回输 对难治性腹水可采用此法 。腹水经过体外透析浓缩后回 输 , 可补充蛋白质 , 提高血浆胶体渗透压 , 改善肾血液循环。 但腹水内可存在内毒素等抗原物质。 3 . 并发症的治疗 ( 1 ) 上消化道出血