第6部分

[ 西医诊断】 肝硬化失代偿期 , 肝昏迷。 [ 中医辨证 】热入心包 , 肝肾阴虚。 [ 治则 】入院后即可给予抢救肝昏迷 , 除用一 般肝硬化、 肝昏迷药物外 , 辅以中药。 【 方药 】桃仁承气汤合小柴胡汤 、三黄泻心汤 : 大黄 20g(后 下 ) , 芒硝 20g ( 冲化) , 枳实 10g , 厚朴 6g , 桂枝 10g , 桃仁 10g , 冬瓜子 10g , 丹皮 10g , 黄芪 30g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 柴胡 10g , 半夏 6g , 党参 15g , 甘草 6g , 生姜 6g , 大枣 4枚 , 附子 6g (先煎) , 干姜 6g . 水煎 300ml , 分2次鼻饲 。服上方 3 剂 , 患者清醒 , 略有食欲 , 尿量每 日达 3000ml , 观察到第 4d , 患者已能下床行走 。 二诊 : 患者神志清醒 , 能简单言语对答 , 口干口渴 , 有 时词不达意 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦细 。属肝肾阴虚 , 治以 滋阴潜阳 , 软肝化瘀 。以乙癸同源饮 、强肝汤加减 : 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 当归 10g , 枸杞子 10g , 川楝子 20g , 生地 12g , 何首乌 10g , 鳖甲 15g , 牡蛎20g , 红花 6g。 党参 15g , 黄芪 30g , 当归 10g , 白芍 10g , 秦扰 10g , 板蓝 根 10g , 郁金 10g , 山楂 10g , 神曲 10g , 泽泻 10g , 茵陈 20g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼骨 15g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共30 剂 , 口服。 服用 30 剂 , 肝昏迷好转 , 腹胀减轻 , 食欲大增 , 精神稍差 , 治疗效果满意 , 继续以此方加减调理治疗 1 年余 , 进一步巩 固疗效 , 防止复发。 七 、古今各家学说荟萃 古代医家对本病的相关论述如下 : 《灵枢 • 水胀篇》: "腹胀 , 身皆大 , 大与腹胀等也 。色苍黄 , 腹筋起 , 此其候也。" 《金匮要略 · 水气病脉证并治》 中论述 " 肝水 " 的症状是 "肝水者 , 其腹大 , 不能自转侧 , 胁下腹痛 ... " ; " 脾水 " 的 症状是 "脾水者 , 其腹大 , 四肢苦重 , 津液不生 , 但苦少气 , 小便难 " ; " 肾水" 的症状是 " 肾水者 , 其腹大 , 脐肿 , 腰痛 , 不得溺 ... " 。这三种水病都有 "腹大" 的症状 , 和胀相当 , 说明胀的发病与肝脾肾三脏的功能障碍密切相关。 《诸病源候论》 : " 若积引岁月 , 人即柴瘦 , 腹转大 ... " 。 认为胀病出现腹水是由于腹内有结块在两胁肋部 。 《医门法律 · 胀病门》: " 凡有瘤痕 、积块 、痞块 , 即是胀 病之根 , 日积月 累 , 腹大如箕 , 腹大如瓮 , 是名单腹胀。" 亦 认为腹水乃腹内结块所致。 《景岳全书 · 肿胀》: " 少年纵酒无节 , 多成水膨。" 明确 指出了胀的病因 , 观察到饮酒与胀的关系 。 《寓意草 · 议郭台尹将成血蛊之病》 : "俱如平人 , 但面色 萎黄 , 有蟹爪纹路 ...血蛊之候也" 。 《辨证录 · 胀门》: "何以知其是虫与血也 , 凡面色 淡黄之中而有红点或红纹者是也。" 说明历代医家早就认识到 面部红点 、红纹、蟹爪纹络即蜘蛛痣 , 和胀有着内在的联系 。 《杂病源流犀烛 · 肿胀源流》 : " 烦躁嗽水 , 迷忘惊狂。" 此神志异常的表现 , 认为与血相关 , 即为肝硬化的并发症 肝性脑病的表现。 《医宗金鉴》 谈到腹胀可以 " 吐 · · 泄血 " 。说明膨胀 病可有出血的并发症。 《医门法律》 : "从来肿胀 , 遍身头面俱肿 , 尚易治 。若只 单单腹胀 , 则难治。" 说明喻嘉言已认识到肝硬化为难治之症。 现代中医对肝硬化的认识及治疗方法众多 : 李普则认为本病病位在肝 , 涉及脾肾 , 属本虚标实 、虚 实错杂之病症 , 气 、血 、水搏结为标 , 肝脾肾亏虚为本 , "气 虚血瘀、脾土衰败" 是其基本病机。 彭胜权认为痰 、湿 、瘀 、毒蕴结于脏腑 , 是本病病情缠 绵难愈的重要原因 , 痰湿内蕴 、气滞血瘀 、"疫毒 " 稽留是肝 硬化失代偿期主要的病理因素 。 谭振平等选择 160 例慢性乙肝并肝硬化患者进行回顾分 析 , 分为对照组及治疗组 , 治疗组采用软肝散治疗 , 观察患 者治疗前后的临床症状 、体征 、肝功能 ( ALT 、 A G )、肝 纤维化指标 ( HA 、LN 、PCIII 、CIV )。 结果治疗组疗效明显 优于对照组 (P < 0.05 ) , 且软肝散在缓解临床症状 、改善肝 脏功能 、降低肝纤维化指标等方面均有良好的效果。 张琼芝选取乙型病毒性肝炎肝硬化致腹胀患者 80 例 , 随 机分为观察组和对照组 。对照组据病情给予对症治疗 、常规 治疗及护理 , 观察组在此基础上加用消胀散敷脐穴 。观察指 标为 : 腹围 、腹胀 、肛门排气和二便情况 。结果观察组疗效 优于对照组 (P < 0.05 ) , 表明采用消胀散敷脐治疗乙肝肝硬 化腹胀具有较好疗效。 张利君选取 100 例乙肝肝炎肝硬化患者 , 随机分为对照 组及治疗组 。对照组患者给予肝泰乐 、肌苷 、维生素等西医 常规治疗 , 治疗组患者在常规治疗基础上加一贯煎合桃红四 物汤加减 。观察发现一贯煎合桃红四物汤加减结合西医常规 疗法治疗慢性肝炎肝硬化疗效佳。 、生理及病理 自身免疫性肝炎( AIH )是一种病因不明的肝脏实质炎症 , 由肝细胞的 自身免疫反应引起 , 以高免疫球蛋白血症 、循环 自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特 征 。AIH 的发病机制尚未明确 , 目前认为遗传易感性是主要 因素 。AIH 最主要的组织学改变是界面性肝炎 , 汇管区大量 浆细胞浸润 , 并向周围肝实质侵入形成界面炎症 。肝小叶内 可见肝细胞形成玫瑰花结 ( 多个肝细胞围绕胆小管 ) 和 ( 或 ) 点状 、碎片状坏死 。病情进展时也可出现桥接坏死甚至多小 叶坏死 , 但汇管区炎症一般不侵犯胆管系统 , 无脂肪变性及 肉芽肿 。几乎所有 AIH 都存在不同程度的纤维化 , 严重病例 可出现肝硬化。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 症状 轻重不一 。一般表现有疲劳、上腹不适、瘙痒、食欲不振等。 早期肝大 , 通常还有脾大、黄疸、蜘蛛痣等。晚期发展为肝硬化 , 可有腹水、肝性脑病 。肝外表现可有持续发热伴急性、复发性、 游走性大关节炎 ; 女性患者通常有闭经 ; 可有牙龈出血 、鼻 出血 ; 满月 面容 、痤疮 、多体毛 、皮肤紫纹 ; 还可以有甲状 腺炎和肾小球肾炎等表现 。合并肝外表现时 , 多提示疾病处 于活动期 。 2 . 实验室检查 ( 1 ) 肝功能 在发病之初基本上所有患者都有血清转氨酶升高 , 转氨 酶水平与肝坏死程度相关 , 但如果数值达几千则提示急性肝 炎或其他疾病 。胆红素和碱性磷酸酶多数轻到中度升高。 ( 2 ) 免疫学检查 AIH 患者血清 v 球蛋白和 lgG升高 , 其水平可反映患 者对治疗的反应 。 自身抗体动态水平变化有助于评价病情、 临床分型及指导治疗 。这些抗体包括抗核抗体 ( ANA )、抗平 滑肌抗体 ( SMA )、抗肝肾微粒体抗体 ( LKM1 )、抗 1 型肝细 胞溶质抗原抗体 ( Lcl )、 抗可溶性肝抗原抗体 ( anti-SLA ) / 抗肝胰抗体( anti-LP)、 抗去唾液酸糖蛋白受体抗体( ASGPR )、 抗中性粒细胞胞浆抗体 ( PANCA)。 本病诊断主要根据临床表现 、实验室检查及肝穿刺活检。 基本要点包括 : ①排除病毒性肝炎 、酒精 、药物和化学物质 的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病 ; ②转氨酶显著异常 ; ③高 球蛋白血症 , y 球蛋白或 IgG >正常上限 1 . 5倍 ; ④血清自 身抗体阳性 , ANA 、 SMA或 LMkl抗体滴度≥ 1 : 80 ( 儿童 1 : 20 ); S肝组织学见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润 , 而无胆管损害 、肉芽肿等提示其他肝病的病变 ; 女性患者、 伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效有助诊断。 ( 二 ) 西医治疗 对符合下列条件的患者应予免疫抑制剂治疗 : 转氨酶明 显升高( >正常上限 10倍 );转氨酶中度升高( >正常上限5倍 ) 伴血清球蛋白明显升高 ( >正常上限2倍 ) ; 组织学见桥状坏 死或多小叶坏死 。不符合上述条件者治疗视临床情况而定。 糖皮质激素对本病多有良效 , 目前美国肝病研究协会 推荐治疗方案为 : ①单用泼尼松疗法 : 第 1 周泼尼松 60mg d , 第 2周 40mg/d , 第 3 周 、 第 4 周 30mg/d , 第 5 周及以后 20mg/d维持治疗 ; ②为提高疗效及减少不良反应可用泼尼松 和硫唑嘌联合疗法 : 开始时用泼尼松 30mg/d 和硫唑嘌 50mg/d , 病情改善后逐渐减量至维持量泼尼松 10mg/d 和硫唑 嘌 50mg/d 。病情缓解是指临床症状消失 、血清转氨酶及 v - 球蛋白基本恢复正常 、组织学无明显活动性炎症 。一般开始 治疗2周后血液生化即开始有明显的改善 , 但肝脏组织学改 善要晚

3 6 个月 , 达到完全缓解常需 2 3 年 , 但停药后 仍有不少患者复发 , 因此不宜过早停药 。长期用药应注意糖 皮质激素引起的骨质疏松和硫唑嘌呤引起的骨髓抑制等不良 反应 。大多数AIH 患者对治疗反应较好 , 可长期存活 。约有 20% 40%的患者无效 。对上述治疗无效者 , 有人试用环孢 霉素 A 、FK506 、西罗莫司 、环磷酰胺等治疗 。少数治疗无效 或已发生肝硬化的患者最终发展为失代偿期肝硬化 , 晚期患 者施行肝移植可提高存活率。 三 、裴正学教授思维方法 本病与病毒性肝炎之临床表现相同 , 轻者可无症状 , 仅 在体检时发现肝大或肝功能异常 , 常见症状为乏力 , 全身不适 , 食欲减退 , 肝区不适或疼痛 , 腹胀 , 失眠 , 低热 , 同样可发 展为肝硬化 、肝硬化失代偿期以及出现上消化道出血 、肝性 脑病、感染 、肝肾综合征 、原发性肝癌 、电解质紊乱等并发 症 。 因其与其他肝炎或肝病的临床表现基本相同 , 单凭中医 的望 、闻 、问 、切难以确定具体类型 。裴正学教授对本病的 诊断常采取西医检查手段 , 对实验室检查发现肝功能损害的 患者 , 首先排除病毒性肝炎 , 同时排除酒精性 、药物性等肝 损害 , 进一步查多肽抗体系列 , 本病免疫学检查血清抗核抗 体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等一般为阳性 , 球蛋白 、 y - 球蛋白或 IG 常高于正常上限 。裴正学教授在长期临床实 践中还总结出 C- 反应蛋白 、血沉这两项指标对本病也具较高 的诊断价值 , 并常将血沉作为判定治疗效果的观测指标 。"西 医诊断" 后 , 进行 " 中医辨证" , 裴正学教授认为自身免疫性 疾患当属中医之 "风 " 证范畴 。盖 " 风之为病善行而数变" " 风 者百病之长也 " " 风与寒合 、与热合 、与湿合尽得其变也 " 此 为外邪 ; 其次为内生之邪 , 如情志不畅所致的内火等 ; 肝肾 先天不足 , 在内外之邪的影响下 , 伤肝 、伤肾为本病的病机 演化 , 此为外界环境与机体自身因素的综合影响 , 内外合邪 是本病发生的主要病因 。 对于本病的治疗 , 裴正学教授常采用 " 中药为主 , 西药 为辅" 的方法 。因其中医辨证为 "风证 " , 风为外邪 , 与机体 内生之邪相合 , 在内外之邪的影响下 , 伤肝、伤肾为本病的 演化 , 故辨证立法上与各型病毒性肝炎异 , 常以桂枝芍药 知母汤为基础方 , 同时根据患者的具体辨证分型 , 常用胆胰 合症方 、强肝汤 、强肝核心 、大小降酶汤 、大小柴胡汤 、柴 胡加龙骨牡蛎汤 、 四妙散 、牛丹麦草二地黄 、升山芷白云、 乙癸同源饮 ...加减进退 ( 部分方剂见 《裴正学医学笔记》)。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝郁脾虚证 证见 : 胁痛走审 , 胁下痞块 , 胸痞闷 , 体倦乏力 , 纳呆 , 面色苍白 , 便, 舌淡苔薄 , 脉弦缓。 治则 : 疏肝健脾 , 益气和中 。 方药 : 桂枝芍药知母汤合胆胰合症方加味 : 桂枝 10g , 白 芍 10g , 甘草 6g , 麻黄 6g , 知母 10g , 白术 10g , 防风 10g , 附子 6g (先煎) , 柴胡 10g , 枳实 10g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹 参30g , 木香 10g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 12g , 制没药 12g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g . 2 . 气滞血瘀证 证见 : 胸胁胀满 , 走审疼痛 , 右胁痞块 , 刺痛拒按 , 舌 紫暗有瘀斑 , 脉细涩。 治则 : 活血化瘀 , 理气散结。 方药 : 胆胰合症方 、 小柴胡汤加减 : 柴胡 10g , 半夏 10g , 党参 15g , 权实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香 附 6g , 丹参 30g , 木香 10g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 12g , 制 没药 12g , 青皮 10g , 姜黄 10g , 肉桂 6g , 三棱 10g , 莪术 10g , 鳖甲 10g , 牡蛎 15g 。 3 . 湿热蕴结证 证见 : 腹大坚满 , 烦热口苦 , 尿赤而短 , 大便秘结 , 或 面目 一身悉黄 , 黏腻口苦 , 舌红苔黄腻 , 脉弦数。 治则 : 清热利湿 , 解毒退黄。 方药 : 强肝汤加裴氏五味消毒饮加减 : 当归 10g , 白芍 10g , 生地 10g , 黄精 20g , 黄芪 30g , 郁金 10g , 党参 10g , 泽泻 10g , 甘草 6g , 山楂 10g , 丹参 30g , 秦扰 10g , 神曲 10g , 板蓝根 10g , 茵陈 15g , 白花蛇舌草 15g , 半枝莲 15g , 虎杖 15g , 重楼 15g , 夏枯草 15g . 4 . 脾肾阳虚证 证见 : 腹部胀满 , 院闷纳呆 , 神疲怯寒 , 尿少肢肿 , 腰 膝酸软 , 舌淡体有齿痕 , 脉沉细。 治则 : 温补脾肾 , 化气行水。 方药 : 桂枝芍药知母汤合真武汤 、 五苓散加味 : 桂枝 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 麻黄 6g , 知母 10g , 白术 10g , 防 风 10g , 附子 10g ( 先煎 ) , 茯苓 10g , 白术 10g , 生姜 10g , 泽泻 10g , 猪苓 10g . 5 . 肝肾亏虚证 证见 : 五心烦热 , 胁肋胀痛 , 口干 , 青筋暴露 , 腰膝酸软 , 舌红苔少 , 脉细数。 治则 : 补益肝肾 , 滋阴清热。 方药 : 桂枝芍药知母汤 、乙癸同源饮加减 : 桂枝 10g , 白 芍 10g , 甘草 6g , 麻黄 6g , 知母 10g , 白术 10g , 防风 10g , 附子 6g ( 先煎 ) , 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 当归 10g , 枸杞子 10g , 川子 10g , 生地 12g , 何首乌 10g , 鳖甲 10g , 牡蛎 15g , 红花 6g 。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授将本病辨证为 "风证 " , 故其治疗基础方为桂 枝芍药知母汤 , 《金匮要略》 " 诸肢节疼痛 , 身体延赢 , 脚肿 如脱 , 头眩短气 , 温温欲呕 , 桂枝芍药知母汤主之。" 外感于 寒 , 则头痛 , 寒热 , 肢节疼痛 ; 内伤于湿 , 则脚肿如脱 。寒 入肾 , 湿归脾 , 寒湿 日久 , 脾肾双亏 。脾气虚损 , 则身体延 赢 , 温温欲呕; 肾气不足 , 则头眩短气 。故该方主治外感风寒 , 内伤湿滞 , 意在祛风胜湿 、散寒止痛 。方中之桂枝温经通阳 、 利血脉 、化瘀滞 、散寒气 、调营卫而止痛 ; 白芍养血而柔筋 脉 , 养阴而清郁滞 , 与桂枝同用 , 调气血 、走关节 , 利血脉 , 善于缓急 ; 知母清热除烦 , 滋阴润燥 , 和通关节 。麻黄发汗 解表寓开理而见阳光之意 。 白术健脾益气以防药之太过 , 损伤脾胃 ; 干姜温中 ; 甘草和中 ; 防风祛风胜湿 。裴正学教 授在长期的临床实践中体会到该方有明显的免疫调节作用 , 曾观察采用该方治疗的患者的 IgM 、 IgG 、 lgA 、 CD3 、 CD4 、 CD8 , 结果均有明显的改善 , 服用该方常能使自身免疫性肝炎 患者发热症状减轻 , 血沉恢复正常 , 肝损害逐渐恢复。 本病之常用第二方为裴正学教授自创的胆胰合症方 ( 柴 胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹 参30g , 木香 10g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 延胡索 10g , 川子 20g , 制乳香 10g , 制没药 10g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g ) , 本方疏肝利胆 , 行气止痛 。方中柴胡 、 权实、白芍、甘草为四逆散 , 透邪解郁 , 疏肝理脾;大黄、黄芩、 黄连为仲景三黄泻心汤 , 主症为 " 心下痞鞭 " , 泻火止血 ; 丹 参 、木香 、草豆蔻为小丹参饮 , 行气和胃 ; 延胡索 、川楝子、 制乳香 、制没药活血化瘀 , 行气止痛 ; 香附 、川芎行气活血, 干姜温阳散寒止痛;蒲公英、败酱草清热解毒 。凡属肝郁脾虚、 气滞血瘀 、湿热结之肝炎均可用此方加减治疗。 用药加减方面 , 转氨酶升高者可加金银花、连翘、蒲公英、 败酱草 、白花蛇舌草 、半枝莲等清热解毒 ; 白蛋白减少 、A/G 倒置属正气亏虚 , 酌加黄芪、丹参、玉竹、黄精、党参 、当归 、 何首乌 、旱莲草等扶正固本药 , 其中黄芪 、丹参用量达30g , 益气健脾; 黄疸可加茵陈 、山栀子; 腹水可加大腹皮 、葫芦皮、 车前子 ; 腹胀 、便干可加厚朴 、大黄 ; 食欲缺乏可加焦三仙、 鸡内金 、炒莱子消食化积 ; 口干少津加北沙参 、麦冬 、玉 竹 、石斛;脾厚可加三棱 、莪术 、鳖甲 、牡蛎、红花化瘀软坚; 血沉快 、发热者 , 加红藤 30g , 白鼓 20g , 石见穿 20g , 鱼腥 草 20g ,

紫河车20g , 意政仁20g ( 口诀 : 红白石 , 一 车鱼 ) ; 便, 口干不欲饮 , 加附子理中汤等。 特别强调 , 裴正学教授认为脾胃气虚在本病各阶段常兼 有 , 故健脾益气应贯穿治疗的始终 。同时建议本病患者 , 尤 其已发展为肝硬化者 , 饮食方面要少吃肉类 、蛋类 、奶类等 高蛋白食物 , 因高蛋白是引起机体变态反应的常见因素 , 此 类饮食往往会诱发甚至加重病情。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 刘某 , 女 , 51 岁 。主诉 : 腹胀乏力 2 月余 。患者 2 月前出现腹胀乏力 , 食欲缺乏 , 消瘦 , 院闷纳呆 , 神疲怯寒 , 尿少肢肿 , 腰膝酸软 。此次就诊查腹部增强 CT提示 : 肝脏病 变 , 肝硬化失代偿 , 门脉高压 , 巨脾 , 胆囊炎 。腹部 B超提 示 : 肝硬化 , 门静脉高压 , 巨脾 , 其脾厚约 50mm , 门静脉 16mm。胃镜显示 : 食管、胃底静脉曲张。血常规 : WBC 1 . 09 x 10' L , RBC 3 . 04 x102L , HB 78g/L , PLT 24 x 10'/L , 自 身抗体 ANA 、 抗平滑肌抗体SMA 均阳性 , 肝功能 : AST 44U/L , 总 蛋白 59g/L , 白蛋白 32g/L , 总胆红素 59 ymol/L , 直接胆红素 30 .4 mol/L , 间接胆红素 27 . 0μmolL 。 患者自述曾吐血两次 , 没有甲 、 乙 、丙肝炎等病史 。查体 : 面色黑 , 腹部膨隆 , 脾大脐下三指 , 移动性浊音阳性 , 舌淡体有齿痕 , 脉沉细 。 [ 西医诊断 】 自身免疫性肝炎 , 肝硬化失代偿 , 巨脾 , 脾 功能亢进。 [ 中医辨证 】脾肾阳虚。 [ 治则 】温补脾肾 , 化气行水。 【 方药 】桂枝芍药知母汤合真武汤 、五苓散加味 : 桂枝 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 麻黄 6g , 知母 10g , 白术 10g , 防 风 10g , 附子 10g ( 先煎 ) , 茯苓 10g , 白术 10g , 生姜 10g , 泽泻 10g , 猪苓 10g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 30 剂 , 口 服 , 并严格禁食肉 、蛋 、奶。 二诊 : 复查血常规 : WBC 1 . 02 x 109/L , RBC 3 .48 x 10'2L , HB 10'g/L , PLT42 x 10'/L 。 肝功能 : AST77U L, ALT39UL, 总胆红素 34ymolL, 直接胆红素 16 μmolL, 间接胆红素 18 mol/L 。触诊脾脏已从脐下三指缩至脐上三指 , 已无腹胀 , 再无呕血 , 疗效非常显著 。效不更方 , 原方继服 30 剂 , 一 日 1 剂 , 以巩固疗效。 例 2 : 患者 , 男 , 15 岁 。主诉 : 全身红疹伴瘙痒2 年余 。 患者2年前无明显诱因出现全身红疹伴瘙痒 , 曾就诊于多家 医院 , 行多项检查后考虑肝豆状核变性 , 期间给予患者青霉胺、 葡糖糖酸锌颗粒 , 上述指标均无改善 。遂求治于裴正学教授 , 患者全身红斑丘疹 , 瘙痒 , 皮肤巩膜黄染 , 双膝关节疼痛 , 角膜并不存在 K-F 环 ( 即巩膜与角膜交界处绿褐色或暗棕色 环形沉积物 ) , 口苦 , 大便秘结 , 乏力 , 气短 , 舌红苔黄 , 脉 数 。 肝功提示总胆红素 72pmolL , 间接胆红素 63 molL , 白 球比值2. 6 , ALT 、AST均正常 , 血清铜蓝蛋白 16mg/dl , 尿铜 190ug/24h , 血小板 314 x 102/L, ih沉 10mmh , 肝炎病毒阴性 , ANA 抗体阳性 , B 超查肝肾无异常 。结合上述病史资料 , 裴 正学教授否定肝豆状核变性的诊断。 【 西医诊断】 自身免疫性肝炎。 [ 中医辨证 】湿热蕴结兼正气亏虚。 [ 治则 】清热利湿退黄兼固本。 [ 方药 】桂枝芍药知母汤 、强肝汤 、兰州方核心加减 : 桂 枝 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 麻黄 6g , 知母 10g , 白术 10g , 防风 10g , 附子 10g (先煎 ) , 当归 10g , 生地 10g , 黄芪 30g , 郁金 10g , 党参 10g , 泽泻 10g , 甘草 6g, 山i楂 10g , 丹参 30g , 秦扰 10g , 神曲 10g , 板蓝根 10g , 茵陈 15g , 北沙参 15g , 太子参 15g , 人参须 15g , 潞党参 15g , 山萸肉 30g , 乌 蛇 10g , 蝉蜕 10g , 白鲜皮 15g , 地肤子 10g . 水煎服 , 两日 1 剂 , 口服 。同时给予成药 "裴氏古圣 I 号 、消风 I号 、胆胰颗粒、 生血颗粒" 配合治疗。 二诊 : 患者服用了 5 剂后 , 全身皮疹开始消退 , 瘙痒明 显好转 , 乏力气短改善 , 仍有口苦 、皮肤黄染 , 复查总胆红 素55 .7 molL , 间接胆红素45 molL , 直接胆红素 10 .7 molL , 白球比值2.5 , 血清铜蓝蛋白 19mg/dl , 尿铜 131 ug/24h , 指标 均明显改善 。将上方做简单调整 , 易 " 兰州方 " 为 " 胆胰合 症方核心 " , 余方药不变 , 嘱患者服用 15 剂 。 三诊 : 诸症状好转 , 复查肝功 , 总胆红素 30ymolL , 间 接胆红素 17 . 5 molL , 直接胆红素 12. 5 molL , 白球比值2 . 3 , 血清铜蓝蛋白 22mg/dl , 尿铜 100ug24h 。 至此患者各项检查 指标均恢复正常 , 且自觉精神状态良好 , 治疗获大效 。嘱继 续上方加减巩固疗效。 例 3 : 李某 , 男 , 39 岁 。 主诉 : 发现黄疸 1 周 。 近 1 周 出现皮肤黄染 , 伴牙龈出血 、全身关节疼痛 , 乏力 , 气短 , 院闷纳呆 , 神疲怯寒、食欲差 , 舌胖大边有齿痕 , 苔薄 , 脉细。 血常规 : WBC 1 . 29 x 10'1L , RBC 2 . 04 x 102 L, HB 58g/L , PLT 14X 10'L; 肝功能 : AST 144UL, 总蛋白 49gL, 白蛋白 30g/L , 总胆红素 56u molL, 直接胆红素 31 .4u molL, 间接胆红素 29 .ou molL 。血沉78mmh , ANA抗体阳性 。腹部增强 CT提示 : 肝脏弥漫性病变 , 肝硬化 。既往无甲 、乙 、丙肝等病史。 [ 西医诊断】 自身免疫性肝炎 , 肝硬化。 [ 中医辨证 】脾肾阳虚湿热蕴证。 [ 治则 】温补脾肾 , 利湿退黄。 [ 方药 】胆胰合症方、兰州方核心 、强肝汤核心加减 : 柴 胡 10g , 枳实 10g , 甘草 6g , 大黄 10g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 10g , 人参须 10g , 太子参 10g , 北沙参 10g , 潞党参 10g , 生 地 12g , 山萸肉 30g , 黄芪 30g , 丹参 30g , 当归 10g , 白芍 20g , 秦扰 10g , 板蓝根 10g , 苦参 30g , 鸡血藤 10g , 补骨脂 10g , 姜虫 6g , 全蝎 6g , 蜈蚣 1 条 。 水煎服 , 两 日 1 剂 , 共 30 剂 , 口服 。上方服 30 剂后 , 诸证全消 , 复查血常规 、肝功 能均正常 , 血沉 10mm/h , 疗效甚好 。 七 、古今各家学说荟萃 中医学经典著作中未见 AIH 的相应病名 , 临床常根据 AIH 患者的临床表现确定 。因疾病发生的轻重缓急及病程所 处阶段的不确定性 , 加之机体自身对疾病的反应程度的复杂 性 , 所以 , AIH 在不同机体或者发病的不同阶段可有多种临 床表现 , 中医学将 AIH 归属为 "肝病" 范畴 , 可参照 " 黄疸" "胁 痛 " "肝着 " " 积聚 " "鼓胀" 等疾病论治。 现代医家对 AIH 的认识并不统一 : 陈永灿认为 AIH 多由于赋异常 , 肝脾失调 , 气滞血瘀 所致 。肝脾失调 , 湿热内生 , 加之血瘀 日 久 , 则脉络不和 , 故本病的病机关键为瘀血内停 、脉络不和 。常用自拟桃红金 兰茜丹汤治疗 , 由桃仁 、红花 、茜草 、郁金 、泽兰 、地鳖虫 、 丹参、柴胡等药物组成。诸药共奏疏肝气、祛瘀血、通脉络之效 , 并随症加减 , 效果良好。 陈建杰教授认为外界环境与机体自身因素的综合影响 , 内外合邪是本病发生的主要病因 。风为百病之长 , 故外邪最 主要的是风邪 ; 其次为内生之邪 , 如情志不畅所致的内火 ; 肝肾先天不足 , 在内外之邪的影响下 , 伤肝、伤肾为本病的 病机演化。 范永升教授认为 AIH 多是湿热 、瘀毒之邪留滞肝经为患 , 故气滞血瘀为基本病机 , 脾胃失调引起湿热内壅 , 热毒伤阴 导致肝肾阴亏 , 肝络郁滞为病机关键。治疗重在疏利肝经湿热 , 活血祛瘀解毒。 周仲瑛教授指出清热利湿是该病治疗关键 , 同时参照中 医学 " 痹证" "燥证 " " 阴阳毒 " 等来治疗 , 在治疗中当加入 祛风利湿 、滋阴润燥 、凉血解毒之类的药物 。