第5部分

①禁食 , 补充血容量 , 纠正休克 ; ②止血 , 垂体后叶素 20u 加 5%葡萄糖 200ml 于 20min 内缓慢静脉滴注 , 可以降低 门静脉压力 , 必要时可重复应用 , 但每日不超过 3 次为宜 , 高 血压 、冠心病患者禁用 ; 心得安 20 40mg , 每 日 3 次 , 可 以降低心率 , 减少心搏出量 , 降低门脉压力 , 有防治出血效果; 三腔二囊管压迫止血 , 一般均能获得满意效果 , 操作中须注 意置管引起的血液反流进入气管而致息 , 置管 24h 后宜放 出气囊空气 , 以防压迫过久致黏膜糜烂 , 必要时再重复充盈 气囊 ; 纤维内镜激光止血 , 喷洒止血药物或注射硬化剂至曲 张的静脉 ; ③手术治疗 , 对肝功能基本正常 、药物治疗无效 者可行手术治疗。 ( 2 ) 自发性腹膜炎 除积极加强支持治疗外 , 宜早期足量联合应用抗生素 , 主要针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌选用抗生素 。 首选第三代头孢抗生素 , 其次选氨苄青霉素合并克拉维酸 , 以及第三代喹诺酮类药物如诺氟沙星 、培氟沙星 、氧氟沙星、 环丙沙星等 , 宜选 2 3 种抗生素联合应用 , 疗程至少两周 , 也可同时腹腔内注射抗生素 。治疗无效者需要根据腹水细菌 培养的药敏试验结果调整抗生素。 ( 3 ) 功能性肾衰竭 避免使用对肾脏有毒性的药物如庆大霉素 、卡那霉素等 ; 避免降低血容量的各种因素如大量利尿 、放腹水等 。严格控 制输液量 , 量出为入 , 纠正水 、电解质和酸碱失衡 ; 输入白 蛋白 、血浆、右旋糖酐 , 进行腹水浓缩回输 , 以提高循环血量 , 改善肾血流。 ( 4 ) 肝性脑病 宜采取综合措施 , 包括消除诱因 、减少肠内毒物的生成 和吸收 、促进有毒物质的代谢清除 , 纠正氨基酸代谢失衡、 应用降氨药物等。 4 . 肝移植 ( 1 ) 适应证 各种原因引起的终末期肝硬化病人包括难治性腹腔积液 , 药物 、 内镜或外科分流无效的胃底食管静脉曲张出血 、肝肾 综合征 、肝肺综合征和肝性脑病者 , 均可成为肝移植候选人。 ( 2 ) 禁忌证 以下情况不宜作肝移植 : ①不能控制的全身感染如 HIV 阳性 ; ②肝外恶性肿瘤及晚期肝恶性肿瘤 ; ③吸毒 、酗酒、 不能依从术后免疫抑制剂者。 三 、裴正学教授思维方法 肝硬化临床表现十分复杂 , 根据其临床表现不同可归属 于中医之 胀" " 黄疸" "胁痛 " "积聚 " 等范畴 。裴正学教 授认为肝气郁结 , 横逆犯胃 , 肝胃不和 , 肝肾亏虚是本病的 主要病机 , 提出疏肝和胃 , 活血化瘀 , 清热除湿 , 滋阴补肾 , 健脾益气为本病主要治疗法则 。其常用基础方为胆胰合症方 , 在此基础上 , 使用强肝汤、逍遥散、柴胡疏肝散、香砂六君子汤、 半夏泻心汤 、颜氏家藏方 、乙葵同源饮等加减进退。 对于肝硬化引起的 一 系列并发症 , 裴正学教授认为西医 短期治疗效果显著 , 然而长期疗效尚不尽如人意 , 中医恰能 弥补这方面之不足 , 中医治法为疏肝和胃 , 是将现代医学之 保肝 、利胆 、预防纤维化等作用熔于一 炉的综合治疗 。其中 保肝之代表方剂有遥散 、柴胡疏肝散、 四逆散、四物汤 ; 和胃之代表方剂为四君子汤 、香砂六君子汤 、半夏泻心汤 、 补中益气汤 、归脾汤等。 肝硬化患者因治疗不当或过分劳累 、反复感冒 、情绪影 响等可诱发肝坏死 , 此为亚急性或慢性重症肝炎 , 其临床特 点为黄疸急剧加深 、转氨酶相对不高 , 此谓胆酶分离现象 , 肝浊音界缩小 , 可出现腹水剧增 , 严重患者常伴有肝性脑病。 此时患者病情危重 , 原则上宜住院进行西医抢救 , 但中药配 合治疗十分重要 , 中医通腑疗法往往能起到十分显著的效果 , 裴正学教授常用大柴胡汤鼻饲 , 能加速患者复苏向愈。 晚期肝硬化消化道大出血是本病棘手的问题 , 西医在治 疗消化道大出血方面有一些行之有效的方法 , 如垂体后叶素 、 奥曲肽 、三腔二囊管等应用均有明显疗效 , 加上及时输血往 往可使一部分上消化道出血缓解 。裴正学教授治疗此类消化 道出血常以三黄泻心汤 、旋覆代赭汤 、秘红丹合方加味 、黄 土汤加味。 四 、中医辨证分型及方药 ( --- ) 肝硬化分型辨证论治 1 . 肝郁脾虚证 证见 : 胁肋胀痛或审痛 , 或胁下痞块 , 院腹胀满 , 急躁易怒 , 口干口苦 , 体倦乏力 , 食欲缺乏 , 恶心 , 面色黑 , 大便薄 , 暖气不适 , 舌质淡红 , 苔白腻 , 脉弦数 。本型见于肝硬化早 期合并有慢性胆囊炎病史者。 治则 : 疏肝理气 , 健脾和胃 。 方药 : 柴胡疏肝散 、 半夏泻心汤加味 : 柴胡 10g , 权实 10g , 白芍 10g , 炙甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 陈皮 6g , 木 香 6g , 丹参 30g , 草豆蔻 6g , 半夏 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼骨 15g。 2 . 气滞血瘀证 证见 : 胸胁胀满 , 走审疼痛 , 痛处不移 , 右胁痞块 , 刺 痛拒按 , 舌紫暗有瘀斑 , 脉细涩 。查体可见肝掌 、蜘蛛痣、 腹壁青筋暴露 。此型多见于肝硬化代偿期肝功能损害 , 肝脾 肿大 , 少量腹水。 治则 : 活血化瘀 , 理气散结。 方药 : 胆胰合症方加味 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大黄 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳 香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 青皮 6g , 姜黄 6g , 肉桂3g . 3 . 湿热蕴结证 证见 : 腹大坚满 , 烦热 , 口苦 , 尿赤而短 , 大便秘结 , 或面目 一身悉黄 , 黏腻口苦 , 舌红苔黄腻 , 脉弦数 。此型多 见于肝硬化代偿期 , 肝功能损害严重 , 转氨酶高 , 胆红素高 , 腹水多 , 正气尚存 , 邪气有余 , 并发症较多者。 治则 : 清热利湿 , 解毒退黄。 方药 : 胆胰合症方加裴氏五味消毒饮 : 茵陈 20g , 栀子 10g , 金钱草 15g , 白花蛇舌草 15g , 虎杖 15g , 半枝莲 15g , 重楼 15g , 夏枯草 15g , 柴胡 10g , 权实 10g , 白芍 10g , 甘 草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大 黄 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g . 4 . 脾肾阳虚证 证见 : 腹部胀满膨隆 , 院闷纳呆 , 便或五更泄泻 , 神 疲怯寒 , 尿少肢肿 , 阳萎 , 腰膝酸软 , 舌质淡胖 , 边有齿痕 , 苔白滑 , 脉沉细 。此型多见于肝硬化失代偿中晚期 , 肝肾功 能损害 , 低蛋白血症 , 大量腹水。 治则 : 温补脾肾 , 化气行水。 方药 : 真武汤 、五苓散 、五皮饮加味 : 附子 6g ( 先煎 ) , 白芍 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 生姜 6g , 泽泻 10g , 桂枝 10g , 猪苓 10g , 大腹皮 15g , 葫芦皮 15g , 车前子 10g (包煎) , 防己 10g , 黄芪 20g , 赤小豆30g。 5 . 肝肾阴虚证 证见 : 五心烦热或低热 , 胁肋隐痛 , 双目干涩 , 口干咽燥 , 青筋暴露 , 腰膝酸软 , 舌红少苔 , 脉细数 。此型多见于肝硬 化失代偿晚期 , 肝肾功能损害 , 低蛋白血症 , 大量腹水 , 肝 肾综合征 , 肝性脑病 , 电解质紊乱 , 消化道出血者。 治则 : 滋阴补肾 , 软坚化瘀。 方药 : 乙癸同源饮加减 : 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 当归 10g , 枸杞子 10g , 川楝子 20g , 生地 12g , 何首乌 10g , 鳖甲 15g , 生牡蛎20g , 红花 6g。 ( 二 ) 肝硬化失代偿期之并发症治疗 1 . 上消化道出血 ( 1 ) 火热妄行证 证见 : 突然吐血 , 来势迅猛 , 出血量可达 1000ml 以上 , 迅速伴有血压下降 , 脉搏增快 , 出汗心慌 , 口干口渴 , 小便少 , 四肢逆冷 , 脉微欲绝 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦数。 治则 : 清胃热 , 泻火止血。 方药 : 泻心汤加减 : 大黄 10g , 黄连 3g , 黄芩 10g , 生赭 石粉20g , 肉桂3g。 ( 2 ) 脾肾阳虚证 证见 : 久病不愈 , 反复吐血 、便血 , 头晕 目眩 , 面色苍 白萎黄 , 食欲不振 , 怕冷 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉细弱 。 治则 : 健脾温肾 , 养血止血。 方药 : 黄土汤加减 : 生地 12g , 黄芩 10g , 甘草 6g , 阿胶 10g , 白术 15g , 附子 6g (先煎) , 党参 15g , 炒荆芥穗 10g . 2 . 肝性脑病 证见 : 此即肝昏迷 , 主要表现精神障碍 , 躁动 , 昏迷 , 扑击样震颤

。此病实验室检查可概括为 " 三高三低 " , " 三高 " 者血氨增高 、假性神经介质增高 、芳香族氨基酸增高 ; " 三低 " 者血钾值降低 、血糖值降低 、人血白蛋白降低 。肝性脑病抢 救应以 " 三高三低 " 纠正为纲 , 才能正确无误地达到治疗目的 。 肝性脑病中医亦有治疗作用 , 《伤寒论》 " 下利语者 , 有燥 屎也 , 宜大承气汤 " , " 太阳病不解 , 热结膀胱 , 其人如狂 , 血自下 , 下者愈 , 外证未解者 , 尚未可攻 , 当先解外 , 外证解已 , 但少腹急结者 , 乃可攻之 , 宜桃仁承气汤 " 。两条经文的共同 特点是热病并发精神症状 。"语 " " 其人如狂 " 均可作为肝 性脑病之精神症状 , 此类症候属中医阳明腑实证。 方药 : 大承气汤和桃仁承气汤加减 : 大黄 1 20g ( 后 下 ) , 芒硝 10g ( 冲化 ) , 枳实 10g , 厚朴 10g , 桃仁 10g , 甘 草 6g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 桂枝 10g , 生姜 6g , 大枣 4枚 , 黄芩 10g , 黄连 6g , 木香 10g , 草豆蔻 6g , 丹参20g。 3 . 肝肾综合征 证见 : 肝硬化发展到一定程度 , 肾功能遭到破坏甚至衰竭 , 西医对肾功能衰竭抢救 , 常用大剂量白蛋白输注和透析疗法。 方药 : 疏肝补肾法 , 使患者肝肾综合征好转 。拟方 : 当 归 10g , 白芍 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 生地 12g , 山药 10g , 山萸肉 10g , 丹皮 6g , 大黄 10g , 附子 6g (先煎 ) , 桂枝 10g , 益母草 20g , 赤芍 10g , 车前子 10g , 金银花 15g , 白花蛇舌草 15g , 三棱 10g , 莪术 10g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 水蛭 10g ( 分冲 )。 方中三棱 、莪术 、制乳香 、制没药、 水蛭活血化瘀 , 为治疗肾功能衰竭之主药 , 尤其水蛭一 味药 具有推墙倒臂之力 , 此可谓不破不立也。 4 . 电解质紊乱 证见 : 大量腹水 、低蛋白血症 、低钾血症是肝硬化电解 质紊乱的基本特点 。裴正学教授多从肝脾论治 ,《金匮要略》"见 肝之病 , 知肝传脾 , 当先实脾" 。 方药 : 逍遥散 、强肝汤来疏肝健脾 , 香砂六君子汤理气 健脾 。 拟方 : 当归 10g , 白芍 10g , 柴胡 10g , 炒白术 10g , 茯 苓 10g , 甘草 6g , 生姜 6g , 大枣 4枚 , 木香 6g , 砂仁 3g , 陈 皮 6g , 半夏 6g , 党参 15g , 丹参 30g , 黄芪 30g , 生地 12g , 郁金 10g , 秦 10g , 板蓝根 10g , 炒麦芽 15g , 炒山药 15g , 炒神曲 15g , 茵陈 15g。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为肝硬化因肝气郁结 , 横克脾土 , 脾失健 运 , 肝脾不和 , 湿热蕴结 , 病久肝肾亏虚 , 最终形成肝肾综 合征 、肝性脑病 。治疗以疏肝和胃 , 活血化瘀 , 健脾理气 , 扶正固本为原则 。其用基础方为自拟之胆胰合症方 , 本方中 柴胡 、枳实 、白芍、川芎、香附 、陈皮疏肝理气 , 陈皮、半夏、 甘草理气和胃 , 黄芩 、黄连清热燥湿 , 木香行气 , 配以黄连 厚肠胃而止泻 , 干姜 、半夏辛开降逆止呕 , 生龙骨 、生牡蛎、 乌贼骨制酸止痛 , 以调节肠胃之应激性胃酸过多 ;丹参、木香、 草寇乃小丹参饮 , 理气调中 , 消除胀满;枳实 、木香行气止痛; 蒲公英、败酱草清热解毒以消炎 。肝硬化患者多半合并胆囊炎 , 或转氨酶升高 , 认为此为邪气有余之表现 , 故用清热解毒之法。 药物加减方面 , 如胁下刺痛不移 , 拒按 , 舌有瘀斑 , 脉 弦涩者 , 属气滞血瘀 , 可酌加元胡 、川楝子 、制乳香 、制没 药活血化瘀 ; 疼痛较著者加全蝎 、蜈蚣 、僵蚕搜风通络止痛 ; 腹泻稀水样便 , 寒湿侵袭 , 中阳不振 , 加茯苓 、 白术 、泽泻、 桂枝 、干姜 、砂仁温阳散寒 , 健脾止泻 ; 黄疸 , 口干口苦 , 小 便短赤 , 大便干结 , 舌质红 , 苔黄腻者 , 属湿热熏蒸 , 三焦 气机阻滞 , 加茵陈 、山栀子 、大黄 、虎杖 、金钱草 、半枝莲 清利湿热退黄;小便不利者加大腹皮、葫芦皮 、车前子 、陈皮、 桑白皮利水消肿 ; 肝掌 、蜘蛛痣 、腹壁静脉曲张 , 舌质黯红 , 舌边有瘀斑 , 脉弦涩属瘀血阻络 , 可酌加膈下逐瘀汤活血逐 瘀 , 消症破结 ; 肝脾肿大可加三棱 、莪术 、夏枯草 、生龙骨、 汉三七 、水蛭 、鳖甲 、生牡蛎以软坚散结 ; 肝区疼痛加延胡 索 、川楝子 、制乳香 、郁金 、姜黄 、 肉桂 、莪术行气止痛 ; 转氨酶升高 , 邪气有余 , 湿热迷恋 , 加降酶合剂 ( 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 汉三七粉 3g , 五味子粉 5 ~ 10g ) ; 白蛋白 球蛋白比例倒置 , 为正气不足 , 加黄芪、丹参、鹿角胶、龟板胶、 紫河车益气补血 , 扶正固本 , 其中黄芪 、丹参量可用至 30g ; 合并上消化道出血者 , 病情危重 , 应在积极抢救的同时选用 生大黄粉 6g , 三七粉 3g 冲服 , 也可用三腔管压迫止血 , 胃气 囊充气固定后将五倍子粉 、 白技各 10g 调成糊状服下 , 再把 食道气囊充气压迫止血。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 谢某 , 男 , 52 岁 。主诉 : 肝区隐痛半年 。患者确 诊乙肝大三阳十余年 , 近半年出现院腹胀满 , 肝区隐痛 , 食 少 , 食欲缺乏 , 乏力呕恶 , 面色黎黑 , 巩膜轻度黄染 , 小便黄 , 大便干 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦滑数 。ALT 125U/L , AST78U/L , A/G1 . 25 , B超 : 脾厚45mm , 门静脉宽度 14mm o [ 西医诊断】 乙型慢活肝大三阳 , 肝硬化失代偿期。 [ 中医辨证 】肝郁气滞 , 湿阻脾胃 。 [ 治则 】疏肝和胃 , 清热利湿。 [ 方药 】 胆胰合症方加味 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 香附 6g , 丹参 30g , 黄芪 30g , 木香 10g , 草 豆寇 6g , 大黄 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 茵陈20g , 栀子 10g . 水煎服 , 两日 1 剂 , 共 14剂 , 口服。 二诊 : 1 个月后复查肝功能转氨酶正常 , 精神食纳好转 , 腹胀减轻 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑 。证属肝郁脾虚 , 方用 强肝汤 、香砂六君子汤加减 : 当归 10g , 白芍 10g , 生地 10g , 黄精 20g , 黄芪 30g , 郁金 10g , 党参 10g , 泽泻 10g , 甘草 6g , 山楂 10g , 丹参 30g , 秦扰 10g , 神曲 10g , 板蓝根 10g , 木香 10g , 砂仁 6g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 白术 10g , 茯苓 10g , 柴胡 10g , 权实 10g 。水煎服 , 两日 1 剂 , 共30剂 , 口服。 三诊 : 已服药 2 月 , 患者病情明显好转 , 腹胀减轻 , 食 欲增加 , 体重增加 , 面色渐红润 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦 缓 。复查肝功能正常 , 转氨酶不高 , 胆红素正常 , 脾脏厚度 40mm , 门静脉 12mm 。症属肝郁脾虚 , 瘀血阻络 。 以强肝汤 、 小柴胡汤 、 香砂六君子汤加三棱 10g , 莪术 10g , 鳖甲 15g , 海藻 10g , 两日 1 剂 , 上方连续服用一年余 , 患者多数症状消 失 , 复查各项指标正常 , 能参加日常工作 。 例 2 : 张某 , 男 , 52岁 。 主诉 : 腹胀乏力 40d余。 40d前 因吐血 , 在某医院住院治疗好转 。近一周又出现腹胀 、乏力 , 口苦烦躁 , 大便干结 , 面色黑 , 皮肤油腻 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦涩 。查体 : 肝肋下三指 , 脾脏肋缘下 5cm , 质硬 , 腹水 征阳性 , 腹壁静脉显露 , 下肢浮肿 , 巩膜轻度黄染 , 肝功转 氨酶正常 , 总蛋白 66g/L , A 36g/L , G 30g/L , A/G= 1 . 2 , 乙肝 三系统为大三阳 , 大便潜血试验 ( 阳性 ) , 脾厚45mm , 门静 脉口径 16mm 。上消化道造影示 : 食道静脉曲张。 【 西医诊断 乙型慢迁肝大三阳 , 肝硬化失代偿。 [ 中医辨证 】肝胆湿热蕴结 , 气滞血瘀。 [ 治则 】清利湿热 , 行气化瘀。 [ 方药 】胆胰合症方加茵陈五苓散加减 : 柴胡 10g , 枳 实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 30g , 木香 10g , 草豆蔻 6g , 大黄

10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 延胡索 10g , 川子 20g , 制乳香 12g , 制没药 12g , 蒲 公英 15g , 败酱草 15g , 茵陈 20g , 栀子 10g , 炒白术 10g , 茯 苓 10g , 泽泻 10g , 桂枝 10g , 猪苓 10g , 大腹皮 10g , 葫芦皮 10g , 车前子 10g (包煎)。 水煎服 , 两日 1 剂 , 共 14剂 , 口服。 西药给予保肝降酶退黄 , 利尿消肿 , 补充白蛋白治疗。 忌食肉 、鸡蛋 、牛奶等高蛋白饮食。 二诊 : 上方服用 14剂 , 水肿减轻 , 腹胀好转 , 黄疸消失 , 精神食纳好转 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦滑 。 白蛋白仍低 , 低 蛋白血症需进一 步治疗 , 症属肝郁脾虚 , 湿热留恋 。后以胆 胰合症方加强肝汤加味 : 柴胡 10g , 权实 10g , 白芍 10g , 甘 草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 30g , 木香 10g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 12g , 制没药 12g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 当 归 10g , 黄芪 30g , 秦扰 10g , 板蓝根 10g , 炒麦芽 10g , 炒神 曲 10g , 郁金 10g , 白豆 30g , 意政仁 30g , 黄芪 30g 。水煎服 , 两日 1 剂 , 共 30剂 , 口服。 三诊 : 治疗两月后 , 病情好转 , 白蛋白仍低 , 腹胀减轻 , 食欲尚可 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦缓 。症属肝郁脾虚 , 正气 不足 。 以强肝汤 、香砂六君子汤加减 : 当归 10g , 白芍 10g , 生地 10g , 黄精 20g , 黄芪 30g , 郁金 10g , 党参 10g , 泽泻 10g , 甘草 6g , 山楂 10g , 丹参 30g , 秦扰 10g , 神曲 10g , 板 蓝根 10g , 木香 10g , 砂仁 6g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 白术 10g , 茯苓 10g , 柴胡 10g , 权实 10g 郁金 10g , 香附 10g 。 水煎服 , 两日 1 剂 , 共 30剂 , 口服。 上方连续加减服用 1 年以上 , 病情逐渐平稳 , 精神食欲 均明显好转 , 化验肝功能正常 , B 超示肝脾不大 , 无腹水发生 。 将三诊方制剂为丸药 , 长期服用以巩固疗效。 例 3 : 王某 , 男 , 46 岁 。 主诉 : 反复伴鼻 2 月余 。 乙 肝肝硬化病史20余年 , 近2月 口腔牙龈反复出血不止 , 伴鼻 , 口干烦热 , 胁肋胀痛 , 腰膝酸软 , 舌红少苔 , 脉细数 。查肝 功转氨酶正常 , 总蛋白 64g/L , 白蛋白 34g/L , 球蛋白 30g/L , PLT78 x 109/L , B 超脾厚42mm , 门静脉口径 14mm . [ 西医诊断】 乙型慢迁肝小三阳 , 肝硬化失代偿期。 [ 中医辨证 】肝肾亏虚 , 湿热留恋。 [ 治则 】清热凉血 , 滋阴补肾。 [ 方药 龙汤加强肝汤核心 : 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 石斛 10g , 白茅根 30g , 怀牛膝 30g , 丹皮炭 15g , 陈棕炭 15g , 薄荷炭 15g , 大蓟炭 15g , 当归 10g , 白芍 10g , 黄芪 30g , 丹参 30g , 秦扰 10g , 板蓝根 10g. 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共20 剂 , 口服。 上方服用 20 余剂 , 牙龈出血 、鼻好转 , 口干减轻 , 胁 肋胀痛 , 乏力 , 证属肝肾阴虚 , 投以乙癸同源饮加味 : 北沙 参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 石斛 10g , 枸杞子 10g , 生地 12g , 当归 10g , 川楝子 20g , 何首乌 10g , 鳖甲 15g , 牡蛎 20g , 红花 6g , 黄芪 30g , 丹参 30g . 守方服用 2 月病情好转 。 例 4 : 刘某 , 女 , 56 岁 。主诉 : 腹胀 、食欲缺乏 、 消瘦、 乏力半年 。患者近半年来腹胀 , 食欲缺乏 , 消瘦 , 乏力 , 寐 差 , 精神倦怠 , 面色黝黑 , 小便少 , 舌质红 , 苔薄白 , 舌体 胖大 , 脉弦 。B 超示 : 肝脏明显缩小 , 脾厚 55mm , 腹水少量 ; 上消化道钡餐透示 : 食道静脉曲张 ; 实验室检查示 : 血小板 48 x 109/L , 白 : 球蛋白比例为 1 .4 : 1 , ALT78U/L , AST55U/L , 乙肝三系统示小三阳 。 【 西医诊断 】乙型病毒性肝炎 , 肝硬化失代偿期 , 脾功能 亢进 , 腹水。 [ 中医辨证 】肝郁脾虚 , 气血亏虚。 [ 治则 】疏肝健脾 、益气活血。 [ 方药 】丹栀道遥散 、 强肝汤加减 : 丹皮 10g , 山栀子 10g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 当归 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 黄芪 30g , 黄精 20g , 丹参30g , 郁金 10g , 三棱 6g , 莪术 6g , 土鳖虫 6g , 泽泻 10g , 白花蛇舌草 15g , 半支莲 15g , 生地 10g , 炒枣仁 15g , 水蛭 6g ( 冲服)。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 30剂 , 口服。 二诊 : 患者服上药 40 余剂后腹胀明显减轻 , 纳食增加 。 但外感后引起面神经麻痹 、多汗 、头身疼痛 , 四肢酸困 , 舌 质红 , 苔薄白 , 脉浮紧 。证属肝郁脾虚 , 外感风寒 , 少阳郁 阻 。遂改用和解少阳之法 , 方为 : 柴胡 10g , 黄芩 10g , 半夏 10g , 党参 10g , 甘草 6g , 生姜4g , 大枣4枚 、 黄芪 30g , 丹 参 30g , 白附子 10g , 僵蚕 10g , 全蝎 10g , 当归 12g , 赤芍 10g , 板蓝根 15g , 马齿苋 15g , 白花蛇舌草 15g , 半支莲 15g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 10 剂 , 口服 , 服用 10 余天后外感症 状完全解除 , 口眼歪斜基本纠正。 三诊 : 腹胀减轻 , 精神及食纳好转 , 腹水减少 , 转氨酶正常 , 舌脉同前 , 以扶正固本治疗 , 上方去白花蛇舌草 、半枝莲、 马齿、 白附子 , 加用香砂六君子汤 , 方药 : 丹皮 10g , 栀 子 10g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 当归 10g , 白术 10g , 茯苓 12g , 黄芪 30g , 黄精 20g , 丹参30g , 郁金 10g , 三棱 6g , 莪术 6g , 土鳖虫 6g , 泽泻 10g , 党参 15g , 甘草 6g , 木香 6g , 草豆 6g , 生地 10g , 炒枣仁 15g , 水蛭 6g ( 冲服)。 水煎服 , 两日 1 剂 , 共 15 剂 , 服用 30d。 此后患者又以三诊处方加减巩固治疗 30余天 , 诸症消失 , 复查 B超示 : 肝大小正常 , 脾厚49mm ; 化验检查示 : 血小板 124 x 109/L , 白 : 球蛋白比例为 2.4 : 1 , 丙球蛋白为 19 . 8% , 均恢复正常 。继续服用巩固疗效。 例 5 : 张某 , 男 , 46 岁 。 主诉 : 呕血 2 次 。 患者有 4 年 的肝硬化病史和 2 年的上消化道反复出血史 。此次因再次大 量呕血2 次住院治疗 , 西医输血 、止血治疗后呕血停止 , 但 有黑便 , 故用中药治疗 。一诊患者面色萎黄 , 少气懒言 , 黑 便每日三四行 , 伴上腹部疼痛 、呃逆 、反酸 , 舌淡 , 苔薄黄 , 脉细数。 [ 西医诊断】 肝硬化失代偿期 , 上消化道出血。 [ 中医辨证 】肝火犯胃 , 脾不统血。 【 治则 】清胃泻火 , 兼止血。 【 方药 】用旋覆代赭汤合三黄泻心汤加味 : 旋覆花 15g , 代赭石 15g , 半夏 6g , 生姜 6g , 党参 10g , 黄连 3g , 黄芩 10g , 干姜 6g , 甘草 6g , 大枣4枚 , 肉桂 3g , 花蕊石 15g, 血i 余炭 15g , 汉三七 3g , 生大黄 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 口服。 二诊 : 服上方 2剂后 , 呃逆停止 , 再未呕血 , 黑便次数 较前减少 , 但仍上腹部疼痛不适 、反酸 , 查舌脉同前 , 调整 处方为 : 灶心黄土 100g (煎汤代水) , 白术 10g , 附子 6g (先煎) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 阿胶 10g ( 样化) , 生地 12g , 大黄 15g (后 下 ) , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼骨 15g , 瓦楞子 15g , 白 芍 15g , 甘草 6g , 肉桂 3g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 口服。 三诊 : 服上方3 剂后 , 大便颜色转黄 , 上腹痛及反酸症 状基本消失 , 然后用香砂六君子汤加味进一步调理 , 患者诸 症消失 。 例 6 : 常某 , 男 , 45 岁 。主诉 : 嗜睡 2d 。肝硬化病史 3 年 , 经常便秘

。本次因出现嗜睡 2d 就诊 。一诊 , 患者昏睡不醒 , 呼之不应 , 烦躁不语 , 牙关紧闭 , 身目俱黄 , 面赤身热 , 舌质红 , 苔薄黄 , 双脉弦大有力 。 [ 西医诊断】 肝硬化失代偿期 , 肝性脑病。 [ 中医辨证 】热结肠胃 。 [ 治则 】通腹泻热。 【 方药 】大承气汤加味 : 大黄 20g (后下 ) , 芒硝 15g ( 冲 化) , 权实 10g , 厚朴 10g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 半夏 10g , 石 菖蒲 10g , 胆南星 6g , 甘草 6g 。水煎300ml分多次鼻饲给药。 二诊 : 患者经中药鼻饲 1d后 , 大便日五行 , 泻下物焦黄 恶臭 , 神志基本清醒 , 但仍嗜睡 , 呼之能应 , 口干 , 乏力 , 腹胀 , 舌红 , 苔黄燥 , 脉弦细 , 效不更方 , 原方加生地 12g , 丹皮 10g , 白芍 10g , 去芒硝 , 大黄剂量减至 10g继服。 三诊 , 患者服上方2 剂后 , 神志完全清醒 , 其余各症亦 明显好转。 例 7 : 赵某 , 男 , 72岁 。家属代诉 : 意识不清 1d 。患者 肝硬化病史 10余年 , 伴有腹水 , 曾多次住院治疗 , 病情好转 出院 。此次入院前 1 周因饮食不善 , 出现吐血 2次 , 每次出 血量 50 ~ 100ml , 1d前出现意识不清 。 入院查患者嗜睡烦 躁 , 胡言乱语 , 面色黎黑 , 体质瘦弱 , 扑翼样震颤阳性 , 腹 壁静脉显露 , 肝脾肿大 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦细数 。BUN 23mmol/L , 24h 尿量 250ml